GIẢI PHẪU HỌC HỆ TIÊU HÓA

BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ MỤC TIÊU Biết thành phần hệ tiêu hoá Biết đặc điểm cấu tạo chung ống tiêu hoá Giải thích sựliên quan giải phẫu triệu chứng bệnh lý lâm sàng ĐẠI CƯƠNG Hệ tiêu hóa quan có nhiệm vụ tiêu hóa hấp thụ thức ăn Bắt đầu từ ổ miệng nơi nhận thức ăn, tận hậu môn nơi thải chất cặn bã không tiêu hóa Hình 6.4.-1 Hệ tiêu hóa Hệ tiêu hóa bao gồm: ống gọi ống tiêu hóa quan tiêu hóa phụ Từ xuống ống tiêu hóa gồm có thành phần sau: ổ miệng, hầu, thực quản, dày, ruột non ruột già Cơ quan tiêu hóa phụ bao gồm: Răng, lưỡi tuyến tuyến nước bọt, gan, tụy CẤU TẠO CỦA ỐNG TIÊU HÓA Nói chung ống tiêu hoá cấu tạo gồm lớp từ ngoài: - Lớp niêm mạc: Lót bên ống tiêu hóa Nó lơpa mô liên kết lỏng lẻo bao phủ biểu mô làm ẩm ướt tiết tuyến., tuỳ theo chức mà có loại biểu mô -13- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ khác Ví dụ: thực quản nơi dễ bị nhiệt độ gây tổn thương hay hậu môn nơi dễ bị kích thích phân nên có cấu tạo lớp biểu mô lát tầng, dày ruột non biểu mô trụ đơn - Lớp niêm mạc: Là lớp mô liên kết dày dặc, không bao quanh lớp niêm Trong lớp có mạch máu mạch bạch huyết lớn - Lớp cơ: Thường có hai cơ, gồm tầng vòng tầng dọc - Tấm mạc - Lớp mạc: phúc mạc tạng, có phầnống tiêu hoánằm ổ phúc mạc Hình 6.4.-1 Cấu tạo thành ống tiêu hóa Lớp mạc Tấm mạc Lớp Lớp niêm mạc Lớp niêm mạc Ổ MIỆNG MỤC TIÊU Biết cách Phân chia ổ miệng tiền đình miệng Mô tả thành phần ổ miệng: răng, cứng, mềm, lưỡi Biết vị trí tuyến nước bọt Ổ miệng phần hệ tiêu hoá, chứa lợi, răng, lưỡi có lỗ đổ ống tuyến nước bọt, giữ vai trò quan trọng việc nhai, nuốt, nếm, nói, tiết nước bọt 3.1 Giới hạn Ổ miệng giới hạn phía cứng, phía sau mềm, phía sàn miệng, hai bên má môi Phía trước ổ miệng thông với bên qua khe miệng, sau thông với hầu qua eo họng -14- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC 3.2 Các phần ổ miệng Cung lợi chia ổ miệng làm hai phần:phần hẹp phía trước tiền đình miệng phần lớn phía sau ổ miệng 3.2.1 Tiền đình miệng Tiền đình miệng khoang hình móng ngựa, có giới hạn má môi, giới hạn cung lợi, thông bên qua khe miệng 3.2.2 Ổ miệng Là phần phía sau cung lợi, thông với hầu qua eo họng a) Khẩu cứng: Khẩu cứng hay vòm vách ngăn ổ mũi ổ miệng, có cấu tạo gồm phần xương mõm xương hàm mảnh ngang xương tạo nên lớp niêm mạc dính chặt vào phần xương b) Khẩu mềm: Còn gọi màng Bờ sau mềm tự do, có lưỡi gà nhô Khẩu mềm đóng eo hầu nuốt góp phần vào việc phát âm, cấu tạo niêm mạc, cân Trong lưỡi hầu tạo nên hai cung lưỡi cung hầu, giới hạn hố hạnh nhân chứa hạnh nhân c) Lợi – Răng: Lợi lớp tổ chức xơ dày đặt che phủ mỏm huyệt xương hàm phần huyệt xương hàm dưới, len vào che phủ phần thân Niêm mạc lợi có nhiều mạch máu, liên tục với niêm mạc tiền đình ổ miệng chính.Răng cấu trúc đặc biệt để cắt, xé, nghiền thức ăn Mỗi người có hai cung cong hình móng ngựa cung cung Trên cung có loại răng: cửa, nanh, tiền cối cối + Răng sửa mọc từ đến 30 tháng tuổi, có 20 Trên nửa cung răng, từ đường xa có răng cửa, nanh cối + Răng vĩnh viễn thay sửa từ khoảng đến 12 tuổi, có 32 Trên nửa cung tương tự có răng cửa, nanh, tiền cối cối Răng cối cuối gọi khôn, thường mọc chậm gây biến chứng phức tạp Mỗi gồm có ba phần: thân răng, cổ chân răng, bên có buồng tủy -15- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ Hình 3.2.-1 Ổ miệng Lưỡi gà Cung hầu Vòm Cung lưỡi Mép mô i Lưỡi d) Lưỡi: Lưỡi khối di động dễ dàng, bao phủ niêm mạc lưỡi, nằm ổ miệng chính, có vai trò quan trọng việc nhai, nuốt, nếm, nói Hình 3.2.-2 Lưỡi Thung lũng nắp môn Hạnh nhân Lỗ tịt Nếp lưỡi nắp Hạnh nhân lưỡi Rãnh tận Đỉnh lưỡi -Hình thể ngoài: lưỡi có mặt mặt lưng lưỡi, phía sau mặt nàycó rãnh hình chữ V đỉnh phía sau, gọi rãnh tận Ðỉnh chữ V có hố nhỏ, gọi lỗ tịt, di tích ống giáp lưỡi thời kỳ phôi thai - Cấu tạo lưỡi:Lưỡi cấu tạo gồm phần: khung lưỡi - Thần kinh lưỡi gồm có nhánh cảm giác lưỡi tiếp nhận cảm giác vị giác, xúc giác, thống nhiệt nhiều dây thần kinh dẫn truyền dây thần kinh hàm dưới, dây thần kinh mặt, dây thần kinh thiệt hầu dây thần kinh lang thang Thần kinh vận động cho lưỡi dây thần kinh hạ thiệt -16- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC e) Các tuyến nước bọt: Có tuyến nước bọt lớn tuyến mang tai, tuyến hàm tuyến lưỡi Ngoài có nhiều tuyến nhỏ nằm rải rác niêm mạc môi, má, Chúng tiết nước bọt, đổ vào ổ miệng, góp phần tiêu hoá thức ăn làm ẩm niêm mạc miệng HẦU MỤC TIÊU Phân biệt giới hạn hầu đối chiếu hầu lên cột sống Mô tả hình thể hầu Mô tả cấu tạo hầu 4.1 Đại cương Hầu hay gọi khoang hầu đường chung không khí thức ăn,là ống mạc thành trước, chạy dài từ sọ đến ngang mức bờ sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ thứ sáu), nằm trước cột sống cổ, phía sau ổ mũi, ổ miệng quản Phía trước hầu thông với ổ mũi, ổ miệng quản 4.2 Hình thể Hầu chia làm phần phần mũi, phần miệng phần quản 4.2.1 Phần mũi Còn gọi tỵ hầu, phần hầu sau ổ mũi, mềm - Phía trước: thông với ổ mũi qua lỗ mũi sau - Thành sau: lõm tương ứng với phần xương chẩm đến cung trước đốt sống cổ thứ - Thành trên: vòm hầu, nằm thân xương bướm phần xương chẩm Ở có khối bạch huyết kéo dài đến tận thành sau hầu, gọi hạnh nhân hầu Ở trẻ em thường bạch huyết hầu hay bị viêm viêm gây cho trẻ sổ mũi, tắc mũi, khó thở -17- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ Hình 4.2.-1 Hầu nhìn từ sau Lỗ mũi sau Hạnh nhân Ngách hình lê Lưỡi - Thành bên: Ở bên có lỗ hầu vòi tai, nằm sau xoăn mũi khoảng 1cm Qua vòi tai, hầu thông với tai Xung quanh lổ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết gọi hạnh nhân vòi, mà viêm, phì đại làm bít lỗ hầu vòi tai, gây rối loạn thính giác 4.2.2 Phần miệng hay hầu Khẩu hầu nằm sau ổ miệng, từ bờ sau mềm đến bờ nắp môn - Phía trước thông với ổ miệng qua eo họng Eo họng giới hạn bờ sau mềm, hai bên cung lưỡi phía rãnh tận Phần hầu lưỡi nối với sụn nắp môn nếp lưỡi nắp thung lũng nắp môn - Thành sau ngang mức cung trước đốt sống cổ thứ đến bờ đốt sống cổ thứ ba - Thành bên có hai nếp niêm mạc từ mềm chạy xuống Nếp trước cung lưỡi tên tạo thành, nếp sau cung hầu tên tạo nên Giữa hai cung lưỡi hầu hố hạnh nhân, chứa hạnh nhân Vùng tỵ hầu hầu hình thành vòng bạch huyết cạnh: hạnh nhân hầu, hạnh nhân lưỡi, hai bên hạnh nhân vòi hạnh nhân cái, xem đồn tiền tiêu chống lại xâm nhập vi khuẩn vào thể -18- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC 4.2.3 Phần quản hay hầu Thanh hầu nằm sau quản, từ bờ sụn nắp môn đến bờ sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ thứ tư đến bờ đốt sống cổ thứ sáu - Thành sau: liên tục với phần miệng - Thành trước: liên hệ mật thiết với quản + Ở giữa: từ xuống mặt sau nắp môn, lỗ vào quản mặt sau sụn phễu, sụn nhẫn + Hai bên hai ngách hình lê, hai rãnh dài nằm hai bên lỗ quản, có giới hạn màng giáp móng sụn giáp, giới hạn nếp phễu nắp, sụn phễu sụn nhẫn Dị vật có thường mắc lại - Thành bên: niêm mạc lót mặt màng giáp móng mảnh sụn giáp 4.3 Cấu tạo hầu Hầu có cấu tạo từtrong lớp 4.3.1 Lớp niêm mạc Lót mặt hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổ miệng, quản thực quản 4.3.2 Tấm niêm mạc Tạo nên mạc hầu Phía dày, dính vào mặt sọ 4.3.3 Lớp Gồm lớp vòng lớp dọc - Ba khít hầu tạo thành lớp vòng bên ngoài:cơ khít hầu trên, khít hầu khít hầu - Hai trâm hầu vòi hầu, tạo thành lớp dọc bên hầu THỰC QUẢN MỤC TIÊU Mô tả chức năng, kích thước, vị trí, cấu tạo ba chỗ hẹp thực quản Thực quản ống dẫn thức ăn từ hầu đến dày, hình trụ dẹp trước sau, dài khoảng25cm, phiá nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía thông dày tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10 -19- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ Khí quản Hình 4.3.-1 Thực quản Động mạch chủ 3& Thực quản Cơ hoành Về phương diện giải phẫu học, thực quản chia làm đoạn: đoạn cổ dài khoảng 3cm; đoạn ngực dài khoảng 20 cm đoạn bụng dài khoảng cm Thực quản tương đối di động, dính với tạng xung quanh cấu trúc lỏng lẽo Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, xuống trung thất sau, nằm phía sau tim, trước động mạch chủ ngực; xuyên qua hoành vào ổ bụng, nối với dày Lòng thực quản có ba chỗ hẹp: - Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn -Ngang mức cung động mạch chủ phế quản gốc trái -Lỗ tâm vị Thực quản có cấu tạo từ gồm lớp: - Lớp niêm mạc lớp biểu mô lát tầng không sừng - Tấm niêm mạc: chứa tuyến tiết nhầy - Lớp gồm tầng vòng trong, tầng dọc Lớp thực quản gồm hai loại vân đoạn 1/3 trơn 2/3 - Lớp vỏ lớp tổ chức liên kết lỏng lẽo thực quản đoạn cổ ngực, lớp phúc mạc thực quản đoạn bụng DẠ DÀY MỤC TIÊU -20- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Biết đựoc vị trí hình thể liên quan dày Mô tả vòng mạch bờ cong vị bé vị lớn Dạ dày đoạn phình ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ tiêu hóa thức ăn Dạ dày tạng phúc mạc, nằm tầng mạc treo kết tràng ngang, vùng thượng vị ô hoành trái Phía nối với thực quản qua lỗ tâm vị, phía nối tá tràng qua lỗ môn vị Hình dạng chữ J, thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng dày có chứa đựng thức ăn hay không 6.1 Hình thể Dạ dày có hai mặt mặt rước mặt sau, hai bờlà bờ cong vị lớn bên trái, có khuyết tâm vị ngăn cách đáy vị với thực quản bờ cong vị bé bên phải có khuyết góc ranh giới phần thân vị phần môn vị Người ta chia dày thành phần sau Hình 6.1.-1 Dạ dày Khuyết tâm vị Phần đáy vị Phần thân vị Phần môn vị Môn vị Phần tâm vị Khuyết góc 6.1.1 Tâm vị Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗ tâm vị thắt hay van, có nếp niêm mạc ngăn cách dày thực quản 6.1.2 Ðáy vị Nằm phía mặt phẳng qua lỗ tâm vị, bình thường chứa không khí -21- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ 6.1.3 Thân vị Phần dày đáy vị, có giới hạn mặt phẳng xiên qua khuyết góc Phần thân vị chứa tuyến tiết Axít clorohydric (HCl) Pepsinogene 6.1.4 Phần môn vị Gồm có hang môn vị hình phễu tiết Gastrine ống môn vị có phát triển 6.1.5 Môn vị Nằm bên phải đốt sống thắt lưng 1, có lỗ môn vị thông với tá tràng Khác với lỗ tâm vị, lỗ môn vị có thắt thật thắt môn vị Khi phì đại gây nên bệnh co thắt môn vị phì đại hay găpk trẻ sơ sinh 6.2 Liên quan 6.2.1 Thành trước Phần liên quan thuỳ gan trái, hoành, qua trung gian hoành liên quan phổi, màng phổi trái, màng tim thành ngực Phần liên quan với thành bụng trước 6.2.2 Thành sau Phần liên quan hoành hậu cung mạc nối, qua trung gian hậu cung mạc nối, dày liên quan với lách, tụy, thận tuyến thượng thận trái Phần thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang qua trung gian mạc treo kết tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng quai hỗng tràng 6.2.3 Bờ cong vị bé Có mạc nối nhỏ nối dày, tá tràng với gan Giữa hai mạc nối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé 6.2.4 Bờ cong vị lớn Ðoạn đáy vị liên quan hoành Ðoạn có mạc nối vị lách, nối dày với lách, chứa động mạch vị ngắn Ðoạn cuối có mạc nối lớn bám, hai mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn -22- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ 8.2.4 Mạc nối nhỏ Nối gan với dày tá tràng, bờ tự mạc nối nhỏ chứa cuống gan 8.2.5 Dây chằng tròn gan Là di tích tĩnh mạch rốn thời kỳ phôi thai, nằm hai dây chằng liềm từ rốn đến gan 8.2.6 Dây chằng tĩnh mạch Là di tích ống tĩnh mạch thời kỳ phôi thai, từ tĩnh mạch cửa trái đến tĩnh mạchchủ 8.3 Mạch máu gan Khác quan khác, gan nhận máu từ động mạch động mạch gan riêng mà nhận máu từ tĩnh mạch tĩnh mạch cửa 8.3.1 Ðộng mạch gan riêng Động mạch gan chung nhánh tận động mạch thân tạng, sau cho nhánh động mạch vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng, chạy lên đến cửa gan chia thành hai ngành phải trái để nuôi dưỡng gan 8.3.2 Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch nhận hầu hết máu từ hệ tiêu hóa từ lách đến gan trước đổ vào hệ thống tuần hoàn chung Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lách họp với tĩnh mạch mạc treo tràng tạo thành, chạy lên cửa gan chia hai ngành phải trái Trên đường tĩnh mạch cửa nhận nhiều nhánh bên tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải, tĩnh mạch trước môn vị tĩnh mạch trực tràng Ðến cửa gan, tĩnh mạch cửa chia hai ngành ngành phải ngành trái để chạy vào nửa gan phải nửa gan trái Trong trường hợp tĩnh mạch cửa bị tắc gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa gây nhiều hậu nghiêm trọng bụng báng, trướng tĩnh mạch thực quản, trĩ Các biểu máu từ tĩnh mạch cửa qua gan bị hạn chế nên qua vòng nối hệ cửa hệ chủ: - Vòng nối thực quản tĩnh mạch vị trái thuộc hệ cửa nối với tĩnh mạch thực quản nhánh tĩnh mạch đơn thuộc hệ chủ Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa tạo nên tượng trướng tĩnh mạch thực quản - Vòng nối trực tràng tĩnh mạch trực tràng nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng thuộc hệ cửa nối với nhánh trực tràng giữa, nhánh trực tràng nhánh tĩnh mạch chậu thuộc hệ chủ Khi tăng áp lực tĩnh mạch cửa tạo nên trĩ - Vòng nối quanh rốn tĩnh mạch dây chằng tròn thuộc hệ cửa nối với tĩnh mạch thượng vị trên, ngực thuộc hệ chủ Ðộng mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa ống mật chủ tạo nên cuống gan nằm hai mạc nối nhỏ Liên quan ba thành phần sau: tĩnh mạch cửa nằm sau; động mạch gan riêng -28- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC nằm phía trước bên trái; ống mật chủ nằm phía trước bên phải Ba thành phần chạy chung với phân chia thành nhánh nhỏ dần tận ởkhoảng cửa 8.3.3 Các tĩnh mạch gan Gồm ba tĩnh mạch tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Các tĩnh mạch dẫn máu từ gan tĩnh mạch chủ 8.4 Phân thùy gan theo đường mạch mật Do yêu cầu phẫu thuật, nhà giải phẫu nghiên cứu để phân chia gan thành phần nhỏ Hiện có nhiều cách phân chia gan theo phân thuỳ, tác giả dựa vào phân chia đường mật gan để phân chia gan thành phân thuỳ Sau cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Các thùy phân thùy xác định khe, có khe độc khe liên phân thuỳ trái có thật bề mặt gan 8.4.1 Khe gan - Ở mặt hoành từ khuyết túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ - Ở mặt tạng từ hố túi mật đến bờ trái tĩnh mạch chủ Khe chia gan thành hai nửa làgan phải trái, khe có tĩnh mạch gan 8.4.2 Khe liên phân thùy phải Từ bờ phải tĩnh mạch chủ song song bờ phải gan, cách bờ ba khoát ngón tay, khe chứa tĩnh mạch gan phải Khe liên phân thuỳ phải chia gan phải thành hai phân thùy phân thuỳ sau phân thuỳ trước 8.4.3 Khe liên phân thùy trái - Mặt hoành,khe đường bám dây chằng liềm - Mặt tạng, khe tương ứng với rãnh dọc trái Khe liên phân thuỳ trái chứa tĩnh mạch gan trái, chia gan trái thành hai phân thùy phân thuỳ giữavà phân thuỳ bên 8.4.4 Khe phụ thùy phải Thường không rõ ràng, chia phân thùy trước thành hạ phân thùy V VIII, phân thùy sau thành hạ phân thùy VI VII 8.4.5 Khe phụ thùy trái Ở mặt hoành từ bờ trái tĩnh mạch chủ đến 1/3 sau 2/3 trước bờ gan trái Ở mặt tạng: từ đầu trái cửa gan đến nối 1/3 sau 2/3 trước bờ gan trái Khe chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II III, hạ phân thùy I tương ứng với thùy đuôi -29- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ Hình 8.4.-3 Các hạ phân thùy gan 8.5 Ðường mật Mật thành lập gan, đổ vào tiểu quản mật, sau ống mật gian tiểu thùy, từ vận chuyển đến mạch mật lớn để cuối tập trung vào hai ống gan phải gan trái, hai ống họp lại thành ống gan chung Ống gan chung hợp với ống túi mật thành ống mật chủ Người ta thường chia đường dẫn mật thành hai phần đường dẫn mật gan gan 8.5.1 Ðường mật gan Là ống mật hạ phân thuỳ phân thuỳ nằm nhu mô gan 8.5.2 Ðường mật gan Gồm đường mật phụ a) Ðường mật chính: gồm ống gan ống mật chủ nhật - Ống gan gồm ống gan phải ống gan trái họp thành ống gan chung - Ống mật chủ ống gan chung họp với ống túi mật tạo thành Trước đổ vào tá tràng, ống mật chủ với ống tuỵ tạo nên bóng gan tuỵ, có vòng bóng gan tuỵ ngăn không cho trào ngựợc dịch tá tràng vào ống mật chủ ống tuỵ b) Ðường mật phụ: gồm túi mật ống túi mật - Túi mật nơi dự trữ mật, hình lê nằm mặt tạng gan Gồm có đáy, thân cổ nối với ống túi mật - Ống túi mật nối túi mật ống mật chủ -30- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Hình 8.5.-4 Đường mật gan: Ống gan phải; Cổ túi mật; Thân túi mật; Đáy túi mật; Tá tràng; Nhú tá bé; 7, Nhú tá lớn; Ống gan trái; Ống gan chung; 1 Ống túi mật; 12 Ống Mật chủ; 13 tá tràng; Ống tụy chính; Bóng gan tụy TÁ TRÀNG VÀ TỤY MỤC TIÊU Mô tả hình thể khối tá tụy Mô tả liên quan khối tá tuỵ Biết mạch máu nuôi dưỡng tá tràng đầu tuỵ Tá tràng tuỵ hai phần hệ tiêu hoá có liên quan chặt chẽ với giải phẫu, sinh lý bệnh lý Vì tụy tuyến tiêu hoá thường nghiên cứu chung với tá tràng, đoạn đầu ruột non với danh xưng khối tá tụy -31- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ 9.1 Tá tràng Tá tràng đoạn ruột non, dài khoảng 25cm, hình chữ C ôm lấy đầu tụy cố định vào thành bụng sau mạc dính tá tụy Tá tràng chia làm phần, từ xuống là: - Phần trên: sau, 2/3 đầu phần di động tá tràng, phình hình củ hành gọi hành tá tràng, thông dày qua lỗ môn vị - Phần xuống: chạy dọc bên phải cột sống Chỗ tiếp giáp phần gọi góc tá tràng trên, tiếp giáp phần ngang góc tá tràng - Phần ngang: chạy ngang qua cột sống từ phải sang trái - Phần lên: hướng lên sang trái, tiếp nối với hỗng tràng, chỗ góc tá hỗng tràng Góc tá hỗng tràng treo vào hoành treo tá tràng Tá tràng đưọc cấu tạo gồm lớp phần khác ruột non làlớp niêm mạc tiết nhiều men tiêu hóa để tiêu hóa thức ăn, đặc biệt thành phần xuống, lớp niêm mạc có hai nhú lồi vào lòng ruột gai tá bé (nơi đổ vào ống tụy phụ), gai tá lớn nơi đổ vào ống mật chủ ống tụy 9.2 Tụy Tuỵ tuyến vừa nội tiết ngoại tiết, tạng bị thành hoá xem nằm sau phúc mạc Hình búa nằm ngang gồm ba phần: - Ðầu tuỵ hình vuông, phía tách mỏm mỏm móc Giữa đầu tuỵ thân tuỵ có khuyết tụy - Thân tuỵ chạy từ đầu tụy băng qua trước cột sống phía trái - Ðuôi tụy thân tụy, di động nằm mạc nối tụy - lách Tuỵ cấu tạo tiểu thùy đảo tụy - Tiểu thùy chứa tuyến tụy có vai trò ngoại tiết, tiết dịch tụy Dịch tụy tiết đổ ống nhỏ sau tập trung hai ống lớn ống tụy họp với ống mật chủ tạo thành bóng gan tụy đổ vào tá tràng gai tá lớn; ống tụy phụ đổ tá tàng gai tá bé - Ðảo tụy đóng vai trò nội tiết, tiết hormone tụy: Insuline, Glucagon có vai trò chuyển hóa đường 9.3 Liên quan tá tràng tụy 9.3.1 Liên quan với phúc mạc Mặt sau tá tràng tụy cố định vào phúc mạc thành sau mạc dính tátụy.Mặt trước có rễ mạc treo kết tràng ngang -32- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Tụy tạng; Hình 9.3.-1 Tá tràng tụy tạng Động mạch thân tạng; Tuyến thượng thận; treo tràng trên; Tá tràng Thận trái; Bó mạch mạc 9.3.2 Liên quan tạng Mặt sau liên quan với thận thượng thận phải, niệu quản phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống, động mạch chủ bụng, thận tuyến thượng thận trái Mặt trước liên quan chủ yếu gan, dày (qua trung gian hậu cung mạc nối) quai hỗng tràng, hồi tràng Riêng đuôi tụy nằm mạc nối tụy lách nên liên quan với lách cuống lách 9.4 Mạch máu nuôi dưỡng tá tràng tụy 9.4.1 Mạch máu nuôi dưỡng tá tràng đầu tụy Phát sinh từ động mạch tá tuỵ (nhánh tận động mạch vị tá tràng) động mạch tá tuỵ (nhánh bên động mạch mạc treo tràng trên) Hai động mạch nối với vòng theo khối tá tuỵ cho nhánh nuôi dưỡng tá tràng, đầu tuỵ 9.4.2 Mạch máu nuôi dưỡng thân đuôi tụy Chủ yếu phát sinh từ động mạch lách, gồm nhánh tụy lưng, tụy lớn, tụy đuôi tụy -33- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ 9.5 Các đặc điểm lâm sàng: Gan túi mật đè lên khúc tá tràng nên hai tạng dính vào ổ loét tá tràng chí bị loét ổ loét Hơn nữa, sỏi túi mật xuyên thủng từ đáy túi mật vào tá tràng Sau sỏi nêm chặt phần cuối hồi tràng qua ruột để gây tắc ruột sỏi mật Vì tụy tạng có liên quan mật thiết với tá tràng nên ổ loét mặt sau tá tràng dễ xâm lấn vào tụy Nên ngờ tới điều bệnh nhân có đau lan vùng ngực-lưng Loét thủng động mạch vị - tá tràng ổ loét gây chảy máu trầm trọng Phẫu tích rộng tá tràng bị hóa sẹo loét nặng làm tổn thương đến ống mật chủ chạy phía sau khúc tá tràng cách môn vị khoảng 2,5cm Góc phải kết tràng vắt ngang trước khúc hai tá tràng nên khúc bị tổn thương làm thủ thuật cắt bỏ nửa kết tràng Tương tự thận phải nằm trực tiếp sau khúc hai tá tràng nên khúc bị tổn thương tiến hành cắt thận phải Chụp X quang tá tràng: vòng phút sau uống barium sulphat nhìn thấy khúc tá tràng bóng hình tam giác gọi hành tá tràng Cứ vài giây lần tá tràng lại co bóp, hành tá tràng rỗng thuốc, đầy trở ại Chính vùng mà đại đa số ổ loét tá tràng xảy ra; nhìn thấy ổ loét thực chứa đầy barium sulphat, biến dạng hành tá tràng mô sẹo gây rõ Ở trường hợp hiếm, hai phần tụy phát triển bao quanh khúc hai tá tràng (tụy vòng) gây tắc tá tràng Từ liên quan sau tụy lưu ý khối u đầu tụy gây vàng da chén ép vào ống mật chủ Một khối u to thân tụy gây tắc tĩnh mạch cửa hay tĩnh mạch chủ Ở phía trước tụy túi mạc nối qua túi mạc nối dày Túi trở nên khép kín căng đầy chất dịch từ vết loét mặt sau dày thũng từ rỉ dịch viêm tụy cấp, tạo nên nang giả tụy 10 HỖNG TRÀNG - HỒI TRÀNG MỤC TIÊU Mô tả hình thể ngoài, kích thước cấu tạo hỗng tràng hồi tràng Mô tả động mạch mạc treo tràng Phân biệt hỗng tràng hồi tràng Hỗng tràng hồi tràng phần di động ruột non, góc tá hỗng tràng bên trái đốt sống ngực 12 đến góc hồi manh tràng hố chậu phải, nằm tầng mạc treo kết tràng ngang 10.1 Kích thước Hỗng tràng hồi tràng dài khoảng m, đường kính giảm dần từ xuống dưới, đường kính cm đoạn đầu hỗng tràng cm đoạn cuối hồi tràng -34- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Mạc nối lớn; Hình 10.1.-1 Ruột non Kết tràng ngang; Ruột non; Túi phình kết tràng; Dãi dọc Hỗng tràng hồi tràng cuộn lại thành cuộn hình chữ U gọi quai ruột Có từ 14 đến 16 quai Các quai ruột đầu xếp nằm ngang, quai ruột cuối thẳng đứng Phần cuối hồi tràng thông với ruột già qua lỗ hồi manh tràng, có van hồi manh tràng Vào khoảng 2% dân số, bờ tự hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm có túi thừa dài khoảng cm gọi túi thừa hồi tràng, di tích ống noãn hoàng thời kỳ phôi thai 10.2 Cấu tạo hỗng tràng hồi tràng Từ ngoài, cấu tạo hỗng tràng hồi tràng gồm lớp cấu tạo chung ống tiêu hóa Lớp mạc Hình 10.2.-2 Cấu tạo thành ống tiêu hóa Tấm mạc Lớp Lớp niêm mạc Lớp niêm mạc -35- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ 10.3 Liên qian 10.3.1 Liên quan với phúc mạc Hỗng tràng hồi tràng treo vào phúc mạc thành sau mạc treo ruột Mạc treo ruột gồm hai phúc mạc chứa mạch máu thần kinh Chỗ dính phúc mạc thành bụng sau gọi rễ mạc treo Bờ ruột có mạc treo ruột bám vào bờ mạc treo, bờ ruột đối diện với bờ mạc treo bờ tự 10.3.2 Liên quan với quan lân cận Hỗng tràng hồi tràng chiếm phần ổ phúc mạc - Phía trước mạc nối lớn che phủ, qua mạc nối lớn liên quan thành bụng trước - Phía sau liên quan với thành phần sau phúc mạcnhư cột sống, động mạch chủ bụng tĩnh mạch chủ giữa, hai bên thận niệu quản, mạch máu sinh dục - Phía với kết tràng ngang mạc treo kết tràng ngang - Hai bên kết tràng lên xuống - Phía kết tràng sigma, bàng quang, trực tràng tử cung (phụ nữ) 10.4 Mạch máu 10.4.1 Ðộng mạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng nhánh động mạch chủ bụng, chạy trước phần ngang tá tràng vào hai mạc treo ruột, tận động mạch hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm Trên đường cho nhánh bên: - Về phía trái động mạch cho nhánh bên nuôi dưỡng hỗng tràng hồi tràng - Về phía phải cho nhánh: + Ðộng mạch tá tuỵ nối với động mạch tá tuỵ (nhánh động mạch vị tá tràng) để nuôi dưỡng đầu tuỵ tá tràng + Ðộng mạch kết tràng giữa: cho nhánh nối với động mạch kết tràng trái (của động mạch mạc treo tràng trên) nuôi dưỡng kết tràng ngang (đôi động mạch kết tràng giữa) + Ðộng mạch kết tràng phải + Ðộng mạch hồi kết tràng: nuôi dưỡng hồi tràng, kết tràng lên, manh tràng ruột thừa -36- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Hình 10.4.-3 Độngmạch mạc treo tràng Động mạch mạc treo tràng Các nhánh động mạch cho hỗng tràng hồi tràng Động mạch hồi kết tràng Động mạch kết tràng phải Động mạch kết tràng 10.4.2 Tĩnh mạch Các nhánh tĩnh mạch hỗng tràng hồi tràng đổ tĩnh mạch mạc treo tràng nằm bên phải động mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch họp tĩnh mạch lách tạo thành tĩnh mạch cửa 10.5 Sự khác hỗng tràng hồi tràng: Hỗng tràng có thành dày gần đầu hỗng tràng nếp vòng niêm mạc (các nếp van ngang) to dày Phần đầu ruột non có đường kính lớn phần cuối Hỗng tràng có khuynh hướng nằm vùng rốn, hồi tràng vùng hạ vị chậu hông Mạc treo ruột non trở nên lúc dày chứa nhiều mở kể từ xuống Các mạch mạc treo ruột tạo nên hai cung mạch tới hỗng tràng, với nhánh tận dài tương đối thưa chạy đến thành ruột Hồi tràng cung cấp nhánh tận ngắn nhiều tách từ cung gần ruột hệ thống gồm ba, bốn chí năm cung mạch 11 RUỘT GIÀ MỤC TIÊU Biết phân đoạn, hình thể yếu tố phân biệt ruột già với ruột non -37- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ Biết liên quan cấu tạo ruột già Biết mạch máu nuôi dưỡng ruột già Ruột già đoạn cuối ống tiêu hóa, hình chữ U ngược Dài khoảng 1.5 - m, phía nối với hồi tràng qua lỗ hồi manh tràng có van hồi manh tràng Có nhiệm vụ tiếp nhận thức ăn không tiêu hóa (chất xơ ), số vi khuẩn ruột già có thểsản xuất vitamin cho thể, hấp thụ nước tạo nên phân để thải 11.1 Phân đoạn ruột già Ruột giàgồm có bốn phần: - Manh tràng ruột thừa - Kết tràng gồm có kết tràng lên, kết tràng ngang, kết tràng xuống kết tràng sigma - Trực tràng - Ống hậu môn tận hậu môn Hình 11.1.-1 Ruột già Kết tràng lên Ruột thừa 3.Kết tràng ngang Mạc treo kết tràng ngang Kết tràng xuống Mạc treo ruột Kết tràng sigma Trực tràng 11.2 Hình thể Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa ống hậu môn có hình dạng đặc biệt, phần lại ruột già có đặc điểm hình thể sau giúp ta phân biệt với ruột non - Ba dãi dọc: từ gốc ruột thừa đến kết tràng sigma - Các túi phình kết tràng - Các bườm mở -38- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC 11.3 Vị trí, hình dạng liên quan phần ruột già 11.3.1 Manh tràng Hình 11.3.-2 Manh tràng ruột thừa Kết tràng lên Hồi tràng Lỗ ruột thừa Ruột thừa Manh tràng Là phần đại tràng nằm van hồi manh tràng, nằm hố chậu phải, dài - 7cm đường kính khoảng 7cm 11.3.2 Ruột thừa Hình giun dài - 13 cm, phát xuất từbờ manh tràng, nơi gặp ba dãi dọc Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột thừa thông với lòng manh tràng lỗ lỗ ruột thừa 11.3.3 Kết tràng Là phần đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗng tràng hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn a) Kết tràng lên: Nằm bên phải ổ bụng, dính vào thành bụng sau mạc dính kếttràng lên Từ lên đến gan thìgập góc tạo nên góc gan hay góc kết tràng phải,nối tiếp với kếttràng ngang b) Kết tràng ngang: Chạy từ phải sang trái, lên đến lách tạo nên góc lách hay góc kết tràng trái Kết tràng ngang treo vào thành bụng sau mạc treo gọi mạc treo kết tràng ngang Mạc treo kết tràng ngang chia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng mạc treo kết tràng ngang chứa gan lách dày tầng mạc treo kết tràng ngang chứa hỗng, hồi tràng Ở phía trước kết tràng ngang có mạc nối lớn từ bờ cong vị lớn chạy xuống che phủ hỗng - hồi tràng sau lộn lên bám vào kết tràng ngang c) Kết tràng xuống: Nằm bên trái ổ bụng Cũng giống bên phải, kết tràng xuống dính chặt vào thành bụng sau mạc dính kết tràng xuống Ở hố chậu trái kết tràng xuống nối tiếp kết tràng sigma -39- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ d) Kết tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài thay đổi, treo vào thành bụng sau mạc treo kết tràng sigma e) Trực tràng Là phần đại tràng nằm hố chậu, trước xương cùng, sau bàng quang, tiền liệt tuyến, túi tinh nam; tử cung âm đạo nữ Dài khoảng 15-20cm, phần phình to gọi bóng trực tràng, phần hẹp ống hậu môn - Trực tràng có cấu tạo phần khác đại tràng, nhiên túi thừa mạc nối túi phình kết tràng - Phúc mạc che phủ 2/3 trực tràng có phần trực tràng nằm phúc mạc - Lớp gồm dọc ngoài, vòng Lớp vòng phát triển mạnh hậu môn tạo thành thắt trong, loại không tự ý luôn tình trạng co thắt, ngoại trừ trung đại tiện Ngoài hậu môn có thắt lớp vân nâng hậu môn tạo thành - Tấm niêm mạc chứa mạch máu thần kinh thường tạo thành đám rối, đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ Hình 11.3.-3 Trực tràng hậu môn Tầng vòng trực tràng; Tầng dọc; Cơ nâng hậu môn; Cơ thắt Lòng trực tràng; Cột hậu môn; Xoang hậu môn Dây chẳng; 10 Van hậu môn ; 11 Hậu môn; 12 Vùng lược; 13 Đường lược - Lớp niêm mạc: bóng trực tràng tạo nên nếp bán nguyệt, ống hậu môn lớp niêm mạc nối phần da hậu môn Ranh giới hai phần đường lược, đường lược niêm mạc tạo thành cột lồi vào lòng hậu môn cột hậu môn, cột nối liền đáy nếp niêm mạc van hậu môn Khoảng cột tạo thành túi xoang hậu môn, nơi có miệng đổ vào tuyến hậu môn, bị viêm nhiễm gây nên áp xe nguyên nhân dò hậu môn -40- BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC 11.4 Mạch máu ruột già Dựa vào phôi thai mạch máu người ta chia ruột già làm hai phần phải trái mà ranh giới chỗ nối 1/3 phải 1/3 kết tràng ngang 11.4.1 Mạch máu kết tràng phải Động mạch nuôi dưỡng kết tràng phải gồm nhánh bên động mạch mạc treo tràng động mạch kết tràng giữa, động mạch kết tràng phải động mạch hồi kết tràng 11.4.2 Mạch máu kết tràng trái Động mạch nuôi dưỡng kết tràng trái phát sinh từ động mạch mạc treo tràng Ðộng mạch mạc treo tràng nhánh động mạch chủ bụng, chạy hai mạc dính kết tràng trái mạc treo kết tràng sigma, tận động mạch trực tràng Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng cho nhánh bên động mạchkết tràng trái nối với động mạch kết tràng (hay động mạch kết tràng phải) động mạch kết tràng sigma Ngoài ra, trực tràng ống hậu môn nhận máu từ động mạch trực tràng dưới, xuất phát từ động mạch chậu 11.5 Đặc điểm lâm sàng: Lòng ruột thừa tương đối rộng trẻ em thường bít lại hoàn toàn người có tuổi Vì tắc lòng ruột thừa nguyên nhân thông thường (hay gặp) làm cho viêm ruột thừa cấp dễ xảy ra, đó, viêm ruột thừa xảy trẻ em người già Động mạch ruột thừa động mạch cấp máu cho toàn ruột thừa Nó chạy trước hết rìa mạc treo ruột thừa sau chạy dọc theo thành ruột thừa Nhiễm trùng ruột thừa cấp dẫn đến huyết khối động mạch với phát triển nhanh chóng hoại thư sau thủng ruột thừa Điều trái ngược với viêm túi mật cấp, túi mật cấp máu nhiều nhánh mạch phụ từ gan, làm cho tình trạng hoại tử túi mật xảy chí động mạch túi mật bị huyết khối Các búi trĩ chỗ giãn tĩnh mạch trực trừng Lúc đầu búi nằm hậu môn (độ 1) to tới thò lúc (độ 2) cuối thò thường xuyên qua lỗ hậu môn (độ 3), không đẩy lên (độ 4) Cái gọi “trĩ ngoại huyết khối” khối máu tụ nhỏ căng cứng rìa hậu môn tĩnh mạch da vỡ gây nên hay gọi khối tụ máu quanh hậu môn Các áp xe quanh hậu môn khu trú niêm mạc hậu môn, da phần quanh hậu môn nằm hố ngồi trực tràng Những lỗ dò thường kết vỡ áp xe quanh hậu môn Nứt hậu môn vết loét niêm mạc hậu môn 90% xảy đường sau 12 THẦN KINH VÀ BẠCH MẠCH CỦA ỐNG TIÊU HOÁ MỤC TIÊU -41- BÀI 2: HỆ TIÊU HOÁ Biết đặc điểm chung thần kinh bạch mạch ống tiêu hoá 12.1 Thần kinh ống tiêu hóa Ống tiêu hoá gan tuỵ chi phối dây thần kinh lang thang, dây thần kinh tạng lớn, tạng bé, tạng số nhánh dây thần kinh gai sống cuối Dây thần kinh lang thang (X) phát xuất từ hành não, qua lỗ tĩnh mạch cảnh chạy bao cảnh đến trung thất chạy sau cuống phổi đến trước thực quản, đan chéo tạo thành đám rối thực quản Từ đám rối cho nhánh bên chi phối thực quản hai thân tận thân trước (nguồn gốc dây thần kinh lang thang trái) thân sau (nguồn gốc dây thần kinh lang thang phải) với thực quản đến dày Khi đến dày, thân trước cho nhánh bên nhánh gan chi phối cho gan, phần lại chia nhánh vào thành trước dày để chi phối cho dày Thân sau cho nhánh bên nhánh tạng đến hạch tạng, với dây thần kinh tạng lớn tạng bé tạo nên đám rối tạng từ cho nhánh đến đám rối khác ổ bụng đám rối mạc treo tràng Ðể cuối chi phối cho phần khác ống tiêu hoá Các dây thần kinh tạng: phát sinh từ hạch giao cảm ngực cuối, qua hoành đến đám rối tạng, cuối đến chi phối cho quan ổ phúc mạc Ngoài có nhánh giao cảm phát sinh từ hạch giao cảm thắt lưng nhánh đối giao cảm phát sinh từ dây thần kinh gai sống cuối Xét phương diện thần kinh hệ tiêu hoá tóm tắt sau: 12.1.1 Phần đối giao cảm Do dây thần kinh lang thang (X) số nhánh đoạn tủy có vai trò tăng cường hoạt động hệ tiêu hóa tăng co bóp, tăng tiết 12.1.2 Phần giao cảm Gồm sợi giao cảm phát sinh từ hạch giao cảm ngực thắt lưng Có vai trò làm giảm hoạt động hệ tiêu hóa 12.1.3 Phần cảm giác tạng Các xung động cảm giác quan tiêu hoá dẫn truyền qua sợi hướng tâm dây thần kinh đến tuỷ gai võ não 12.2 Bạch huyết quan ổ phúc mạc Bạch huyết dẫn lưu nốt (hạch) bạch huyết nằm theo mạch máu, cuối đổ ống ngực Từ ổ bụng, ống ngực qua hoành lên trung thất sau, đến cổ vòng trước để đổ bạch huyết vào chỗ gặp tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đòn trái để tạo thành tĩnh mạch tay đầu trái hố thượng đòn trái Do ung thư ống tiêu hoá di đến hạch thượng đòn trái ―――――  ――――― -42- ... cong vị lớn -2 2 - BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Hình 6 .2. -2 Liên quan mặt trước dày Gan Dạ dày Lách Mạc nối nhỏ Kết tràng ngang 6.3 Cấu tạo Dạ dày cấu tạo gồm lớp từ vào phần khác ống tiêu hóa: - Thanh... - Ðộng mạch vị trái - Ðộng mạch lách - Ðộng mạch gan chung 6.4.3 Bạch huyết dày Bạch huyết dày dẫn lưu nhóm sau: - Các nốt bạch huyết dày: nằm dọc theo bờ cong vị bé - Các nốt bạch huyết vị -. .. thuộc thuỳ gan trái - Phần phải liên quan thành ngực phải - Phần sau có vùng trần, nơi phúc mạc che phủ Ở gan treo vào hoành dây chằng hoành gan -2 6 - BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC 8.1 .2 Mặt tạng Phẳng,