Bài giảng tiếp cận liệt vận động

TIẾP CẬN LIỆT VẬN ĐỘNG ThS NGUYỄN KINH QUỐC Bộ mơn Thần Kinh-ĐHYD TPHCM Nhắc lại giải phẫu chức hệ vận động   Chức VĐ đƣợc trì nhờ hệ tháp, hệ ngoại tháp, tiểu não, tế bào VĐ NB, quan thực bắp Tổn thƣơng thành phần nêu gây bất thƣờng VĐ Hệ tháp tập hợp tế bào VĐ TƢ, thân TB nằm chủ yếu vùng vỏ não vận động thùy trán, sợi trục tập hợp lại thành bó tháp, xuống qua bao xuống thân não, phần lớn bắt chéo hành não sang đối bên xuống tủy sống theo bó tháp bên, tận tiếp hợp với tế bào vận động ngoại biên sừng trƣớc tủy sống nhân dây sọ vận động thân não Nhắc lại giải phẫu chức hệ vận động   Hệ ngoại tháp mạng lƣới phức tạp neuron nhân xám đáy não, hệ với tiểu não tác động lên hệ tháp TB VĐNB để điều chỉnh VĐ, chủ yếu cho phối hợp VĐ VĐ có tập luyện, tạo kỹ VĐ (chức trí nhớ VĐ) TB VĐ NB thân TB sừng trƣớc tủy, theo rễ tủy VĐ, đám rối thần kinh, dây thần kinh, tới tiếp hợp thần kinh – cơ, từ nhân dây sọ VĐ thân não theo dây sọ tới Chức VĐ đƣợc đánh giá ba khía cạnh: vận động hữu ý (voluntary), vận động phản xạ (reflex) vận động tự động (automatic, vd cuời, ngáp) Dẫn truyền vận động Bó vỏ gai: CN: VĐ hữu ý  Diện VĐ (4)  sừng trước  Bó vỏ gai bên (bắt chéo) Bó vỏ gai trước (không bắt chéo)  CHỨC NĂNG (phản xạ) CHỨC NĂNG (phản xạ duỗi chéo) CHỨC NĂNG (phản xạ gân cơ) Khai thác bệnh sử Có yếu khơng?  Cần lƣu ý xác định rõ bệnh nhân nhầm lẫn yếu với phối hợp VĐ (nhƣ hội chứng tiểu não), với chậm chạp VĐ (nhƣ hội chứng Parkinson) chí với rối loạn CG (bệnh nhân khai bị tê, nhƣng thực yếu cơ, liệt cơ) Ngồi bệnh nhân thƣờng nói yếu hay chí liệt tay chân để tả tình trạng mệt mỏi, thiếu sinh lực, suy nhƣợc, suy kiệt, khám cần phải phân biệt rõ Khai thác bệnh sử Phân bố triệu chứng nào?    Yếu bên thân thể thƣờng TT tủy não (TT TƢ) Cần xem mức độ yếu tay chân có tƣơng đƣơng khơng Yếu tay chân TT TƢ, nhƣng tổn thƣơng rễ dây TK (TT TKNB) Yếu liệt hai chi dƣới tứ chi tổn thƣơng thân não, tủy sống, TKNB tổn thƣơng Phân bố yếu chi quan trọng: bệnh TKNB thƣờng gây yếu chi bệnh gây yếu gốc chi Tóm tắt tiếp cận chẩn đốn liệt vận động Lần lƣợt trả lời câu hỏi: Có yếu thực hay khơng? Phân biệt yếu với rối loạn phối hợp vận động hội chứng tiểu não, giảm động, cứng bệnh lý ngoại tháp nhƣ bệnh Parkinson Yếu phân bố nhƣ nào? Nửa ngƣời, tứ chi, hai chi dƣới, chi, nhóm theo rễ, dây thần kinh khơng Yếu có đồng phần thể khơng, gốc chi chi khơng? Tóm tắt tiếp cận chẩn đốn liệt vận động Khởi phát diễn tiến cấp, bán cấp, hay từ từ? Tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng hay ngoại biên, hay tiếp hợp thần kinh cơ, Vị trí tổn thƣơng cụ thể đâu? Căn ngun gì? HỘI CHỨNG TỔN THƢƠNG TỦY (LIỆT HAI CHI DƢỚI TRUNG ƢƠNG)   Gồm nhiều hội chứng khác nhau, tập hợp triệu chứng vận động, cảm giác vòng Các tình phát bệnh là: Rối loạn đứng: Dấu cách hồi tủy Yếu quỵ chân Dị cảm Đau theo rễ Dấu Lhermitte Rối loạn cảm giác chủ quan Rối loạn vòng HỘI CHỨNG TỔN THƢƠNG TỦY (LIỆT HAI CHI DƢỚI TRUNG ƢƠNG)  Khám Thực Thể: + Hội chứng tháp: PXGC tăng, clonus; dấu Babinski hai bên; khơng dấu tổn thƣơng cao tủy (dấu hành não, liệt mặt…); tăng TLC kiểu tháp; trƣờng hợp liệt mềm TLC giảm, PXGC giảm, nhƣng có dấu Babinski + Rối loạn cảm giác Theo kiểu tủy: cảm giác theo khoanh Hội chứng cột sau: CG xúc giác CG sâu Hội chứng gai đồi thị: CG đau – nhiệt Các Hội Chứng Tủy Hội chứng cắt ngang tủy Hội chứng cắt ngang tủy tồn   Lâm sàng: khởi đầu giai đoạn chống tủy, PXGC, tồn CG dƣới mức tổn thƣơng, bí tiêu tiểu Sau – tuần từ từ chuyển sang giai đoạn tự động tủy hay liệt cứng: dấu Babinski, PXGC xuất lại tăng, TLC tăng dần kiểu tháp… Ngun nhân thƣờng gặp chấn thƣơng cột sống, TBMM tủy, viêm tủy hoại tử, u tủy Hội chứng cắt ngang tủy Hội chứng thiếu máu cục tủy: Thƣờng gặp tắc ĐM tủy sống trƣớc gây TT 2/3 trƣớc tủy, chừa lại cột sau Lâm sàng: liệt mềm TƢ dƣới nơi tổn thƣơng phân ly CG Cắt ngang nửa tủy gây hội chứng Brown – Séquard: Liệt nửa ngƣời hội chứng cột sau bên tổn thƣơng CG đau nhiệt đối bên tổn thƣơng Tuy nhiên triệu chứng thƣờng khơng đầy đủ Hội chứng cắt ngang tủy Hội chứng BrownSéquard (cắt ngang nửa tủy) Hội chứng chèn ép tủy Hội chứng nơi tổn thương: xác định vị trí TT  Hội chứng rễ tủy: vận động (liệt cơ, teo cơ) cảm  giác (giảm, CG đau theo rễ), kiểu ngoại biên, theo phân bố rễ tủy mức TT; thƣờng rễ cổ – cánh tay, liên sƣờn; TT nón tủy triệu chứng rễ phân bố chi dƣới, chồng lên hội chứng dƣới nơi TT - Hội chứng cột sống: cứng cột sống khu trú, đau khu trú xuất tăng gõ vào mỏm gai đốt sống Hội chứng chèn ép tủy Hội chứng nơi tổn thương    Do tổn thƣơng bó dài dẫn truyền CG VĐ tủy sống Yếu liệt cứng hai chi dƣới tứ chi với dấu Babinski Hội chứng cảm giác cột sau Hội chứng bó gai - đồi thị Khơng có triệu chứng TK bên mức tổn thương Hội chứng chèn ép tủy Trường hợp khơng điển hình:    Chỉ thấy rõ hội chứng nơi tổn thƣơng  ln ln ý tìm hội chứng TT tủy tất trƣờng hợp có triệu chứng rễ Khơng có hội chứng nơi TT mà có hội chứng dƣới nơi tổn thƣơng Dƣới nơi tổn thƣơng hội chứng Brown-séquard hội chứng xơ tủy phối hợp Hội chứng tủy phần Hội chứng trung tâm tủy (hội chứng rỗng ống tủy):   Mất CG treo phân ly CG: CG đau – nhiệt vài khoanh tủy tƣơng ứng với TT Có thể kèm hội chứng rễ nơi TT, hội chứng tháp dƣới nơi TT sang thƣơng lớn lan tới sừng trƣớc, tới bó tháp Hội chứng tủy phần Hội chứng tủy phần  Hội chứng sừng trước: TT neuron VĐ ngoại biên gây triệu chứng VĐ ngoại biên đơn thuần; hai NN sốt bại liệt (cấp tính) xơ cứng cột bên teo (mãn)  Hội chứng cột sau đơn hội chứng rễ sau: đau kiểu cột sau, CG sâu PXGC: bệnh tabès  Hội chứng xơ tủy kết hợp (thối hố tủy kết hợp bán cấp) hội chứng tháp hội chứng cột sau Cận Lâm Sàng      Các XN thƣờng quy: cơng thức máu, VS, huyết chẩn đốn giang mai, Xquang phổi X quang cột sống tập trung mức TT đánh giá lâm sàng, định sớm XN dịch não tủy Myelography: tùy ngun nhân Cộng hƣởng từ CLS ƣu việt bệnh lý tủy sống; làm khẩn trƣờng hợp nghi ngờ chèn ép tủy cấp bán cấp Chụp mạch máu: tùy theo hƣớng dẫn lâm sàng CLS khác, chủ yếu cho trƣờng hợp hƣớng tới chẩn đốn dị dạng mạch máu tủy ... kinh, tới tiếp hợp thần kinh – cơ, từ nhân dây sọ VĐ thân não theo dây sọ tới Chức VĐ đƣợc đánh giá ba khía cạnh: vận động hữu ý (voluntary), vận động phản xạ (reflex) vận động tự động (automatic,... nơi tồn sợi trục vận động tập trung lại sát nhau, thƣờng gây yếu liệt nặng tay, chân mặt đối bên Ở chi liệt tồn bộ, gốc chi, tất Liệt vận động đơn trƣờng hợp tổn thƣơng bao trong; Liệt kèm rối loạn... sinh thiết Tóm tắt tiếp cận chẩn đốn liệt vận động Lần lƣợt trả lời câu hỏi: Có yếu thực hay khơng? Phân biệt yếu với rối loạn phối hợp vận động hội chứng tiểu não, giảm động, cứng bệnh lý ngoại