SO SÁNH HIỆU QUẢ vô cảm, GIẢM ĐAU SAU mổ của LEVOBUPIVACAIN với ROPIVACAIN TRONG PHONG bế LIÊN tục đám rối THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG NÁCH có SIÊU âm HƯỚNG dẫn

Gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trênđòn có ưu điểm phạm vi phong bế rộng cho hầu hết các thủ thuật ở chi trênnhưng gây biến chứng nguy hiểm như chọc vào mạch máu, vào khoang ngo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cẳng bàn tay chiếm một tỉ lệ khá lớn 30- 40% trong số cácloại phẫu thuật chấn thương [1] Để phẫu thuật phương pháp vô cảm thườngđược lựa chọn là gây tê ĐRTKCT (đám rối thần kinh cánh tay) [2],[3] Đây làmột kỹ thuật đơn giản, dễ làm, ít độc hại, ít ảnh hưởng tới chức năng sinh lýcủa bệnh nhân, việc theo dõi, chăm sóc trong và sau mổ nhẹ nhàng, giảm đausau mổ tốt, chi phí thấp [3] Gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trênđòn có ưu điểm phạm vi phong bế rộng cho hầu hết các thủ thuật ở chi trênnhưng gây biến chứng nguy hiểm như chọc vào mạch máu, vào khoang ngoàimàng cứng cổ gây phong bế cao có thể khiến bệnh nhân tử vong, gây liệt cơhoành, liệt dây thanh quản quặt ngược, tràn máu, tràn khí màng phổi [3],[4].Gây tê ĐRTKCT đường nách hạn chế được một số biến chứng trên nhưngphạm vi phong bế hẹp hơn, chỉ áp dụng được cho một số phẫu thuật từ 1/3dưới cánh tay trở xuống bàn tay [4]

Trước đây dù gây tê ĐRTKCT đường liên cơ thang, đường trên đòn,đường dưới đòn hay đường nách cũng chủ yếu dựa vào mốc giải phẫu haydùng máy kích thích thần kinh ngoại vi không rõ đường đi và đích đến củakim gây tê, chính vì vậy mà hiệu quả không cao và dễ xảy ra biến chứng nguyhiểm trên Gần đây siêu âm đã được đưa vào sử dụng vì có ưu điểm nhìn thấydây thần kinh, mạch máu, kim chọc, sự lan tỏa thuốc tê nên tỉ lệ thành côngcao mà lại hạn chế được các biến chứng nói trên Năm 2007, Vincent và cộng

sự sử dụng siêu âm để gây tê đường nách và đường trên đòn [5],[6] Năm

2011 Joseph Carter gây tê đường liên cơ thang [7] Ở Việt Nam, gây têĐRTKCT dưới hướng dẫn siêu âm là một vấn đề khá mới, ít có tác giả thựchiện Năm 2013 Đỗ Thị Hải sử dụng siêu âm để gây tê ĐRTKCT đường trênđòn [8], năm 2014 Nguyễn Văn Tuấn thực hiện gây tê đường liên cơ thang[9], nhưng chưa có tác giả nào ứng dụng siêu âm để gây tê đường nách

Giảm đau sau mổ có nhiều lợi ích và được thực hiện bằng truyền liêntục thuốc tê qua catheter chuyên dụng luồn trong lúc gây tê và lưu lại sau mổ.

Để giảm chi phí, catheter tĩnh mạch ngoại vi đã được dùng thay thế nhưng dễ

bị di lệch khỏi đám rối thần kinh Khi gây tê đường nách, catheter được luồnvào bao nách chứa các thành phần thần kinh và mạch máu nên có thể được cốđịnh chắc chắn hơn

Ngộ độc toàn thân của thuốc tê là biến chứng nguy hiểm của gây tê nóichung và gây tê ĐRTKCT nói riêng do tiêm nhầm thuốc hoặc thuốc hấp thunhanh vào mạch máu [3],[10] và do đặc tính dược lý của thuốc tê Trong cácthuốc tê, lidocain ít độc tính nhưng thời gian tác dụng ngắn, bupivacain thờigian tác dụng kéo dài nhưng độc tính nhiều (nhất là trên tim), levobupivacain

và ropivacain gần đây được thế giới sử dụng nhiều nhờ ít độc tính hơnbupivacain mà thời gian tác dụng tương tự

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về vô cảm và giảm đau sau mổbằng gây tê ĐRTKCT đường trên đòn hoặc đường nách dưới hướng dẫn siêu

âm và dùng thuốc tê levobupivacain hoặc ropivacain như các tác giả: S SChoi, A Borgeat, A Casati, S M Klein, M Ruiz-Suarez, F H Savoie [11],[12],[13],[14],[15],[16],[17]… Ở Việt Nam siêu âm, levobupivacain, ropivacaingần đây đã được sử dụng nhưng chưa có nghiên cứu nào ứng dụng cho gây têĐRTKCT đường nách và giảm đau sau mổ liên tục qua catheter Do vậy đề tàinày được tiến hành với các mục tiêu sau:

1 So sánh hiệu quả vô cảm và giảm đau sau mổ chi trên của levobupivacain với ropivacain truyền liên tục qua catheter trong phong

bế đám rối thần kinh cánh tay đường nách dưới hướng dẫn siêu âm.

2 Đánh giá tác dụng ức chế vận động của hai thuốc tê trên và một số tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cơ chế đau và các phương pháp giản đau

+ Receptor nhận cảm nhiều tác nhân, tiết diện nhỏ có nhiều ở da, mạchmáu, mặt khớp, tạng Chúng nhận kích thích cơ học, nhiệt học, dẫn truyềntheo sợi C gây cảm giác đau chậm, đau rát, kéo dài ngay khi ngừng kích thích.+ Tất cả các receptor đau đều có hai đặc điểm quan trọng: có ngưỡngkích thích và không có khả năng thích nghi với các kích thích

• Đường dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên về tủy sống

- Tín hiệu đau được truyền từ ngoại biên về sừng sau tủy sống nhờ hailoại sợi: sợi Aδ truyền với tốc độ 6- 30 m/giây dẫn truyền cảm giác đau cấp,

dễ định khu, cho cảm giác đau chói kiểu kim châm và sợi C với tốc độ 0,5- 2m/giây dẫn truyền cảm giác đau mạn, rát bỏng, khó định khu Khi các sợi Aδ

bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau nhói Khi các sợi C bị ức chế sẽkhông gây ra cảm giác đau rát và đau sâu

- Các sợi này mang các xung kích thích về các neuron nằm ở chất keo củachất xám sừng sau tủy sống (neuron thứ 2) Tại tủy sống và vùng trung ương trêntủy (não bộ) có nhiều chất trung gian dẫn truyền có vai trò quan trọng trong dẫntruyền cảm giác đau và giảm đau như chất P, glutamat, somatostatin và cácmorphin nội sinh.

• Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não

- Sợi trục của neuron thứ 2 bắt chéo sang cột chất trắng trước bên đốidiện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo các con đường:+ Bó gai- thị: nằm ở cột trắng trước- bên, đi lên và tận cùng ở phức hợpbong- nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất

+ Bó gai- lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầunão và não giữa ở cả hai bên

+ Các bó gai- đồi thị cổ: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng kháccủa não

Chỉ có 1/10- 1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau tận cùng ở đồi thị cònphần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái củanão giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius Cấu tạo lưới khi bị kích thích cótác dụng hoạt hóa vỏ não, tăng hoạt động của thần kinh, như đánh thức đốitượng, tạo trạng thái hưng phấn, tạo cảm giác khẩn cấp và phát động các phảnứng bảo vệ nhằm làm cho đối tượng thoát khỏi những kích thích gây cảm giácđau vì thế người bị đau thường không ngủ được [18],[19],[20],[21],[22]

• Thuốc tê tác dụng vào con đường dẫn truyền đau

Thuốc tê gắn vào các tế bào thần kinh gây ức chế vận chuyển xung độngthần kinh của tế bào Bình thường kích thích gây đau từ ổ nhận cảm đau ở ngoạibiên sẽ truyền dọc theo sợi dây thần kinh về tủy sống, khi thuốc tê tác dụng,phần dây thần kinh tại nơi tiêm thuốc sẽ không truyền xung động thần kinh lênphía trên đoạn không tiêm thuốc được do vậy tín hiệu đau sẽ không truyền vềtủy sống và não nên cơ thể sẽ không nhận cảm được đau

Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau [18]

(X: vị trí tác dụng thuốc tê khi tê đám rối cánh tay)

1.1.2 Các phương pháp giảm đau sau mổ chi trên

1.1.2.1 Giảm đau đường uống

• Ưu điểm

- Tiện lợi, dễ sử dụng, giá thành rẻ, có thể tự mua về dùng

• Nhược điểm

- Hay có nhiều tác dụng phụ trên tiêu hóa

- Không sử dụng được khi bệnh nhân không ăn uống được

- Phải uống theo giờ

1.1.2.2 Giảm đau đường tiêm truyền tĩnh mạch

Các loại thuốc như paracetamol, dòng họ morphin

• Ưu điểm

- Giảm đau mạnh hơn đường uống

- Tiện lợi cho những bệnh nhân không hấp thu được qua đường tiêu hóa

• Nhược điểm

- Phải thực hiện ở cơ sở y tế

- Giá thành cao hơn

- Nhắc lại theo giờ

1.1.2.3 Giảm đau tại đám rối thần kinh cánh tay

Có các vị trí: đường trên đòn, đường dưới đòn, đường liên cơ thang,đường nách, có thể tiêm nhắc lại nhiều lần hoặc truyền liên tục

• Ưu điểm

- Giảm đau tốt

- Thời gian giảm đau kéo dài hơn

• Nhược điểm

- Bắt buộc phải thực hiện ở cơ sở y tế

- Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao

- Giá thành đắt

- Có biến chứng của kĩ thuật và tác dụng phụ của thuốc

1.1.2.4 Giảm đau tại thân thần kinh

- Phải thực hiện ở cơ sở y tế

- Đòi hỏi phương tiện kĩ thuật cao

Cấu trúc hóa học của một thuốc tê gồm 3 phần:

- Cực tan trong mỡ, bản chất là nhân thơm

- Cực tan trong nước, bản chất là gốc amin

- Chuỗi trung gian chứa liên kết ester hoặc amid

Dựa vào cấu trúc hóa học, thuốc tê chia làm hai nhóm:

- Nhóm ester: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết ester (cocain, procain)

- Nhóm amid: nếu chuỗi trung gian chứa liên kết amid (lidocain,bupivacain, ropivacain) [10],[23],[24]

1.2.2 Cơ chế tác dụng

1.2.2.1 Sinh lý dẫn truyền thần kinh

Khi ở trạng thái nghỉ, màng tế bào ở trạng thái phân cực, ngoài màngtích điện dương Điện tích bên trong màng khoảng -90 mV Sở dĩ màng tế bào

có chênh lệch về điện tích là nhờ sự khuếch tán các ion qua kênh và hoạt độngcủa bơm Na+- K+- ATPase Bơm này khi hoạt động sẽ đưa 3 ion Na+ ra ngoài

và 2 ion K+ vào trong tế bào

Khi có kích thích, tính thấm của màng đối với ion Na+ tăng lên đột ngột,một lượng lớn Na+ đi vào trong tế bào làm điện tích âm bên trong màng bịphá vỡ (giai đoạn khử cực), điện thế này được gọi là điện thế hoạt động Nhờ

đó xung động hay kích thích (như đau) được dẫn truyền qua nhiều tế bào thầnkinh đến trung tâm nhận biết tại não

Điện thế hoạt động chỉ tồn tại trong một thời gian ngắn, sau đó kênh Na+

đóng lại kênh K+ mở, K+ đi ra ngoài màng tế bào, tái lập lại điện thế nghỉ của

tế bào Thông thường điện thế màng phải tăng 30 mV tức là tăng từ -90 mV

lên -60 mV mới làm xuất hiện điện thế hoạt động Mức -60 mV được gọi làngưỡng kích thích

Ở sợi thần kinh không myelin, điện thế hoạt động được dẫn truyền sangcác điểm lân cận theo cả hai hướng Ở sợi thần kinh có myelin, điện thế hoạtđộng dẫn truyền theo kiểu nhảy cách giữa các quãng Ranvier dọc theo chiềudài sợi trục vì thế tốc độ dẫn truyền nhanh hơn rất nhiều [10],[23],[24]

1.2.2.2 Tác dụng của thuốc tê

Thuốc tê gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng Ở giai đoạn hoạt động,thuốc tê làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm cho màng

tế bào không thể khử cực do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh từ ngoại vi

về trung ương

Như vậy thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạtđược tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra chứ khôngảnh hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào [10],[23],[24]

1.2.2.3 Độc tính toàn thân

Độc tính toàn thân là do tiêm nhầm hoặc thuốc hấp thu vào tuần hoàndẫn đến nồng độ thuốc tê trong máu tăng cao quá ngưỡng cho phép và đây lànguyên nhân gây tử vong rất cao[2],[3],[10],[24]

• Triệu chứng tim mạch

Giai đoạn sớm: tăng nhịp tim, tăng huyết áp, thường gặp trong dung dịchthuốc tê có adrenalin, nếu không có thể xảy ra nhịp chậm, tụt huyết áp.

Giai đoạn muộn: phân ly nhĩ thất, nhịp chậm, ngừng tim

Triệu chứng trên tim mạch có thể kéo dài, khó phục hồi tùy từng loạithuốc tê: lidocain có ái lực với kênh Na+ theo kiểu gắn nhanh và thoát nhanh(fast-in and fast-out) với thời gian phong bế 300 mili giây trong khi vớibupivacain là gắn chậm và thoát chậm (slow-in and slow-out) khi có nồng độhuyết tương thấp (< 2 mcg/ml), gắn nhanh và thoát chậm (fast-in and slow-out) khi có nồng độ cao với thời gian ức chế pha lên tới 1100 mili giây Thuốc

tê mới ropivacain có độ mạnh gần tương tự bupivacain nhưng ít độc hơn vớitim mạch và thần kinh, vì thế an toàn hơn khi dùng để gây tê [10]

1.3 Dược lý học của levobupivacain

- Nguồn gốc: levobupivacain là thuốc tê nhóm amid, chứa một đối hìnhđơn của bupivacaine hydrochlorid

- Công thức hóa học: (S)-1-buty-2-piperidylformo-2’,6’-xylididehydrochlorid: C18H28C20

Hình 1.2 Công thức hóa học của levobupivacain [25]

- Dược lý học: dễ tan trong mỡ, pKa là 8.1, tỉ lệ gắn vào protein huyếttương là 97%, thời gian bán hủy 3,5 giờ, chuyển hóa qua gan và thải trừ quathận 71%, qua phân 24%.

- Dược động học:

+ Hấp thu: lượng thuốc trong huyết tương phụ thuộc vào liều dùng,đường dùng, sự phân bố mạch của tổ chức Nồng độ đạt đỉnh trong máu sautiêm vào khoang ngoài màng cứng là 30 phút Liều thuốc 150mg sẽ cho CMax

trung bình là 1,145 ± 0,237 mcg/ml

+ Phân bố: trên in vitro gắn với protein huyết tương > 97%, thể tích phân

bố (Vd) của levobupivacain sau tiêm là 66,91 ± 18,23 lít

+ Thải trừ: sau tiêm tĩnh mạch đánh giá bằng đồng vị phóng xạ cho thấy95% qua nước tiểu và phân ở dạng chuyển hóa (71% qua nước tiểu, 24% quaphân) Thời gian bán thải là 3,5 giờ Độ thanh thải trung bình và t1/2 khi tiêm

tĩnh mạch là 39,06 ± 13,29 lít/giờ và 1,27 ± 0,37 giờ.

- Dược lực học:

+ Ngăn cản sự tạo ra và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách tăngngưỡng kích thích điện trong các tế bào của dây thần kinh

+ Làm chậm quá trình lan toả các xung động thần kinh và làm giảm tốc

độ tăng của điện thế hoạt động

+ Giảm điện thế hoạt động

+ Trên lâm sàng trình tự mất các chức năng thần kinh xảy ra như sau:đau, nhiệt độ, cảm giác, cảm nhận trong cơ thể, và trương lực cơ xương [25],[26],[27]

1.4 Dược lý học của ropivacain

- Nguồn gốc: Ropivacain là thuốc tê nhóm amid với tên hóa học S-(-) – 1– propyl-2’,6’- pipecoloxylidine hydrochloride monohydrat.

- Công thức hóa học: C17H26 N20

Hình 1.3 Công thức hóa học của ropivacain [25]

- Dược lý học: Tan tốt trong dầu, Pka là 8.1 hệ số phân bố dầu nước là 141(ở 250C/ đệm phosphate với pH 7,4) Dung dịch tiêm anaropin (ropivacain) làdung dịch đẳng trương, đẳng áp pH 4- 6, không chứa chất bảo quản

- Dược động học:

+ Hấp thu: nồng độ trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phân bố,

sự phân bố mạch ở vị trí tiêm Nồng độ tối đa trong huyết tương tỉ lệ với liều

Nó gắn với anpha-1 acid glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm gần 6%+ Chuyển hóa: chuyển hóa ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa nhân thơmtạo thành 3-hydroxy-ropivacaine và phản ứng khử N-ankyl thành PPX

+ Thải trừ: chủ yếu qua thận, khoảng 1% đơn liều thải trừ dưới dạngchưa chuyển hóa Độ thanh thải của ropivacain là 440 ml/phút, độ thanh thảicủa nó ở dạng không liên kết là 8 lít/phút và qua thận là 1ml/phút

- Dược lực học: gây ức chế có hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằngcách ức chế vận chuyển ion Na+ đi vào màng tế bào thần kinh, có tác dụng gây

tê và giảm đau Liều cao gây tê, liều thấp gây giảm đau [26],[28],[29]

1.5 Chỉ định và chống chỉ định của hai thuốc

1.5.1 Chỉ định

• Gây tê phẫu thuật:

- Gây tê ngoài màng cứng để phẫu thuật

- Gây tê đám rối, gây tê thân thần kinh

- Gây tê tủy sống

- Gây tê thấm tại vùng mổ

• Giảm đau: truyền liên tục hoặc tiêm cách quãng qua catheter vàokhoang ngoài màng cứng để giảm đau hậu phẫu hoặc giảm đau trong đẻ, vàođám rối thần kinh để giảm đau sau mổ

1.5.2 Chống chỉ định

- Dị ứng hoặc quá mẫn cảm với thuốc

- Gây tê đường tĩnh mạch

- Gây tê tủy sống có thiếu khối lượng tuần hoàn

- Có rối loạn đông máu, hoặc đang điều trị thuốc chống đông

- Viêm, nhiễm khuẩn ở vùng tiêm thuốc, nhiễm khuẩn huyết [2],[4]

1.5.3 Liều lượng và cách sử dụng

Liều sử dụng phụ thuộc vào vùng gây tê, tình trạng mạch máu ở mô,

số đoạn thần kinh cần phong bế, mức độ gây tê và mức độ giãn cơ cầnthiết, khả năng dung nạp ở từng cá thể, kỹ thuật gây tê, tình trạng thực tếcủa bệnh nhân

- Nên sử dụng liều thấp nhất đạt hiệu quả gây tê, nồng độ và liều lượnggây tê phẫu thuật cao hơn nồng độ và liều lượng cần thiết để giảm đau

- Liều tối đa một lần tiêm khi không kết hợp với adrenalin củalevobupivacain là 150 mg (2,5 mg/kg), của ropivacain là 200 mg (3 mg/kg);

khi kết hợp với adrenalin là 3 mg/kg đối với levobupivacain, 4 mg/kg đối vớiropivacain Tổng liều tối đa trong 24 giờ là 400mg (5,5 mg/kg) đối vớilevobupivacain, 800 mg đối với ropivacain (11 mg/kg) Đây là liều tối đakhuyến cáo cho bệnh nhân 70 kg, gây tê ngoài màng cứng hoặc đám rối thầnkinh [10],[25],[26],[27],[28],[29].

1.5.4 Ropivacain có ưu điểm hơn levobupivacain

• Tác dụng gây co mạch nên không cần phối hợp với adrenalin.

• Ít độc trên thần kinh:

+ Ít gây triệu chứng hoa mắt, ù tai, tê lưỡi

+ Ít gây co giật hơn, nếu co giật thì thời gian ngắn hơn và đáp ứng tốt vớiđiều trị

+ Các rối loạn nhịp tim dễ điều trị hơn [26],[29]

1.6 Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách

1.6.1 Giải phẫu đám rối cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay bắt nguồn từ các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7,C8, đôi khi có thêm nhánh nối từ C4 hoặc T1, T2 Các rễ thần kinh này khi rakhỏi mức giữa cơ bậc thang trước và giữa hợp lại thành ba thân:

+ C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên

+ C7 tạo thành thân giữa

+ C8 và T1 tạo thành thân dưới.

Ba thân này đi xuống dưới gặp động mạch dưới đòn và phân chia thànhhai ngành: ngành trước và ngành sau Các ngành này đến bờ ngoài của cơngực bé hình thành các bó

+ Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên bó ngoài (tách ra thầnkinh cơ bì và rễ ngoài của thần kinh giữa)

+ Ngành trước thân dưới tạo nên bó trong (tách ra thần kinh trụ, thầnkinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong và rễ trong thần kinh giữa).+ Ba ngành sau của ba thân tạo nên bó sau (tách ra thần kinh nách vàthần kinh quay)

Tập hợp các thần kinh và mạch máu này chạy qua khe sườn đòn chui vàomột bao cân tương đối kín (axillary sheath) chạy dài từ xương đòn tới 1/3 trêncánh tay, đi xuống để chi phối cho chi trên trừ dây thần kinh cơ bì và thầnkinh nách tách ra sớm, trước khi vào hõm nách

Hình 1.4 Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay [30]

Trong bao nách các dây thần kinh của đám rối cánh tay liên quan vớiđộng mạch nách như sau:

- Thần kinh giữa nằm trên động mạch

- Thần kinh quay nằm sau động mạch

- Thần kinh trụ nằm ở dưới động mạch [2],[4],[18],[31],[32],[33]

Hình 1.5 Bao nách (axillary sheath)

Và nhờ có bao nách mà khi đâm kim vào đúng trong bao, thuốc tê sẽ khitrú hơn làm tăng hiệu quả gây tê Còn dây thần kinh cơ bì và thần kinh náchcần phải gây tê thêm.

1.6.2 Chi phối cảm giác cho phẫu thuật chi trên

ĐRTKCT được chia thành phần trên đòn và phần dưới đòn Phần trênđòn nằm ở cổ và bao gồm các rễ, các thân cùng các nhánh bên tách ra từ các

rễ và thân Phần dưới đòn nằm ở nách và bao gồm các bó và nhánh của nó.Chi phối cảm giác cho chi trên chủ yếu là do các nhánh tận của phầndưới đòn gồm:

- Bó ngoài: thần kinh cơ bì và thần kinh giữa

- Bó trong: rễ trong thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh bì cẳng taytrong, thần kinh bì cánh tay trong

- Bó sau: thần kinh nách và thần kinh quay [31]

Hình 1.6 Chi phối thần kinh bì của chi trên [30]

Hình 1.7 Các đốt da của chi trên [30]

1.6.3 Chỉ định của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách

- Phẫu thuật 1/3 dưới cánh tay, khuỷu, cẳng tay, và bàn tay

- Gây tê cho các thủ thuật bề mặt da ở phía trong cánh tay ví dụ lỗ dò từ

cơ cánh tay

- Giảm đau mạn tính [2],[4],[32],[33],[34],[35]

1.7 Các phương pháp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách

1.7.1 Dựa vào mốc giải phẫu

- Ở hõm nách ĐRTKCT nằm cùng động mạch và tĩnh mạch cánh tay

ở trong một bao cân vì vậy phải chọc qua bao cân để gây tê Trong baocân ĐRTKCT nằm bao quanh động mạch cánh tay là mốc chính để tiếnhành kỹ thuật

- Kỹ thuật: BN nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện, cánh tay dạng vàngửa tạo ra một góc tù so với thân mình, cẳng tay sấp quay ra ngoài, mu bàntay đặt xuống bàn mổ Bắt động mạch cánh tay và chọc kim xuyên quađộng mạch (kim sẽ đập theo mạch), như vậy là đã chọc qua bao cân và cócảm giác “sựt” đó là kim đã nằm trong bao hoặc BN có dị cảm là do chọcvào thân thần kinh và có thể bơm thuốc tê hoặc có thể chọc ngay bờ trêncủa động mạch cánh tay và tìm dị cảm Ga rô phía dưới chỗ tiêm thuốc [2],[4],[34],[35],[36]

1.7.2 Máy kích thích thần kinh ngoại vi

- Phương pháp này cũng dựa trên cơ sở giải phẫu các dây thần kinh đámrối cánh tay nằm bao quanh động mạch cánh tay và nằm trong bao cân

- Kĩ thuật: tư thế và kĩ thuật cũng giống phương pháp gây tê theo mốcgiải phẫu nhưng khi chọc kim qua da 1- 2 cm thì bật máy dò thần kinh tới 1

mA để dò giật cơ gây cử động của các ngón tay theo sự chi phối của các dâythần kinh Hạ dần dòng điện xuống dưới 0,5 mA mà vẫn giật các ngón tay thìtiêm thuốc

1.7.3 Máy siêu âm hướng dẫn

1.7.3.1 Định nghĩa về siêu âm

Sóng siêu âm là những rung động cơ học có cùng bản chất với âm thanhnhưng có tần số cao mà tai người không nghe thấy được.

Âm, siêu âm lan truyền trong môi trường lỏng, khí, môi trường đặc sẽ gây ranhững biến đổi cơ học, tác dụng như một lực làm chuyển động các phần tử củamôi trường đó Các phần tử chuyển động xung quanh vị trí cân bằng được gọi là

sự dao động của phân tử có chu kỳ Tùy dao động có chu kỳ của các phân tử màngười ta có thể phân biệt được âm hay là siêu âm

1.7.3.2 Tác động sinh học của siêu âm

Tác động của siêu âm đối với cơ thể người đã được nghiên cứu kỹ lưỡngtrước khi đưa vào áp dụng Trong suốt thời gian gần ba thập kỷ, từ 1955 đến

1977, các tác giả nghiên cứu đều thống nhất và kết luận siêu âm không gâyhại đối với các bộ phận người, là phương pháp chẩn đoán nhanh, mất ít thờigian, có thể sử dụng lặp lại nhiều lần

1.7.3.3 Siêu âm ứng dụng

Các mô bên trong cơ thể cần quan sát sẽ được quét bằng một chùm sóngdao động có tần số từ 3 đến 10 MHz Từ những năm 1970, siêu âm bắt đầuđược sử dụng trong y học và ngày càng được sử dụng rộng rãi, cả trong chẩnđoán, điều trị và trong thực hiện các thủ thuật

Cũng vào những năm 1970 siêu âm Doppler được sử dụng trong gây têvùng Năm 1981, Abramowitz và Cohen sử dụng siêu âm Doppler xác địnhđộng mạch nách hỗ trợ để gây tê ĐRTKCT đường nách nhưng đến năm 1989siêu âm mới được ứng dụng để gây tê đường nách [32],[37],[38]

1.7.3.4 Siêu âm Doppler màu

Nguyên lý chung: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ cóhiện tượng phản hồi, tần số chùm siêu âm phản hồi về thay đổi so với tần sốcủa chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật đó thayđổi Tần số tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại

Siêu âm Doppler màu dựa trên sự mã hóa các tín hiệu siêu âm Doppler,thu được dưới dạng màu sắc Kết quả thu được là bản đồ vận tốc dòng máucủa toàn bộ đoạn mạch nghiên cứu tại một thời điểm, cho phép nhận địnhnhanh chóng hình dạng và huyết động mạch máu Các dòng chảy đi về phíađầu dò được thể hiện bằng màu đỏ, dòng chảy đi xa đầu dò thể hiện bằng màuxanh [33],[39],[40],[41].

1.7.3.5 Siêu âm hướng dẫn gây tê ĐRTKCT đường nách.

- Siêu âm phong bế đám rối cánh tay đường nách: Abramowitz và Cohen

mô tả việc sử dụng siêu âm Doppler để xác định động mạch nách năm một mốc quan trọng trong gây tê đám rối cánh tay đường nách trong nhữngtrường hợp khó Cũng từ đó, đến năm 1989 việc sử dụng siêu âm B-mode đểgây tê đám rối cánh tay đường nách mở đường cho việc gây tê thần kinhngoại vi dưới hướng dẫn siêu âm Dưới chùm siêu âm, hình kim gây tê sẽnhìn rõ khi chọc kim trong mặt phẳng đầu dò (in plane) Dù các vị trí các dâythần kinh thay đổi thì dưới siêu âm vẫn quan sát được do vậy có siêu âmhướng dẫn, phong bế ĐRTKCT đường nách giảm thời gian làm thủ thuật,tăng tỉ lệ thành công, giảm các biến chứng, giảm thể tích thuốc tê [32],[42]

1981 Giải phẫu siêu âm:

+ Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng và khuỷu gấp 90o sát khuẩn vùng náchrộng rãi

+ Đầu dò thẳng Linear 38 mm, tần số cao từ 5 MHz đến 9 MHz, độ sâu 3

cm đặt tại hõm nách cạnh bờ ngoài của cơ ngực lớn để lấy được hình ảnh tốtnhất của ĐRTKCT Chất lượng hình ảnh phụ thuộc vào độ sâu (1- 2 cm),vùng tập trung (trong 1 cm), và độ tương phản Các cấu trúc thần kinh quâytrong khoảng 1 cm xung quanh động mạch nách đang đập theo nhịp Ấn vàthả đầu dò sẽ thấy được sự hồi phục lại hình dạng của một hoặc vài tĩnh mạchnách nằm cạnh động mạch Bao quanh động mạch nách có ba trong bốn dây

của ĐRTKCT: dây giữa (ở trên và phía bên động mạch), dây trụ (ở trên vàphía giữa động mạch), dây quay (ở sau và phía bên hoặc phía giữa độngmạch) Chúng có dạng tổ ong với hình ảnh cản âm hỗn hợp Dây cơ bì thườngthấy có hình ô van cản âm mạnh hơn nằm giữa cơ nhị đầu và cơ quạ cánh tay.

Có sự thay đổi về vị trí của các dây này giữa các cá thể Thông thường haygặp dây giữa ở vị trí 11- 12 giờ, dây trụ ở 2- 3 giờ, dây quay ở 5- 6 giờ, dây

cơ bì ở 8- 9 giờ so với động mạch nách [32],[33],[42]

Hình 1.8 Vị trí của các dây thần kinh với động mạch nách [33]

AA: động mạch nách MN: dây giữa, UN: dây trụ, RN: dây quay + Di chuyển đầu dò về phía nách hoặc phía khuỷu tay sẽ quan sát rõ từng

dây hơn Trong bốn dây trên, dây quay thường khó thấy và khó gây tê nhất vì

dễ lẫn với các cấu trúc dạng nang phía dưới động mạch Tìm chỗ hợp lại của

cơ lưng rộng và cơ tròn lớn sẽ làm tăng cơ hội thấy được dây quay vì nó nằmngay trên xương cánh tay trong rãnh quay.

A B Hình 1.9 Các cách tiếp cận [33]

A: ngoài mặt phẳng B: trong mặt phẳng

+ Chọc kim gây tê:

* Trong mặt phẳng (in plane): kim gây tê sẽ đi song song với trục dài

và trong mặt phẳng của đầu dò, toàn bộ kim trong mặt phẳng sẽ nhìn thấyđược trên màn hình siêu âm

Hình 1.10 Hình ảnh kim và dây thần kinh trong mặt phẳng [33]

* Ngoài mặt phẳng (out of plane): kim gây tê chọc tại trục ngắn,ngoài mặt phẳng đầu dò, khi đó thường nhìn thấy hướng kim chọc, đầu kim,hình ảnh thân kim sẽ không thấy được Việc bơm thêm 1- 2 ml thuốc gây tê

có thể cần thiết để xác định vị trí đầu kim Thường xuyên hút trước khi tiêmtừng 1- 2 ml thuốc tê để thấy sự lan tỏa thuốc tê quanh dây thần kinh là rấtquan trọng để giảm nguy cơ tiêm vào mạch máu và thần kinh cũng như tăng tỉ

lệ thành công [32],[42]

Hình 1.11 Hình ảnh lan tỏa thuốc tê trong bao nách (out of plane) [33]

1: dây cơ bì, 2: dây quay, 3: dây giữa, 4: dây trụ

ĐM: động mạch nách

• Ưu điểm của siêu âm: nhìn rõ các cấu trúc thần kinh, mạch máu, cơ,xương, đầu kim, sự lan tỏa của thuốc tê nên tăng tỉ lệ thành công, tăng hiệuquả vô cảm, giảm thể tích thuốc tê, giảm các biến chứng cơ học

• Nhược điểm: thiết bị kồng kềnh, giá thành cao, phụ thuộc vào kinhnghiệm của người làm [42]

1.8 Một số nghiên cứu về gây tê ĐRTKCT bằng levobupivacain và ropivacain trên thế giới và trong nước

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới

McGlade DP và cộng sự gây tê ĐRTKCT đường nách dùng máy kíchthích thần kinh trên 60 bệnh nhân so sánh ropivacain 0,5% và bupivacain0,5% với cùng một thể tích 40 ml rút ra kết luận hai thuốc có hiệu quả tácdụng gây tê kéo dài như nhau [43]

Jaiswal và cộng sự gây tê đường nách có thêm 150 mg clonidin vào 35

ml ropivacain 0,5% thu được kết quả: liều 175 mg ropivacain đạt hiệu quảgây tê mà không có tác dụng phụ của thuốc; 35 ml ropivacain 0,5% thích hợp

để mổ khuỷu, cẳng tay, bàn tay; việc thêm clonidin không có lợi về thời gianchờ tê hay thời gian vô cảm và tác giả đề nghị một liều gây tê ropivacain0,5% đơn thuần đảm bảo đủ thời gian vô cảm để mổ từ khuỷu trở xuống [44]

Wonkyo Kim và cộng sự dùng siêu âm gây tê ĐRTKCT đường nách códùng máy kích thích thần kinh ngoại vi so sánh levobupivacain 0,5% với0,375% đưa ra kết quả levobupivacain 0,375% thích hợp cho gây tê đườngnách hơn [45]

Susana Gonzalez-Suarez và cộng sự gây tê ĐRTKCT so sánhropivacain 0,5% với levobupivacain 0,33% trên 86 bệnh nhân thu được kếtquả thời gian vô cảm của levobupivacain dài hơn ropivacain [46]…

1.8.2 Trong nước

Năm 2013 Đỗ Thị Hải và cộng sự gây tê ĐRTKCT đường trên đòn dướihướng dẫn siêu âm dùng lidocain phối hợp với adrenalin cho kết quả gây têtốt, kéo dài thời gian tác dụng, tránh được các biến chứng, giảm được liềuthuốc tê [8]

Nguyễn Văn Tuấn (năm 2014) cùng cộng sự dùng siêu âm chọc đườngliên cơ thang để phong bế ĐRTKCT cũng cho thấy tỉ lệ thành công cao, tránhđược các tai biến, kỹ thuật thực hiện nhanh gọn [9]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Gồm các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chi trên từ 1/3 dưới cánh taytới bàn tay

- ASA I- II

- Tuổi 18- 60

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

- Phẫu thuật vùng xương đòn, vai, 1/3 trên, giữa thân xương cánh tay

- Chống chỉ định gây tê ĐRTKCT: rối loạn đông máu, nhiễm trùng chỗchọc, cứng khớp vai

- Chuyển gây mê nội khí quản để hồi sức do biến chứng của phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng, so sánh có đốichứng, chia làm hai nhóm:

- Nhóm 1: BN được vô cảm bằng 30 ml levobupivacain 0,25% được phavới fentanyl 2,5 mcg/ml, adrenalin 5 mcg/ml sau đó được giảm đau bằnglevobupicain 0,1% cũng được pha với 2 mcg/ml fentanyl và 5 mcg/mladrenalin

- Nhóm 2: BN được vô cảm bằng 30 ml ropivacain 0,25% được pha vớifentanyl 2,5 mcg/ml, adrenalin 5 mcg/ml sau đó được giảm đau bằnglevobupicain 0,1% cũng được pha với 2 mcg/ml fentanyl và 5 mcg/mladrenalin

60 BN tương ứng với 60 phiếu được bốc thăm ngẫu nhiên, 30 phiếu đánh

số 1, 30 phiếu đánh số 2 Khi bốc vào phiếu số 1 thì BN thuộc nhóm 1, bốc số

2 thì BN thuộc nhóm 2

- Sau khi hết tác dụng của thuốc tê, BN đau trở lại và khi VAS ≥ 4, thìbắt đầu truyền giảm đau với tốc độ khởi đầu luôn là 5 ml/h, truyền liên tục,điều chỉnh tốc độ tới mức thấp nhất để đạt VAS dưới 4

+ Tại thời điểm bắt đầu truyền thuốc mà VAS > 4 hoặc sau truyền thuốc 1giờ mà VAS vẫn không giảm xuống thì bolus một lần 2ml

+ Trong quá trình giảm đau ở tốc độ truyền hiện tại mà VAS tăng lên trên 4thì cũng bolus một lần 2 ml và giữ nguyên tốc độ truyền hiện tại

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoaBệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4/2016- 8/2016

2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định sựkhác nhau giữa hai giá trị trung bình:

Theo nghiên cứu của tác giả R Mageswaran phong bế ĐRTKCT đường dướiđòn so sánh 30 ml ropivacain 0,5% với 30 ml levobupivacain 0,5% thu đượcthời gian chờ tê trung bình lần lượt là 13,5 ± 2,9 phút và 11,1 ± 2,6 phút[48] Thay vào công thức trên tính ra n = 27,7 do vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu

mỗi nhóm là n = n1 = n2 = 30

2.3 Phương pháp đánh giá đau

- Khách quan: đánh giá lượng thuốc giảm đau đã dùng

Hình 2.1 Thước đo độ đau

- Chủ quan: lượng giá mức độ đau theo VAS (Visual Analog Scale):dùng thước đo của hãng Astra- Zeneca có hai mặt Một mặt chia thành 11vạch đều nhau từ 0- 10 Một mặt có 5 hình tượng có thể quy ước và mô tả cácmức độ đau tăng dần Cường độ đau theo các mức sau:

+ A: không đau  0 điểm

2.4 Các tiêu chí đánh giá

• Đặc điểm chung của BN

- Đặc điểm về giới, tuổi, BMI, trình độ học vấn

- Phân loại ASA

- Đặc điểm về vị trí phẫu thuật: : 1/3 dưới cánh tay, cẳng tay, bàn tay

- Mạch, HATB của BN trước mổ

• Mục tiêu 1

Tác dụng vô cảm

- Thời gian chờ tê

- Thời gian vô cảm

- Thời gian phẫu thuật

- Mức độ ức chế cảm giác: đạt mức 2, 3 theo phân độ Vester- Andersen[46],[49]

- Chất lượng ức chế cảm giác theo phân độ của Martin [50]

Tác dụng giảm đau sau mổ

- Thời gian yêu cầu giảm đau

- Điểm VAS trung bình đo ở các thời điểm nghiên cứu trong 36 giờtruyền thuốc giảm đau

- Liều thuốc tê dùng giảm đau: tổng liều, số lần bolus, tốc độ truyềntrung bình

- Tỉ lệ dùng thêm thuốc giảm đau khác (paracetamol)

- Mức độ hài lòng của BN với phương pháp giảm đau

• Mục tiêu 2: tác dụng ức chế vận động và một số tác dụng không mong muốn

- Tác dụng ức chế vận động:

+ Thời gian chờ ức chế vận động

+ Mức ức chế vận động theo phân độ Bromage sửa đổi [46],[50]

2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

- Thời gian chờ tê: đánh giá bằng phương pháp Pin- Prick chọc kim đầu

tù vào da sau mỗi 2 phút đến khi đạt mức phong bế để phẫu thuật [46],[49]

- Phân độ mức ức chế cảm giác Vester- Andersen:

0: BN thấy đau như bên tay không được tê khi châm kim trên da

1: châm kim trên da BN thấy đau nhưng ít hơn bên không gây tê

2: châm kim trên da BN có cảm giác như vật tù chạm vào

3: châm kim trên da BN không thấy cảm giác gì

- Chất lượng ức chế cảm giác theo phân độ Martin:

Tốt: bệnh nhân thoải mái không đau trong suốt quá trình phẫu thuậtTrung bình: đau nhẹ, tiêm tĩnh mạch fentanyl 50- 100 mcg và cuộc mổtiếp tục

Kém: không thể phẫu thuật được phải chuyển phương pháp khác

- Thời gian vô cảm: tính từ khi đạt mức tê phẫu thuật đến khi xuất hiệnlại cảm giác đau trên vùng phẫu thuật

- Thời gian chờ ức chế vận động: đánh giá trong 30 phút đầu tiên, tính từlúc tiêm xong thuốc tê đến khi mất vận động hoàn toàn.

- Thời gian ức chế vận động: tính từ khi liệt hoàn toàn đến khi xuất hiệnlại cử động tay đầu tiên

- Mức độ ức chế vận động theo Bromage sửa đổi:

+ 0: gấp khuỷu tay và cổ tay bình thường

+ 1: khuỷu tay uốn cong được, gấp cổ tay bình thường

+ 2: không gấp được khuỷu tay, chỉ gấp được cổ tay

+ 3: liệt hoàn toàn

- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến lúc khâu xong da

- Thời gian yêu cầu giảm đau: tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi có

VAS ≥ 4

- Cơ lực:

+ 0/5: liệt hoàn toàn

+ 1/5: vận động cơ có thể thấy được nhưng không có cử động khớp.+ 2/5: cử động được khớp nhưng không thắng được trọng lực

+ 3/5: thắng được trọng lực nhưng không thắng được lực cản

+ 4/5: thắng được lực cản nhưng chưa đạt sức cơ bình thường

• Chuẩn bị phương tiện

- Máy monitor theo dõi nhịp tim, HA, mạch, tần số thở, SpO2.

- Khí oxy, mặt nạ, ambu, đường truyền tĩnh mạch, các thuốc cấp cứu

- Toan, găng tay, miếng dán vô trùng, túi nilon vô trùng bọc đầu dò

- Kim luồn tĩnh mạch ngoại vi 20 G, dây nối bơm tiêm điện, bơm tiêmcác loại, máy bơm tiêm điện

- Dung dịch gây tê levobupivacain 0,25% hoặc ropivacain 0,25% đượcpha với adrenalin 5 mcg/ml, fentanyl 1 mcg/ml để thành 30 ml

- Dung dịch giảm đau sau mổ: levobupivacain 0,1% hoặc ropivacain0,1% được pha với adrenalin 5 mcg/ml, fentanyl 2 mcg/ml

- Máy siêu âm Mysono U6: đầu dò phẳng Linear 5- 8 MHz

- Khám trước mổ từ hôm trước, xếp loại ASA, phân loại phẫu thuật.

- Giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà BN về các thủ thuật can thiệp,hướng dẫn BN cách sử dụng thước giảm đau VAS

Hình 2.3 Tư thế bệnh nhân

• Thực hiện thủ thuật

- Người làm thủ thuật rửa tay đi găng vô khuẩn, mở túi nilon vô khuẩn

để người phụ đưa đầu dò vào túi, người làm thủ thuật cầm đầu dò khi đã đượcbọc túi nilon, bôi gel trên mặt đầu dò, bọc đầu dò lại

- Gây tê ĐRTKCT đường nách chọc kim ngoài mặt phẳng siêu âm:

+ Người làm thủ thuật đứng ngang ngực bệnh nhân khi gây tê tay trái,đứng phía đầu bệnh nhân khi gây tê tay phải Tay trái cầm đầu dò, tại náchbệnh nhân, đặt đầu dò vuông góc với cánh tay, đầu đánh dấu marker đặt tạirãnh delta- ngực, ô mô út tay cầm đầu dò tì vào vùng vai- ngực bệnh nhân để

cố định đầu dò Trên màn hình siêu âm ta sẽ thấy mặt cắt ngang của độngmạch nách và các dây thần kinh của đám rối cánh tay

Hình 2.4 Cách đặt đầu dò, kim và hình ảnh trên siêu âm

Hình 2.5 Giải phẫu siêu âm của ĐRTKCT 1: động mạch nách, 2: dây trụ, 3: dây giữa, 4: dây quay 5: dây cơ bì

+ Tay phải cầm kim luồn tĩnh mạch ngoại vi 20 G nối sẵn với dây nốibơm tiêm điện và bơm tiêm 20 ml chứa dung dịch thuốc tê Đặt đầu kim theocách tiếp cận ngoài mặt phẳng siêu âm, đâm kim một góc khoảng 300 so vớimặt da, đưa kim từ từ hướng về phía dây thần kinh giữa hoặc thần kinh trụbên trên động mạch nách, hết sức cẩn thận để không chọc xuyên vào độngmạch và thần kinh

+ Người phụ hút bơm tiêm, kiểm tra không có máu ra theo thì bơm 1- 2

ml thuốc tê để tách rộng đầu kim với động mạch và dây thần kinh, đồng thờixác định chính xác đầu kim đã nằm trong bao nách, có thể đưa sâu kim vàothêm khoảng 2 mm Tay trái buông đầu dò để cầm vào catheter (tức vỏ kimluồn), nhẹ nhàng trượt catheter trên kim sắt đến hết chiều dài để đảm bảocatheter nằm chắc chắn trong bao nách Nếu luồn kim khó khăn, tiêm thêm 2-

5 ml thuốc tê sau khi hút không ra máu để tăng thêm khoảng trống giữa đầukim và động mạch, thần kinh khi đó luồn catheter được dễ dàng hơn

Hình 2.6 Bơm thuốc để tách động mạch và thần kinh trụ

Vùng khoanh tròn là đường đi của kim

A: động mạch nách

+ Rút kim sắt ra, lắp dây nối bơm tiêm điện vào catheter, giữ vàođốc catheter để tránh tuột Người phụ hút kiểm tra lần nữa để chắc chắnkhông ra máu

+ Ta có thể kiểm tra catheter có nằm cạnh động mạch nách hay khôngbằng cách đặt đầu dò song song với cánh tay bệnh nhân, di chuyển đầu dò đểtìm hình ảnh catheter (bước này có thể bỏ qua)

Hình 2.7 Kim nằm cạnh động mạch nách + Cố định lại catheter bằng miếng dán vô khuẩn.

+ Người phụ tiêm hết lượng thuốc tê còn lại cho đủ 30 ml.

Hình 2.8 Bơm thuốc tê sau khi đặt kim vào bao nách

• Thời điểm lấy số liệu:

- Trong mổ

- Sau mổ: Các thời điểm đánh giá đau sau mổ:

T0: thời điểm xuất hiện đau với VAS ≥ 4 và bắt đầu truyền liên tụcthuốc giảm đau

T1, T3, T6, T9, T12, T18, T24, T30, T36 lần lượt là các thời điểm tại 1giờ, 3 giờ, 6 giờ…, 36 giờ truyền thuốc

Hình 2.9 Bệnh nhân được truyền giảm đau liên tục 2.7 Xử lý số liệu

Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

- So sánh giá trị trung bình của hai nhóm bằng thuật toán T- test

- Sử dụng test Khi bình phương (χ2) để so sánh tỷ lệ %

- Giá trị p < 0,05 coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu chỉ tiến hành khi được sự đồng ý của bệnh nhân, hoặc ngườinhà bệnh nhân và được thông qua Hội đồng y đức trường Đại học Y Hà Nội.Đối tượng nghiên cứu được điều trị (nếu có tác dụng không mong muốn),được tư vấn về vấn đề nghiên cứu và các thông tin do đối tượng nghiên cứucung cấp được giữ bí mật.

Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnhnhân không nhằm mục đích nào khác