Bài giảng Nội Xơ gan BS. Hà Vũ

Bài giảng môn Nội về Xơ gan do BS. Hà Vũ biên soạn trình bày định nghĩa, phân loại về xơ gan, cơ chế tạo mô xơ, nguyên nhân bị xơ gan, các biến chứng xơ gan,... Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết về bài giảng, mời các bạn cùng tham khảo.

Xơ gan

Bs Hà Vũ

Bộ môn Nội – Khoa Y - ĐHQG

Định nghĩa

 Tiến trình tạo mô xơ lan tỏa ở gan

 Biến đổi cấu trúc bình thường của gan thành cấu trúc dạng nốt bất thường

Xơ khoảng cửa Xơ quanh khoảng cửa

Vách xơ, nối

cửa cửa

Xơ bắc cầu và hạt tái tạo

GIAI ĐOẠN THÀNH LẬP MÔ XƠ

Hình ảnh vi thể của xơ gan

Phân loại

Dựa trên kích thước các nốt

Xơ gan nốt nhỏ: kích thước nốt < 3mm

Xơ gan nốt lớn: kích thươc nốt > 3mm

Xơ gan nốt hỗn hợp: có cả 2 dạng nốt với số lượng tương đương

- TB gan hư hại

- TB Kuffer

- Tiểu cầu

- TB ung thư nguyên phát, thứ phát

PDGF (Platelet derived growth factor) TGFβ1 (Transforming growth factor) EGF (epidermal growth factor)

Lipid hydroperoxide Cytokine

Cơ chế tạo mô xơ

Tế bào hình sao hoạt hóa

• Tăng sinh

• Co thắt ( tăng áp TM cửa)

• Tạo mô xơ

• Hóa ứng động (thu hút BC ĐNTT, Monocyte)

• Mất dự trữ retinoid

• Phóng thích cytokine

Nguyên nhân

A RƯỢU: Xơ gan LAENNEC

- Nguyên nhân thường gặp nhất

- Không rõ thời gian và số lượng uống gây xơ gan

2 Viêm gan do rượu

3 Xơ gan: thường nốt nhỏ

Nguyên nhân

B XƠ GAN SAU HOẠI TỬ:

Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử

- Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma

- Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate

- Độc chất: Arsenic

- Siêu vi khuẩn: B, C

Nguyên nhân

C XƠ GAN Ứ MẬT NGUYÊN PHÁT

• Nguyên nhân không rõ

• Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có kháng thể IgG lưu hành

• Gồm 4 giai đoạn

- Viêm đường mật phá hủy không tạo mủ

- Phản ứng viêm giảm, số lượng ống mật giảm

- Mất TB nhu mô gan, giảm số lượng ống mật liên tiểu

thùy xơ hóa quanh khoảng cửa

- Xơ gan

• Đi câu phân mỡ, giảm hấp thu vitamin A, D, E, K

• Đọng mỡ quanh mắt (xanthelasma), khớp , gân cơ (xanthoma)

• Hội chứng Sicca: khô mắt, miệng

• Xơ gan

Nguyên nhân

E XƠ GAN DO CHƯỚNG NGẠI SAU XOANG

1 Xơ gan tim

- Suy tim phải

- Viêm màng ngoài tim co thắt

2 Xơ gan do chướng ngại trên gan

HC BUDDCHIARI

3 U ác tính

4 Huyết khối: bệnh đa hồng cầu

Nguyên nhân

F XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT

Sắt được hấp thu từ ruột vào máu

Kết hợp TRANSFERRINE để vận chuyển đến gan

Trong TB gan:

- Tạo HEM trong ty thể

- Dự trữ dạng FERRITINE hòa tan trong nước Khi sắt tăng: dự trữ dạng HEMOSIDERINE không tan trong nước

1 Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh

Nguyên nhân

F XƠ GAN DO NHIỄM SẮC TỐ SẮT

Xét nghiệm

• Đo độ bảo hòa transferin/ huyết thanh (BT khoảng 1/3)

• Sắt huyết thanh tăng ( BT < 150µg%)

• Ferritin huyết thanh tăng

VÒNG KAYER FLEISCHER

Lâm sàng

2 Hội chứng suy tế bào gan

- Gầy sụt cân chán ăn

- Thiếu máu

- Tiêu chảy, táo bón

- Vàng da, phù chân, báng bụng sao mạch, lòng bàn

tay son

- Xuất huyết da niêm

- Rối loạn kinh nguyệt, mất khả năng tình dục

Cận lâm sàng

A SINH HÓA

- Công thức máu: thiếu máu, bạch cầu giảm, tiểu cầu giảm

- Thời gian Prothrombin kéo dài

- Bilirubin máu tăng

- Albumin máu giảm, gamma globulin tăng

- ALT, AST có thể tăng

B SIÊU ÂM BỤNG

- Gan to hoặc teo, bờ không đều

- Báng bụng, lách to

- TM cửa giãn

Thang điểm KNODELL-ISHAK

Giai đoạn 0 : không mô xơ Giai đoạn 1 : xơ 1 vài khoảng cửa Giai đoạn 2 : xơ phần lớn khoảng cửa Giai đoạn 3 : mô xơ bắc cầu ít

Giai đoạn 4 : mô xơ bắc cầu nhiều Giai đoạn 5 : xơ gan không hoàn toàn Giai đoạn 6 : xơ gan hoàn toàn, xơ gan xác định

Chẩn đoán phân biệt

A Lao màng bụng

- Báng bụng đơn thuần, có hội chứng nhiễm lao chung,

IDR dương tính

- Dịch không tăng áp, protein cao (>25g/l)

- Sinh thiết màng bụng: là tiêu chuẩn vàng

- ADA > 40 U/L

B Ung thư màng bụng

Ung thư màng bụng nguyên phát hoặc thứ phát từ các

cơ quan khác trong ổ bụng

- Xét nghiệm dịch báng: dịch ko tăng áp, protein cao (>25g/l), Cell – Block…

- Nội soi ổ bụng, sinh thiết màng bụng

Diễn tiến và tiên lượng

Phân độ CHILD PUGH

< 2

> 3.5

1 - 3

Nhẹ Nhẹ/ trung bình

2 – 3 2.8 – 3.5

4 - 6

Trung bình/ nặng Trung bình/ nặng

Biến chứng của xơ gan

Tăng áp tĩnh mạch cửa Không tăng áp tĩnh mạch cửa

- Thay đổi biến dưỡng thuốc

- Rối loạn đông máu

- Ung thư gan

- Nữ hóa

Chẩn đoán báng bụng do tăng áp

TMC

– Dịch ít : siêu âm giúp chẩn đoán và hướng dẫn chọc dò– Xét nghiệm dịch màng bụng: khuynh độ Albumin huyết tương/ Albumin dịch màng bụng (SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient) >1.1g% hoặc 11g/L

– Ðộ chuyên biệt 97% trong chẩn đoán xác định báng bụng do tăng áp TMC

2 Nhiễm trùng dịch báng nguyên

phát (VPMNKNP)

– Thường xảy ra trên những BN xơ gan báng bụng trước đó

– Biến chứng nghiêm trọng của xơ gan

– Tỷ lệ sống còn sau 2 năm < 50%

– Khoảng 87% BN có triệu chứng nhiễm trùng phúc mạc nguyên phát: sốt, đau bụng, rối loạn tri giác

– Bệnh có thể xảy ra mà không có triệu chứng

– Tất cả BN xơ gan báng bụng mà có tiến triển lâm sàng xấu đi

về chức năng thận hoặc bệnh não do gan mà không giải thích được nên chọc dò màng bụng để loại trừ chẩn đoán nhiễm trùng dịch báng

Chẩn đoán NTPM nguyên phát

– Dựa vào đếm số lượng BẠCH CẦU ÐA NHÂN >250/mm3– Nên cấy dịch màng bụng và cấy máu đồng thời để tối ưu hóa khả năng phân lập vi khuẩn

– Ða số NTPM nguyên phát (70%) gây ra do vi khuẩn thường trú trong ruột, chủ yếu là Gram (-) E Coli (phân nửa số BN), Klebsiella

– VK thường gặp kế tiếp : cầu khuẩn Gram (+)

Streptococcus sp (20%)

Enterococcus (5%)

Nguy cơ xuất huyết của giãn tĩnh

mạch thực quản

– Giãn TM thực quản xảy ra ở 60% BN bệnh xơ gan mất bù và 30% BN xơ gan còn bù vào thời điểm chẩn đoán

– Khoảng 20% các trường hợp giãn TM là độ 3

– Tỷ lệ giãn TM nhỏ hoặc trung bình tiến triển đến giãn TM lớn 4-10%/ năm

– Ngoài yếu tố kích thước búi tĩnh mạch, những yếu tố nguy cơ khác cho biến chứng chảy máu lần đầu tiên gồm: độ nặng của bệnh gan và dấu đỏ (Red color sign

– Tỷ lệ tử vong khi xuất huyết lần đầu 30-50%

4 Hội chứng gan thận

Tiêu chuẩn chính chẩn đoán Hội Chứng gan thận

• Bệnh gan mạn tính tiến triển suy chức năng gan và tăng

5 BỆNH NÃO GAN

PHÂN LOẠI BNG

Gồm 3 type

• Type A: BNG do suy gan cấp

• Type B: BNG do cầu nối cửa chủ, không kèm

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

BNG là một chẩn đoán loại trừ

• Lâm sàng: dựa vào

– Nhận biết bệnh nhân có rối loạn chức năng gan

– Bệnh nhân có đặc điểm chủ yếu của bệnh não gan như thay đổi nhận thức hoặc thái độ hoặc hành vi Cận lâm sàng:

– Định lượng nồng độ NH3 máu

– Điện não đồ

– Trắc nghiệm tâm thần kinh

– CT scan não

Lâm sàng(tt) Đặc điểm lâm sàng của BNG

• Rối loạn nhận thức kèm rối loạn giấc ngủ: ngủ li bì→chu kỳ ngày đêm đảo ngược

Giảm cử động tự phát, nhìn chằm chằm bất động, lãnh đạm, trả lời ngắn và chậm Nặng hơn, bệnh nhân chỉ đáp ứng với những kích thích mạnh.

• Thay đổi nhân cách: tính khí trẻ con, kích thích và không quan tâm đến gia đình.

• Suy giảm ý thức: rối loạn nhẹ chức năng tâm thần thực thể đến lú lẫn nặng, mất định hướng không gian.

• Nói chậm, nói lắp, nói giọng đều đều, loạn vận ngôn.

• Thở mùi gan: mùi trái cây chín thối, mùi phân chua Hơi thở nhẹ mùi hơn khi thụt tháo hoặc thay đổi vk đường ruột bởi các kháng sinh phổ rộng.Ko có cũng ko loại trừ BNG

• Dấu run vẫy:là bất thường về thần kinh đặc trưng nhất

– Mất phối hợp các nhóm cơ gấp-duỗi, cử động gấp- duỗi

khớp bàn ngón và khớp cổ tay thường có chuyển động bên cứng đờ

– Đôi khi bn có cử động bất thường ở cánh tay, cổ, hàm, lười thè ra, miệng thụt vào, mi mắt hơi khép và dáng đi mất điều hòa

– Run vẫy thường 2 bên nhưng ko đối xứng và ko đồng bộ.– Khi hôn mê, dấu hiệu này biến mất

– Không đặc hiệu cho tiền hôn mê gan, có thể gặp trong: tăng ure huyết, suy hô hấp, suy tim nặng

• Phản xạ gân cơ sâu thường tăng Trương lực căng cơ tăng, thường có đa động mắt kèm cứng cơ.

• Tăng thông khí và tăng thân nhiệt thường ở gian đoạn cuối

• Rối loạn thị lực gồm mù vỏ có khả năng hồi phục

CẬN LÂM SÀNG

• Định lượng nồng độ NH3/máu

– Sự tương quan giữa nồng độ NH3 huyết thanh và

độ nặng của BNG ko rõ, nhất là khi lấy máu TM – NH3/máu ĐM >100mmol/l có bất thường

– NH3 tăng đơn độc ko thể cđxđ bệnh.

– NH3 máu bình thường cũng ko cho phép loại trừ BNG

• Điện não đồ

– Thay đổi xảy ra sớm, nếu xảy ra trên một bệnh nhân tỉnh táo có bệnh gan thì chẩn đoán gần như chính xác.

• Dịch não tủy: trong, áp lực bình thường, tăng

nồng độ đạm, tăng glutamic và glutamine, đếm tế bào bình thường.

• Trắc nghiệm tâm thần kinh: giúp phát hiện BNG tối thiểu (tiềm ẩn):

– TN nối số

– TN nối hình

– TN kẻ đường

– Bảng câu hỏi về tác động của bệnh

CT scan và MRI não: teo não, thấy rõ ở những bn bị

BNG kéo dài mạn và những người nghiện rượu

PHÂN ĐỘ BNG(theoWest Haven)

1 Hơi lẫn lộn, hưng phấn hoặc ứ c chế

Dấu run vẫy Khoảng thời gian chú ý bị ngắn lại Thử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm Chu kỳ ngủ ngày- đêm bị đảo ngược

2 Buồn ngủ, lừ đừ

Thử nghiệm đo khả năng tâm thần giảm rõ Thay đổi nhân cách rõ

Thái độ không thích ứng Rối loạn định hướng thời gian và không gian từng cơn Mất kiểm soát cơ vòng

3 Ngủ gà, sững sờ, lú lẫn rõ, loạn vận ngôn

Rối loạn định hướng thời gian và không gian kéo dài

Lú lẫn rõ Thử nghiệm đo khả năng tâm thần (-)

4 Hôn mê có (Iva) hoặc không có (Ivb) đáp ứng kích thích đau

Dấu hiệu ngoại tháp, co giật cơ (+/-)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT

• Phân biệt với các TH có rối loạn tri giác khác

– Nguyên nhân thần kinh

– Rối loạn điện giải: hạ Na máu

– Rối loạn đường huyết