Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương của bệnh nhân phình động mạch chủ bụng điều trị tại viện tim mạch việt nam

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chủ nguyên nhân tử vong quan trọng bệnh tim mạch Ngoài bệnh động mạch vành bệnh động mạch ngoại biên, bệnh động mạch chủ góp phần vào phổ rộng bệnh lý động mạch Trong phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) bệnh lý không gặp có khả đe dọa tính mạng không can thiệp kịp thời ,, Theo Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Hoa Kì, PĐMCB chiếm khoảng 4% dân số ,, nghiên cứu Mỹ cho thấy tần suất mắc bệnh tăng theo dân số cao tuổi, độ tuổi 60 có 5% số người có PĐMCB, có 6% người mắc bệnh độ tuổi 60, 10% độ tuổi 70 12% độ tuổi 80 Nam giới yếu tố nguy quan trọng cho tiến triển bệnh, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ 4/1 ,, PĐMCB đứng hàng thứ 10 nguyên nhân gây tử vong nam giới 55 tuổi Số người mắc PĐMCB ngày tăng Theo nghiên cứu Châu Âu PĐMCB tăng từ 1,5% lên 3% vào năm 1960 1980 Ở Việt Nam, theo Văn Tần nghiên cứu 1007 bệnh nhân PĐM chủ – chậu từ năm 1991 đến 2005 thấy số bệnh nhân tăng dần theo năm Tại bệnh viện Chợ Rẫy 13 năm (1976 - 1989) có bệnh nhân PĐMCB phẫu thuật năm (1995 - 1997) có 33 bệnh nhân , Tại bệnh viện Bình Dân, năm 1984 mổ cho bệnh nhân PĐMCB năm 1994 mổ cho 60 bệnh nhân 10 năm (1991 - 2000) có 510 bệnh nhân mổ BƯnh viƯn ViƯt §øc mổ trung bình 50 trờng hợp PĐMCB / năm, số lợng bệnh nhân năm sau cao năm trớc Biến chứng quan trọng nguy hiểm PĐMCB vỡ túi phình, PĐMCB vỡ gần gây tử vong, 50% BN bị PĐMCB vỡ đến bệnh viện để điều trị từ 30 - 50% số chết bệnh viện ,, Tại Hoa Kỳ, PĐMC bụng vỡ ước tính nguyên nhân gây 4% 5% ca tử vong đột ngột đứng thứ 13 nguyên nhân phổ biến gây tử vong Hiện với phát triển khoa học kỹ thuật phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh biện pháp điều trị, c an thiệp ĐMC bằng Stent Graft xem biện pháp điều trị thay phẫu thuật đầy hứa hẹn, đem lại hiệu cao, xâm lấn Do đòi hỏi phải lựa chọn bệnh nhân, đánh giá kỹ lưỡng hình thái tổn thương cho với định cần thiết Bởi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái tổn thương bệnh nhân phình động mạch chủ bụng điều trị Viện tim mạch Việt Nam” nhằm hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái tổn thương bệnh nhân phình động mạch chủ bụng Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ phình động mạch chủ bụng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ PĐMCB 1.1.1 Tình hình giới Lịch sử phát điều trị PĐMCB gắn liền với tiến ngành phẫu thuật mạch máu Từ kỷ XVI nhà giải phẫu học Vesalius có mơ tả PĐMCB Trước kỹ thuật mổ đại phát triển, kết điều trị PĐMCB Cho tới cuối kỷ XIX xuất cố gắng điều trị PĐMCB bằng phương pháp nội khoa, khơng có kết Vào đầu kỷ XX người ta phẫu thuật thắt đầu gần đầu xa khối phình bị thất bại (Matas, Bigger) Phẫu thuật bọc khối phình bằng Cellophane, hy vọng tạo xơ hóa xung quanh khối phình, khơng cho phát triển, khơng có hiệu Năm 1864 Moore luồn đoạn kim loại vào lịng khối phình động mạch với mục đích tạo huyết khối bên túi phình Điều trị triệt để mục đích cuối quan trọng nhất, phẫu thuật cắt bỏ khối phình tái lưu thơng mạch máu Những phình động mạch chủ hình túi cắt bỏ phẫu thuật khơng làm gián đoạn dịng chảy động mạch chủ Vào năm 1947 đến 1951 tác Monod, Dubostt, Bahson mổ thành cơng cắt khối phình hình túi động mạch chủ Điều trị phẫu thuật khối PĐMCB hình thoi từ lâu bị ảnh hưởng việc trì tính liên tục dịng chảy động mạch chủ sau mổ Năm 1951, Paris Ch Dubostt người phẫu thuật cắt bỏ khối phình hình thoi ghép nối thành cơng bằng ĐMC đồng loại bảo quản, mở kỷ nguyên cho phương pháp điều trị triệt để hợp lý PĐMCB Sau De Bakey xây dựng tiêu chuẩn hóa ngành phẫu thuật động mạch chủ Ngày hàng trăm khối PĐMCB cắt đoạn ghép thành công trung tâm chuyên khoa Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon phát triển tuần hoàn thể hoàn thiện kỹ thuật khâu, cho phép tiếp cận tất vị trí PĐM tăng liên tục tỷ lệ chữa khỏi bệnh Vào năm 1990, Parodi Volodos thực kỹ thuật can thiệp nội mạch để điều trị PĐMCB, kỹ thuật ngày phát triển định rộng rãi nước phát triển Nguyên lý kỹ thuật đưa đoạn mạch nhân tạo vào lòng mạch qua động mạch đùi lên đặt ngang mức khối PĐMCB 1.1.2 Tại Việt Nam Vào năm 1971 Bệnh viện Việt Đức phát điều trị ngoại khoa thành công bệnh nhân PĐMCBDT Từ đến phẫu thuật điều trị PĐMCBDT có nhiều tiến thu kết thành cơng rõ rệt, nhiều cơng trình nghiên cứu công bố , Theo nghiên cứu tác giả Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực bệnh viện Việt - Đức tỷ lệ tử vong mổ cấp cứu sau vỡ khối phình 9% chưa có trường hợp tử vong sớm sau mổ phiên Theo báo cáo Cao Văn Thịnh, Văn Tần BV Bình dân (thành phố Hồ Chí Minh) tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vỡ khối phình 25% tử vong sớm mổ phiên 2,4% Theo Văn Tần nghiên cứu 1007 bệnh nhân PĐM chủ – chậu từ năm 1991 đến 2005 thấy số bệnh nhân tăng dần theo năm Ngày nay, nhiều bệnh viện lớn nước điều trị phẫu thuật thành công PĐMCB đạt chất lượng cao 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.2.1 Nguyên ủy đường ĐMC chia làm phần ĐMC ngực ĐMC bụng ĐMC ngực lại chia làm ĐMC lên, quai ĐMC ĐMC xuống ĐMC bụng chia làm ĐMC đoạn thận ĐMC đoạn thận ĐMC vào bụng qua cung nhọn, hai trụ hoành tạo nên, ngang gian đốt D11 – D12 đổi tên thành ĐMCB ĐMCB xuống dọc ổ bụng trước cột sống lệch nhẹ sang bên trái đường giữa, dài khoảng 10 -15 cm, kích thước ĐMCB giảm từ lỗ hoành (D12) khoảng 24 ± mm đến chỗ phân chia ĐM chậu gốc (L4) 15 ± mm Nó cong lồi phía sau nằm sâu sau gan nông đến chỗ phân chia ĐM chậu gốc Theo Cao Văn Thịnh khảo sát đường kính ngang ĐMCBDT bằng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đo trực tiếp phẫu thuật ổ bụng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy nam giới trung bình 54 tuổi 19 mm nữ giới trung bình 58 tuổi 17 mm, kích thước có số đo gần bằng với kết chụp cắt lớp vi tính So với nước phương tây đường kính ĐMCBDT người Việt nam nhỏ hơn, theo Steinberg cộng chụp động mạch đo đường kính ĐMCB người lớn 40 tuổi tóm tắt bảng sau: Bảng 1.1 Đường kính ng mch ch bng bỡnh thng V trớ Trên §M thËn §êng kÝnh §MCB (mm) Nam N÷ 23,9 ± 3,92 21,6 3,16 Dới ĐM thận 21,4 3,92 18,7 3,36 Ngay chạc ba 18,4 3,34 17,5 ± 2,52 1.2.2 Các nhánh phân chia từ cao đến thấp + Hai ĐM hoành dưới: Tách chỗ ĐMC chui qua lỗ hoành + ĐM thân tạng (ĐMTT): Đi từ mặt trước ĐMCB tạo với ĐM góc khoảng 600 mức bờ tụy, trước cm phân chia tiếp thành ĐM + ĐM mạc treo tràng (ĐMMTTT): Xuất phát từ mặt trước, ĐMTT 0,5 – cm (ngang L1) sau tụy trước tụy vùng móc tụy Trục ĐM xuống sang phải + Hai ĐM thận: Xuất phát từ hai bên ĐMCB, ĐMMTTT khoảng cm (ngang mức L2), sau, xuống thấp, ĐM thận phải phía sau tĩnh mạch chủ trước vột trụ hoành phải + Hai ĐM tinh hay ĐM tử cung – buồng trứng: Xuất phát từ mặt trước ĐMCB, khoảng ĐM thận ĐM mạc treo tràng + ĐM mạc treo tràng (ĐMMTTD): Xuất phát từ mặt trước ĐMCB, chỗ chia ĐMCB 0,5 cm xuống sang trái, khó tìm thấy siêu âm + Các ĐM thắt lưng: Đi đơi từ mặt sau ĐMCB (thường có đôi) + ĐMCB đến ngang L4 chia thành hai ĐM chậu gốc (ĐMCG), hai ĐM xuống dưới, ngoài, ĐMCG phải bắt chéo trước nguyên ủy tĩnh mạch chủ hay tĩnh mạch chậu trái + Ngoài nhánh ĐM tiểu khung đơi có ĐM thận phụ tùy theo dị dạng nhu mô thận 1.2.3 Liên quan ĐMCB Phần ĐMCB đè lên gốc ống ngực, bể pecquet nhánh đến Phía dưới, tĩnh mạch chậu gốc chạy bắt chéo phía sau chạc ba ĐMC Tĩnh mạch chủ bắt nguồn ngang đốt sống thăt lưng V, đầu sau chạc ĐMC song song áp bên phải nó, để lên tới lỗ hồnh tách cột phải hoành Bên trái, ĐMCB liên quan với tuyến thượng thận trái, bờ cuống thận trái Tĩnh mạch thận trái bắt chéo ngang mặt trước ĐMCB, ngang bờ chỗ phát sinh ĐM thận Cần lưu ý liên quan với nhánh bên ĐMCB như: ĐMTT, ĐMMTTT, ĐMMTTD,… bị phình to ta nhầm với ĐMCB Liên quan ĐM chậu gốc cần lưu ý bắt chéo niệu quản, mạch tử cung – buồng trứng, phía sau tĩnh mạch chậu tương ứng Qua phúc mạc ĐMCB liên quan tới tạng như: gan, tụy,…ở phía liên quan tới quai ruột Giải phẫu ĐMCB ĐM CHỦ BỤNG Hình 1.1: Cấu tạo giải phẫu động mạch chủ bụng 1.3 CẤU TẠO MÔ HỌC CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Từ ngoài, thành ĐMC cấu tạo từ lớp, lớp áo trong, lớp áo lớp áo ngồi Hình 1.2: Cấu trúc thành động mạch 1.3.1 Lớp áo Lớp nội mạc cùng, mỏng, gồm lớp tế bào nội mạc đơn nhân lát mặt lòng mạch, lớp mơ liên kết lót ngồi lớp tế bào nội mạc bao phủ chun Lớp tế bào nội mạc nối với lỗ nối, nằm màng lưới sợi fibrin, collagen typs III, sợi chun số tế bào trơn Chúng tạo thành màng liên tục, có tính chất trơn nhẵn để giảm ma sát chống kết dính tiểu cầu 1.3.2 Lớp áo Còn gọi lớp trung mạc, phần dày động mạch (chiếm 8/10 thành mạch dày khoảng 1mm động mạch chủ bụng), nằm chun trong, bao gồm mảnh đàn hồi, uốn lượn đan xen vào tạo thành mạng lưới, có tế bào liên kết tế bào trơn, bao phủ chun ngồi Đây lớp giữ vai trị đảm bảo trương lực thành mạch Lớp sợi chun định tính giãn nở phụ hồi đường kính động mạch Nhờ tính chất mà động mạch giãn thụ động huyết áp tăng tự co lại kích thước ban đầu huyết áp giảm Các sợi collagen có tính chịu lực cao, tính đàn hồi kém, có vai trị bảo vệ thành mạch trước áp lực cao Khi già hay bệnh nhân tăng huyết áp, lớp collagen dầy lên làm giảm tính đàn hồi tăng tính cứng, động mạch giảm chức đệm tim mao mạch Các sợi trơn giúp ĐM co nhỏ lại, co chủ động (có tiêu tốn lượng) thường xảy sau, co thụ động sợi thun Các thuốc chống tăng hay giảm huyết áp tác động lên lớp Động mạch chủ bụng có lớp chun lớp collagen phát triển, lớp mỏng so với hai lớp trên, ĐM đàn hồi, giãn nở chịu lức tốt 1.3.3 Lớp áo Mỏng, dai, chất tổ chức liên kết với chất chun chất keo (collagen chiếm ưu thế, chủ yếu collagen tysp I) Trong lớp chứa đựng mao mạch nuôi thành mạch nhánh tận thần kinh vận mạch Nó có vai trị gia cố, đệm bảo vệ động mạch 1.4 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA ĐMCB Chức học ĐMCB quan trọng, lớp Hình dạng, kích thước cấu trúc ĐMCB thích ứng thường xun để giữ thành mạch, làm giảm áp lực thành mạch phân phối dịng máu Tính chất đàn hồi thành mạch tính chất ĐMC Với áp lực ≤ 70 mmHg ống đàn hồi đơn thuần, áp lực ≥ 200 mmHg dần tính đàn hồi trở thành ống cứng , Tính đàn hồi thành động mạch chủ bụng xếp không gian thành phần lớp giữa, tổ chức đàn hồi, tế bào trơn số sợi tạo keo Nhờ mà ĐMCB tăng đường kính lên gấp 10 áp lực cao trở lại bình thường Chất tạo keo tham gia hạn chế giãn căng thành động mạch áp lực cao làm giảm nguy vỡ Sự lão hóa động mạch chủ q trình liên tục từ lúc trẻ chia thành nhiều giai đoạn: đầu đàn hồi, đàn hồi, xơ dày lên Diễn biến sinh lý tự nhiên người ta gọi xơ vữa sinh lý 1.5 ĐỊNH NGHĨA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Phình động mạch tượng giãn khu trú cố định với tính song song bờ động mạch, có đường kính ngồi cắt ngang tăng 50% so với đường kính bình thường đường kính 30 mm động mạch chủ bụng thận Đa số tác giả thống khái niệm có PĐMCB đường kính ngang đoạn ĐMC phình lớn 1,5 lần đoạn ĐMC bình thường lân cận ,, Theo Hội Tim mạch học Việt Nam, Phình ĐMC (khối phình thật): giãn vĩnh viễn, khu trú, phần ĐMC; với đường kính tăng lên tối thiểu 50% so với đường kính lịng mạch thơng thường Mặc dù thành mạch ba lớp (áo trong, áo giữa, áo ngồi); khối phình lớn, lớp áo áo bị mỏng đi, xác định số đoạn thành mạch Phình giãn ĐMC (Ectasia): ĐM giãn 150% so với đường kính lịng mạch bình thường Theo Hội Phẫu thuật mạch máu Mỹ, gọi phình động mạch thường trực khu trú với kính lớn 50% kính bình thường, lớn 50% gọi giãn 1.6 NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH Phình động mạch chủ, xác tượng thối hóa lớp áo giữa, đặc trưng bằng rách lớp xơ chun, đồng thời tăng lắng đọng proteoglycan Nói chung có vùng trơn lớp áo giữa, nhiên người ta chưa biết có phải toàn thành mạch lớp trơn hay khơng Hình túi: cổ túi:………… mm ba □ Huyết khối bám thành: đồng tâm □ lệch tâm □ Số lượng phình: khơng □ Vơi hóa: có □ khơng □ Xơ vữa: có □ □ ĐK túi:…………… mm Giới hạn trên: hai □ □ ĐM thận khơng có HK ngang ĐM thận Giới hạn : ĐM thận □ ngang ĐM thận đến chạc ba □ vào ĐM chậu □ □ ĐM thận □ □ ĐM thận □ □ (T,P,2) Đặc điểm khác:……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… CLVT ngực – bụng: Loại tổn thương: phình □ Vị trí: □ ngang ĐM thận □ hình túi ĐM thận Hình dạng: hình thoi giãn □ □ khác □ ĐM thận □ □ khác□ KT(mm) ĐK max Dài Cổ Trên ĐMT Dưới ĐMT Hình túi: cổ túi:………… mm ĐK túi:…………….mm Cổ Chiều dài cổ khối phình:……….mm Góc gập phình ĐMCB:……….độ Số lượng phình: □ hai □ ba □ Huyết khối bám thành: đồng tâm □ lệch tâm khơng □ Vơi hóa: có □ khơng □ Xơ vữa: có □ □ khơng có HK □ □ ngang ĐM thận □ ĐM thận □ Giới hạn :trên ĐM thận □ ngang ĐM thận □ ĐM thận □ đến chạc ba □ vào ĐM chậu Giới hạn trên: ĐM thận □ (T,P,2) Đặc điểm khác:……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ECG Nhịp tim: □ □ không TS………… Trục: □ trung gian □ phải Dày thất; □ trái □ phải □ không Bloc nhánh: □ trái □ phải □ trái Bloc AV: □ (1-cấp 1; 2-cấp 2; 3-cấp 3) ST chênh: □ lên □ xuống DI AL DII DIII AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Siêu âm tim Bệnh van tim: có □ khơng □ loại:…………………………… RLVĐV: có □ khơng □ EF:…….%; Dd:……mm; Ds:…… mm Siêu âm mạch khác: S ĐM cảnh:………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… S ĐM thận:………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… S ĐM chi dưới:…………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ TRƠ Mã BA:……………… Họ tên bệnh nhân:………………………………….Tuổi:…………… Dân tộc:……………………………………………………………………… Địa chỉ:………………………………………………………………………… Ngày sinh:……………………… Giới: □ (1 - nam; - nữ) Ngày vào viện:…………………………………………………………….…… Chẩn đoán vào viện sau 48h:………………………………………………… II Tiền sử bệnh thân: Khơng có THA □ Khơng hút thuốc , thuốc lào: □ Không ĐTĐ: □ Không RLLP máu: □ Khơng có bệnh lý ĐM chẩn đốn từ trước: □ □ Khơng có phẫu thuật liên quan ĐMC: Bệnh di truyền: □ (1- có, 2- khơng) Loại:………………………………… Khác:………………………………………………………………………… III Đặc điểm siêu âm ĐMCB Khơng có phình tách □ Khơng có chít hẹp □ Hình dạng thn nhỏ dần từ xuống □ Kích thước: + Ngay ĐM thậntrái:………….……………mm + Ngay ĐM thận phải:…………………… mm + Ngay chỗ chia hai ĐM chậu:…………… mm Huyết khối bám thành: có □ khơng □ Vơi hóa: có □ không □ Đặc điểm khác:………….………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… PROTOCOL KHÁM SIÊU ÂM ĐMCB Cách đo khẩu kính khối phình siêu âm Khi siêu âm cần phải đặt đầu dị thật vng góc với trục động mạch chủ bụng ta hình ảnh có kích thước xác Thơng thường ta đo theo chiều ngang chiều trước sau động mạch Khi thiết diện khối phình khơng cịn trịn ta lấy kích thước vị trí có số đo lớn Cắt dọc theo trục động mạch để đo chiều dài khối phình Đo kích thước giới hạn giới hạn khối phình Protocol khám siêu âm ĐMCB ► B mode: cắt dọc cắt ngang - Khảo sát từ hồnh đến chỗ chia đơi - Đo đường kính đoạn đoạn dưới, đo đường kính chỗ lớn - Gốc ĐM chậu hai bên - Đánh giá vùng xung quanh với bất thường - Mơ tả mảng xơ vữa, vơi hóa, huyết khối, hẹp… ► Nếu có giãn phình: - Đo đường kính – (cổ trên, cổ túi phình) - Đo đường kính lớn - Đo chiều dài đoạn giãn phình - Mơ tả liên quan với ĐM thận (cách….mm) - Mô tả liên quan với ĐM chậu ► Doppler: Doppler màu Doppler xung - Chiều dịng chảy, xốy - Vận tốc dịng chảy - Xác định chỗ phình BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI NGUYN VN HIP NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và HìNH THáI TổN THƯƠNG CủA BệNH NHÂN PHìNH ĐộNG MạCH CHủ BụNG ĐIềU TRị TạI VIệN TIM M¹CH VIƯT NAM Chun ngành: Tim mạch Mã số: 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng quản lý sau đại học, Bộ môn nội tim mạch trường đại học Y Hà Nội, Viện tim mạch quốc gia Việt Nam quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho em trình học tập nghiên cứu Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp hội đồng bảo vệ đề cương, thầy cô đóng góp nhiều ý kiến quý báu em hồn thành luận văn Xin tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS.TS Phạm Mạch Hùng người thầy trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn, giúp đỡ em suốt q trình học tập hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực khoa phịng Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đồng nghiệp hết lòng ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn tới thành viên gia đình, bố, mẹ, vợ con, anh em bạn bè quan tâm, cổ vũ, động viên tạo kiều kiện vật chất, tinh thần, thời gian suốt trình học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Nguyễn Văn Hiệp LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Văn Hiệp, học viên cao học XXII Trường đại học Y Hà Nội, Chuyên ngành Tim mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS TS Phạm Mạnh Hùng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2015 Nguyễn Văn Hiệp DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CLS Cận lâm sàng CTM Công thức máu ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMCB Động mạch chủ bụng ĐMMTTT Động mạch mạc treo tràng ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng ĐMCG Động mạch chậu gốc ĐMT Động mạch thận ĐMTT Động mạch thân tạng ĐTĐ(ECG) Điện tâm đồ (electrocardiography) HK(BT) Huyết khối (bám thành) NMCT Nhồi máu tim RLLM Rối loạn lipid máu TMCD Tĩnh mạch chủ TH Trường hợp THA Tăng huyết áp LS Lâm sàng MSCT Multislice Computed Tomography PĐMC Phình động mạch chủ PĐMCB Phình động mạch chủ bụng TT Trên động mạch thận DT Dưới động mạch thận S Siêu âm RLVĐV Rối loạn vận động vùng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ PĐMCB .3 1.1.1 Tình hình giới Lịch sử phát điều trị PĐMCB gắn liền với tiến ngành phẫu thuật mạch máu .3 Từ kỷ XVI nhà giải phẫu học Vesalius có mơ tả PĐMCB Trước kỹ thuật mổ đại phát triển, kết điều trị PĐMCB Cho tới cuối kỷ XIX xuất cố gắng điều trị PĐMCB bằng phương pháp nội khoa, khơng có kết 1.1.2 Tại Việt Nam .4 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG .5 1.2.1 Nguyên ủy đường .5 1.2.2 Các nhánh phân chia từ cao đến thấp 1.2.3 Liên quan ĐMCB .6 1.3 CẤU TẠO MÔ HỌC CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG .8 1.3.1 Lớp áo 1.3.2 Lớp áo .8 1.3.3 Lớp áo .9 1.4 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA ĐMCB 1.5 ĐỊNH NGHĨA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 10 1.6 NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 10 1.7 GIẢI PHẪU BỆNH KHỐI PĐMCB 12 1.7.1 Hình thái đại thể khối PĐMCB .12 1.7.2 Cấu trúc thành khối PĐMCB 13 1.7.3 Biến chứng khối PĐMCB .13 1.8 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG .15 1.8.1 Sự tiến triển tự nhiên khối PĐMCB 15 1.8.2 Triệu chứng lâm sàng dấu hiệu PĐMCB 16 1.8.3 Biểu cận lâm sàng 19 1.9 ĐIỀU TRỊ .27 1.9.1 Điều trị nội khoa .27 1.9.2 Điều trị ngoại khoa 28 1.9.3 Điều trị can thiệp động mạch chủ bụng 30 CHƯƠNG 31 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31 Nhóm chính: 31 Những bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch chủ bụng vào điều trị Viện tim mạch Việt Nam 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 32 2.2.4 Các thông số nghiên cứu 32 2.2.5 Siêu âm chẩn đoán PĐMCB 34 2.2.6 Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá phân loại sử dụng 36 2.2.7 Xử lý phân tích số liệu .37 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG .39 3.1.1 Đặc điểm chung tuổi, giới số BMI 39 3.1.2 Lý vào viện 41 3.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhóm nghiên cứu 42 3.1.4 Chẩn đoán PĐMCB qua tuyến 43 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .44 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng 44 3.2.2 Đặc điểm triệu chứng thực thể 45 3.2.3 Đặc điểm triệu chứng đau bụng 45 3.2.4 Vị trí sờ thấy khối PĐMCB 47 3.2.5 Đặc điểm huyết áp nhóm nghiên cứu .48 3.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .48 3.3.1 Một số kết xét nghiệm máu 48 3.3.2 Khảo sát điện tâm đồ nhóm nghiên cứu 50 3.3.3 Kết siêu âm tim nhóm nghiên cứu .51 3.3.4 Kết S ĐMCB MSCT nhóm nghiên cứu 51 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN PĐMCB 61 3.4.1 Các yếu tố nguy nhóm nghiên cứu 61 3.4.2 Liên quan mức độ PĐMCB với yếu tố nguy 64 CHƯƠNG 66 BÀN LUẬN 66 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN PĐMCB .66 4.1.1 Tuổi giới .66 4.1.2 Đặc điểm số khối thể (BMI) 67 4.1.3 Đặc điểm lý vào viện 67 4.1.4 Đặc điểm tiền sử bệnh .68 4.1.5 Chẩn đoán PĐMCB qua tuyến 69 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .70 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .73 4.3.1 Kết xét nghiệm máu 73 4.3.2 Kết điện tâm đồ siêu âm tim 74 4.3.3 Hình thái tổn thương siêu âm chụp MSCT 75 4.4 KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 82 KẾT LUẬN 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 88 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đường kính động mạch chủ bụng bình thường Bảng 1.2 Liên quan kích thước vỡ khối phình 14 Bảng 2.1 Phân độ BMI theo WHO 36 Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC 36 Bảng 3.1 Đặc điểm chung tuổi giới nhóm .39 Bảng 3.2 Đặc điểm, liên quan tuổi giới nhóm 39 Bảng 3.3 Chỉ số BMI phân độ đối tượng nghiên cứu 40 Bảng 3.4 Tỷ lệ lý vào viện .41 Bảng 3.5 đặc điểm tiền sử bệnh 42 Bảng 3.6 Số năm mắc bệnh trung bình 43 Bảng 3.7 Chẩn đoán qua tuyến 43 Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể 45 Bảng 3.9 Vị trí khởi phát đau bụng 45 Bảng 3.10 Đặc điểm huyết áp vấn đề tuân thủ điều trị 48 Bảng 3.11 Một số kết xét nghiệm sinh hóa 48 Bảng 3.12 Một số kết xét nghiệm huyết học .50 Bảng 3.13 Kết điện tâm đồ 50 Bảng 3.14 Kết siêu âm tim 51 Bảng 3.15 Vị trí tổn thương khu trú PĐMCB 51 Bảng 3.16 Hình dạng tổn thương PĐMCB 51 Bảng 3.17 KT trung bình PĐMCB hình thoi ĐMT(n=8) .52 Bảng 3.18 KT trung bình PĐMCB hình thoi ĐMT(n=59) .53 Bảng 3.19 KT trung bình phình hình túi ĐM thận 54 Bảng 3.20 Khảo sát ĐK ngang ĐMCB nhóm chứng siêu âm 55 Bảng 3.21 So sánh ĐK trung bình ĐMCB nhóm S 56 Bảng 3.22 Mức độ phình hình thoi ĐM thận .56 Bảng 3.23 Các tổn thương phối hợp S MSCT 57 Bảng 3.24 Đặc điểm huyết khối bám thành MSCT 57 Bảng 3.25 Đậm độ huyết khối PĐMCB S 58 Bảng 3.26 Đặc điểm tách thành khối PĐMCB MSCT 59 Bảng 3.27 Khoảng cách từ cổ túi phình tới ĐMT MSCT .60 Bảng 3.28 PĐMCBDT lan vào ĐM chậu MSCT .60 Bảng 3.29 Một số yếu tố nguy nhóm nghiên cứu 61 62 Bảng 3.30 ĐK ngang trung bình PĐMCB tương ứng với số lượng yếu tố nguy 64 Những trường hợp có THA ≥ 10 năm nguy có phình ĐMCB ĐMT có KT ≥ 50mm gấp 2.91 lần so với trường hợp không THA THA < 10 năm (có ý nghĩa thống kê với p < 0.05) 65 Bảng 4.1 So sánh phân bố tuổi giới với số nghiên cứu khác .67 Bảng 4.2 So sánh đường kính động mạch chủ bụng bình thường (mm) 77 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Triệu chứng .44 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm liên quan đến gắng sức triệu chứng đau bụng (39BN) 46 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm hướng lan triệu chứng đau bụng (39 BN) 46 Biểu đồ 3.4 Vị trí sờ thấy khối PĐMCB 47 Biểu đồ 3.5 Phân loại góc gập phình hình thoi ĐM thận (n = 59) 59 Biểu đồ 3.6 Tổn thương mạch máu lớn phối hợp 62 Biểu đồ 3.7 Phân bố tổn thương mạch máu lớn 63 Biểu đồ 3.8 Phân bố số lượng yếu tố nguy 63 Biểu đồ 3.9 Liên quan mức độ PĐMCBDT ≥ 50mm với số 65 yếu tố nguy 65 65 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cấu tạo giải phẫu động mạch chủ bụng .7 Hình 1.2: Cấu trúc thành động mạch Hình 1.3: Khối phình ĐMCB .16 Hình 1.4: Dấu hiệu De Bakey .17 Hình 1.5: Hình ảnh siêu âm Doppler ĐMCB bình thường 19 Hình 1.6: Siêu âm PĐMCB vỡ 20 Hình 1.7: Hình ảnh phình ĐMCB siêu âm (cắt ngang cắt dọc) 21 Hình 1.8: Mịn thân đốt sống thắt lưng PĐMCB 22 Hình 1.9: MRI tái tạo PĐMCB theo chiều đứng ngang đứng dọc .23 Hình 1.10: Hình ảnh PĐMCB phim CLVT .25 Hình 1.11: Vỡ PĐMCB vào TMCD – TM thận trái 26 Hình 1.12: Hình ảnh phẫu thuật thay đoạn ĐMCB 29 Hình 1.13: Hình ảnh đặt Stent Graft 30 Hình 2.1: Cách đánh giá tổn thương PĐMCB MSCT .33 Hình 2.2: Cách đo kích thước PĐMCB 34 Hình 4.1: Bệnh nhân tự sờ thấy khối phình 68 Hình 4.2: Khám sờ thấy khối phình cạnh rốn 71 Hình 4.3: Tổn thương phối hợp (nguồn: tác giả) 76 Hình 4.4: Tổn thương hình túi hình thoi ĐM thận (nguồn: tác giả) 78 (BN Nguyễn Thị Q 79 tuổi) 81 Hình 4.5: Hình ảnh huyết khối bám thành (nguồn: tác giả) 81 Hình 4.6: Tổn thương liên quan đến ĐM chậu gốc (nguồn: tác giả) 82 7,8,16,17,19-23,25,26,29,30,33,44,46,47,59,62,63,68,71,76,78,81,82 ... lưỡng hình thái tổn thương cho với định cần thiết Bởi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái tổn thương bệnh nhân phình động mạch chủ bụng điều trị Viện tim mạch Việt. .. Việt Nam? ?? nhằm hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình thái tổn thương bệnh nhân phình động mạch chủ bụng Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ phình động mạch chủ bụng. .. nhóm nghiên cứu 2.1.1 Tiêu ch̉n lựa chọn  Nhóm chính: Những bệnh nhân chẩn đốn phình động mạch chủ bụng vào điều trị Viện tim mạch Việt Nam Chẩn đoán xác định phình động mạch chủ bụng dựa vào