Đánh giá kết quả sau tháo dầu silicon nội nhãn trên mắt đã phẫu thuật viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu

Vậy sau khi tháo dầu silicon nội nhãn, liệutình trạng giải phẫu cũng như chức năng thị giác của mắt có được cải thiện?Hiện nay, mới chỉ có một nghiên cứu duy nhất của tác giả Ứng Xuân Hi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mủ nội nhãn (VMNN) do vết thương xuyên nhãn cầu (VTXNC)

là một biến chứng và là nguyên nhân quan trọng làm mất thị lực sau chấnthương Bệnh chiếm khoảng 10 – 30% trong số VMNN do nhiễm trùng nóichung và chiếm 5 – 14% các trường hợp vết thương xuyên nhãn cầu nóiriêng [1 ],[2 ] Đây là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn dẫn đến pháhủy các thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc, …gây bong hắc mạc,võng mạc Bệnh diễn biến nhanh và nặng gây giảm thị lực trầm trọng, có thểdẫn đến teo nhãn cầu

Điều trị VMNN do VTXNC là sự phối hợp của kháng sinh, chống viêm

và cắt dịch kính Với phẫu thuật cắt dịch kính (CDK) thông thường kết quảthu được thường kém, do nhiều trường hợp võng mạc tiếp tục hoại tử gâybong võng mạc hoặc bong võng mạc co kéo do tăng sinh dịch kính võng mạc

mà hậu quả là teo nhãn cầu Vì vậy phẫu thuật CDK kèm bơm dầu silicon nộinhãn là phương pháp hữu ích được áp dụng để điều trị VMNN do VTXNCnhằm loại bỏ và hạn chế sự phát triển của tác nhân gây bệnh và độc tố, đồngthời giúp võng mạc áp lại, giúp thuốc kháng sinh – chống viêm khuyếch tántốt hơn Bên cạnh đấy dầu silicon nội nhãn còn giữ cho võng mạc không bịbong và chống hạ nhãn áp Trên thế giới đã có một số báo cáo về tác dụng củaviệc sử dụng dầu silicon ấn độn nội nhãn trong phẫu thuật CDK và điều trịVMNN sau VTXNC như nghiên cứu của R Azad và cộng sự [3] đã đượccông bố năm 2003 về phẫu thuật cắt dịch kính có hoặc không có bơm dầusilicon nội nhãn trong viêm nội nhãn do chấn thương Nghiên cứu cho thấy ởnhóm chỉ CDK đơn thuần có kết quả sau phẫu thuật kém hơn hẳn cả về giải

phẫu lẫn chức năng so với nhóm được điều trị bằng phương pháp CDK ấnđộn nội nhãn bằng dầu silicon [3]

Năm 2006, tác giả Đỗ Như Hơn, tại Bệnh Viện Mắt Trung Ương, đã bắtđầu sử dụng CDK bơm dầu silicon trên bệnh nhân VMNN (bao gồm cả nộisinh và ngoại sinh) [4] và đã cho bước đầu rất khả quan Nghiên cứu của tácgiả Đỗ Tấn (2012) đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật CDK bơm dầu siliconnội nhãn điều trị VMNN nội sinh do vi khuẩn [5] Tuy nhiên, dầu silicon khôngthể lưu lại vĩnh viễn trong mắt Sau1 thời gian (khoảng từ 2 tháng) dầu silicon

có thể nhuyễn hóa gây nên các biến chứng cho các mô nội nhãn như võng mạc,thể thủy tinh, giác mạc, … Do đó, sau khi đã đạt được hiệu quả điều trị, dầusilicon cần được lấy khỏi mắt sớm Vậy sau khi tháo dầu silicon nội nhãn, liệutình trạng giải phẫu cũng như chức năng thị giác của mắt có được cải thiện?Hiện nay, mới chỉ có một nghiên cứu duy nhất của tác giả Ứng Xuân Hiếu(2012) [6] là nghiên cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật tháo dầu silicon trênmắt đã mổ bong võng mạc mà chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để đánhgiá kết quả điều trị sau phẫu thuật tháo dầu trên bệnh nhân VMNN sau

VTXNC Do đó, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả sau

tháo dầu silicon nội nhãn trên mắt đã phẫu thuật viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu” nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả sau tháo dầu silicon nội nhãn trên mắt đã phẫu thuật viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu.

2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả sau tháo dầu silicon nội nhãn.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên nhãn cầu

Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các tổ chức nội nhãn dẫn đếnphá hủy các thành phần dịch kính, võng mạc, hắc mạc Đặc trưng tổ chức học

là phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính gây mủ nội nhãn VMNN là một tìnhtrạng bệnh lý nặng nề của mắt đặc biệt VMNN do VTXNC Đây là một biếnchứng và là nguyên nhân quan trọng làm mất thị lực sau chấn thương

VMNN do VTXNC là tình trạng nhiễm trùng nội nhãn xảy ra bởi các tácnhân gây bệnh xâm nhập qua các vết thương giác và/hoặc củng mạc vào nộinhãn Bệnh chiếm khoảng 10-30% tổng số VMNN do nhiễm trùng nói chung

và chiếm 5-14% các trường hợp VTXNC nói chung [2] Zhang Y và cộng sựnghiên cứu 4639 trường hợp VTXNC từ 2001-2005 thấy có 571 VMNNchiếm tỉ lệ 11,91% [7] Năm 2008, Dương Nam Trà nghiên cứu 458 trườnghợp VTXNC thấy có 40 ca bị VMNN (8,73%) [8]

Hình 1.1 Hình ảnh viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu (Nguồn: Medicine » Ophthalmology » "Common Eye Infections" - 2013) [ 9 ]

(a) Hình ảnh viêm mủ nội nhãn của bệnh nhân bị chấn thương xuyên đã được

xử trí khâu giác mạc rìa sau vài ngày

(b) Hình ảnh siêu âm cho thấy dấu hiệu của viêm nội nhãn

Hình 1.2 Hình ảnh viêm mủ nội nhãn do vết thương xuyên trên lâm sàng và

siêu âm (Nguồn: Medicine » Ophthalmology » "Common Eye Infections" - 2013) [ 9 ]

1.1.1 Điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu

Điều trị viêm mủ nội nhãn cần có sự kết hợp giữa: Kháng sinh,corticoide và CDK Trong đó CDK đóng vai trò quan trọng nhất, CDK có thểđơn thuần hoặc CDK có bơm dầu silicon nội nhãn

1.1.2 Cắt dịch kính

1.1.2.1 Cắt dịch kính đơn thuần

Cắt dịch kính là một tiến bộ trong nhãn khoa nói chung nhưng đặc biệt

có ý nghĩa trong VMNN Theo tác giả Kapil B và cộng sự [10] thì trongVMNN cắt dịch kính nhằm:

- Loại bỏ sinh vật gây bệnh

- Loại bỏ các mảnh dịch kính viêm

- Ngăn chặn các đợt viêm và ảnh hưởng của chúng trên võng mạc

- Điều trị các biến chứng của nhiễm trùng

Cắt dịch kính sớm và triệt để sẽ đem lại các tác dụng sau:

- Lấy mẫu sớm để nuôi cấy dịch kính và bắt đầu điều trị cụ thể

- Làm sạch môi trường mắt để đánh giá mức độ nghiêm trọng và đáp ứngđiều trị.

- Loại bỏ các sản phẩm độc hại / nếp gấp dịch kính cho sự hình thành các

mô sẹo cũng như các màng dịch kính có thể dẫn đến bong võng mạc dolực co kéo

- Giảm lượng vi khuẩn

- Tăng nồng độ kháng sinh trong mắt Nó cũng tạo điều kiện các loạithuốc kháng sinh khuếch tán và xâm nhập tốt hơn do được tiêm trựctiếp lên vùng bị nhiễm bệnh trong khi cắt dịch kính

- Tăng ôxy hoá võng mạc

- Giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của biến chứng võng mạc, đặcbiệt là hoàng điểm

- Quá trình bệnh lý kéo dài sẽ gây đục các môi trường trong suốt, hoại tử lanrộng của mô do vậy cắt dịch kính sớm làm giảm biến chứng của phẫuthuật

Tuy nhiên theo một nghiên cứu lâm sàng về phẫu thuật CDK có hoặckhông có bơm dầu silicon trong VMNN sau chấn thương của tác giả Azad R vàcộng sự [3], cho thấy: Khi CDK điều trị VMNN đơn thuần ngay sau mổ quátrình viêm có giảm do đa phần tác nhân gây bệnh đã được loại bỏ nhưngnhiều trường hợp những ngày sau mổ phản ứng viêm lại tăng cường và mủ lạixuất hiện đầy buồng dịch kính Bên cạnh đó một biến chứng thường xuyênnhất sau mổ CDK đơn thuần điều trị VMNN là bong võng mạc mà hậu quả làteo nhãn cầu Điều này được giải thích là võng mạc thường bị tổn thươngnặng, nhiều nơi bị hoại tử và như vậy sau khi CDK là một yếu tố tác động gópphần gây bong võng mạc Nhóm 1 trong nghiên cứu của Azad và cộng sự chỉ

sử dụng phương pháp CDK đơn thuần, kết quả cho thấy tỷ lệ thành công sauphẫu thuật là 41,6% Trong số những bệnh nhân này chỉ có một bệnh nhân cóthị lực > 20/200 Có 4/12 (33,33%) bệnh nhân ở nhóm 1 bị BVM do vết ráchtrong giai đoạn ngay sau hậu phẫu, những bệnh nhân này phải mổ lần 2 bằng

CDK có bơm dầu silicon Ba bệnh nhân trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật lần

2 này có hiện tượng BVM tái phát do tăng sinh dịch kính võng mạc không cókhả năng điều trị phục hồi Như vậy, kết quả của phẫu thuật CDK đơn thuầnkhông có tính khả quan Tỷ lệ cao về nhiễm đa khuẩn, nhiễm vi sinh vật độchại, các biến chứng liên quan đến VTX, sự co kéo của dịch kính còn tồn lưu ởngoại vi sau CDK đơn thuần có thể dẫn đến BVM, tất cả đều tạo nên một kếtquả xấu hơn sau phẫu thuật CDK ở những trường hợp này BVM sau phẫuthuật CDK trong VMNN thường có tiên lượng rất xấu

1.1.2.2 Cắt dịch kính có bơm dầu silicon nội nhãn

Việc điều trị VMNN bằng CDK và bơm dầu silicon nội nhãn không chỉgiới hạn quá trình viêm, hạn chế tổn thương của các thành phần nhãn cầu màdầu silicon còn giúp đề phòng và hạn chế bong võng mạc Đối với các trườnghợp VMNN đáp ứng tốt với điều trị nội khoa ở giai đoạn sớm, khi võng mạccòn chưa bị tổn thương nặng, kết quả sau mổ thường rất tốt Những bệnh nhân

có quá trình viêm dữ dội đáp ứng kém với điều trị nội khoa, có bong võngmạc hay võng mạc bị tổn hại nặng do quá trình viêm nhiễm thì quá trình phẫuthuật khó khăn, khó lấy hết mủ Tuy nhiên ở mắt này, sau khi cắt sạch dịchkính tiến hành trao đổi khí dịch và bơm dầu silicon nội nhãn thì sau mổ đa sốtiến triển theo hướng có lợi, quá trình viêm giảm nhanh Một số trường hợp cómàng xuất tiết dày ở diện đồng tử, một số soi được đáy mắt thấy có khối mủkhu trú phía dưới và tồn tại khá lâu sau mổ khi áp dụng phẫu thuật trên vẫncho phép giới hạn quá trình viêm và giữ được mắt [5],[11] Nhóm 2 trongnghiên cứu của Azad và cộng sự [3] sử dụng phương pháp CDK có bơm dầusilicon nội nhãn ngay từ đầu, kết quả cho thấy: tỷ lệ thành công sau phẫuthuật là 75% (9/12), có 7/12 (58,3%) bệnh nhân có thị lực > 20/200; nhữngvết rách trong lúc phẫu thuật được phát hiện ở 50% bệnh nhân ở nhóm 2.Những bệnh nhân này đã được laser trong và/hoặc sau phẫu thuật, không aitrong số những bệnh nhân này gặp phải hiện tượng BVM do vết rách trongsuốt thời gian theo dõi Dầu silicon đã được loại bỏ ở tất cả các bệnh nhân, 6

tuần sau theo dõi phẫu thuật võng mạc vẫn áp tốt cho đến thời điểm theo dõicuối cùng là 2,5 tháng BVM do co kéo phía dưới mà không có liên quan đếnphần trung tâm võng mạc xảy ra ở 16,66% bệnh nhân, trong khi đó BVM do

co kéo liên quan đến phần trung tâm võng mạc chỉ được phát hiện ở 25%bệnh nhân ở nhóm 1

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật cắt dịch kính toàn bộ ởnhững bệnh nhân VMNN không chỉ giúp loại bỏ hoàn toàn nhiễm khuẩnbuồng dịch kính mà còn có thể ngăn chặn sự hình thành của tăng sinh trongbuồng dịch kính Bơm dầu silicon vào cuối thì phẫu thuật cắt dịch kính nhằmlàm giảm nguy cơ BVM do vết rách sau phẫu thuật nhất là các BVM do vếtrách ẩn [2],[3],[7],[10],[12] Buồng dịch kính được bơm đầy dầu silicon, vốn

có tính bất khả xâm phạm đối với vi khuẩn nên sẽ không có vấn đề tái nhiễmkhuẩn ở giai đoạn này Việc tạo một môi trường quang học trong suốt saubơm dầu silicon cho phép sự phục hồi chức năng thị giác Dầu silicon cũngngăn ngừa sự xuất hiện của hiện tượng hạ nhãn áp một cách nghiêm trọngtrong giai đoạn sau phẫu thuật

1.2 Khái quát về dầu silicon

Dầu silicon bắt đầu được sử dụng trong y học từ giữa những năm 50trong phẫu thuật thẩm mỹ ngực Năm 1962, Cibis và các cộng sự đã lần đầutiên sử dụng thành công 2 loại dầu silicon trong phẫu thuật võng mạc Nhữngbáo cáo ban đầu về bệnh lý võng mạc do silicon và tỷ lệ thành công trong việc

áp lại võng mạc sau phẫu thuật đã đưa đến sự chấp nhận sử dụng dầu siliconnhư một chất thay thế dịch kính ở Mỹ sau đó [13],[14]

Dầu silicon là một khái niệm chung chỉ một hỗn hợp silicon hữu cơ đơnphân và đa phân, nó chịu được nhiệt độ cao khi khử trùng bằng lò hấp Mặc

dù trơ về mặt sinh học nhưng nó cũng tạo ra phản ứng nhẹ của cơ thể và tạo

vỏ bọc Mục đích chính của dầu silicon là cho phép ép võng mạc lâu dài Cơchế tác dụng chính của dầu silicon là tạo ra một lực nổi lên trên ép vào võngmạc do có trọng lượng riêng (≈ 0,971) nhỏ hơn nước Tuy nhiên vì sức căng

bề mặt giữa dầu với nước nhỏ hơn đáng kể so với sức căng bề mặt giữa khí

và nước nên lực này chỉ bằng một phần ba lực tạo ra bởi bóng khí, chỉ đủ đểgiữ võng mạc áp nếu được giải phóng co kéo tốt nhưng không đủ để chốnglại các lực co kéo trực tiếp võng mạc Ngoài ra còn có một số cơ chế nhờ đódầu silicon nội nhãn có thể ngăn cản được quá trình bong võng mạc Sự xuấthiện bóng dầu silicon nằm sát bề mặt võng mạc có thể làm thay đổi hướngcủa các lực co kéo do đó làm cho chúng trở nên song song (tiếp tuyến) vớivõng mạc và tương ứng sẽ ít tác dụng hơn so với lực kéo trực tiếp Khi cómột bóng dầu lớn trong buồng dịch kính thì sẽ chỉ còn một lớp dịch kínhmỏng bao phủ bề mặt võng mạc hậu cực Có thể trong những điều kiện nàylượng dịch trong nhãn cầu không đủ để gây bong võng mạc trừ phi có co kéođáng kể [14 ],[13 ]

Có rất nhiều loại dầu silicon, chúng khác nhau bởi độ nhớt và khả năngđẩy nước Độ nhớt của dầu được tính bằng đơn vị centistoke (cts) Hai loại dầusilicon được dùng phổ biến nhất hiện nay có độ nhớt là 1000cts và 5000cts

Tỷ lệ độ nhớt là yếu tố chính ảnh hưởng đến nhuyễn hóa dầu Độ nhớt càngcao thì khả năng lưu lại trong mắt càng dài càng lâu bị nhuyễn hóa [15],[16]

1.2.1 Đặc tính kháng khuẩn của dầu silicon

Để chứng minh đặc tính kháng khuẩn của dầu silicon, năm 1999 Ozadamar đãtiến hành nghiên cứu thực nghiệm nuôi cấy trên môi trường có chứa 1.300 đơnvịcentistoke dầu silicon, môi trường nước muối sinh lý, môi trường hỗn dịch được tạo

ra từ dịch não và dịch buồng tim Các vi khuẩn được đưa ra thử nghiệm là

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis và Pseudomonas auruginosa

là các tác nhân thường gặp nhất của viêm nội nhãn 0,001 ml các mẫu bệnhphẩm sau khi cấy chuyển vi khuẩn vào các môi trường trên sẽ được lấy ra và

để trên đĩa petri và ủ qua đêm Ngày hôm sau sẽ đếm khuẩn lạc forming units) và quá trình cấy chuyển, đếm khuẩn lạc sẽ được lặp lại cho đếnkhi không còn khuẩn lạc nào mọc được trên môi trường có chứa silicon Kếtquả là số lượng khuẩn lạc giảm đáng kể ở môi trường có chứa silicon và

(colony-thường đến ngày 7 – 21 thì không còn khuẩn lạc nào mọc lại được Ngượclại, ở môi trường muối sinh lý số lượng khuẩn lạc ổn định và ở môi trườnghỗn dịch được tạo ra từ dịch não và dịch buồng tim vi khuẩn phát triển tốt.Điều này chứng tỏ rõ ràng rằng, dầu silicon có khả năng kháng khuẩnmạnh Các tạp chất trong dầu và các chất xúc tác có độc tính đối với sựphát triển của vi sinh vật Do vậy, sự kháng khuẩn không chỉ do thiếu chấtdinh dưỡng mà còn do hoạt tính kháng khuẩn [5 ],[17 ].

1.2.2 Các biến chứng do dầu silicon

Các biến chứng liên quan đến việc sử dụng dầu silicon có thể xảy ratrong phẫu thuật, trong giai đoạn hậu phẫu hoặc kể cả sau khi nó đã được loại

bỏ Một nghiên cứu hồi cứu về lâm sàng và mô bệnh học trên các mắt không

có thể thủy tinh của tác giả Jyotirmmay Biswas và cộng sự (2008) [18] chothấy: không bào chứa dầu silicon, tự do hay dính với đại thực bào, đều đượcquan sát thấy ở tất cả các lớp võng mạc Không bào dầu silicon được nhìnthấy ở thần kinh thị giác, màng mạch, biểu mô sắc tố võng mạc, chất đệm giácmạc, mống mắt và chất đệm thể mi, màng trước và màng sau võng mạc Sựxâm nhập dầu silicon có thể được nhìn thấy ở mô nội nhãn sớm, chỉ 2 thángsau phẫu thuật Nghiên cứu phát hiện ra rằng, không có mối liên quan nàogiữa việc xâm nhập các mô nội nhãn của dầu silicon với tuổi tác, thời giandầu ở trong mắt, hay nguyên nhân gây ra bệnh phải phẫu thuật CDK có bơmdầu silicon nội nhãn Sự hiện diện của không bào dầu silicon ở thần kinh thịgiác có liên quan với áp lực nội nhãn và các tác giả nghĩ rằng các mắt có tăngnhãn áp thì dễ bị tổn thương thần kinh thị giác hơn do dầu silicon và nên đượcxem xét để phẫu thuật tháo dầu sớm Nghiên cứu còn chỉ ra rằng, các vùngtiêu điểm của dầu silicon trong võng mạc có liên quan đến rối loạn cấu trúcvõng mạc, nơi cắt bỏ mô võng mạc hoặc dầu trước võng mạc, sự phân tán củađại thực bào có liên quan chặt chẽ với sự phân tán của dầu silicon Sự xâmnhập tế bào viêm mãn tính được quan sát thấy ở vùng lân cận của các không

bào dầu silicon ở mô võng mạc, nơi mà không bào dầu silicon được nhận thấyluôn xuất hiện; và ở các mô thị giác khác trên tất cả các mắt nghiên cứu.

1.2.2.1 Nhuyễn hóa dầu

Nhuyễn hóa dầu là hiện tượng hình thành các bóng dầu nhỏ ở giao diệngiữa bóng dầu chính và dịch nội nhãn Các bóng dầu nhỏ sau khi hình thànhsẽ phân tán vào trong dịch nội nhãn tạo hỗn dịch dầu trong nước Đôi khi cácphần tử nước có thể đi vào trong bóng dầu chính tạo hỗn dịch nước trong dầu

và gây đục bóng dầu Khi dầu silicon nhuyễn hóa, khả năng ấn độn dối vớivõng mạc của nó sẽ bị giảm sút Sự nhuyễn hóa dầu có thể gặp nhiều mức độbiểu hiện khác nhau, từ các hạt dầu nhỏ li ti đọng ở bao sau thể thủy tinh,hoặc lơ lửng trong buồng dịch kính, cho đến mức độ nhiều và tập trung lắngđọng trong tiền phòng tạo nên hình ảnh “giả mủ tiền phòng” Nhuyễn hóa dầu

là một biến chứng quan trọng do khi dầu đã nhuyễn thành các bóng nhỏ, nó

có thể đi vào khoang dưới võng mạc gây độc võng mạc, bong võng mạc táiphát, hoặc ra tiền phòng làm tổn hại lên nội mô, vùng bè gây mất bù giác mạc

và tăng nhãn áp Dầu có thể nhuyễn hóa tại bất cứ thời điểm nào sau phẫuthuật (từ vài ngày đến vài năm) Tuy nhiên, tỷ lệ đáng kể thường gặp sau 2,5tháng [5],[15],[19]

Khả năng nhuyễn hoá của dầu silicon không chỉ phụ thuộc vào độ nhớt

mà còn phụ thuộc vào sức căng bề mặt của nó Dầu silicon sử dụng trong lâmsàng thường được phân loại dựa trên độ nhớt, dầu có độ nhớt lớn khó bịnhuyễn hoá hơn Vấn đề khi sử dụng dầu silicon có độ nhớt lớn là khó để bơmvào hoặc loại bỏ chúng hơn ra khỏi nhãn cầu hơn

Nhuyễn hoá dầu silicon có thể xảy ra trong vòng vài ngày nhưng thường

là sau vài tháng Tính tương hợp sinh học của dầu silicon cũng được nghiêncứu rất kỹ Các nghiên cứu trên thực nghiệm động vật cho thấy: trong vòng 3– 4 tháng, không thấy các tác động độc của dầu lên võng mạc cũng như giácmạc và vùng bè Tuy nhiên từ tháng thứ 4, người ta quan sát thấy sự mỏng đicủa lớp rối ngoài của võng mạc Vì vậy dầu silicon cần được loại bỏ ngay khi

mục tiêu của phẫu thuật đã đạt được để tránh hoặc hạn chế các biến chứng lâudài Thông thường, dầu silicon được loại bỏ trong khoảng thời gian từ 6 tuầnđến 6 tháng sau phẫu thuật nếu không có bong võng mạc và không xuất hiệntăng nhãn áp hay các biến chứng khác liên quan đến dầu [15],[16].

Hình 1.3 Dầu nhuyễn hóa ra tiền phòng, tăng sinh dưới võng mạc do dầu

nhuyễn hóa (Nguồn: Retina Surgery Retina Pearls By Avni V Patel - 2015) [ 19 ]

1.2.2.2 Tăng nhãn áp

Tăng nhãn sau phẫu thuật CDK - bơm dầu silicon nội nhãn có thể dobơm quá nhiều dầu hặc bóng dầu gây bít đồng tử hoặc tắc hệ thống thoát thuỷdịch gây ra bởi các bọt dầu silicon nhuyễn hoá

Tăng nhãn áp sớm sau phẫu thuật có thể nghĩ do việc bơm quá nhiềudầu Cần loại bỏ 1 phần dầu nội nhãn Tăng nhãn áp do bít đồng tử thườngxảy ra trong giai đoạn hậu phẫu sớm (mặc dù nó cũng có thể xảy ra bất cứ lúcnào sau phẫu thuật), thường xảy ra ở những mắt không có thể thuỷ tinh và ít

xảy ra hơn ở các mắt có đặt thể thuỷ tinh nhân tạo Để đề phòng biến chứngnày trên những mắt đã lấy thể thủy tinh thường được cắt mống mắt chu biênphía dưới trước khi bơm dầu nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho thủy dịch lưuthông tốt từ hậu phòng ra tiền phòng.

Những trường hợp tăng nhãn áp giai đoạn muộn thường do hạt dầunhuyễn hóa gây bít vùng bè Để hạn chế biến chứng này, trong quá trinh tháodâu cần rửa sạch tối đa các giọt dầu nhuyễn hóa trong tiền phòng, trong buồngdịch kính và có thể sử dụng thêm một số thuốc hạ nhãn áp tra tại chỗ Trongmột số trường hợp, nhãn áp vẫn tăng kéo dài sau phẫu thuật tháo dầu và khôngđiều chỉnh với thuốc thì cần cân nhắc phẫu thuật để điều chỉnh nhãn áp [15]

là 100% Nếu dầu silicon đã được loại bỏ, phẫu thuật laser bao sau sẽ đượcthực hiện [15],[20] Một nghiên cứu của tác giả Shigeru Takagi và cộng sự[21] được tiến hành trên bệnh nhân nam 47 tuổi đã được phẫu thuật cắt dịchkính có bơm dầu silicon nội nhãn trước đó; dầu silicon đã được tháo ra khivõng mạc áp tốt ngay sau đó 2 tháng Không lâu sau cuộc phẫu thuật, thể thủytinh của bệnh nhân trở nên đục, dần dần thành đục thể thủy tinh chín và thịlực mắt bị tổn thương của bệnh nhân chỉ còn nhìn được lờ mờ khi nhậpviện Biểu mô thể thủy tinh lấy từ bao thể thủy tinh trước khi lấy nhân thểthủy tinh ra ngoài đã được kiểm tra hình thái bằng việc soi kính hiển vi

điện tử Bên trong bao trước thể thủy tinh quan sát thấy sự tăng sinh dịthường của biểu mô Do đó, tác giả và cộng sự đã phỏng đoán rằng sự hìnhthành đục thể thủy tinh sau khi bơm dầu silicon có thể liên quan đến dị sảngiả có sợi của tế bào biểu mô thể thủy tinh và chất lắng đọng dầu silicon đã

ăn theo lối thực bào ở tế bào biểu mô

là 27% [15]

Vì vậy cần đảm bảo không có dầu silicon trong tiền phòng khi kết thúcphẫu thuật và sớm loại bỏ dầu silicon nếu có tiếp xúc với nội mô giác mạc [15]

1.2.2.5 Biến chứng võng mạc

Nghiên cứu về dầu silicon cho thấy không có sự liên quan giữa tỷ lệ

BVM sau tháo dầu và loại dầu silicon được sử dụng Bong võng mạc có thểxuất hiện dưới dầu hoặc sau tháo dầu Những nghiên cứu thực nghiệm của M.Gonvers và các cộng sự, của R.H.Gray, của E.Okun và C.Chan đã đưa ra giảthiết rằng có thể việc tiếp xúc trực tiếp của dầu silicon với võng mạc trongmột thới gian dài cuối cùng sẽ dẫn đến sự mất chức năng của võng mạc Một

số tác giả còn cho rằng chính sự xâm nhập của các giọt dầu nhuyễn hóa đãgây những biến đổi bất thường của võng mạc Tuy vậy, những tác dụng phụcủa dầu silicon khi tiếp xúc với võng mạc thường xảy ra chậm hơn so vớinhững tác dụng phụ gây đục thể thủy tinh và bệnh lý giác mạc [22],[23],[24]

1.2.3 Chỉ định tháo dầu

Dầu silicon cần được tháo một khi mục đích của phẫu thuật đã đạt được:

kết quả giải phẫu được phục hồi tốt (võng mạc áp tốt , không có TSDKVMđáng kể hoặc TSDKVM có thể giải phóng được trong khi tháo dầu), bên cạnh

đó dầu phải tháo khi có các biến chứng tăng nhãn áp không điều chỉnh bằngthuốc, các bệnh lý khác liên quan đến dầu như bệnh lý giác mạc, đục thể thủytinh, dầu nhuyễn hóa,… nhằm phòng tránh hoặc giảm các nguy cơ biến chứng.Thời điểm thời điểm tháo dầu trong nghiên cứu về dầu Silicon, thườngđược chỉ định sau phẫu thuật ít nhất 8 tuần Một số trường hợp được khuyênlưu dầu lâu dài trong mắt khi việc tháo dầu có nguy cơ bong võng mạc, nguy

cơ teo nhãn cầu cao

Các yếu tố ảnh hưởng đến phương pháp tháo là: chủng loại dầu silicon,

độ nhớt, tình trạng thể thủy tinh, và các phẫu thuật bổ sung (bóc màng tăngsinh, lấy thể thủy tinh,…) có được thực hiện hay không [15] Theo tác giảChristoph Scholda (1997) [25] và tác giả Shakir Zafar (2013) [26] cùng cáccộng sự, thì cho đến nay cũng chưa có sự thống nhất nào về khoảng thời gianphù hợp và hướng dẫn về việc tháo dầu silicon nội nhãn được đưa ra Vì vậy,các tác giả đều dựa vào kinh nghiệm bản thân và các nghiên cứu ít ỏi để đưa rachỉ định tháo dầu silicon ứng với mỗi trường hợp cụ thể

1.2.4 Kỹ thuật tháo dầu

Hiện nay có khá nhiều kỹ thuật tháo dầu như: tháo dầu bằng dụng cụ20G, tháo dầu bằng dụng cụ 23G, tháo dầu bằng mở 3 đường củng củng mạchay tháo dầu bằng mở 2 đường củng mạc và 1 đường giác mạc Một nghiêncứu năm 2012 của tác giả H S Tan [27] về so sánh các phương pháp tháo dầutrên bệnh nhân đã được điều trị bong võng mạc nguyên phát có bơm dầusilicon nội nhãn Nghiên cứu cho thấy nguy cơ BVM tái phát ở các ca tháo dầutheo phương pháp mở 3 đường củng mạc cũng không thấp hơn so với khi tháodầu bằng phương pháp mở 2 đường củng mạc Trong quá trình thực hiệnnghiên cứu tác giả có nhận thấy: việc sử dụng phương pháp mở 3 đường củngmạc thì khả năng thực hiện việc trao đổi khí dịch sẽ được tốt hơn và các bọtdầu còn sót lại được tháo ra khá triệt để hơn

Một nghiên cứu khác của tác giả Manish N (2011) [28] về phẫu thuật kết

hợp với phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn cho thấy khi phối hợp tháo dầuvới laser võng mạc 360° và đặt đai củng mạc đã làm giảm tỷ lệ BVM sau phẫuthuật Khi phối hợp phẫu thuât phaco thể thủy tinh và đặt thể thuy tinh nhân tạovới phẫu thuật tháo dầu thì sẽ tháo dầu qua đường giác mạc, trong phẫu thuậtkết hợp này cần lưu ý duy trì ổn định tiền phòng

Trong khi phẫu thuât tháo dầu gián tiếp tránh được áp lực hút cao có thểdẫn đến sự kéo võng mạc hoặc tái bong võng mạc, kéo dài việc sử dụng cácmáy phẫu thuật có thể gây co rút các vết rạch tháo dầu dẫn đến chấn thương cácrìa vết thương, khiến vết thương mở rộng, giảm trương lực, gây đau đớn, chảymáu củng mạc hoặc nhiễm trùng Lực hút trong lúc tháo dầu đóng vai trò quantrọng, nếu lực hút quá nhanh hoặc quá mạnh sẽ gây bong hắc mạc gây chảymáu và xuất huyết tống khứ, ngoài ra còn gây BVM Việc sử dụng cụ cho phẫuthuât tháo dầu cũng lầ yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật, khi sử dụng dụ cụ 20Gthì phải mở kết mạc mở cũng mạc, vết rạch lớn dễ gây sót dầu dưới kết mạc,phải khâu củng mạc và kết mạc Sau mổ bệnh nhân bị kích thích nhiều đễ gâynhiễm trùng vết mổ Trong khi đó sử dụng dụng cụ 23G để tháo dầu thì nhữnghiện tượng trên được giảm hơn rất nhiều Dụng cụ 23G có kích thước nhỏ và

là một dụng cụ xuyên qua củng mạc không cần khâu, vết thương tự lành,không để lại sẹo kết mạc, hạn chế sự kẹt dịch kính vào mép mổ và giảm sựkích thích do vết mổ tạo cảm giác dễ chịu hơn cho bệnh nhân sau phẫu thuật,

do đó cũng làm giảm tỷ lệ viêm nhiễm và tỷ lệ loạn thị sau phẫu thuật [29].Kết thúc phẫu thuật, kim đặt 23G được rút ra và tại các vị trí mở củng mạc đóđược kẹp chặt lại và mát-xa nhằm ấn nắp ngoài của vết mở củng mạc giúp bịtkín củng mạc được dễ dàng hơn Trong quá trình tháo dầu quan sát thấy bóngdầu thu nhỏ dần thì giảm dần lực hút cho đến khi thấy bờ bóng dầu sát bờđồng tử thì không hút nữa mà để dầu tự chảy ra qua mép mổ Sau khi dầu

được tháo ra thì tiến hành trao đổi khí dịch để đuổi các bóng dầu nhỏ còn kẹtdưới mống mắt, khe thể mi hoặc dịch kính chu biên

1.3 Kết quả sau tháo dầu silicon và những biến chứng

1.3.1 Kết quả về chức năng

1.3.1.1 Thị lực

Thay đổi thị lực sau tháo dầu silicon điều trị VMNN do VTXNC rất khó

để phán đoán với từng bệnh nhân bởi tác dụng tương hỗ nhiều tác nhân trước(tác nhân gây VMNN do vết thương xuyên, thời gian lưu dầu, số lượng cácphẫu thuật trước, các tổn thương phối hợp, …) và trong quá trình loại bỏ dầu(truyền dịch, biến chứng, phẫu thuật bổ sung, v.v…) Không có nhiều nghiêncứu tập trung vào sự thay đổi thị lực sau tháo dầu silicon nội nhãn Một sốnghiên cứu cho thấy 50-60% bệnh nhân đã cải thiện thị lực sau khi tháo dầunội nhãn [25],[30] Trong nghiên cứu của tác giả Christiane IF và cộng sự[31] tác giả nhận thấy trung bình thị lực sau tháo dầu (6/30) được cải thiệnđáng kể so với trung bình thị lực trước phẫu thuật (6/60) Chuẩn nhất tronglần kiểm tra cuối cùng, sự tăng lên của thị lực được kết hợp với những cảithiện liên tục trong chức năng võng mạc sau khi võng mạc áp thành công Mắtchỉ được xếp loại là đã cải thiện hay xấu đi khi thị lực thay đổi hai hay nhiềudòng khi kiểm tra với bảng thị lực Snellen Thị lực sau tháo dầu đã được cảithiện trong 62 trường hợp (53,9%), 31 mắt không thay đổi (27%) và trở nênxấu hơn với 22 mắt (19,1%) Theo tác giả Christoph Scholda [25], sauphẫu thuật tháo dầu thị lực được cải thiện (≥ 1 dòng) ở 40/83 mắt (48,2%),không thay đổi ở 22 mắt (26,5%) và giảm (≥ 1 dòng) ở 21 mắt (25,3%); trong

số 21 mắt có thị lực giảm thì nguyên nhân phổ biến nhất là bong võng mạc ở8/21 mắt (38,1%), theo sau là đục thể thủy tinh ở 6/21 mắt (28,6%), các bệnh

về hoàng điểm và teo dây thần kinh thị giác xảy ra 14,3%, biến chứng giácmạc (4,5%) Nghiên cứu cho thấy ở những mắt không bị các biến chứng sau

phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn như BVM, tăng nhãn áp hoặc biến chứnggiác mạc, sự cải thiện thị lực ban đầu nhanh hơn so với tất cả các mắt trongnhóm nghiên cứu và sự cải thiện này có tính ổn định trong suốt quá trình theodõi sau phẫu thuật Ở những mắt xảy ra biến chứng sau phẫu thuật tháo dầusilicon nội nhãn thì có chỉ số thị lực thấp hơn và hầu như không có sự cải thiện.

1.3.1.2 Nhãn áp

Ở những bệnh nhân bị tăng nhãn áp kéo dài do nhuyễn hoá dầu, thì việctháo dầu silicon sẽ làm ổn định nhãn áp trong phần lớn các ca (75%), 25% canhãn áp vẫn tăng liên lục sau tháo dầu [32] Những ca này có thể do tân mạchhoặc tình trạng viêm mãn tính làm dính mống mắt Hay những giọt dầunhuyễn hoá có thể dẫn tới tắc hoặc phá huỷ hệ thống thấm thủy dịch ở vùng

bè Ngay cả với những bệnh nhân không có các giọt dầu quan sát được, vẫn cóthể có các giọt nhỏ chỉ 1-3µm gây bít tắc vùng bè Bệnh nhân bị tăng nhãn ápliên tục không kiểm soát được bằng thuốc sau khi tháo dầu silicon có thể điều trịbằng laser quang đông thể mi qua củng mạc [15] Theo tác giả ChristophScholda và cộng sự [25] ảnh hưởng của việc tháo dầu tới nhãn áp vẫn còn gâytranh cãi Nhiều nghiên cứu trước đó cho thấy 87% số mắt có tăng nhãn áp sauphẫu thuật tháo dầu đều có tăng nhãn áp trước phẫu thuật Một nghiên cứu kháccủa tác giả Darakhshanda K và cộng sự (2011) cho thấy sau phẫu thuật tháo dầu

có khoảng 30% số bệnh nhân bị tăng nhãn áp; trong số 31 (62%) mắt tháo dầuthành công và võng mạc ổn định cho đến lần khám lại cuối cùng thì có 2/50 (4%)mắt bị teo thị giác do tăng nhãn áp không thể điều chỉnh

1.3.2 Kết quả về giải phẫu

Tháo dầu silicon có thể dẫn đến nguy cơ bong võng mạc Tỉ lệ bongvõng mạc sau tháo dầu silicon đã được cải thiện trong những năm gần đây

Đó có thể là do sự tiến bộ trong phương thức phẫu thuật Ghi nhận về tỉ lệbong võng mạc sau tháo dầu silicon trong quá khứ có thể lên tới 30% [33 ],[34 ] Tỉ lệ bong võng mạc cao hơn ở mắt có tăng sinh dịch kính võng mạchoặc mắt có nguy cơ phát triển tăng sinh dịch kính võng mạc Li và các tác

giả khác [35 ] ghi nhận tỉ lệ bong võng mạc tái phát xảy ra sau tháo dầu trênnhững mắt có tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn C là (9,5%), tăng sinhdịch kính võng mạc giai đoạn D là (25%), VTXNC không có dị vật nội nhãn

là (27,3%), có dị vật nội nhãn là (33,3%) và biến chứng mắt do đái tháođường là (33,3%) Trong các báo cáo gần đây về mắt bong võng mạc có tăngsinh dịch kính võng mạc giai đoạn C điều trị bằng dầu silicon, tỉ lệ bong táiphát vào khoảng 18,36% sau khi tháo dầu silicon [36] Phần lớn các trườnghợp bong tái phát xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi dầu silicon được tháo[20],[37],[39] Để giảm tối đa bong võng mạc sau tháo dầu thì việc bóc màngtrước võng mạc để giải phóng lực kéo là rất quan trọng trong cuộc phẫu thuật, vàviệc sử dụng phối hợp các cách thức điều trị khác để chống lại tăng sinh dịchkính võng mạc cũng cần được cân nhắc Một số tác giả khuyên dùng laser 360

độ trước hoặc trong khi loại bỏ dầu silicon hoặc đặt một đai củng mạc để bù trừ

co kéo vùng nền dịch kính nhằm giảm thiểu nguy cơ bong võng mạc [15],[39].Theo nghiên cứu của tác giả Shakir Zafar [26] trong số 95 mắt được tháodầu có tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu bằng sự áp võng mạc, đạt 80% (76/95mắt); có 19 mắt (20%) bị bong võng mạc tái phát Nguyên nhân bong võngmạc tái phát bao gồm tăng sinh dịch kính võng mạc trước do co kéo và các vếtrách võng mạc mới Tăng sinh sau xích đạo cùng bong võng mạc co kéo ở 3/19mắt (15,7%) Trong số 19 bệnh nhân bong võng mạc tái phát có 11 người(57,8%) có xuất hiện bong võng mạc ngay trong tuần đầu tiên sau tháo dầu, 5người (26,3%) có xuất hiện bong võng mạc trong vòng 4 tuần sau tháo dầu và

3 người (15,7%) có dấu hiệu bong trong vòng 8 tuần sau phẫu thuật

Trong nghiên cứu của Christiane IF và cộng sự [31] có 6 mắt bị chấnthương thì không có mắt nào bị bong võng mạc tái phát sau khi phẫu thuật tháodầu, 17 trong số 103 mắt (16,5%) chịu ảnh hưởng từ bệnh võng mạc tăng sinh và3/6 mắt (50%) tăng sinh võng mạc đái tháo đường đã bị bong võng mạc tái phát Theo nghiên cứu của tác giả Christoph Scholda và cộng sự [25] bongvõng mạc tái phát xuất hiện ở 17/83 mắt (20,5%), nguyên nhân dẫn đến bong

võng mạc tái phát là do sự phát triển của tăng sinh dịch kính võng mạc, cokéo võng mạc và rách võng mạc Ở hầu hết các mắt 10/17 (58,8%) bong võngmạc tái phát xảy ra trong tuần đầu tiên của hậu phẫu, có 11/17 (64,7%) bongvõng mạc tái phát xảy ra trong vòng 4 tuần và 14/17 (82,4%) xảy ra trongvòng 8 tuần hậu phẫu, chỉ có 3 mắt bị bong võng mạc tái phát muộn hơn 8tuần sau phẫu thuật (lần lượt là 13 tuần, 15 tuần và 24 tuần) Kết quả nghiêncứu cũng cho thấy hiện tượng TSDKVM xuất hiện ở 35/83 (42,2%) và gâybong võng mạc tái phát ở 15/35 (42,9%) mắt.

Một nghiên cứu khác của tác giả Darakhshanda Khurram [40] và cộng sự

đã thu nhận được kết quả: trong số 50 mắt được tháo dầu silicon nội nhãn có

31 (62%) mắt có võng mạc áp hoàn toàn Gần một nửa các ca bong võng mạcxảy ra trong tuần đầu tiên và phần lớn xảy ra trong tháng đầu tiên Ở nhữngmắt BVM có tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật có nguy cơ BVMtái phát cao hơn so với những mắt được phẫu thuật chỉ có BVM đơn thuần

1.3.2.2 Buồng dịch kính

Rất khó hoặc không thể đảm bảo rằng mắt không còn dầu nhuyễn hóakhi kết thúc phẫu thuật Bệnh nhân có thể phàn nàn về những chấm đen gây rabởi những giọt dầu còn lưu lại trong buồng dịch kính Trong trường hợp dầu

đã nhuyễn hóa cần trao đổi khí-dịch nhiều lần vào cuối thì phẫu thuật tháodầu để loại bỏ hết những giọt dầu nhuyễn hóa còn sót lại Tuy nhiên, việc sótdầu hầu như là không tránh khỏi, bởi khi dầu nhuyễn hóa đặc biệt là nhuyễnhóa ở mức độ nặng thường rất nhỏ và kẹt sâu vào tổ chức khó có thể hút rađược Việc còn sót dầu trong buồng dịch kính cũng là một trong những nguy

cơ gây ra một số biến chứng sau khi đã tháo dầu Nghiên cứu về kết quả phẫuthuật tháo dầu trên mắt đã mổ BVM của tác giả Ứng Xuân Hiếu (2011) [6]cho thấy: dầu silicon không thể tháo sạch hoàn toàn khỏi buồng dịch kính,hầu hết các trường hợp còn hạt dầu nhỏ trong buồng dịch kính Một nghiêncứu khác của tác giả Đặng Trần Đạt (2002) [24] về sử dụng dầu silicon trongphẫu thuật điều trị một số hình thái BVM cũng cho thấy có 14,81% còn sótdầu nhỏ trong buồng dịch kính

1.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả sau tháo dầu

Có rất nhiều nghiên cứu khác nhau trên những đối tượng khác nhau đượctiến hành để đánh giá về mặt giải phẫu cũng như chức năng sau phẫu thuật tháodầu silicon nội nhãn Do đó có nhiều kết quả khác nhau và yếu tố ảnh hưởng đếnkết quả cuối cùng cũng khác nhau, ví dụ như chất độn nội nhãn, tiêu chuẩn lựachọn và loại trừ bệnh nhân, kỹ thuật mổ và quá trình theo dõi Như vậy, địnhnghĩa về thành công giải phẫu và chức năng thay đổi giữa các nghiên cứu.

Đặc biệt những bệnh nhân bị VMNN do chấn thương xuyên, để xác địnhyếu tố quyết định kết quả giải phẫu và chức năng sau điều trị là khó khăn vìcác yếu tố luôn ảnh hưởng qua lại với nhau Có 3 nhân tố quan trọng nhất là:mức độ trầm trọng của chấn thương, độc lực của vi khuẩn và thời gian đượcđiều trị Trong tất cả các trường hợp chấn thương mắt, mức độ phục hồi giảiphẫu, chức năng phụ thuộc vào mức độ chấn thương phá hủy cấu trúc nhãncầu và biến chứng của nó Trên mắt có vết thương củng mạc hay gây ra tăngsinh dịch kính võng mạc và bong võng mạc, tiên lượng thường kém Affeldthông báo 5 trong 8 trường hợp thành công sau vết thương giác mạc, chỉ có 1trong 13 trường hợp thành công sau vết thương củng mạc [16] Tăng sinh dịchkính võng mạc thường là nguyên nhân gây bong võng mạc tái phát sau khitháo dầu silicon nội nhãn

Viêm nội nhãn sau chấn thương thường có kết quả thị lực xấu hơn so vớiviêm nội nhãn sau phẫu thuật do một loạt các yếu tố chấn thương, nhiễm vikhuẩn có độc lực cao, chẩn đoán và điều trị muộn Tuy nhiên, nhờ tác dụngđộn nội nhãn của dầu silicon sau phẫu thuật cắt dịch kinh có bơm dầu siliconnên thị lực sau khi tháo dầu cũng được cải thiện tốt hơn Theo Ahmed và cộng

sự (2012) [41] nghiên cứu ngẫu nhiên của 24 bệnh nhân liên tiếp với viêm nộinhãn sau chấn thương, thị lực tốt hơn 20/200 ở 7/12 bệnh nhân đã phẫu thuậtCDK có bơm dầu silicon nội nhãn so với 1/12 bệnh nhân đã phẫu thuật CDKđơn thuần không có bơm dầu silicon nội nhãn

Việc sử dụng dầu silicon đã cải thiện các tiên lượng về bệnh VMNN dovết thương xuyên, tuy nhiên sử dụng dầu silicon lại gây ra các biến chứng lâu

dài như đục thể thủy tinh/ đục bao sau, tăng nhãn áp và các biến chứng giácmạc Những biến chứng này có thể gây hậu quả lâu dài, ảnh hưởng đến sựphục hồi về chức năng cho bệnh nhân Đục thể thủy tinh/ đục bao sau/ đụcIOL, tăng nhãn áp, biến chứng giác mạc làm đục các môi trường cản trở việcquan sát võng mạc khi khám, gây khó khăn cho việc chẩn đoán kết quả phụchồi giải phẫu khi khám trên sinh hiển vi

TSDKVM là nguyên nhân hàng đầu gây BVM sau phẫu thuật tháo dầu,ngoài yếu tố VMNN do chấn thương xuyên thì nhuyễn hóa dầu cũng là mộttrong những yếu tố tác động làm tăng TSDKVM Sự nhuyễn hóa dầu làm chodầu không giữ được hình dạng một bóng dầu duy nhất trong buồng dịch kính

và kết quả làm giảm hiệu quả ấn độn của bóng dầu lên võng mạc, có thể dẫntới hình thành các màng fibrin, sắc tố hoặc tủa hoặc màng tăng sinh dịch kínhvõng mạc Khi dầu nhuyễn hóa sẽ không còn tác dụng ấn độn nội nhãn màvõng mạc vẫn áp thì khi tháo dầu kết quả giải phẫu sẽ không bị ảnh hưởng.Dầu nhuyễn hóa nhiều thì việc tháo hết dầu rất khó do những giọt dầu nhỏ li tikẹt trong khe mống mắt, rãnh thể mi, dịch kính chu biên, … mặc dù sau khitháo dầu tiến hành trao đổi khí dịch nhiều lần nhưng tình trạng này vẫn khôngthể tránh khỏi Theo một số nghiên cứu thì việc dầu còn sót lại trong buồngdịch kính có thể là một trong những yếu tố gây TSDKVM, là một nguyênnhân hàng đầu gây BVM sau tháo dầu silicon nội nhãn [25]

Kỹ thuật tháo dầu silicon là một yếu tố có thể gây ảnh hưởng đến kết quảsau tháo dầu, dầu sẽ được lấy ra theo trình tự sau: một dung dịch sinh lý sẽđược bơm vào mắt qua kim truyền dịch thường được đặt ở vị trí thái dươngdưới trên đường pars plana, một đầu camera nội nhãn để quan sát tình trạngvõng mạc trong buồng dịch kính, dầu silicon sẽ được hút bằng bơm tiêm 10mlqua vết mở củng mạc trên đường pars plana hoặc qua đường rạch giác mạc rìaphía thái dương, quan sát bóng dầu thu nhỏ dần, đến khi bóng dầu ở mức đồng

tử thì ngừng hút để dầu tự chảy ra ngoài Áp lực hút dầu ảnh hưởng rất lớn đếnkết quả thành công của phẫu thuật, nếu hút dầu với áp suất lớn, dầu bị hút ra

ngoài với tốc độ nhanh dễ gây nên hiện tượng bong võng mạc tái phát trong khitháo dầu; điều này tùy thuộc vào kinh nghiệm của kỹ thuật viên phẫu thuật Các biến chứng trong phẫu thuật là yếu tố có ảnh hưởng đến tiên lượngkết quả sau phẫu thuật, vì vậy đòi hỏi phẫu thuật viên là người có kinhnghiệm và có trình độ chuyên môn cao

Các phẫu thuật phối hợp với phẫu thuật tháo dầu có thể ảnh hưởng đến kếtquả sau phẫu tháo dầu Phẫu thuật tháo dầu có khi chỉ đơn thuần nhưng cũng cókhi phải phối hợp thêm nhiều phẫu thuật khác như đặt đai củng mạc, laser võngmạc, bơm khí nội nhãn, cắt bao sau, phẫu thuật đặt hoặc treo IOL nhằm tăngkhả năng phục hồi thị lực và tăng khả năng phục hồi giải phẫu sau phẫu thuật.Một nghiên cứu của tác giả Manish Nagpal (2011) [28] về các phương phápphẫu thuật kết hợp sử dụng trong phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn, đã chothấy: Sự kết hợp phẫu thuật tháo dầu và các phẫu thuật laser võng mạc, đặt đaicủng mạc có tác dụng làm giảm tỷ lệ BVM sau tháo dầu silicon

1.5 Tình hình nghiên cứu phẫu thuật tháo dầu silicon ở trên thế giới và Việt Nam

Phẫu thuật CDK bơm dầu silicon có thể điều trị thành công những mắt bịtổn thương nghiêm trọng Người ta thường đưa ra giả thuyết rằng phẫu thuậtCDK toàn bộ và bơm dầu silicon nội nhãn ở những bệnh nhân viêm nội nhãn

do chấn thương không chỉ giúp loại bỏ các vi khuẩn trong buồng dịch kính màcòn ngăn chặn sự co kéo dịch kính võng mạc và làm giảm đáng kể nguy cơbong võng mạc do vết rách sau phẫu thuật cũng như giảm nguy cơ bong võngmạc do các vết rách ẩn trong những trường hợp này

Năm 2003 Azad R và cộng sự [3] đã công bố nghiên cứu phẫu thuật CDK

có hoặc không có bơm dầu silicon trong VMNN do VTXNC với 24 trường hợpđược phân ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm 1 gồm những bệnh nhân đượcphẫu thuật CDK đơn thuần, nhóm 2 gồm những bệnh nhân được phẫu thuậtCDK và bơm dầu silicon Bệnh nhân được theo dõi trong 1, 2, 4 và 12 tuần sauphẫu thuật Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm 2 đã được phẫu thuật tháo dầu

silicon sau 6 tuần Kết quả đã thu được 14/24 trường hợp có thị lực 20/400,nhóm 1 chỉ có 1 bệnh nhân có thị lực ≥ 20/200 trong khi nhóm 2 chiếm 58,3%(7/12) với p=0,02 Rách võng mạc trong khi phẫu thuật được phát hiện trong50% (6/12) bệnh nhân thuộc nhóm 1, nhưng không ảnh hưởng đến kết quả thịgiác cuối cùng Trong nhóm 1 có 33,33% (4/12) bong võng mạc do vết ráchtăng cường trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật Chỉ có một trong số nhữngbệnh nhân này có kết quả thị lực cuối cùng hiệu quả sau phẫu thuật lần sau Một nghiên cứu khác của AhmedM A H (2015) [42] trên 30 mắt bịVTXNC trầm trọng có và không có dị vật nội nhãn được điều trị bằng CDK

có bơm dầu silicon nội nhãn Sau phẫu thuật tháo dầu, các mắt được theo dõitrong vòng 2,5 tháng, tác giả nhận thấy: tỷ lệ BVM là 23,3% (7 mắt) Nguyênnhân là do TSDKVM ở 2 mắt (6,7%), do bị mở miệng vết rách võng mạc cũ ở

2 mắt (6,7%) và do sự hình thành vết rách mới do TSDKVM nghiệm trọng ở

3 mắt (10%) Những trường hợp được phối hợp phẫu thuật tháo dầu với cácphẫu thuật khác như laser, đặt đai củng mạc, …, thì không có trường hợp nào

bị BVM trong thời gian theo dõi

Nghiên cứu cúa tác giả Y Ahmed và cộng sự (2012) trong nhóm 24bệnh nhân bị VMNN do VTXNC được CDK, bơm dầu silicon nội nhãn thấy

có 7/12 bệnh nhân đạt được thị lực > 20/200, trong khi đó những bệnh nhân

bị VMNN do VTXNC được CDK đơn thuần thì chỉ có 1/12 bệnh nhân đạtđược thị lực 20/200 [43 ]

Ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu về việc sử dụng dầu silicon trongphẫu thuật CDK để điều trị bong võng mạc phức tạp và VMNN Nghiên cứucủa Đặng Trần Đạt- Đỗ Như Hơn [24] trên nhóm 68 bệnh nhân bong võngmạc có tăng sinh dịch kính võng mạc từ giai đoạn C trở lên trong vòng 1nămthu được kết quả: tại thời điểm ra viện, tỷ lệ võng mạc áp tốt là 79,4%, bongvõng mạc khu trú là 8,8%, không xác định được là 10,3% do xuất huyết dịchkính, phù đục các môi trường trong suốt và 1 trường hợp võng mạc không cókhả năng trải phẳng ngay trong mổ Sau khi ra viện 1tuần, tỷ lệ võng mạc áptốt là 83,8% và bong võng mạc khu trú là 14,7%, tuy nhiên nghiên cứu nàykhông tiến hành theo dõi kết quả sau tháo dầu

Tác giả Ứng Xuân Hiếu (2010) [6] là tác giả duy nhất ở Việt Nam nghiêncứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật tháo dầu silicon trên mắt đã mổ bong võngmạc (với tiêu chuẩn lựa chọn là bệnh nhân không có tăng sinh dịch kính võngmạc sau phẫu thuật CDK và bơm dầu silicon nội nhãn) Nghiên cứu cho thấy:

tỷ lệ VM áp thành công là 94,3%, đa số bệnh nhân có thị lực ổnđịnh 71%, số bệnh nhân thị lực tăng lên sau tháo dầu là khôngnhiều 25,8%, giảm thị lực là 3,2% Tỷ lệ bong võng mạc táiphát là 5,7%, xảy ra ngay tuần đầu sau tháo dầu; tỷ lệ tăngnhãn áp sau mổ là 2,9%, hạ nhãn áp sau mổ là 5,7%

Nghiên cứu của Đỗ Tấn (2012) [5] đánh giá kết quả điềutrị phẫu thuật CDK bơm dầu silicon nội nhãn điều trị VMNN nộisinh do vi khuẩn 108 bệnh nhân sau khi được đưa vào nghiêncứu sẽ được phân bổ ngẫu nhiên vào 2 nhóm nghiên cứu:nhóm 1: CDK đơn thuần và nhóm 2: CDK có kết hợp bơm dầusilicon nội nhãn Kết quả thu được: phẫu thuật CDK kết hợpbơm dầu silicon làm cải thiện rõ nét kết quả của điều trị thểhiện qua sự vượt trội về kết quả chức năng, giải phẫu và tỷ lệthành công chung so với nhóm CDK không bơm dầu sau 9tháng theo dõi (với p lần lượt là 0,018836; 0,066012 và0,012548) Thị lực đạt từ 20/60 trở lên đạt 40% so với 22,6%của nhóm 1, tỷ lệ bong võng mạc sớm sau mổ từ 67,9%xuống còn 5,45% (p=0,0000001), nguy cơ bong võng mạc táiphát sau khi tháo dầu từ 36,8% giảm xuống còn 6,6% (p=0,007795), xơ hóa hậu cực tỏa lan, bong võng mạc do co kéo,nhãn áp thấp và teo nhãn cầu (do bong võng mạc và bongthể mi) từ 43,4% giảm xuống còn 21,8% (p= 0,01661)

Nghiên cứu của tác giả Bùi Việt Hưng (2013) [44] đánh giákết quả điều trị phẫu thuật một số hình thái bong võng mạc

sử dụng dầu silicon nặng cho thấy tỷ lệ võng mạc áp với mộtlần phẫu thuật bơm dầu nặng là 80% và 90% sau phẫu thuật

bổ sung Thị lực cải thiện sau tháo dầu với giá trị logMAR là1,5 ±0,3, sự cải thiện có ý nghĩa thống kê so với thị lực banđầu (p = 0,0001) Yếu tố liên quan đến phẫu thuật tác giảnhận thấy là bệnh nhân trong nhóm chấn thương đều nằmtrong độ tuổi lao động, phản ứng tăng sinh dịch kính võngmạc mạnh

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân đã được mổ CDKđiều trị VMNN do VTXNC có bơm dầu silicon nội nhãn, tại khoa Chấnthương bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 12/2014 đến tháng 10/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân đã được phẫu thuật CDK - bơm dầu silicon nội nhãn điềutrị VMNN do VTXNC và có chỉ định tháo dầu

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Được tính theo công thức:

Trong đó:

là giá trị tới hạn của phân bố chuẩn tương ứng với mức ý nghĩa 2 phíacủa sai lầm α đã ấn định = 0,05 => =1,96

d = 15% là độ chính xác tuyệt đối tương ứng với sai số chuẩn của ước lượng

p = 79% là tỷ lệ khỏi bệnh ước tính của phương pháp điều trị Tỷ lệ nàydựa theo kết quả nghiên cứu của Hudieb F A năm 2012 [45]

1 tuần, 1 tháng, 2,5 tháng Các dữ liệu được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiêncứu riêng, có số hồ sơ bệnh án sao từ bệnh án lưu tại kho bệnh án của bệnhviện Mắt Trung Ương

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

2.2.4.1 Phương tiện phục vụ khám, theo dõi và đánh giá kết quả

- Bảng thị lực Snellen

- Bộ đo nhãn áp Maklakov và quả cân 10g

- Sinh hiển vi đèn khe

- Kính soi đáy mắt đảo ngược Volk + 90D, kính Goldmann 3 mặt gương

- Bộ thử kính: thị lực được đưa vào phân tích là thị lực tối đa của bệnhnhân sau chỉnh kính

- Khúc xạ kế tự động

- Hồ sơ theo dõi bệnh nhân

2.2.4.2 Phương tiện phục vụ cho phẫu thuật

- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục

- Máy cắt dịch kính Arcurus của hãng Alcon hoặc CT 24000 của hãng Nidek

- Máy camera nội nhãn

- Máy laser nội nhãn, lạnh đông

- Dịch truyền dùng trong quá trình tháo dầu: dung dịch Ringer Lactac

- Bộ dụng cụ vi phẫu dùng trong phẫu thuật dịch kính võng mạc

- Hoàn cảnh xảy ra chấn thương

- Tác nhân gây chấn thương

- Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc khám bệnh

- Thời gian lưu dầu trong mắt

- Tiền sử các bệnh lý nhãn cầu phối hợp khác (glôcôm, bệnh võng mạcđái tháo đường, )

- Tiền sử bệnh toàn thân

2.2.5.2 Khám tổn thương nhãn cầu

- Giác mạc: vị trí vết thương xuyên, loạn dưỡng giác mạc, thoái hóa giácmạc dải băng, …

- Củng mạc: vị trí vết thương xuyên, hoại tử củng mạc, viêm củng mạc,

- Tình trạng tiền phòng: có dầu, không có dầu, Tyndall

- Tình trạng mống mắt đồng tử: đồng tử giãn liệt, rách đồng tử, đứt bờđồng tử, đứt chân mống mắt, thủng mống mắt,…

- Tình trạng thể thủy tinh: đục thể thủy tinh, đục bao thể thủy tinh, đụcIOL, không có thể thủy tinh, …

- Tình trạng dầu buồng dịch kính: nhuyễn hóa, không nhuyễn hóa

- Tình trạng võng mạc: áp dưới dầu, tăng sinh dịch kính võng mạc, bongvõng mạc,…

2.2.5.3 Các xét nghiệm về chức năng mắt, khám toàn thân và cận lâm sàng

- Thị lực: Đo thị lực nhìn xa với chỉnh kính tối đa

- Nhãn áp: Nhãn áp được đo bằng bộ nhãn áp kế Maclakov Trongtrường hợp không đo được nhãn áp thì ước lượng bằng tay

- Siêu âm: được tiến hành ở cả hai mắt để đánh giá tình trạng tổn thương

ở phần sau nhãn cầu

- Khám toàn thân và làm các xét nghiệm cơ bản: nhằm phát hiện cácbệnh lý toàn thân phối hợp như các bệnh lý tim mạch, nội tiết, …, các hộichứng toàn thân như hội chứng Marfan, … để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuậtđược tốt hơn

2.2.5.4 Phẫu thuật tháo dầu

 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật

Giải thích cho bệnh nhân hiểu và cùng hợp tác trong quá trình phẫu thuật Tiên lượng cho bệnh nhân và người nhà những tai biến, biến chứng cóthể xảy ra trong và sau phẫu thuật cũng như kết quả về chức năng và giải phẫu

có thể đạt được sau phẫu thuật

Bệnh nhân hoặc người nhà ký giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật

 Chỉ định phẫu thuật tháo dầu và một số phẫu thuật phối hợp trong phẫu thuật tháo dầu

- Chỉ định phẫu thuật tháo dầu:

Dầu silicon được lấy ra tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của mỗi trườnghợp được thăm khám Các tiêu chí có thể cho phép tháo dầu trên mắt đã đượcphẫu thuật cắt dịch kính bơm dầu silicon nội nhãn khi dầu đã đảm bảo cácchức năng và mục tiêu của việc sử dụng dầu để ấn độn sau CDK mủ:

+ Mắt hết viêm, hết nhiễm trùng.

+ Võng mạc áp tốt các hướng

+ Dầu đã nhuyễn hóa

+ Hoặc chưa có dầu nhuyễn hóa nhưng có những biến chứng của dầu (tăng nhãn ápkhông điều trị được bằng thuốc, loạn dưỡng giác mạc, …)

Một số trường hợp không soi được tình trạng buồng dịch kính và đáymắt do sẹo khâu hoặc do thoái hóa giác mạc mà có dầu ra tiền phòng hoặctăng nhãn áp không điều chỉnh bằng thuốc vẫn tiến hành tháo dầu Hình thức

xử lý phẫu thuật sau đó tùy thuộc vào từng tình trạng cụ thể trên mỗi mắt

- Chỉ định laser bổ sung sau tháo dầu: laser vết rách võng mạc, laser360° chu vi võng mạc dự phòng bong võng mạc tái phát, bong võng mạc khutrú nhỏ ở chu biên

- Chỉ định đặt đai củng mạc bổ sung sau tháo dầu: có nhiều vết ráchvõng mạc chu biên trên nhiều kinh tuyến, có tăng sinh dịch kính trước, nguy

cơ BVM do co kéo vùng nền dịch kính

- Chỉ định phối hợp phẫu thuật thể thủy tinh và IOL cùng phẫu thuật tháodầu: nếu có đục thể thủy tinh do biến chứng của dầu thì phẫu thuật phaco thểthủy tinh và đặt IOL, nếu mắt không có thể thủy tinh thì có thể phối hợp đặtIOL trên vành bao trước nếu còn vành bao hoặc treo IOL

 Qui trình phẫu thuật tháo dầu

Tất cả các mắt trước khi tháo dầu đều được kiểm tra kỹ võng mạc trênsinh hiển vi để quyết định sự an toàn của thủ thuật và các điều trị bổ sung kèmtheo trong mổ và sau mổ (như làm đai củng mạc bổ sung, laser bổ sung…)

- Sử dụng hệ thống tháo dầu 3 đường mở củng mạc (1 đường truyềndịch vào, 1 đường để đưa đầu camera nội nhãn vào buồng dịch kính

và 1 đường mở củng mạc để tháo dầu), hoặc sử dụng hệ thống mở 2đường củng mạc và 1 đường giác mạc Dầu được tháo bằng bơmtiêm 10ml bằng lực hút tay của phẫu thuật viên phụ

- Sau khi bóng dầu lớn đã được lấy ra, quan sát bóng dầu thu nhỏ dần,đến khi bóng dầu ở mức đồng tử thì ngừng hút để dầu tự chảy ra ngoài

- Có thể tiến hành trao đổi khí dịch 1 đến 2 lần để đuổi nốt các bóngdầu nhỏ nằm kẹt dưới mống mắt hoặc dịch kính chu biên

- Nếu có vết rách hay chạm võng mạc, tăng sinh dịch kính võng mạc,bong võng mạc khu trú, thì bổ sung phẫu thuật laser võng mạc, đặtđai củng mạc, bóc màng tăng sinh, bơm khí nở nội nhãn tùy vàotrường hợp cụ thể để cho chỉ định chính xác

- Nếu có can thiệp ở bán phần trước (như mổ lấy thể thủy tinh +/- IOL phốihợp; treo IOL thì 2) thì dầu có thể tháo ra qua đường rạch giác mạc

- Tra mỡ kháng sinh: Oflovid 0,3% kết hợp tiêm cạnh nhãn cầu Gentamycin80mg x 0,5ml + Dexamethasone 4mg x 0,5ml khi kết thúc phẫu thuật

Hình 2.1 Quá trình tháo dầu và trao đổi khí dịch

(Nguồn: British Journal of Ophthalmology-1990) [46]

Hình 2.2 Laser vết rách võng mạc sau tháo dầu

(Nguồn: Retina Physician - 2009) [47]

Hình 2.3 Mô phỏng đặt đai củng mạc bổ sung (Nguồn: Management of Primary Rhegmatogenous RD – 2008) [48]

 Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau phẫu thuật

- Bệnh nhân được khám và thay băng hằng ngày

- Kết hợp với điều trị ngoại khoa là điều trị nội khoa với kháng sinh –chống viêm toàn thân và tại chỗ, giảm phù nề, tăng cường dinh dưỡng, anthần, giảm đau sau mổ nếu bệnh nhân đau nhiều Nếu bệnh nhân có tăng nhãn

áp thì dùng thêm thuốc hạ nhãn áp

- Phát hiện các biến chứng sau phẫu thuật và xử lý kịp thời

- Sau 3 - 5 ngày mắt mổ yên, không có biến chứng, toàn thân ổn địnhbệnh nhân có thể xuất viện và hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 2,5 tháng.Trong lần khám lại bệnh nhân được kiểm tra, đánh giá các chỉ tiêu đã đượcđặt ra trong nghiên cứu

Bệnh nhân được hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 2,5 tháng.Tại các thờiđiểm khám lại bệnh nhân được đo thị lực (bao gồm thị lực chưa có kính vàsau chỉnh kính), nhãn áp, soi đáy mắt kiểm tra tình trạng võng mạc, siêu âm

để kiểm tra tình trạng nội nhãn Các thông tin về bệnh nhân được ghi chépvào bệnh án mẫu nghiên cứu

 Các biến chứng phẫu thuật

- Các biến chứng trong phẫu thuật:

+ Biến chứng do tháo dầu: biến chứng gây ra do đường rạch vào nộinhãn, biến chứng chạm phải hoặc cắt phải võng mạc khi bóc màng tăng sinhtrước võng mạc, xuất huyết võng mạc, biến chứng thể thủy tinh như chạm thểthủy tinh, biến chứng bong hắc mạc, xuất huyết tống khứ,…

+ Các biến chứng của phẫu thuật đặt đai củng mạc: thủng củng mạctrong quá trình khâu cố định đai vào củng mạc; tháo dịch dưới võng mạc cóthể gây kẹt hắc võng mạc vào vết rách thủng, bong hắc mạc, …

+ Các biến chứng khi phẫu thuật thể thủy tinh/ IOL phối hợp: vỡ/ ráchbao thể thủy tinh làm rơi thể thủy tinh/ IOL vào buồng dịch kính; nếu treo thểthủy tinh có thể gây bong hắc mạc, chọc và mống mắt gây đứt chân mốngmắt, xuất huyết tiền phòng, …

+ Các biến chứng do laser: xuất huyết võng mạc, xuyên thủng củng mạc, …

- Biến chứng sau phẫu thuật:

 Biến chứng về chức năng

+ Biến chứng về thị lực như mất thị lực sau phẫu thuật tháo dầu

+ Biến chứng về nhãn áp như: tăng nhãn áp, hạ nhãn áp

 Biến chứng về giải phẫu

+ Biến chứng giác mạc như loạn dưỡng giác mạc, thoái hóa giác mạc dải băng, + Biến chứng thể thủy tinh: đục thể thủy tinh, đục bao sau, đục IOL.+ Biến chứng võng mạc: bong võng mạc tái phát, tăng sinh dịch kínhvõng mạc, bong hắc mạc, teo thị thần kinh, …

+ Biến chứng do vật liệu bổ sung như thải đai silicon, IOL rơi buồngdịch kính, lệch IOL ra tiền phòng, …

+ Biến chứng teo nhãn cầu, múc bỏ nội nhãn, …

2.3 Các tiêu chí đánh giá

2.3.1 Đánh giá đặc điểm bệnh nhân trước nghiên cứu

2 Giới tính: Nam, Nữ/tổng bệnh nhân nghiên cứu

3 Hoàn cảnh chấn thương: tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giaothông, bạo lực

4 Tác nhân gây chấn thương:

Tác nhân kim loạiTác nhân phi kim loại

5 Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc khám bệnh:

7 Tiền sử các bệnh về mắt, tiền sử các bệnh toàn thân

2.3.1.2 Đánh giá trước phẫu thuật

1 Thị lực: chúng tôi chia thị lực thành các mức sau

ST (+) đến ĐNT 1mĐNT 1m đến ĐNT < 3mĐNT 3m đến < 20/200

Từ 20/200 đến 20/60 ≥ 20/60

1. Nhãn áp: dùng nhãn áp kế Maklakov trọng lượng 10g Theo Tôn Thất Hoạt

(1962), 95% người Việt Nam có nhãn áp trong khoảng từ 14,5 mmHg đến24,5 mmHg Vì vậy, chúng tôi chia làm 3 nhóm nhãn áp:

Nhãn áp thấp: dưới 15 mmHg

Nhãn áp bình thường: từ 15 đến 24 mmHg

Nhãn áp cao: trên 24 mmHg

3 Vị trí tổn thương do vết thương xuyên: giác mạc, củng mạc, giác củng mạc

4 Một số biến chứng do dầu silicon nội nhãn: biến chứng nhãn áp, biếnchứng giác mạc (loạn dưỡng giác mạc, thoái hóa giác mạc dải băng), biếnchứng đục thể thủy tinh/ đục bao sau/ đục IOL, dầu ra tiền phòng

5 Mức độ nhuyễn hóa dầu: chúng tôi chia thành các mức độ

1. Dầu còn trong

2. Nhẹ: bắt đầu có vài giọt dầu nhuyễn hóa

3. Trung bình: còn quan sát được lờ mờ đáy mắt

4. Nặng: không quan sát được đáy mắt, dầu ra cả tiền phòng

6 Tình trạng võng mạc: võng mạc có tăng sinh dịch kính võng mạc haykhông có tăng sinh dịch kính võng mạc

2.3.1.3 Đánh giá trong phẫu thuật tháo dầu

1 Phương pháp phẫu thuật tháo dầu: tháo dầu đơn thuần, hoặc tháo dầu phốihợp với các phẫu thuật khác như: phẫu thuật thể thủy tinh, phẫu thuật đặt/treoIOL, phẫu thuật laser võng mạc, phẫu thuật đặt đai củng mạc, …

2 Các biến chứng trong quá trình phẫu thuật tháo dầu: bong võng mạcphải bơm lại dầu, xuất huyết tống khứ… và các biện pháp xử trí cũng sẽđược ghi nhận để từ đó đúc kết được những kinh nghiệm cần thiết cho cáctrường hợp cụ thể

2.3.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật

1 Đánh giá chức năng

+ Đánh giá thị lực

- Thị lực được cho là cải thiện sau phẫu thuật khi: bệnh nhân có thị lực banđầu ≥ 20/200 thì phải nhìn tăng thêm từ 2 hàng trở lên Đối với bệnh nhân thịlực ban đầu từ ĐNT 1m đến < 20/200 thị lực tăng từ ĐNT 1m trở lên thì có ý

nghĩa Với những bệnh nhân thị lực ban đầu < ĐNT 1m thì bất kỳ sự tăng lên

về thị lực đều được coi là cải thiện

- Thị lực không cải thiện: là thị lực sau phẫu thuật không tăng lên mà có thểcòn giảm đi

+ Tình trạng nhãn áp sau phẫu thuật: các mức độ nhãn áp cũng được đo và

phân chia thành các nhóm như lúc vào viện

2 Đánh giá kết quả giải phẫu

+ Tình trạng võng mạc: áp hay BVM sau tháo dầu, nếu võng mạc áp thì có

- Bóng dầu to: những giọt dầu to quan sát bằng sinh hiển vi được

3 Đánh giá kết quả chung: dựa vào các yếu tố chức năng và giải phẫu sauphẫu thuật để có kết quả đánh giá chung

- Thành công:

+ Võng mạc áp tốt (có tăng sinh hoặc không có tăng sinh)

+ Buồng dịch kính hết dầu hoặc còn bóng dầu nhỏ

+ Thị lực có cải thiện hoặc không cải thiện

+ Nhãn áp bình thường hoặc nhãn áp cao có thể điều chỉnh được bằng thuốc

- Thất bại: chỉ số về cả cấu trúc và chức năng đều không đạt (bong võng mạc,teo nhãn cầu, mắt mất chức năng…sau tháo dầu) hoặc phải bơm lại dầu

2.3.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả sau phẫu thuật

- Liên quan giữa tuổi và kết quả đánh giá chung

- Liên giữa thời gian từ lúc chấn thương đến lúc điều trị với kết quả đánhgiá chung

- Liên quan giữa vị trí chấn thương với kết quả chung

- Liên quan giữa thời gian lưu dầu với kết quả chung

- Liên quan giữa mức độ nhuyễn hóa dầu với kết quả chung

- Liên quan giữa các biến chứng trong phẫu thuật với kết quả chung

- Liên quan giữa mức độ cải thiện và tình trạng võng mạc

- Liên quan giữa thời gian lưu dầu trong mắt với tình trạng võng mạc

2.3.4 Các biến chứng sau phẫu thuật tháo dầu silicon nội nhãn

Biến chứng tăng nhãn áp, biến chứng giác mạc, đục bao sau/ đục IOL,bong hắc mạc, biến chứng võng mạc (bong võng mạc, TSDKVM, …), teo thịthần kinh, teo nhãn cầu, …

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được trong quá trình theo dõi diễn biến lâm sàng củacác bệnh nhân được ghi chép đầy đủ, chi tiết vào mẫu bệnh án nghiên cứu vàđược xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu đã được hội đồng chấm luận văn thông qua

Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách thứcphẫu thuật, các biến chứng có thể xảy ra và triển vọng sau phẫu thuật

Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật, thông tin củabệnh nhân được giữ bí mật

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng Kếhoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung Ương thông qua Các trường hợp từchối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử

Các tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật được xử trí và khắcphục tới mức tốt nhất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Đặc điểm chung về tuổi, giới của 30 bệnh nhân trong nghiên cứu được tóm tắt vào bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới Giới

tỷ lệ 73,33%, nữ giới 26,67%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân chấn thương

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tác nhân gây chấn thương

nổ, cò mổ, dây chun) chiếm 70%, tác nhân do kim loại chiếm tỷ lệ 30%

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến điều trị sau chấn thương Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đến điều trị sau chấn thương Địa chỉ

muộn sau 3 ngày chỉ chiếm tỷ lệ 20% Phần lớn các trường hợp chấn thươngxảy ra ở nông thôn 90% Chỉ có 10% chấn thương là xảy ra ở thành thị.

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí chấn thương

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí chấn thương

Vị trí Tuổi ≤ 20 20 đến 40 ≥ 40 Tổng số

% 6,67% 6,67% 3,33% 16,67%

Bệnh nhân có vị trí vết thương xuyên đơn thuần ở giác mạc chiếm tỷ lệcao nhất 50%, tiếp theo là vết thương xuyên củng mạc đơn thuần chiếm tỷ lệ33,33% Vết thương xuyên giác củng mạc chiếm tỷ lệ thấp nhất là 16,67%

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thị lực vào viện

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thị lực vào viện

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhãn áp vào viện

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nhãn áp vào viện