Bài giảng Chẩn đoán hình ảnh Cộng hưởng từ khớp vai BS. Phan Châu Hà

Bài giảng môn Chẩn đoán hình ảnh về Cộng hưởng từ khớp vai do BS. Phan Châu Hà biên soạn trình bày về cách đặt mặt phẳng chụp, các hình ảnh khớp vai bình thường, bệnh viêm gân,... Để biết rõ hơn về nội dung của bài giảng, mời các bạn cùng tham khảo.

PROTOCOL CHỤP KHỚP VAI

Coronal T2FS Xem gân trên gai, dưới gai, gân nhị đầu, khớp cùng-đòn, tủy

xươngAxial T2FS Xem gân dưới gai, dưới vai, nhị đầu trong rãnh nhị đầu, dc ổ

chảo-cánh tay, tủy xươngSagittal T2FS Xem 4 gân chóp xoay, dc ổ chảo-cánh tay, tủy xương

- Là kỹ thuật khảo sát thương tổn khớp vai hiệu quả, phổ biến hiện nay trên thế giới.

- MR Arthro Độ nhạy trong CĐ RBP chóp xoay là 91% (Stetson)

- MRI kinh điển: Độ nhạy trong CĐ RBP chóp xoay là: Độ nhạy trong CĐ RBP chóp xoay là 56-72%, độ đặc hiệu là 83-85% (Goodwin & Traughber)

MR ARTHROGRAPHY

MRA có giá trị cao trong chẩn đoán RCX BPMK với:

Độ nhạy: 81,8%

Độ đặc hiệu: 88,2%

Giá trị tiên đoán dương: 76,6%

Giá trị tiên đoán âm: 99,1%

Độ chính xác: 86,1%

MRA có giá trị hạn chế trong chẩn đoán RCX BP mặt hoạt dịch với:

Độ nhạy: 66,7%

Độ đặc hiệu: 91,5%

Giá trị tiên đoán dương: 68,9%

Giá trị tiên đoán âm: 90,7%

Độ chính xác: 86,1%

NC của P.C.Hà 2012:

MRA có giá trị cao trong chẩn đoán RCX toàn bộ bề dày với:

Độ nhạy: 96,3%

Độ đặc hiệu: 98,2%

Giá trị tiên đoán dương: 92,9%

Giá trị tiên đoán âm: 99,1%

Độ chính xác: 97,8%

- BN ngồi, tay để trên đùi tư thế trung tính.

- Sờ trên da xác định mốc giải phẫu và đánh dấu ngõ vào

- Ngõ vào phía sau là điểm dưới góc sau ngòai mỏm cùng vai

1,5-2cm, vào trong 1-1,5cm.

T2 FS trước tiêm

- Sát trùng, vô cảm da và phần mềm vùng tiêm với Lidocain 1% pha nước cất.

- Đâm kim 20G vào khớp với mũi kim hướng về mỏm quạ

- Kỹ thuật viên hỗ trợ đỡ khuỷu BN xoay nhẹ, từ từ khớp vai

từ trong ra ngoài và ngược lại để giúp cho kim trượt vào khe khớp

- Dùng 10-15ml dung dịch NS & Gadolinium 2mmol/l ( 20ml

NS + 0.08ml Gadolinium 0.5mmol/ml )

- Xác định kim vào khớp bằng:

• Cảm giác kim sụp vào khe khớp

• Kim bị siết lại khi KTV xoay trong k.vai, kim lỏng ra khi KTV xoay ngoài k.vai

• Hút ra dịch khớp

• Bơm dịch vào khớp thấy nhẹ tay

• Dịch bơm vào khớp dội ra chuôi kim

- Sau khi tiêm, BN cử động khớp vai khoảng 1 phút và chụp BN trong vòng 30 phút

CÁC XUNG DÙNG TRONG MRA

Yếu tố kỹ thuật Xung T1FS khi chụp 3 MP

Ax, Sag, Cor

CÁC XUNG DÙNG TRONG MRI

T1 FS sau tiêm

MRA: gân trên gai rách rõ ràng so với phim trước tiêm

BN nằm ngửa, vai cần chụp vào cuộn thu TH vai (shoulder coil).

CÁCH ĐẶT MẶT PHẲNG CHỤP

CHỤP HÌNH CORONAL

Trên hình Axial Localizer, điều chỉnh các lát cắt song song trục x

bả vai hay song song cơ trên gai

Trên hình Sagittal

Localizer, điều chỉnh

các lát cắt song song

trục x cánh tay

CHỤP HÌNH AXIAL

Trên hình Cor và Sag , điều chỉnh các lát cắt vuông góc trục

x.cánh tay

HÌNH ẢNH KHỚP VAI BÌNH THƯỜNG

AXIAL

1 Mỏm cùng vai

2 Đầu xa xương đòn

3 Cơ trên gai

1 Cơ trên gai 2 Cơ delta

1 Cơ dưới gai

2 Cơ delta

3 Đầu xương cánh tay

4 Ổ chảo

5 Gân cơ trên gai

6a,b Cơ & gân cơ dưới vai7a,b Sụn viền trước & sau

8 Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu

1 Cơ dưới gai

2 Cơ tròn bé

3 Cơ delta

4 Đầu xương cánh tay

5 Ổ chảo

6 Cơ dưới vai

7a Sụn viền trước

7b Sụn viền sau

8 Gân cơ nhị đầu (đầu dài)

9 Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn cơ nhị đầu

CORONAL

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dướI vai

5 Cơ delta

6 Gân cơ nhị đầu (đầu dài)

7 Cơ trên gai

8 Cơ thang

9 Gân cơ trên gai

10 Sụn viền trên

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dướI vai

5 Cơ delta

6 Gân cơ nhị đầu (đầu dài)

7 Cơ trên gai

8 Cơ thang

9 Gân cơ trên gai

10 Sụn viền trên

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dướI gai

5 Cơ delta

1 Ổ chảo

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ dưới gai

5 Cơ delta

SAGITTAL

1 Đầu xa xương đòn

2 Mỏm cùng vai

3 Mỏm quạ

4 ổ chảo

5 Cơ trên gai

6 Cơ dướI gai

7 Cơ tròn bé

8 Cơ dướI vai

9 Cơ quạ cánh tay và đầu ngắn

cơ nhị đầu

1 Đầu xa xương đòn

2 Mỏm cùng vai

3 Đầu xương cánh tay

4 Cơ/gân cơ trên gai

5 Cơ dướI vai

6 Cơ tròn bé

7 Cơ / gân cơ dướI vai

- Khuyết gân từ mặt khớp đến mặt hoạt dịch với TH cao/ T2W của dịch trong vùng khuyết gân.

- MRA: Chất tương phản dạng ổ hay lan rộng lấp các chỗ

khuyết toàn bộ gân chóp xoay từ mặt khớp lan đến mặt hoạt dịch và hiện diện trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta

-Ngoài ra còn có thể thấy hình ảnh phần rách của gân chóp

xoay bị rút vào trong phía ổ chảo hoặc hình ảnh teo cơ và thoái hóa mỡ, hình ảnh chỏm xương cánh tay dịch chuyển lên trên

RÁCH CHÓP XOAY TOÀN BỘ BỀ DÀY

Vị trí rách gân:

- Gân cơ trên gai là vị trí thường gặp nhất.

- Rách lớn lan đến gân cơ dưới gai Rách đơn độc gân cơ dưới gai hiếm.

- Gân cơ dưới vai bị tổn thương trong trường hợp rách nhiều hoặc chấn thương nặng.

- Hiếm khi tổn thương cơ tròn bé

- Tìm tổn thương gân cơ nhị đầu, đặc biệt khi rách lớn.

Rách toàn bộ bề dày gân trên gai

T2FS T1FS

Rách mặt hoạt dịch

gân trên gai

Rách m t kh p ặt khớp ớp gân trên gai

Rách gân trên gai toàn bộ bề dày

RÁCH BÁN PHẦN GÂN CHÓP XOAY

Rách mặt khớp:

- Hình ảnh tưa gân, mất tín hiệu đường lót bình thường ở mặt dưới gân

hay khuyết dạng ổ của mặt dưới trơn láng của gân CX.

- Chất TP xâm nhập vào gân nhưng không vào bao hoạt dịch dưới mỏm

cùng - dưới cơ đen - ta

- Hầu hết các lỗ rách thường xảy ra ở vùng nguy hiểm (khoảng 1cm tính

từ chỗ bám của gân vào mấu động lớn)

-Xung T1FS giúp PB tốt nhất giữa RCX BPMK và RCX TBBD

-Xung T2W và T2FS có giá trị thấp hơn vì không thể PB dịch ở bao hoạt

dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta là do viêm bao HD kèm theo khi

có RCX BPMK hay dịch từ bao khớp vai thoát ra khi RCX TBBD.

- NC của Meister: Xung CorT2W CorT2FS CorT1FS

- Ít gặp hơn rách MK.

- Thường gặp trong hội chứng cấn

- RCX BPMHD được CĐ khi bề mặt gân tưa, không đều DH gián tiếp

là mất sự nguyên vẹn của đường mỡ dưới bao hoạt dịch dưới mỏm cùng hay hình ảnh tăng tín hiệu của dịch trong bao hoạt dịch dưới mỏm cùng - dưới cơ đen - ta trên T2W Dấu hiệu gián tiếp này có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu cho RCX không cao

- Không thể dựa trên xung T1FS để CĐ với kỹ thuật MRA vì chất

tương phản Gadolinium không vào bao hoạt dịch, mà chủ yếu dựa trên xung T2 FS hay không FS trong mặt phẳng đứng ngang Vì đều dựa trên xung T2W để CĐ nên không có sự khác biệt giữa giá trị của MRA và CHT kinh điển

Rách mặt hoạt dịch:

VIÊM GÂN

- Do thoái hóa collagen của gân chóp xoay

- Phần lớn liên quan gân trên gai

- Gân dày không đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W và T2FS, nhưng tín hiệu tăng không cao bằng tín hiệu dịch

Viêm gân cơ trên gai

Viêm gân cơ dưới vai

VIÊM GÂN CHÓP XOAY VÔI HÓA

- Sự lắng đọng canxi torng gân chóp xoay

- Khối tín hiệu thấp trên tất cả các xung trong gân chóp xoay, thường bao quanh bởi phù hay rách gân một phần

- Có thể thấy rõ vôi hóa trên phim XQ hay CT

- Vi trí:

• Gân trên gai > dưới gai > tròn bé > dưới vai

• Mô mềm quanh khớp: dây chằng, bao khớp, bao hoạt dịch

- Kích thước: vài mm  vài cm

Viêm gân chóp xoay vôi hoá với canxi thoát vào bao hoạt dịch và gây viêm bao hoạt dịch phản ứng

Viêm gân chóp xoay vôi hóa của gân

trên gai và dưới gai

Sụn viền bình thường bám trực tiếp vào sụn ổ chảo

BIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG CỦA SỤN VIỀN TRƯỚC TRÊN

• Lỗ dưới sụn viền:

- Sụn viền không bám vào ổ chảo ở ¼ trước trên

- Dịch ở giữa sụn viền và ổ chảo trên hình Axial

Lỗ dưới sụn viền trước trên

BIẾN THỂ BÌNH THƯỜNG CỦA SỤN VIỀN TRƯỚC TRÊN

• Phức hợp Buford:

- Không có sụn viền trước trên

- Dây chằng ổ chảo - cánh tay giữa dày như sợi dây, bám trực

tiếp vào sụn viền trên phía trước gân nhị đầu

-Thấy rõ trên hình Axial PDFS hay T1FS (MRA)

Phức hợp Buford với dây chằng ổ chảo cánh tay giữa dày và không có sụn viền trước trên

TỔN THƯƠNG SỤN VIỀN TRÊN TỪ TRƯỚC RA SAU (Superior labrum anterior and posterior: SLAP)

- Rách sụn viền trên từ trước ra sau

- Đường tín hiệu dịch trong sụn viền trên

- Thấy rõ trên hình Cor PDFS hay T1FS (MRA)

Sơ đồ hình ảnh coronal sụn viền trên bình thường với khe sụn viền vòng theo bờ cong của ổ chảo, và các dạng rách sụn viền trên.

Đường TH dịch bên trong sụn viền trên

TỔN THƯƠNG SỤN VIỀN DƯỚI

Sơ đồ sụn viền trước bình thường và tính chất căn bản của

Bankart, ALPSA và GLAD.

TỔN THƯƠNG BANKART

Tách dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới và sụn viền ra khỏi ổ chảo phía trước sau khi trật khớp vai ra trước:

- Màng xương bị rách.

- Bao gồm tt Bankart mô mềm (tróc sụn viền trước - dưới) và tt Bankart xương (gãy viền ổ chảo trước - dưới).

- Biến thể của Bankart gồm các dạng rách sụn viền trước khác.

- Tt kèm theo: phù (cấp) hay xơ hóa (mạn) viền ổ chảo trước - dưới, tt Hill - Sachs

(khuyết chỏm xương cánh tay phía sau bên).

Tt Bankart mô mềm Tt Bankart xương

B A

A Sụn viền trước - dưới

tách khỏi ổ chảo, bờ không

đều, tăng TH do rách

B Không thấy sụn viền trước - dưới Màng xương rách ra và di chuyển vào trong (mũi tên)

Tổn thương Hill-Sachs: khuyết vùng sau - ngoài chỏm xương cánh tay

Tổn thương Bankart Tổn thương Hill- Sachs

TỔN THƯƠNG PERTHES

Biến thể của tt Bankart với đặc điểm:

• Sụn viền và dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới tách khỏi ổ chảo

nhưng không di chuyển ra khỏi vị trí bình thường.

Sụn viền trước tách khỏi ổ chảo, nhưng không di chuyển ra

khỏi vị trí bình thường, màng xương nguyên vẹn

TỔN THƯƠNG ALPSA (Anterior Labroligamentous Periosteal Sleeve Avulsion)

Biến thể của tt Bankart với đặc điểm:

• Sụn viền và dây chằng ổ chảo - cánh

tay dưới tách khỏi ổ chảo và di chuyển vị trí vào trong, xuống dưới.

Sụn viền dưới tách

ra, di chuyển xuống dưới và vào trong.

TỔN THƯƠNG GLAD (Glenoid Labrum Articular Disruption)

- Rách một phần sụn viền ổ chảo phía trước và sụn khớp kế cận (khuyết sụn)

- Sụn viền không bị tách ra

Sụn viền trước rách + khuyết sụn khớp kế cận

RÁCH SỤN VIỀN SAU

- Còn gọi là tt Bankart đảo ngược.

- Tách/ Rách dải sau dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới và sụn viền sau ra khỏi ổ chảo do trật / bán trật khớp vai ra sau.

- Có thể kèm tt Hill- Sachs đảo ngược.

Sụn viền sau bờ không đều, có tín hiệu dịch bên trong, tách ra khỏi ổ chảo.

NANG SỤN VIỀN

- Nang do rách sụn viền, rách bao khớp.

- Vị trí:

• Hầu hết ở cạnh sụn viền sau - trên.

• Ở hõm trên vai gây chèn ép thần kinh trên vai.

• Nang trong sụn viền hay cạnh sụn viền, liên tục với đường rách

sụn viền.

- Kích thước: vài mm  vài cm.

Nang sụn viền ở hõm trên vai với rách sụn viền sau - trên

CÁC TỔN THƯƠNG ĐẦU DÀI GÂN NHỊ ĐẦU

1.Trật khỏi rãnh nhị đầu:

• Rãnh nhị đầu trống với đầu dài nhị đầu là cấu

• trúc TH thấp trên tất cà các xung nằm ngoài rãnh nhị đầu

• Kèm rách gân dưới vai một phần hay toàn phần

• Tt dc ngang, dc quạ - cánh tay, dc ổ chảo - cánh tay trên

(đứt hoàn toàn dc hay tăng TH trong dây chằng do giãn dc)

2 Rách một phần hay toàn phần: gân mất liên tục với TH dịch lấp vào

khoảng rách, gân co rút lại

3 Viêm: gân liên tục, tăng TH trên T2W, PD

Đầu dài gân nhị đầu đứt và co rút

TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG Ổ CHẢO - CÁNH TAY

Các dây chằng ổ chảo - cánh tay trên - giữa -dưới có thể

quan sát rõ trên hình MRA

Bình thường Rách dải trước Rách dây chằng ổ chảo – cánh tay dưới

MỎM CÙNG VAI

HỘI CHỨNG CẤN

- Triệu chứng: đau khi dạng và xoay ngoài, khi nâng vai và xoay trong

- Do bất cứ nguyên nhân nào làm giảm kích thước của cung cùng - quạ:

1 Hình dạng của mỏm cùng: mỏm cùng vai loại III với móc nhô xuống dưới (Sag Ob)

2 Hướng mỏm cùng:

• Dốc xuống phía trước (Sag Ob)

• Nghiêng xuống dưới - ngoài (Cor Ob)

• Nằm thấp (Cor Ob)

3 Thoái hóa khớp cùng - đòn

4 Os acromiale

5 Dày dây chằng cùng - quạ

6 Biến dạng xương sau chấn thương

7 Mất vững

8 Phát triển cơ quá mức

Hậu quả:

- Gân trên gai, đầu dài gân nhị đầu thoái hóa, rách một phần, toàn phần

- Xương: nang thoái hóa, xơ hóa mấu động lớn, chỏm xương cánh tay

- Bao hoạt dịch: viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng/ dưới cơ đen-ta

Hướng mỏm cùng bình thường: nằm ngang bằng với đầu

xa xương đòn trên hình Cor

Bình thường Nằm thấp Nghiêng xuống

dưới - ngoài

Bình thường Nằm thấp Nghiêng xuống dưới - ngoài

Dố

c xuố

ng phí

a trư

ớc (Sa

g Ob)

Hướng mỏm cùng

Gai xương, mặt khớp kém đều, bao khớp dày, dịch khớp, tăng tín hiệu tủy xương trên T2FS.

THOÁI HÓA KHỚP CÙNG - ĐÒN

Thoái hóa khớp cùng - đòn với gai xương, mặt khớp không đều

OS ACROMIALE

Là vùng cốt hóa phụ của mỏm cùng vai, bình thường dính vào mỏm cùng vai vào tuổi 25 15 % TH vùng cốt hóa này không dính vào

mỏm cùng vai, khi di động sẽ làm giảm khoảng cách của cung cùng

- quạ  gây cấn lên gân chóp xoay

Mỏm cùng bình thường Vùng cốt hóa không

dính vào mỏm cùng

VIÊM BAO HOẠT DỊCH DƯỚI MỎM CÙNG/ DƯỚI CƠ ĐEN -TA

- Bình thường: bao HD không có hay chỉ có lớp dịch rất mỏng

- Viêm bao HD: bao HD chứa dịch tín hiệu cao trên T2W

VIÊM BAO KHỚP VAI

Bao khớp dày, bắt Gd không đều, kèm bắt thuốc mô mềm xung quanh, các gân cơ và chỏm xương cánh tay, ổ chảo

MRI MRA

SẠN KHỚP

- Cấu trúc TH thấp trên tất cả các xung ở trong bao khớp

- Lưu ý: không được lầm với khí bơm vào khớp khi làm MRA (khí dạng tròn, TH rất thấp, nằm ở bao khớp phía trên

Sạn khớp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Diagnostic imaging orthopaedics – Stoller, Tirman, Bredella

(2004)

2. Musculoskeletal MRI - Helms, Major, Anderson,

Kaplan, Dussault

3. "The Use of MR Arthrography to Detect Partial-Thickness

Rotator Cuff Tears" Journal of Bone and Joint Surgery

America Stetson, W B (2005)

4. Vai trò của CHT có chất tương phản nội khớp trong chẩn

đoán rách chóp xoay – Phan Châu Hà 2012

CÁM ƠN