Mở xoang tủy_Quyết định chiều dài làm việc

Nội nhamở ống tuỷquyết định chiều dài làm việc ( tài liệu cho nha khoa)

CHUY N Ộ I Ê N TRANG NHA Ể TUY N TẬP N I NHA Ộ - Mở xoang tủy - Giải phẫu ống tủy - Quyết định chiều dài làm việc Nội Nha Mở xoang tủy định vị ống tủy B ộ ba nội nha bao gồm việc sửa soạn sinh học, kiểm soát vi khuẩn trám bít hoàn toàn hệ thống ống tủy sở điều trị nội nha Tuy nhiên, không xác định vị trí miệng ống tủy lỗ chóp xác việc đạt mục tiêu ba khó khăn tốn thời gian Mục tiêu cuối điều trị nội nha tạo môi trường mà thể tự lành thương Xác định đường vào ống tủy đầy đủ chìa khóa để đạt điều này, vậy, chìa khóa thành công nội nha Mục đích viết giúp học viên nâng cao hiểu biết việc làm để vào buồng tủy tìm miệng ống tủy Để làm vậy, phương pháp có hệ thống nhằm mở xoang tủy xác định vị trí miệng ống tủy trình bày Các khái niệm Phức hợp tủy định nghĩa từ vị trí sừng tủy phía mặt nhai điểm cuối lỗ chóp Để loại bỏ hoàn toàn mô tủy từ phức hợp tủy răng, phần tủy thân phức hợp phải truy cập tốt, cho phép loại bỏ tủy tạo điều kiện xác định vị trí ống tủy mà không làm yếu phần men ngà thân Quá trình làm tạo hình ống tủy chia thành bốn giai đoạn - phân tích trước mở tủy; mở trần buồng tủy; xác định buồng tủy, sàn tủy miệng ống tủy; dùng dụng cụ sửa soạn ống tủy Phân tích trước mở xoang tủy Việc loại bỏ mô tủy bắt đầu việc phân tích giải phẫu điều trị giải phẫu mô xung quanh Để loại bỏ phần chứa hệ thống ống tủy thân răng, cần xác định tủy buồng tủy vùng chóp Theo Krasner Rankow, buồng tủy nằm trung tâm vị trí đường nối men – xi măng (cemento-enamel junction: CEJ); người ta mô tả điều "Luật Trung Tâm" Ứng dụng luật nhìn thấy hình 1a 1b Hình 1a Hình 1b Mẫu cắt minh họa cho Luật Trung Tâm Luật Trung Tâm sử dụng hướng dẫn ban đầu cho việc mở tủy Tuy nhiên, điều quan trọng nhà lâm sàng cần hiểu luật vị trí CEJ không liên quan đến giải phẫu mặt nhai Kể từ biết buồng tủy nằm trung tâm vị trí CEJ, mũi khoan mở tủy ban đầu cần hướng trung tâm CEJ Vì vậy, mở tủy phải khởi đầu việc xóa bỏ tâm tưởng hình ảnh mão thật hay mão phục hồi, nhìn sâu vào tưởng tượng cho CEJ Như thấy hình 2, mão giả gây nhầm lẫn cho bác sĩ giải phẫu mão luôn nằm trung tâm CEJ Hình Vị trí CEJ không tương ứng với hình thể mão lớn Bước Bước việc mở tủy nên bắt đầu việc xác định giải phẫu hình thái vị trí CEJ Điều thực cách sử dụng đầu thăm dò nha chu để khám chu vi hoàn chỉnh CEJ từ tưởng tượng hình ảnh hình 3a-d Hình 3a Hình 3b Hình 3c Hình 3d Hình 3e Vị trí mở tủy ban đầu dựa vào chu vi CEJ Khi CEJ hình dung, chọn điểm mặt nhai để thâm nhập vào Trên bề mặt có mang phục hồi, điểm không liên quan đến giải phẫu mặt nhai Điều nhìn thấy hình 3e, nơi điểm thâm nhập mặt nhai định vòng tròn màu xanh Điểm xác định cách kiểm tra X-quang, dùng thăm dò túi nha chu kiểm tra cho hình ảnh tưởng tượng chu vi CEJ Hình dung đường viền buồng tủy hỗ trợ cách sử dụng luật giải phẫu buồng tủy khác, Luật Đồng Dạng Luật nói "các thành buồng tủy đồng dạng với bờ viền bên mức CEJ" Luật Đồng Dạng minh họa hình Hình Hình 5a Hình 5b Hình cắt minh họa cho Luật Đồng Dạng Luật Đồng Dạng giúp bác sĩ lâm sàng mở rộng xoang tủy Nếu có chỗ phình CEJ hướng buồng tủy mở rộng theo hướng Ví dụ, hẹp theo chiều gần xa, bác sĩ biết buồng tủy hẹp theo chiều gần xa, hình 5a 5b Bước Bước thứ hai xác định góc Điều thực X-quang (hình 6) quan sát lâm sàng Phim Cone Beam CT hỗ trợ xác định góc theo chiều – Hình Xác định góc trục X-quang Bước Bước thứ ba, thể hình 7, nhằm tính toán phim X quang Lưu ý khoảng cách từ đỉnh múi đến sàn tủy Một xác định khoảng cách từ đỉnh múi đến sàn tủy (cusp tip-pulp floor distance: CPFD), mũi khoan dự định sử dụng phải ngắn để tránh thủng sàn Nếu mũi khoan hướng trung tâm CEJ, song song với trục chiều dài mũi khoan ngắn việc thủng thành thủng sàn không xảy Hình Đo khoảng cách mặt nhai đến sàn tủy Bước Sau xác định chu vi CEJ, góc trục CPFD, chọn lựa điểm mở tủy ban đầu Như vậy, điểm mở tủy mặt nhai thay đổi hoàn toàn phụ thuộc vào tất yếu tố Tất đề nghị việc bắt đầu mở tủy điểm cụ thể bề mặt nhai hố rãnh gây lạc đường Trong số trường hợp bất thường, điểm mở tủy chí đỉnh múi Quan điểm vấn đề là: giải phẫu bên buồng tủy tuân theo hình thái bên Hình dạng bên hình tam giác, hình thang hình Kỹ thuật mở xoang tủy Bước Trước bắt đầu mở tủy, tất phục hồi sai sâu cần loại bỏ Để lại phục hồi bị hở sâu gây nhiễm khuẩn sau điều trị Bước Hình dạng loại mũi khoan sử dụng hoàn toàn tùy thuộc vào bác sĩ Một mũi #4 carbide, mũi kim cương tròn mũi #557 thuôn có rãnh sử dụng phổ biến Đối với mão răng, nên dùng mũi kim loại có rãnh Dù cho mũi khoan chọn việc mở tủy mặt nhai phải xác định yếu tố nói (chu vi CEJ, góc trục răng, CPFD) Các mũi khoan nên tiến phía trung tâm tưởng tượng CEJ có cảm giác sập hầm đầu tay khoan chạm đỉnh múi Tuy nhiên, cần ý cảm giác sập hầm xảy buồng tủy có độ sâu 2mm Khi đánh giá điều trị hay kính chuyển, khoảng cách từ trần tủy đến sàn tủy yếu tố định Răng có buồng tủy bị canxi hóa, chẳng hạn hình 8, nên cân nhắc việc kính chuyển Hình Hình ảnh X-quang ống tủy bị vôi hóa cối lớn Bước Mục đích mở tủy để loại bỏ hoàn toàn trần tủy Cho đến trần tủy phá bỏ hoàn toàn, cần tỉnh táo tránh việc mò mẫm tìm miệng ống tủy dẫn đến nguy gây thủng sàn thủng thành Miệng ống tủy lấy trần tủy hoàn tất trình mở tủy Điều thấy “Hộp Dẫn Đường: tượng Ah-ha”, bao gồm vật liệu tạo hình bên Có hai cách để lấy trần tủy dùng mũi khoan thẳng mở theo chiều ngang giữ cho trục mũi khoan song song với trục dùng mũi khoan tròn đặt vào xoang tủy sát thành bên làm động tác rút theo hướng mặt nhai minh họa hình Hình 9a Hình 9b Hình 9c Tiếp tục vuốt buồng tủy hoàn thành việc mở xoang tủy Một bước khó khăn trình xác định mở tủy hoàn tất Để biết điều này, bác sĩ cần phải biết luật khác, Luật Đổi Màu Luật nói màu sắc buồng tủy tối so với thành xung quanh Luật Đổi Màu hướng dẫn dấu hiệu việc mở tủy hoàn tất hay chưa Vì thành bên sáng hơn, nên có đường nối mà màu sáng màu đậm gặp Đường nối này, gọi đường nối sàn – thành minh họa hình 10, qua toàn sàn tủy Hình 10 Mặt cắt minh họa cho đường nối sàn - thành Một nhà lâm sàng biết mở tủy hoàn tất nhìn thấy đường nối sàn – thành 360 độ xung quanh sàn tủy minh họa hình 11 Hình 11 Hình ảnh xoang tủy hoàn thành Bởi đường nối đậm – nhạt khác biệt luôn diện, nên không nhìn thấy phần sàn tủy, nhà lâm sàng biết cấu trúc nằm phía phải loại bỏ thêm Cấu trúc vật liệu phục hồi, ngà thứ cấp trần tủy nằm phía Những cản trở cần lấy hoàn toàn để thấy hết thành minh họa hình 12 Xác định rõ ràng đường nối sàn - thành khía cạnh quan trọng giai đoạn mở xoang tủy điều trị nội nha Nếu điều đạt được, trường hợp phải cân nhắc việc kính chuyển Hình 12 ví dụ mở tủy không đầy đủ Chú ý bạn nhìn thấy đường giao sàn thành 3600 xung quanh Hình 12 Một ví dụ mở xoang tủy chưa đủ Hình 13 minh họa xoang tủy mở hoàn tất Chú ý làm để thành tủy gặp toàn chu vi sàn tủy Hình 13 Một ví dụ xoang tủy mở đủ Vị trí miệng ống tủy Số lượng miệng ống tủy trước bắt đầu điều trị Mặc dù X quang hữu ích số lượng chân răng, đưa số trung bình, phần lớn trường hợp số lượng vị trí miệng ống tủy xác định ống tủy mở rộng đến chóp kết sửa soạn ống tủy cho hình đồng hồ cát; điểm nối hai ống tủy hẹp so với vùng chóp Trám bít ống tủy kiểu để lại vùng trống 1/3 chóp khả điều trị thất bại cao, đặc biệt vi sinh vật chất thải chúng nằm ống tủy Cần sử dụng thận trọng dụng cụ quay nickel - titanium với ống tủy có hình thể giải phẫu dạng dụng cụ gãy qua đoạn ống tủy cong Khi ống tủy chia làm hai, ống ống trong, thường ống tách từ ống tủy tạo góc nhọn, đôi lúc gần góc vuông (hình - 16) Một nhà nghiên cứu đề nghị xem ống tủy có dạng hình chữ “h” Ống đường thẳng đứng chữ “h”; ống từ chân tạo góc nhọn với ống Điều trị nội nha cần tạo xoang tủy cho dụng cụ không bị cản trở vào ống Hình – 16 A, Nhìn từ phía gần cối nhỏ hàm cho hình ảnh ống tủy loại V theo Vertucci Ống tủy phía chia từ ống tủy tạo thành góc vuông B, Hình ảnh giải phẫu đòi hỏi phải mở rộng xoang tủy phía tạo đường thẳng vào ống tủy Việc nên thực kính hiển vi nha khoa QUYẾT ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI NHA ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHÓP RĂNG Giải phẫu chóp dựa ba mốc giải phẫu mô học vùng chóp răng: lỗ thắt chóp (apical constriction: AC), đường nối xi măng – ngà (cementodentinal junction: CDJ), lỗ chóp (apical foramen: AF) Hình 1.1 Hình thái chóp Ống tủy thuôn dần từ miệng đến điểm thắt chóp – đường kính chóp nhỏ, xem phần hẹp ống tủy Từ điểm ống tủy mở rộng đổ chân qua lỗ chóp - đường kính chóp lớn Khoảng đường kính chóp nhỏ đường kính chóp lớn có dạng hình phễu - Lỗ thắt chóp: + Là phần ống tủy có đường kính nhỏ nhất; nhà lâm sàng sử dụng làm mốc tham chiếu điểm cuối để tạo hình, làm trám bít ống tủy + Mạch máu tủy hẹp lỗ thắt chóp, điều làm cho việc điều trị viêm ống tủy trở nên khó khăn Những khó chịu bệnh nhân sau điều trị tủy nhiều dụng cụ vật liệu trám bít bị đẩy qua vùng này, cần trình lành thương sau - Lỗ chóp: + Có chu vi hình tròn, giống hình phễu miệng núi lửa, khác với vị trí chấm dứt xi măng nằm chân + Đường kính lỗ chóp 502 µm người 18 đến 25 tuổi 681 µm người 55 tuổi, cho thấy phát triển lỗ chóp theo tuổi Đường kính lớn đường kính cắt ngang trâm số #50 #60 + Có nhiều lỗ chóp tìm thấy tất ngoại trừ chân cối lớn hàm chân xa cối lớn hàm + Ngoài lỗ chóp chính, tất nhóm có lỗ chóp phụ - Đường nối xi măng – ngà răng: + Nó nơi kết thúc mô tủy nơi mô nha chu bắt đầu + Nó lỗ thắt chóp hay đường kính chóp nhỏ, mở rộng lỗ chóp hay đường kính chóp lớn + Vị trí CDJ ống tủy khác đáng kể - Mối liên hệ vị trí giải phẫu: lỗ thắt chóp, lỗ chóp, đường nối xi măng - ngà răng, chóp + Nhìn chung đường nối xi măng – ngà lỗ thắt chóp không trùng với lỗ thắt chóp (AC), ước tính cách lỗ chóp (AF) khoảng 1mm + Khoảng cách TRUNG BÌNH lỗ thắt chóp lỗ chóp người trẻ 0.5 mm người già 0.67 mm Khoảng cách lớn người cao tuổi tích tụ xi măng + Lỗ chóp thường không đổ chóp mà thường cách 0.5 đến mm Sự thay đổi ghi nhận với tuổi hình thành xi măng Tuy nhiên cần lưu ý hình thái chóp khác nhiều; bao gồm nhiều ống tủy phụ; vùng tái hấp thu vùng tái hấp thu thứ cấp; sỏi tủy rời hay gắn dính vào mô ngà; hình thành ngà thứ cấp bệnh lý khác Sự khác cấu trúc vùng chóp thử thách việc điều trị nội nha Hình 1.2 Các ống ngà nhỏ siêu nhỏ thấy phần chóp chân NHỮNG YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC - Thông thường khó thấy xác vị trí lỗ chóp hay lỗ thắt chóp hoàn thành việc trám bít ống tủy Ngoài ra, biến thể có theo ba chiều không gian hệ thống ống tủy vùng chóp tiêu chân, thay đổi theo tuổi, chấn thương, tiêu chân lực chỉnh nha, bệnh lý quanh chóp bệnh lý nha chu gây khó khăn trình điều trị - “Từ điển thuật ngữ nội nha” định nghĩa chiều dài làm việc khoảng cách từ điểm tham chiếu thân đến điểm mà việc sửa soạn trám bít ống tủy chấm dứt + Theo định nghĩa điểm kết thúc lý tưởng vùng chóp chiều dài làm việc trùng với đường nối cement – ngà mặt mô học Đường nối điển hình vị trí thắt lại hay hẹp lại ống tủy (lỗ chóp nhỏ), điểm để việc sửa soạn ống tủy dừng lại phần ngà lành mạnh + Có nhiều biến thể tự nhiên vị trí thắt chóp này, ảnh hưởng đến kỹ thuật xác định chiều dài ống tủy + Khoảng cách từ chóp đến lỗ thắt chóp tùy thuộc vào nhiều nhân tố chẳng hạn lắng đọng xi măng tiêu chóp Cả hai trình chịu ảnh hưởng mạnh mẽ nhiều nhân tố + Trong bệnh lý nha chu, vị trí hình dạng giải phẫu đường nối xi măng – ngà (CDJ) khó tiên lượng, trình tiêu chóp lắng đọng xi măng phát triển rộng vào ống tủy - Trước xác định chiều dài làm việc, xoang tủy cần sửa soạn cho tạo đường thẳng vào miệng ống tủy + Ở trước, không loại bỏ gờ rìa cắn, thường trâm bị cản trở không tạo đường thẳng vào ống tủy, cản trở việc xác định số lượng ống tủy diện, dễ tạo khấc xuyên trâm vào ống tủy + Ở sau, cối lớn hay cối nhỏ nhiều chân, việc không loại bỏ gờ vùng cổ dẫn đến xác định thiếu ống tủy dễ tạo khấc 1/3 chóp ống tủy Hình 2.1 A Hình ảnh X-quang cửa theo chiều B Xoang mở tủy chưa đủ rộng C Một trâm số #8 vào ống gặp trở ngại phần cổ Do phần gờ ngà bên nên dụng cụ bị cản lại vào ống D Dùng mũi khoan tròn với tay khoan chậm loại bỏ hoàn toàn phần gờ ngà E X-quang xoang tủy hoàn thành F Trâm số #8 vào ống dễ dàng G Hai dụng cụ vào cho thấy có hai ống tủy với lỗ chóp chung - Nên làm loe miệng ống tủy để tạo đường thẳng đến chóp - Ở ống tủy cong, đạt đường thẳng vào ống tủy chiều dài làm việc thay đổi Nếu xác định chiều dài làm việc trước tạo đường thẳng vào ống tủy sau làm rộng ống tủy 2/3 trên, chiều dài ngắn chiều dài ban đầu mm - Với có bệnh lý tiêu chân răng, vị trí CDJ lỗ thắt chóp bị phá hủy Thông thường việc tiêu chóp chân diễn không đối xứng nên việc xác định điểm dừng chóp khó khăn + Tiêu chân theo chiều thấy 20-40% mô bị khoáng Nếu X-quang thấy đường viền mặt bên không cân xứng có dạng đường cong lúc không gian ba chiều xảy việc tiêu chân trầm trọng + Lúc việc xác định chiều dài làm việc dựa vào đánh giá bác sĩ lâm sàng, kinh nghiệm, cảm giác tay X-quang + Việc sử dụng máy định vị chóp không đáng tin cậy + Lúc cần xác định điểm nằm chóp phía thân nhất, phần mô có mật độ cản quang lành mạnh Điểm xem chóp X-quang chiều dài làm việc cách điểm đến mm phía thân – Trong trình sửa soạn xoang tủy, cần loại bỏ phần ngà sâu, phần men không nâng đỡ, miếng trám sai… nhằm tạo điểm tham chiếu tốt thân xác định chiều dài làm việc - Cần đặt nút chặn silicon góc độ trâm Nếu đặt sai góc độ miếng silicon chiều dài sai lệch mm Điều tạo sai khác chiều dài làm việc thay trâm bước sửa soạn ống tủy, dẫn đến thủng ống tủy, làm loe lỗ chóp làm giảm chiều dài làm việc CÁC KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH CHIỀU DÀI LÀM VIỆC 3.1 KỸ THUẬT X-QUANG X-quang công cụ thiếu trình chẩn đoán, điều trị đánh giá sau điều trị nội nha X-quang quan sát thấy hình dạng cấu trúc quanh chóp trước điều trị - Phương pháp xác định chiều dài làm việc X-quang theo mô tả Ingle: + Ước lượng chiều dài làm việc cách đo phim gốc chụp + Đặt trâm size 15 lớn với chiều dài làm việc ước lượng chụp phim X-quang thứ hai + Nếu đầu trâm nằm 1mm xung quanh vị trí lý tưởng chiều dài nói chấp nhận xem chiều dài + Nếu đầu trâm chênh lệch 2mm cần đặt lại trâm chụp lại phim khác để xác định lại chiều dài làm việc - Một số lưu ý: + Phương pháp thường cho kết chấp nhận tủy bị viêm sống + Trường hợp tủy hoại tử, đặc biệt có diện thấu quang quanh chóp rõ rệt và/hoặc bệnh nhân bị đau tính xác phương pháp Xquang tranh cãi +Mức độ thành công phương pháp tùy thuộc vào hai yếu tố: (1) Độ xác phim: phim cần chụp góc độ, chụp lại thấy hình ảnh bị ngắn dài (2) Đảm bảo trâm không di chuyển trình thực + X-quang kỹ thuật số có nhiều ưu điểm so với X-quang truyền thống việc xác định chiều dài làm việc + Trong nghiên cứu so sánh kỹ thuật chụp phim song song kỹ thuật chụp phim phân giác, tác giả nhận thấy rằng: (1) Kỹ thuật chụp phim song song cho kết đo lớn so với kết thực Nếu sử dụng phương pháp chụp này, nên dùng thiết bị song song ghép đôi để phim trước điều trị phim sau đặt trâm tương tự nhau, nhằm cung cấp kết đo xác (2) Kỹ thuật chụp phim phân giác, khoảng cách trâm phim tới điểm chóp ngắn vị trí giải phẫu thật trâm 0.7mm - Một số nhược điểm phương pháp này: + Bệnh nhân tiếp xúc với xạ, phim cần chụp nhiều phim + Cung cấp hình ảnh hai chiều cho cấu trúc có hình dạng ba chiều không gian + Không thể phân biệt vị trí lỗ chóp - lỗ thắt chóp - chóp Xquang + Nhiều cấu trúc giải phẫu chồng lên (xương gò má chồng lên chóp răng cối lớn thứ thứ hai hàm trên, chân chồng lên chân cối nhỏ trước với hai ống tủy) + Những bệnh lý làm thay đổi cấu trúc giải phẫu chóp độ cản quang làm cho việc xác định chiều dài làm việc gặp khó khăn + Đòi hỏi kỹ thuật viên chụp X-quang có số kinh nghiệm kỹ định - Một số lưu ý kỹ thuật chụp X-quang: + Khi đầu ống chụp X-quang chuyển hướng trâm cấu trúc giải phẫu nằm phía di chuyển hướng với đầu ống chụp, cấu trúc phía di chuyển theo hướng ngược lại Do đó, đầu chụp di chuyển góc phía gần xa cấu trúc bên di chuyển theo chiều ngược lại, tức di chuyển phía xa gần (theo thứ tự này) + Trong hầu hết trường hợp, di chuyển đầu chụp góc 20 đến 30 độ giúp thấy cấu trúc giải phẫu bị che khuất + Quy luật áp dụng mặt phẳng dọc lẫn mặt phẳng ngang - Cách khắc phục nhược điểm bị chồng cấu trúc phim X-quang: + Răng chân: Việc xác định chiều dài làm việc chân thường đơn giản, Đặt phim song song với đầu ống chụp phim Rất có cấu trúc giải phẫu chồng lên chân trường hợp + Răng nhiều chân: Các cấu trúc giải phẫu diện chồng lên trâm cản trở việc xác định chiều dài làm việc Chẳng hạn chân chân trước (răng có hai ống tủy hai chân răng), xương gò má chóp cối chồng lên Sử dụng kỹ thuật chụp phim song song dịch chuyển ống chụp theo góc định Chẳng hạn dịch chuyển đầu ống chụp phim góc nhẹ 20 đến 30 độ theo chiều dọc ngang thay đổi vị trí chân cấu trúc giải phẫu khác, điều nhằm xác định chiều dài làm việc 3.2 PHƯƠNG PHÁP ÁP DỤNG MÁY ĐỊNH VỊ LỖ CHÓP ĐIỆN TỬ Phương pháp dùng máy định vị lỗ chóp điện tử nhằm xác định chiều dài làm việc sử dụng 40 năm qua - Các thiết bị làm việc dựa nguyên tắc: điện trở màng nha chu mô mềm miệng định 6.5kilo-ohms - Gần đây, thiết bị loại điện trở thay loại hoạt động dựa vào trở kháng tần số, với độ xác lên đến 90% phạm vi sai số 0.5mm - Máy định vị chóp hỗ trợ X-quang chóp bị cấu trúc giải phẫu khác che khuất Bên cạnh đó, có khả phát lỗ thủng chân răng, gãy chân răng, vết nứt, nội tiêu ngoại tiêu Hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán lâm sàng 3.3 PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG CÔN GIẤY - Phương pháp áp dụng để xác định điểm cuối ống tủy ống tủy khô, không dịch Lúc mô bị viêm làm ẩm đầu côn giấy vị trí đổ ống tủy 10 - Nếu ống tủy chảy máu nhiều chất lượng côn giấy không tốt (không nén chặt) phương pháp không cung cấp vị trí thắt chóp xác - Nó phương pháp đơn giản hữu ích việc dự đoán xác định WL không làm tổn thương mô quanh chóp không ảnh hưởng tới lành thương vùng chóp - Tuy nhiên, phương pháp chủ yếu dựa kinh nghiệm, chứng khoa học chứng minh tính xác không sử dụng thường quy lâm sàng 3.4 PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG CẢM GIÁC TAY - Cảm giác tay kỹ thuật mang tính chủ quan Vì việc cảm giác trâm dừng di chuyển không xác định vị trí thắt chóp - Hạn chế phương pháp do: + Những bất thường hình thái, loại tuổi bệnh nhân thường dẫn đến giá trị chiều dài ngắn + Sự tiêu vùng chóp bệnh lý lỗ chóp rộng chưa trưởng thành dẫn đến chiều dài làm việc dài - Để hạn chế sai số, ta nên làm loe trước miệng ống tủy để loại trừ cản trở phần ống tủy - Tài liệu cung cấp thông tin phương pháp này; nhiên, kỹ thuật dùng 11 cảm giác tay sử dụng hữu ích việc định vị trí điểm thắt chóp 3.5 PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG CẢM GIÁC ĐAU - Áp dụng đáp ứng đau bệnh nhân để định chiều dài làm việc phương pháp cũ sử dụng - Nó có yếu tố nhiễu không đáng tin cậy đây: + Phần mô tủy sống lại vùng chóp gây đau, dẫn đến chiều dài làm việc ngắn + Áp lực đầu dụng cụ bị dẫn truyền qua mảnh mô đến dây chằng nha chu gây đau dẫn đến chiều dài làm việc ngắn + Mô quanh chóp bị phá hủy dẫn đến không cảm giác dụng cụ vượt lỗ chóp chí đến vài milimet, dẫn đến chiều dài làm việc dài - Kỹ thuật hoàn toàn chủ quan tùy thuộc vào ngưỡng chịu đau khác bệnh nhân - Không thể ứng dụng cách có gây tê lúc điều trị Trong y văn thiếu chứng việc liệu phương pháp có sử dụng dường vào lịch sử ngảnh nha 12 MỘT SỐ QUAN ĐIỂM VỀ CHIỀU DÀI LÀM VIỆC Việc định điểm kết thúc chiều dài làm việc điều trị nội nha gây nhiều tranh cãi Xác định hình thái lâm sàng ống tủy phần chóp điều khó Việc tồn AC có ý nghĩa khái niệm nhiều thực tế Một số nghiên cứu báo cáo AC đơn lẻ truyền thống diện nửa trường hợp, đặc biệt có nhân tố tiêu chân bệnh lý vùng quanh chóp Ống tủy phần chóp thuôn hơn, thành song song với nhau, ống tủy có nhiều vị trí thắt chóp Một số tác giả đề nghị điểm kết thúc sau: điểm cách chóp 1mm tiêu xương tiêu chân xảy ra; cách chóp 1,5mm có tiêu xương xảy ra; cách chóp 2mm có tiêu xương tiêu chân xảy Do việc xác định AC AF lâm sàng khó khăn, số nhà nghiên cứu cho chóp X-quang điểm tham chiếu đáng tin cậy Các tác giả để nghị điểm kết thúc chiều dài làm việc điều trị nội nha khoảng 3mm từ chóp X-quang, tùy thuộc vào chẩn đoán bệnh lý tủy Trường hợp tủy sống, chứng lâm sàng sinh học cho thấy điểm kết thúc chiều dài làm việc cách chóp X-quang từ đến mm Việc làm để lại phần tủy sót giúp ngăn ngừa vật liệu trám xâm nhập vào mô quanh chóp Khi tủy hoại tử, vi khuẩn sản phẩm chúng diện ống tủy vùng chóp cản trở việc lành thương Các nghiên cứu trường hợp này, tỉ lệ thành công cao điểm kết thúc nằm cách chóp X-quang vòng mm Khi điểm kết thúc nằm điểm ngắn mm so với chóp X-quang so với chóp X-quang tỉ lệ thành công giảm xuống 20% Đối với trường hợp điều trị tủy lại, điểm kết thúc nên cách chóp X-quang đến mm để tránh dụng cụ vật liệu tràn qua mô quanh chóp Các nhà nghiên cứu khác đánh giá chóp mô quanh chóp sau điều trị nội nha lại kết luận tiên lượng tốt điểm kết thúc nằm AC tiên 13 lượng xấu điều trị vượt AC Tiên lượng xấu thứ hai điểm kết thúc cách AC 2mm Những điều xảy với mô tủy sống hoại tử vi khuẩn diện vượt AF Chất trám bít guttapercha (hoặc hai) mô quanh chóp, ống tủy bên phần chóp bị chia gây nên phản ứng viêm rầm rộ Tuy nhiên, nhà nghiên cứu nhận thấy khó để xác định AC lâm sàng Một số nhà nghiên cứu đề nghị nhà lâm sàng hoàn thành điều trị chóp X-quang trám bít tất phần chóp bị chia ống tủy bên Xác định giới hạn sửa soạn trám bít ống tủy vùng chóp chủ đề tranh cãi điều trị nội nha Tuy nhiên, máy định vị chóp điện tử đại thiết bị đáng tin cậy giúp nhà lâm sàng định chiều dài làm việc ống tủy 14 ... 3600 xung quanh Hình 12 Một ví dụ mở xoang tủy chưa đủ Hình 13 minh họa xoang tủy mở hoàn tất Chú ý làm để thành tủy gặp toàn chu vi sàn tủy Hình 13 Một ví dụ xoang tủy mở đủ Vị trí miệng ống tủy... dùng mũi khoan tròn đặt vào xoang tủy sát thành bên làm động tác rút theo hướng mặt nhai minh họa hình Hình 9a Hình 9b Hình 9c Tiếp tục vuốt buồng tủy hoàn thành việc mở xoang tủy Một bước khó khăn... sáng không đủ Nguyên nhân • Xoang tủy nhỏ • Sự diện mão vật liệu phục hồi • Thành sàn tủy không trơn nhẵn (thường bị gây mũi khoan tròn nhỏ) Hướng giải • Mở rộng xoang tủy thấy toàn đường nối