Bài giảng hồi sức tim phổi trẻ em

Cấp cứu viên nghiêng đầu phía trên mặt của trẻ với tai đặt phía trên miệng để nghe tiếng thở và cảm giác khí thở trên má.. Những nguy cơ của đặt ống thông miệng hầu: • Chọn không đúng kí

HỒI SỨC TIM PHỔI Ở TRẺ EM

BSCK2 Nguyễn Thị Kim Thoa

A MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

Sau khi học xong bài này sinh viên phải thực hành được:

1 Xác định ngưng thở ngưng tim

2 Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

3 Kỹ thuật thông đường thở

4 Kỹ thuật đặt ống thông miệng hầu

5 Kỹ thuật bóp bóng giúp thở

6 Các bước hồi sức tim phổi

B PHÂN BỐ THỜI GIAN

-Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 5 phút

-Giới thiệu nội dung bài giảng: 15 phút

-Thực hành kỹ năng: 60 phút

-Tổng kết cuối buổi: 10 phút

C NỘI DUNG

Có 2 loại hồi sức:

- Hồi sức cơ bản: thực hiện tại hiện trường, không có y dụng cụ

- Hồi sức tiến bộ: thực hiện tại cơ sở y tế hoặc trên xe cứu thương với các y dụng cụ và thuốc cấp cứu

1 Xác định ngưng tim ngưng thở : đánh giá nhanh trong vòng vài giây

1.1 Toàn trạng: màu da (tím tái, lạnh), cường cơ, hôn mê (lay gọi không tỉnh)

1.2 Kích thích đau không đáp ứng

1.3 Không thở: Lồng ngực không di động hoặc nghe không có phế âm/thông khí 2 bên phổi Cấp cứu viên nghiêng đầu phía trên mặt của trẻ với tai đặt phía trên miệng để nghe tiếng thở và cảm giác khí thở trên má Mắt nhìn chuyển động của ngực của trẻ trong vòng 10 giây

1.4 Không mạch trung tâm và/hoặc nghe tim không có tiếng tim hoặc tiếng tim mờ, rời rạc Tim không đập thì sẽ không có mạch ở động mạch lớn

Đánh giá ngưng tim bằng sờ mạch trung tâm, trẻ <1 tuổi: bắt mạch mạch cánh tay hay bẹn; trẻ > 1 tuổi: mạch cảnh, mạch bẹn

o Sờ động mạch cánh tay: sờ 1/3 dưới mặt trong cánh tay

o Sờ động mạch cảnh: bờ trước cơ ức - đòn – chũm

o Sờ động mạch đùi: giữa cung đùi 2 bên

- Dãn đồng tử, mất phản xạ với ánh sáng

Bắt mạch cánh tay (trẻ nhỏ) Bắt mạch động mạch cảnh (trẻ lớn)

2 Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

2.1 Đặt trẻ nằm trên mặt phẳng cứng

2.2 Đứng bên cạnh ngực bệnh nhân, (ngang tim)

2.3 Định vị trí ấn tim: theo tuổi

Nhũ nhi (dưới 1 tuổi): So với người lớn và trẻ lớn, tim của trẻ nhũ nhi thường thấp hơn so

với hình chiếu bên ngoài nên: Vị trí ép tim là trên xương ức, dưới đường nối liên vú 1 khoát ngón tay

Trẻ em (1-8 tuổi): Vị trí: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay

2.4 Kỹ thuật ấn tim: theo tuổi

Nhũ nhi: Kỹ thuật ngón cái (2 cấp cứu viên) ( A) hoặc 2 ngón tay (1 cấp cứu viên) ( B)

Ấn sâu # 4cm hoặc 1/3 bề dày thành ngực của trẻ

Trẻ em: Kỹ thuật 1 bàn tay: Dùng gót bàn tay của 1 tay ép lên xương ức ở phía trên mũi

kiếm xương ức 1 khoát ngón tay (C)

Ấn sâu # 5 cm hoặc 1/3 bề dày thành ngực

2.5 Tần số: ấn tim nhịp nhàng đều đặn 100 lần / phút

2.6 Đánh giá hiệu quả ấn tim: sờ thấy mạch nẩy theo nhịp ấn tim

2.7 Kiểm tra mạch mỗi 2 phút

3 Kỹ thuật thông đường thở

3.1 Ngửa đầu nâng cằm: một bàn tay ấn trán bệnh nhân xuống, đầu ngón trỏ và ngón giữa của bàn tay thứ hai sẽ nâng cằm bệnh nhân, đồng thời nâng lưỡi bệnh nhân từ phía họng sau Kỹ thuật này giúp thông đường thở tạm thời

3.2 Động tác nâng hàm (nhấc hàm): khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ dùng thủ thuật ấn hàm mà không ngửa đầu để tránh di lệch cột sống cổ Bệnh nhân nằm ngửa, cấp cứu viên giữ chặt góc hàm bằng ngón trỏ và các ngón dài đồng thời kéo hàm về phía trước giúp thông đường thở mà không làm ngửa cổ bệnh nhân

3.4 Lấy dị vật nếu có

-Thủ thuật vố lưng ấn ngực: trẻ sơ sinh, nhũ nhi

-Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn

-Đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu, hút đàm

3.5.Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực

a Ngửa vừa phải b Ngửa tối đa (trẻ lớn) c Nâng hàm

Thủ thuật ngửa đầu – nâng cằm

3.5.1.Đặt trẻ nằm sấp đầu thấp trên cánh tay người cấp cứu, bàn tay giữ chặt đầu và cổ trẻ

3.5.2.Dùng gót bàn tay còn lại vỗ 5 cái thật mạnh lên lưng trẻ ở giữa 2 xương bả vai

3.5.3.Kiểm tra: Nếu dị vật vẫn không bật ra thì lật ngửa trẻ lại, dùng 2 ngón tay (trỏ và giữa) ấn ngực 5 cái tại vị trí ép tim (trên xương ức dưới đường liên vú 1 khoát ngón tay)

3.5.4.Có thể lập lại vỗ lưng ấn ngực 6 lần

Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực

Thủ thuật Hemlich

3.6 Thủ thuật Heimlich:

3.6.1.Đứng sau trẻ, vòng 2 tay qua người trẻ,

3.6.2 Đặt một bàn tay (nắm đấm) dưới mũi ức

3.6.3 Đặt bàn tay kia lên nắm đấm

3.6.4 Đột ngột ấn mạnh và nhanh theo hướng trước sau và dưới lên trên 5 lần

3.6.5 Có thể lập lại ấn bụng 6 lần

3.7 Nếu bệnh nhi mê, làm thủ thuật Heimlich khi trẻ nằm ngửa:

3.7.1 Quỳ chân đối diện với trẻ,

3.7.2.Đặt gót bàn tay thứ nhất lên bụng trẻ (vị trí trên rốn, dưới mũi ức),

3.7.3.Bàn tay còn lại đặt lên tay thứ nhất

3.7.4 Ấn mạnh theo hướng lên trên và ra sau 5 lần (trừ khi dị vật bật được ra ngoài)

4 Kỹ thuật đặt ống thông miệng hầu

Ống thông miệng hầu (airway) (ÔTMH): duy trì đường thở mở, được sử dụng cho những bệnh nhi hôn mê bị tụt lưỡi Ở những bệnh nhi còn đáp ứng với kích thích, dụng cụ có thể gây nôn và gây sặc phổi Ống thông miệng hầu có dạng ống hình chữ nhật rỗng, cứng và cong giúp duy trì một đường dẫn khí từ miệng tới thanh môn và tránh sự tắc nghẽn do lưỡi hay các mô mềm gây nên Đầu lớn của ống có vành rộng sẽ áp vào môi bệnh nhân, tránh nguy cơ ống thông vô tình bị trôi vào trong

Kỹ thuật:

4.1.Chọn kích cỡ: đo chiều dài từ khóe miệng đến góc xương hàm

4.2.Dùng cây đè lưỡi: đè lưỡi và đẩy lưỡi sang một bên khi đẩy ÔTMH vào hoặc dùng ÔTMH đẩy lưỡi về phía sau khi đưa vào

4.3.Không dùng cây đè lưỡi: Mở miệng, dùng mặt lưng của ÔTMH đưa vào khi phần đầu ống chạm vào thành sau họng sau đó xoay ống180o

Những nguy cơ của đặt ống thông miệng hầu:

• Chọn không đúng kích cỡ: dụng cụ quá nhỏ sẽ không có hiệu quả và có thể tuột vào họng miệng, có thể gây tắc nghẽn; quá lớn có thể ép vào sụn lắp và gây tắc thanh quản

• Đẩy lưỡi về phía sau gây tắc nghẽn đường thở

• Lưỡi hoặc môi bị kẹt (thường môi dưới) giữa canuyn và răng gây chấn thương phần mềm

• Không đặt trên bệnh nhân có phản xạ đường thở bình thường vì có thể gây phản xạ nôn ói

BẢNG KIỂM XÁC ĐỊNH NGƯNG THỞ NGƯNG TIM VÀ ẤN TIM

thực hiện

Thực hiện không hoàn chỉnh

Thực hiện hoàn chỉnh

1 Lay gọi BN

2 Kích thích đau

3 -Kiểm tra hô hấp: Nghiêng đầu phía trên

mặt trẻ với tai đặt phía trên miệng để nghe

tiếng thở và cảm giác khí thở trên má

- Mắt nhìn chuyển động của ngực của trẻ

trong vòng 10 giây

4 Bắt mạch trung tâm, <1t: mạch cánh tay, bẹn;

> 1t: mạch cảnh, mạch bẹn

5 Kỹ thuật ấn tim ngoài lồng ngực

- Đặt trẻ nằm trên mặt phẳng cứng

- Đứng bên cạnh ngực BN, (ngang tim)

6 Vị trí ấn tim: theo tuổi

<1t: Trên xương ức, dưới đường nối liên

vú 1 khoát ngón tay

1-8t: trên mấu xương ức 1 khoát ngón tay

7 Kỹ thuật ấn tim: theo tuổi

1t: Kỹ thuật ngón cái hoặc 2 ngón tay

Ấn sâu # 4cm hoặc 1/3 bề dày thành ngực

1-8t: Kỹ thuật 1 bàn tay ( gót bàn tay)

Ấn sâu # 5cm hoặc 1/3 bề dày thành ngực

8 Tần số: ấn tim nhịp nhàng đều đặn 100

lần / phút

9 Đánh giá hiệu quả ấn tim: sờ mạch nẩy

theo nhịp ấn tim

10 Kiểm tra mạch mỗi 2 phút

Tổng điểm

BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THÔNG ĐƯỜNG THỞ

thực hiện

Thực hiện không hoàn chỉnh

Thực hiện hoàn chỉnh

1 Ngửa đầu nâng cằm

2 Hút đàm

3 Kỹ thuật đặt ống thông miệng hầu

4 Chọn kích cỡ: đo chiều dài từ khóe miệng

đến góc xương hàm

5 Dùng cây đè lưỡi: đè lưỡi và đẩy lưỡi

sang một bên khi đẩy ÔTMH vào hoặc

dùng ÔTMH đẩy lưỡi về phía sau khi đưa

vào

6 Không dùng cây đè lưỡi: Mở miệng, dùng

mặt lưng của ÔTMH đưa vào

Khi phần đầu ống chạm vào thành sau

họng xoay ống180o

Tổng điểm

BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THÔNG ĐƯỜNG THỞ/DVĐT

thực hiện

Thực hiện không hoàn chỉnh

Thực hiện hoàn chỉnh

1 Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực

.Đặt trẻ nằm sấp đầu thấp trên cánh tay người

cấp cứu, bàn tay giữ chặt đầu và cổ trẻ

2 Dùng gót bàn tay còn lại vỗ 5 cái thật mạnh

lên lưng trẻ ở giữa 2 xương bả vai

3 Nếu dị vật vẫn không bật ra thì lật ngửa trẻ lại

4 Dùng 2 ngón tay (trỏ và giữa) ấn ngực 5 cái

tại vị trí trên xương ức dưới đường liên vú 1

khoát ngón tay

5 .Có thể lập lại vỗ lưng ấn ngực 6 lần

6 Thủ thuật Heimlich:

.Đứng sau trẻ, vòng 2 tay qua người trẻ,

Đặt một bàn tay (nắm đấm) dưới mũi ức

Đặt bàn tay kia lên nắm đấm

Đột ngột ấn mạnh và nhanh theo hướng

trước sau và dưới lên trên 5 lần

Có thể lập lại ấn bụng 6 lần

7 Thủ thuật Heimlich nằm:

Quỳ chân đối diện với trẻ,

.Đặt gót bàn tay thứ nhất lên bụng trẻ (trên

rốn, dưới mũi ức),

.Bàn tay còn lại đặt lên tay thứ nhất

Ấn mạnh theo hướng lên trên và ra sau 5

lần

Tổng điểm

6 Kỹ thuật bóp bóng giúp thở

Chỉ định:

Ngưng thở, thở chậm, không đều

Suy hô hấp nặng, thất bại với thở oxy và NCPAP

1 Dụng cụ:

1.1 Mask phải che kín cả mũi và miệng

Chọn loại bằng nhựa trong để quan sát được sắc môi BN và đàm nhớt

1.2 Bóng: bóng tự phồng có van an toàn áp lực 20 – 40cmH2O

Các cỡ bóng:

250ml: sơ sinh thiếu tháng

450ml: sơ sinh đủ tháng, nhũ nhi

650ml: trẻ nhỏ

1500ml: trẻ lớn, người lớn

Túi dự trữ oxy hay ống xoắn

Không túi dự trữ oxy: khí trời, FiO2 = 21%

Nối với nguồn oxy: FiO2 = 30 - 40%

Có túi dự trữ oxy: nối với nguồn oxy, FiO2 = 60 – 100%

Van áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP): 0 – 20cmH2O (ngạt nước, phù phổi)

2 Kỹ thuật bóp bóng giúp thở qua mask

2.1 Kiểm tra mask: xem có vừa với mặt BN và không bị hở

2.2 Kiểm tra bóng: có bị xì hay tắc nghẽn không

2.3.Giữ mask: Có 2 phương pháp giữ mask C-E:

Giữ mask bằng một tay (1 cấp cứu viên):

Ngón cái và ngón trỏ áp mask vào mặt BN( hình chữ C)

3 ngón còn lại nâng cằm theo hình chữ E

Giữ mask bằng 2 tay (2 cấp cứu viên):

Người giữ mask đứng trên đầu BN

Ngón cái và trỏ 2 tay áp mask vào BN

3 ngón còn lại của 2 tay nâng cằm theo hình chữ E

Kỹ thuật bóp bóng bằng 1 tay: 1 tay giữ mặt nạ, tay còn lại bóp bóng

Kỹ thuật bóng qua bằng hai tay: 1 cấp cứu viên giữ mặt nạ bằng 2 tay, đảm bào cho mặt nạ úp kín nhất và mở được đường thở Người thứ 2 bóp bóng để thông khí cho bệnh

Kỹ thuật:

Bóp bóng qua mask 2 cái hiệu quả với FiO2 100%

Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhô lên mỗi lần bóp

Bóp bóng mà lồng ngực không nhô: nguyên nhân có thể là:

- Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu

- Mặt nạ úp không kín, cỡ măt nạ không phù hợp

- Cỡ bóng nhỏ so với trẻ

- Bóp bóng nhẹ tay

Thủ thuật Sellick: ấn nhẹ sụn nhẫn, tránh hơi vào dạ dày, giảm chướng bụng và nguy cơ hít sặc Bóp bóng đều đặn 8 - 10 lần / phút

7 Kỹ thuật đặt nội khí quản

1 Dụng cụ:

Đèn soi thanh quản:

Lưỡi thẳng 0,1,2 dùng cho sơ sinh và trẻ nhỏ

Lưỡi cong: 2,3 dùng cho trẻ lớn, người lớn

Ống nội khí quản: có đánh số cho biết đường kính trong ID của ống, có vạch cm giúp kiểm soát độ dài của ống khi đặt

Cỡ ống: đường kính khoảng bằng đầu ngón tay út của trẻ

Hoặc: Sơ sinh: ID = 2,5 – 3,5

< 2 tuổi: ID = 4 – 4,5

≥ 2 tuổi: ID = 4 + tuổi/4

Có bóng chèn: trẻ > 8 tuổi tránh thoát khí khi thở máy hay bảo vệ đường thở tránh hít sặc

2 Kỹ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng

2.1 Chuẩn bị BN và dụng cụ:

 Chọn ống NKQ phù hợp với tuổi BN

 Xé bao

 Gắn lưỡi đèn soi thanh quản vào than đèn

 Kiểm tra đèn soi thanh quản có sáng đủ không

 Chuẩn bị mask, bóng bóp nối vào nguồn oxy

2.2.Thao tác:

- Bóp bóng qua mask FiO2 100%, gắn oxy nguồn + túi dự trữ phồng

-Ấn nhẹ đầu BN ra sau

- Tay (T) cầm đèn, đưa lưỡi đèn soi thanh quản vào miệng: bắt đầu 1/3 bên (P), sau đó đi vào 1/3 giữa, đẩy đáy lưỡi sang (T), đưa đầu lưỡi đèn:

-Lưỡi cong: đưa vào rãnh giữa đáy lưỡi và thanh thiệt

-Lưỡi thẳng: đặt dưới thanh thiệt

- Nâng cán đèn theo hướng lên trên và ra trước sẽ thấy 2 dây thanh âm Nếu không thấy 2 dây thanh âm, nhờ người phụ ấn nhẹ vùng sụn nhẫn

- Tay (P) đưa ống NKQ qua thanh môn 2-3cm, chiều dài ống NKQ tới ngang miệng = ID x3 Gắn với bóng giúp thở, kiểm tra vị trí đầu ống NKQ:

- Nhìn lồng ngực nhô lên khi bóp bóng

- Nghe phế âm đều 2 bên

Cố định ống NKQ

Nếu NKQ có bóng chèn, phải đưa bóng chèn qua dây thanh âm, dung syringe bơm khí vào bóng chèn áp lực < 20mmHg

Đèn soi thanh quản, lưỡi cong, lưỡi thẳng Ống nội khí quản

Cách đặt lưỡi soi khí quản thằng và cong

2 Các bước hồi sức tim phổi

Nguyên tắc: nhanh và theo thứ tự C, A, B

Ở trẻ em ngưng thở thường là hậu quả của tình trạng suy hô hấp cấp Ngưng tim thường sau ngưng thở Não sẽ bị tổn thương khi ngưng thở ngưng tim trên 4 phút và nếu kéo dài hơn 10 phút thường tử vong hoặc sống với di chứng não nặng nề Vì thế khi ngưng thở ngưng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy và máu cho não theo trình tự:

C (Circulation): Ấn tim ngoài lồng ngực giúp máu giàu oxy luân chuyển khắp cơ thể ngay lập tức

A(Airway): làm thông đường thở

B (Breathing): Bóp bóng giúp thở, tiếp hơi thở bằng bóp bóng

3 Phối hợp ấn tim + bóp bóng: tỉ lệ ấm tim/ bóp bóng:

Trẻ sơ sinh: 3/1

Trẻ > 1 tháng: 15/2 nếu 2 cấp cứu viên, 30/2 nếu 1 cấp cứu viên

Phối hợp 2 cấp cứu viên: người ấn tim đếm lớn cho người bóp bóng nghe để phối hợp nhịp nhàng

Thổi ngạt và ấn tim 2 phút, sau đó đánh giá lại Nếu:

-Bệnh nhân tự thở trở lại (lồng ngực di động) thì ngưng bóp bóng

-Mạch trung tâm rõ, đều mà bệnh nhi chưa tự thở thì ngưng ấn tim, tiếp tục bóp bóng -Bệnh nhi vẫn còn ngưng tim ngưng thở thì tiếp tục ấn tim thổi ngạt

Diễn tiến tốt khi bệnh nhân hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo

Tóm tắt các kỹ thuật ấn tim ở trẻ em

Nhũ nhi (≤ 12 tháng) Trẻ em ( 1 -8 tuổi)

Bắt mạch cánh tay, đùi cảnh, đùi

Vị trí ép 1 khoát ngón tay dưới

đường nối liên vú

1 khoát ngón tay trên mấu xương ức

Kỹ thuật 2 ngón tay/ Ngón cái 1 tay

D.THỰC HÀNH: 60 phút

-Lần 1: 45 phút

SV chia thành từng nhóm 4 sinh viên thực hiện kỹ năng hồi sức tim phổi Một cấp cứu viên chính, một người phụ, hai SV còn lại quan sát và góp ý

-Lần 2: 10 phút Chọn 2 SV thực hiện kỹ năng Các SV còn lại nhận xét và đóng góp ý kiến -CBG nhận xét và tổng kết (5 phút)

E ĐÁNH GIÁ:

Thi cuối module

F TÀI LIÊU THAM KHẢO

1 Bạch Văn Cam (2013), “Ngưng thở ngưng tim”, Phác đồ điều trị nhi khoa, Bệnh viện Nhi Đồng I,

Tp Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr 16 – 25

2 Đại học y dược TPHCM, Tài liệu huấn luyện Kỹ năng y khoa, 2012

3 Đào Văn Long, Kỹ năng y khoa cơ bản

4 Kevin Mackway –Jones, Advanced Pediatric Life Support Mary Fran Hazinski, Cardiopulmonary Resuscitation, Rudolph’s Pediatrics 22nd E, 2012, pp 408 - 412

5 Mary E Hartman and Ira M Chiefetz, Pediatric Emergencies and Resuscitation, Nelson Texbook

of Pediatrics 19th E, 2011, pp 279 – 292

6 Võ Công Đồng, Cấp cứu hồi sức tim phổi ở trẻ em, Nhi khoa, Trường Đại học y dược TP HCM, tr.129 - 144

BẢNG KIỂM KỸ THUẬT BÓP BÓNG GIÚP THỞ

thực hiện

Thực hiện không hoàn chỉnh

Thực hiện hoàn chỉnh

1 Kiểm tra mask có vừa hay bị xì không

2 Kiểm tra bóng

Bóng + túi dự trữ thích hợp

Bóng có bị xì hay tắc nghẽn không

Gắn nguồn oxy vào bóng

Túi dự trữ phồng trước khi bóp

3 Giữ mask bằng một tay (1 cấp cứu viên):

Ngón cái và ngón trỏ áp mask vào mặt

BN( hình chữ C)

3 ngón còn lại nâng cằm theo hình chữ E

Bóp bóng bằng 1 tay:

1 tay giữ mặt nạ, tay còn lại bóp bóng

4 Giữ mask bằng 2 tay (2 cấp cứu viên):

Người giữ mask đứng trên đầu BN

Ngón cái và trỏ 2 tay áp mask vào BN

3 ngón còn lại của 2 tay nâng cằm theo

hình chữ E

Bóng bóng bằng hai tay:

1 cấp cứu viên giữ mặt nạ bằng 2 tay

Người thứ 2 bóp bóng để thông khí cho

bệnh

5 Bóp bóng qua mask 2 cái

Mask phủ kín mũi miệng

Ngực nhô lên khi bóp bóng

6 Đánh giá lại sau 2 phút

Tổng điểm