Mô Phòng Lâm Sàng

bài giảng mô phòng lâm sàng cho sinh viên RHM

TRẬT KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM

1. Định nghĩa: trật khớp thái dương hàm là khi lồi cầu đi chuyển vượt qua khỏi lồi khớp và

không tự quay về lại hõm khớp

2. Phân loại

Theo tính chất:

- Bán trật khớp: lồi cầu di chuyền ra khỏi lồi khớp 1 thời gian thì tự động quay trở về nằm trong hõm khớp

- Trật khớp thật sự

Theo vị trí

- Trật khớp 1 bên

- Trật khớp 2 bên

Theo nguyên nhân:

- Nguyên nhân nội tại: ngáp, há miệng to, nôn mửa nhiều

- Nguyên nhân bên ngoài: do chấn thương, đặt ống nội khí quản, điều trị nội nha, nhổ răng

3/ Lâm sàng:

+Bệnh nhân không ngậm miệng lại được, không nuốt được, không nói được

+ Miệng đọng nhiều nước bọt

+ Sai khớp cắn: cắn chạm sớm vùng răng hàm, hở vùng răng cửa

+ Khám vùng lồi cầu cho dấu hiệu:

+ Mất vận động lồi cầu

+ Ổ khớp trống rỗng

4/ Giải phẫu chức năng khớp thái dương hàm (TD-H)

+ Lồi cầu XHD

+ Diện khớp ở sọ

+ Đĩa khớp

+ Bao khớp

5/ Cách nắn trật khớp TDH:

+ Bệnh nhân ngồi ở sàn nhà hoặc ghế nha khoa, tựa đầu ra sau thật chắc

+ BS dùng 2 ngón tay cái đặt ở vùng răng sau ở hàm dưới, ấn mạnh xuống

+Nếu trật khớp 1 bên thì dùng 1 tay để giữ hàm lại, tay bên trật khớp ấn mạnh xuống Sau đó đến 1 lúc cảm thấy vừa đủ thì đẩy mạnh ra sau, khi đó lồi cầu sẽ quay trở về nằm trong hõm khớp

+ Sau khi nắn xong băng cố định cằm-đỉnh trong vòng 1 tuần

+ Nếu trật khớp tái đi tái lại hoặc nắn nhiều lần ko dc thì phải nắn trong khi bệnh nhân

dc gây mê

ĐẶT ĐÊ CAO SU

* Bộ dụng cụ:

- Đê cao su

- Kềm bấm lỗ đê

- Móc giữ đê

- Kềm mang móc giữ đê

- Khung căng đê

- Chất bôi trơn: bôi trơn mặt trong để trượt dễ dàng trên chu vi của R, điểm tiếp giáp, gắn khít cổ R

- Chỉ nha khoa

+ kiểm tra vùng kẽ răng (vệ sinh sạch sẽ chưa? Có sắc nhọn ko? )

+ ấn đê qua khỏi tiếp điểm 2 răng

+ buộc vào các clamp (về phía lưỡi), buộc chỉ quanh cổ răng (nếu cần)

* Móc giữ đê:

• Loại cho răng trước có 2 cung hai bên

• Loại cho răng sau có 1 cung và có hay không có cánh nhỏ (cung thường được đặt về phía

xa của răng cần đặt)

• Loại không có cánh:

+ ít đồ sộ

+ R sau, bn có má dày

* Nguyên tắc đặt đê:

1 Cần có ống hút nước bọt (ống hút phẫu thuật)

2 Răng: sạch cao răng, bộc lộ rõ khi làm việc

3 Các kẽ răng phải thông thoáng

4 Móc giữ đê phải có 4 điểm chạm trên răng và ôm chặt cổ răng vừa phải

5 Móc giữ đê đặt ở chu vi nhỏ nhất của thân răng (cổ răng lâm sàng), không làm cản trở thao tác của bác sĩ

6 Đê cao su phải ôm kín quanh cổ răng liên quan, không được rách

Khung căng đê phải đặt cân xứng ở giữa so với đê, phần mở của chữ U quay lên trên, phần cong lồi của đáy chữ U quay ra ngoài, bờ trên của khung nằm thấp hơn mũi bệnh nhân

*Các bước đặt đê:

1 Sửa soạn răng

2 Chọn clamp

3 Bấm lỗ trên đê

4 Đặt đê

5 Ấn đê xuống khỏi tiếp điểm 2 răng

6 Căng đê lên khung

7 Đặt ống hút nước bọt

* Nguyên nhân thất bại:

1 Đê bị rách:

* Đê đã bị hư hoặc làm bằng cao su xấu

* Răng có các điểm sắc nhọn

2 Chọn clamp không đúng

3 Không có ống hút nước bọt hoặc không đủ mạnh

4 Cản trở hô hấp đường mũi của bệnh nhân

5 Kềm bấm lỗ không bén

6 Chọn kích thước lỗ không thích hợp hoặc bấm lỗ trên đê không đúng vị trí răng cần đặt

GIÁ KHỚP

>>> Học ảnh chú thích

1.1. Định nghĩa

Giá khớp là dụng cụ cho phép mô phỏng sự liên hệ các mẫu hàm của hai cung hàm

1.2. Chức năng

Giá khớp có hai chức năng quan trọng:

(1) Chẩn đoán: cho phép quan sát, nhận xét tương quan của răng và hàm giữa hai hàm qua

các mẫu nghiên cứu được lên giá khớp

(2) Điều trị: cho phép thực hiện các phục hồi và kiểm tra chúng trong các vận động

• Phân loại:

1. Giá khớp đơn giản (càng cắn) - SIMPLE ARTICULATOR + Loại bản lề

+ Loại có góc định trước

2. Giá khớp thích ứng (càng nhai) - ADJUSTABLE ARTICULATOR + Loại ARCON - Vd: Giá khớp Quick – Master

+ Loại NON-ARCON - Vd: Giá khớp Hanau H2

CUNG MẶT Định nghĩa: Cung mặt là dụng cụ cho phép ghi lại vị trí tương đối của hàm trên so với

trục bản lề của bệnh nhân để chuyển sang giá khớp

Có 2 loại cung mặt:

- Cung mặt đơn giản - Simple facebow

- Cung mặt động - Hinge axis transfer bow (kinematic) Phần lớn các loại giá khớp thích ứng có kèm cung mặt đơn giản, như một dụng cụ kèm theo Có hai loại cung mặt đơn giản thông dụng:

+ Loại không có mũ tai + Loại có mũ tai

*Đặt cung mặt:

- Gắn nĩa cắn vào cung răng hàm trên sao cho phần ngang của nĩa cắn thẳng góc đường giữa

- Hai ngón cái giữ nĩa cắn

- Đặt cung mặt: Đặt tựa mũi, cố định; nới lỏng ốc cố định hai cành của cung mặt, lắp hai chốt vào lỗ tai, cố định

- Luồn nĩa cán vào cung mặt, cố định

- Lấy cung mặt: tháo cái tựa mũi, nới hai ốc cố định hai cành cung mặt và tháo cung mặt

* Ghi nhận tương quan giữa hàm trên với trục bản lề nhờ cung mặt (đặt cung mặt) và chuyển thông tin đó sang giá khớp

NHỔ RĂNG

>>> Học kềm

>>> Phân biệt kềm nhổ RCL trên Trái/ Phải

- Kềm nhổ răng hàm trên hay hàm dưới Kềm nhổ răng hàm trên có cổ thẳng hay hình lưỡi lê, kềm nhổ răng hàm dưới có cổ vuông

- Kềm nhổ răng hay chân răng

* Đối với kềm nhổ răng cối lớn hàm trên, cần phân biệt bên phải và trái vì răng cối lớn trên chân phía ngoài có 2 chân nên đòi hỏi mỏ ngoài của kềm có mấu để len vào giữa 2 chân, giúp kềm bắt chặt vào răng Do vậy kềm nhổ răng bên trái không thể dùng để nhổ răng bên phải

* Khi bóp cán kềm, kềm nhổ răng có mỏ hở, kềm nhổ chân răng mỏ khít với nhau

Hình 3: Cấu tạo của kềm nhổ răng

1.2 Bộ kềm nhổ răng

1.2.1 Kềm nhổ răng vĩnh viễn

- Kềm nhổ răng cửa hàm trên: cán, cổ, mỏ thẳng, mỏ không có mấu, dùng để nhổ răng số 1, 2, 3

Hình 4: Kềm nhổ răng cửa hàm trên

- Kềm nhổ răng cửa hàm dưới: cán, cổ, mỏ tạo góc vuông, mỏ không có mấu, thon nhỏ, dùng để nhổ răng 1, 2, 3

Hình 5: Kềm nhổ răng cửa hàm dưới

- Kềm nhổ răng cối nhỏ trên: cổ thẳng, cán lượng hình chữ S, mỏ không có mấu, nhổ răng 4, 5

Hình 6: Kềm nhổ răng cối nhỏ hàm trên

- Kềm nhổ răng cối nhỏ dưới: giống kềm nhổ răng cửa dưới nhưng có mỏ lớn hơn

Hình 7: Kềm nhổ răng cối nhỏ hàm dưới

- Kềm nhổ răng cối lớn trên: Có 2 cái, phải và trái, kềm có hình chữ S, mỏ lớn, mỏ ngoài có mấu

để kẹp giữa 2 chân ngoài, nhổ răng 6, 7 hoặc 8

Hình 8: Kềm nhổ răng cối lớn hàm trên bên trái

Hình 9: Kềm nhổ răng cối lớn hàm trên bên phải

- Kềm nhổ răng cối lớn dưới: cổ vuông, hình mỏ chim hoặc càng cua, hai mỏ to, đều có mấu,

dùng cho cả bên phải và trái, nhổ răng 6,7 hoặc 8

Hình 10: Kềm nhổ răng cối lớn hàm dưới

- Kềm nhổ chân răng hàm trên: hình lưỡi lê, có nhiều cở mỏ khác nhau thích hợp với kích thước

của từng loại chân răng

Hình 11: Kềm nhổ chân răng hàm trên

- Kềm nhổ chân răng hàm dưới: Giống kềm nhổ răng cửa dưới nhưng có mỏ nhọn hơn, mỏ bóp khít vào nhau.

- Kềm 151: hình càng cua, mỏ không mấu, là kềm đa năng có thể nhổ được các răng ở hàm dưới

(trong điều kiện thiếu các kềm khác)

Hình 12: Kềm 151

- Kềm 150: Có hình dạng giống kềm nhổ răng cối nhỏ hàm trên, có tác dụng đa năng như kềm

151 đối với hàm trên

- Kềm sừng bò (Cowhorn): có hình dạng giống sừng của con bò, gồm 2 loại trên (có 2 cái phải và trái) và dưới (1 cái), được dùng để nhổ những răng bị vỡ gần hết thân răng, có thể dùng để chia đôi chân gần và chân xa (cho răng cối lớn dưới), chân ngoài và chân trong (răng cối lớn trên)

Hình 13: Kềm sừng bò hàm dưới

Câu 1: Trình bày được các yếu tố có liên quan đến răng cần nhổ?

1) Các yếu tố toàn thân:

Các yếu tố liên quan đến chống chỉ định nhổ răng như:

- Các bệnh toàn thân mạn tính như: bệnh về máu (rối loạn máu chảy, máu đông), đái tháo đường, bệnh tâm thần, động kinh, bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh về đường hô hấp

- Bệnh nhân đang mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính hoặc mạn tính như lao, giang mai,

- Bệnh nhân đang dùng thuốc liên quan đến yếu tố miễn dịch, thời gian máu chảy, máu đông như bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, thuốc chống thải loại mảnh ghép

- Đối với phụ nữ: cần xem xét bệnh nhân có thai đang kì kinh nguyệt Nói chung không nên nhổ răng 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thời kì thai nghén

2) Các yếu tố tại chỗ:

Xem xét các yếu tố liên quan đến tiên lượng cho cuộc nhổ:

- Xương ổ răng: Độ dày và độ cứng của xương Xương ổ càng dày càng khó nong rộng và khó

nhổ Xương hàm dưới cứng hơn xương hàm trên

- Chân răng: số lượng và hình thái chân răng của răng cần nhổ Chân răng càng dài thì càng khó

nhổ, mảnh thì càng dễ gãy

- Tổ chức niêm mạc xung quanh: xem có bị viêm hay áp xe không? Nếu tổ chức xung quanh răng

mà bị viêm hay có áp xe thì tác dụng gây tê tại chỗ kém, phải áp dụng phương pháp gây tê vùng

để nhổ Tình trạng viêm mạn tính dễ chảy máu nhiều sau mổ

- Tình trạng răng: răng mọc lệch hoặc có hình dáng bất thường, răng bị kẹt hoặc bị cản trở.

Câu 2: Mô tả các bước tiến hành nhổ răng bằng kìm:

Khi nhổ răng cần tuân theo một số nguyên tắc sau:

- Cần phải quan sát rõ phẫu trường làm việc

- Tạo được đường giải phóng cho răng cần nhổ

- Sử dụng lực có kiểm soát và hợp lí

1/ Chọn dụng cụ

2/ Tách nướu

3/ Lung lay răng bằng nạy

4/ Đặt kềm và bắt chặt răng

5/ Lung lay răng

6/ Nhổ răng thực sự

Câu 3: Mô tả tư thế bác sĩ và tư thế bệnh nhân khi nhổ răng

1) Tư thế bệnh nhân:

- Hàm trên:

+ Lưng ghế tạo một góc 45o so với mặt sàn nhà

+ Đầu và cổ hơi ngửa ra sau sao cho mặt phẳng nhai hàm trên gần thẳng góc với mặt sàn

+ hàm trên của bệnh nhân ngang với ngực hay khuỷu tay của bác sĩ

+ nhìn thẳng hoặc hơi xoay nhẹ đầu về phía bác sĩ

- Hàm dưới:

+ Đầu, cổ, lưng thẳng trục

+ mặt phẳng nhai hàm dưới song song với nền nhà, hạ ghế để hàm dưới ngang bụng bác sĩ + chiều cao của miệng bệnh nhân còn tùy thuộc vào tư thế ngồi và tư thế đứng của bác sĩ

2) Tư thế bác sĩ:

a) Vị trí đứng của bác sĩ: bên phải hoặc phía sau tùy vị trí của răng cần nhổ.

- Hàm trên:

+ Đứng phía trước, bên phải bệnh nhân

+ hơi chếch người ra phía trước

+ hai chân rộng bằng vai

+ trọng lượng cơ thể phân phối đều trên hai chân

- Hàm dưới:

Tư thế bác sĩ thay đổi tùy thuộc từng loại kìm sử dụng, có thể ở vị trí từ 7h-12h

b) Tư thế bàn tay trái:

Chức năng của bàn tay trái khi nhổ răng như sau:

- Giữ chặt phần hàm và đầu bệnh nhân

- Banh môi, má, lưỡi để bộc lộ rõ phẫu trường

- Nâng đỡ, bảo vệ phần xương ổ, mô mềm và các răng xung quanh vùng răng nhổ

- Đánh giá độ lung lay của răng qua cảm giác xúc giác của ngón tay đặt tại vùng răng cần nhổ

Hàm trên: Có 3 tư thế:

Tư thế 1: Ngón tay cái đặt vào hành lang ngách lợi ngang với răng cần nhổ để banh môi má, bốn

ngón kai duỗi dài trên má để giữ chặt đầu

Tư thế 2: Ngón cái đặt ở hành lang, ngón trỏ đặt ở khẩu cái ngang với răng cần nhổ.

Tư thế 3: Ngón cái ở phía khẩu cái, ngón trỏ phía hành lang Dùng nhổ các răng ở vùng hàm 2.

Hàm dưới:

Vùng răng cửa – nanh và phần hàm 3: ngón cái ở cằm, ngón trỏ ở hành lang,ngón giữa ở lưỡi Vùng hàm 4: ngón cái ở lưỡi, ngón trỏ ở hành lang, 3 ngón còn lại giữ lấy cằm.

c) Tư thế bàn tay phải khi nhổ răng:

+ lọt cán kìm trong lòng bàn tay

+ ngón cái luôn đặt ở vị trí giữa 2 cán kìm để mở tách kìm

+ Ô mô cái ở một phía và 4 ngón còn lại bên đối diện sao cho giữ chắc kìm

+ khi dùng bẩy phải đặt bảy lọt trong lòng bàn tay, ngón trỏ đặt dọc theo thân cho tới mũi bẩy

GHẾ MÁY NHA KHOA

>>> Học ảnh chú thích

Vận hành ghế máy nha khoa:

Các bộ phận của ghế máy nha khoa

- Ghế bệnh nhân:

+ Phần đế nâng ghế ngồi

+ Ghế ngồi: gồm tấm tựa đầu, bảng tựa lưng và bệ ngồi (điều khiển nhờ hệ thống cơ hoặc hệ thống hơi đặt ở bục dưới bệ ngồi)

- Ghế nha sĩ và ghế trợ thủ (được điều khiển bằng hệ thống ống trượt khóa, điều chỉnh bằng tay chỉnh dưới bệ ghế)

- Đèn chiếu sáng: đèn halogen có 2 mức: vàng và trắng

- Bô nhổ nước bọt, khay đựng li và vòi nước súc miệng

- Mâm đựng dụng cụ, ngăn hộc tay khoan, tay xịt và bảng điều khiển

- Các bộ phận rời nối với ghế máy:

+ Hộp kĩ thuật: biến thế điện, các hệ thống van điều chỉnh hơi và nước cho máy từ máy nén khí

+ Bàn đạp kiểm tốc và hệ thống điều khiển ghế ngồi bệnh nhân bằng chân

QUI TRÌNH CHỮA RĂNG

Chuẩn bị dụng cụ

DC phải sắp gọn gàng, thứ tự Tùy theo công việc điều trị, cần chuẩn bị đầy đủ các DC và vật liệu liên quan sắp xếp trên một khay nhỏ

- Trám xi-măng R sâu ngà:

+ 1 bộ đồ khám, 1 cây nạo ngà, 1 cây lấy và nhồi ciment

+ 1 tay khoan và 1hộp mũi khoan đủ loại

+ Vật liệu và dụng cụ đánh vật liệu

- Trám Amalgam: cần chuẩn bị

+ 1 bộ đồ khám và cây nạo ngà

+ 1 cây đặt A., 1 cây nhồi A, 1 cây điêu khắc và miết láng

+ Một giữ khuôn và khuôn trám (nếu trám xoang mặt bên)

+ Vật liệu và dụng cụ đánh vật liệu

- Trám composite:

+ Một bộ đồ khám và cây nạo ngà, bay trám

+ Đèn quang trùng hợp

+ Hộp vật liệu composite

Chuẩn bị bệnh nhân

Để tránh lầm lẫn bệnh nhân trước khi điều trị

- Nên xem lại sổ khám bệnh của bệnh nhân

- Kiểm tra lại chẩn đoán trên sổ của bệnh nhân

- Kiểm tra lại răng cần điều trị: đúng chẩn đoán? Đang điều trị gì? Sẽ làm gì hôm nay

Cách sử dụng tay khoan

- Cầm như cầm bút

- Có điểm tựa khi khoan

- Khi khoan chỉ cần lướt nhẹ trên bề mặt và thành lỗ sâu

- Khi sử dụng tay khoan phải luôn luôn có nước phun sương

Cô lập răng

Trước khi đặt vật liệu vào răng, Có 2 cách cô lập răng

- Bằng đê cao su, phải có ống hút nước bọt mạnh

- Bằng gòn cuộn: tùy theo vị trí răng mà ta cô lập khác nhau:

+ Răng cối trên: 1 miếng gòn ở phía ngoài (tiền đình) + Răng cửa trên: 2 miếng gòn ở hai bên thắng môi

+ Răng cối dưới: 3 miếng gòn (1 ở ngách lợi trên tương ứng lỗ stenon,1 ở ngách lợi dưới tương ứng với răng điều trị, 1 ở phía lưỡi)

+ Răng cửa dưới: 3 miếng (2 miếng ở hai bên thắng môi, 1 miếng ở sàn miệng)

Dặn dò bệnh nhân và ghi bệnh án

+ Tùy theo công việc điều trị mà dặn dò bệnh nhân trước khi bệnh nhân ra về Ví dụ:

- Răng đã trám kết thúc: tránh ăn nhai bên răng trám một ngày

- Răng đặt thuốc diệt tủy: nếu đau có thể dùng thuốc giảm đau, hai hàm cắn lại đau phải đến kiểm tra lại…

- Răng che tủy nên trở lại tái khám theo hẹn … + Việc chữa răng còn tiếp diễn lâu dài nên cần ghi cụ thể rõ ràng công việc điều trị để sau này khi bệnh nhân trở lại chúng ta có thể biết rõ bệnh nhân được điều trị trước đó như thế nào, tránh được những phiền phức không đáng có

VD: R16, chẩn đoán S3 mặt nhai, trám tạm Eugenate, trám kết thúc

TƯ THẾ CHỮA RĂNG

1/ Tư thế Nha Sĩ

• Tư thếcổ:

Cột sống thẳng, đầu hơi cúi nhẹ / nghiêng 00- 200

D <mắt – vùnglàmviệc> = 40-45 cm

• Tư thế lưng:

Nghiêng nhẹ ra trước 00-200

• Tư thế thân người:

Thẳng với trục chính cơ thể

• Tư thế vai:

Nằm ngang + cânbằng

• Tư thế cánh tay: // trục cơ thể + khuỷuhơi dạng ra.

• Tư thế cẳng tay: // sànnhà / nằm ngang + nâng/ hạ = cố định ở khuỷu

• Tư thế bàn tay: Ngón út thấp hơn ngón cái + cổ tay thẳng với cẳngtay

• Tư thế chân đúng:

• NS ngồi trên ghế, 2 chân vững trên mặt đất + rộng = vai, đùi // sànnhà + 1000 so với cẳng chân

• Bàn chân trái điềukhiển bàn đạp máy răng

Điều chỉnh ghếngồi NS

1. Phân bố đều 2 hông

2. Điều chỉnh độ cao của ghế

3. Độ nghiêng

4. Độ sâu vùng thắt lưng

5. Độ cao vùng thắt lưng

6. Đạt đường cong cột sống đúng

7. Giữ vững đường cong cột sống thắt lưng

8. Thư giãn vai

9. Cánh tay song song với trục cơ thể

2/ Tư thế bệnh nhân

Tư thế ngửa- bán ngửa:

Hàm trên:

- Thân: Chân BN hơicaohơnmũi

- Lưng: gần // sànnhà

- Đầu: Đỉnh đầu BN ngang cạnh trên của tựađầu

- Tựađầu: Tư thế cằm lên trên, ngang đỉnh mũi

Hàm dưới:

- Thân: chân BN ngang/ hơi cao hơn đỉnh mũi

- Lưng: nâng lên / sànnhà 150 – 200

- Đầu: Đỉnh đầu BN ngang với cạnh trên tựađầu

- Tựađầu: nâng nhẹàtư thế cằm hướng xuống

ĐÈN CHIẾU SÁNG

• Đèn máy răng đặt trước mặt BN cách 1 cánh tay

• Ánh sáng chiếu // tầm nhìn NS

• Độ cao của đèn: hàm trên < hàmdưới

• Hàm dưới: as hướng trực tiếp vào xoang miệng, sàn nhà

• Hàm trên: đ/cđèn chiếu để as hướng trực tiếp vào miệng / ở phía trên cổ BN, / 600-900 / sànnhà