Bàng quang tăng hoạt

BÀNG QUANG TĂNG HOẠT Hướng dẫn: PGS TS Vũ Lê Chuyên Học viên: Nguyễn Đạo Thuấn Nguyễn Vĩnh Bình Nguyễn Ngọc Châu DÀN BÀI • • • • • • • TỔNG QUAN CÁC QUAN NIỆM BỆNH NGUYÊN HIỆN TẠI TẦN SUẤT KHÁM LÂM SÀNG PHÂN BIỆT OAB (OVERACTIVE BLADDER) VỚI PBS (PAINFUL BLADDER SYNDROME) NIỆU ĐỘNG HỌC XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG TĂNG HOẠT CƠ DETRUSOR ĐIỀU TRỊ TỔNG QUAN • Thuật ngữ “overactive bladder” (bàng quang tăng hoạt) sử dụng vài năm gần đây, thuật ngữ sử dụng dựa theo định nghĩa ICS (the International Continence Society) • Thuật ngữ “bàng quang tăng hoạt” muốn nói đến rối loạn pha chứa đựng nước tiểu (storage phase) bàng quang chẩn đoán xác định dựa niệu động học Tình trạng tăng hoạt co bóp không chủ ý detrusor xuất bệnh nhân kiềm chế phản xạ tiểu • Abrams Wein đề nghị định nghĩa bàng quang tăng hoạt (ICS – 2002) sau: bàng quang tăng hoạt tình trạng liên quan đến triệu chứng tiểu gấp (urgency), tiểu nhiều lần (frequency), tiểu đêm (nocturia) có triệu chứng rỉ nước tiểu (urge incontinence) kèm theo, triệu chứng xuất tình trạng thương tổn bệnh học chổ (local pathology) tác nhân chuyển hóa gây nên triệu chứng o Urgency (tiểu gấp): bệnh nhân than phiền có cảm giác buồn tiểu cách đột ngột, cần phải tiểu khó nhịn o Frequenly (tiểu nhiều lần): bệnh nhân than phiền phải tiểu nhiều lần ngày đêm (>8 lần tiểu 24 giờ) o Nocturia (tiểu đêm): bệnh nhân than phiền phải thức dậy lần đêm để tiểu o Urge incontinence (tiểu không kiểm soát): bệnh nhân than phiền rỉ nước tiểu không tự chủ thường theo sau cảm giác tiểu gấp • Tiểu không kiểm soát tiêu chuẩn để chẩn đoán nửa bệnh nhân bàng quang tăng hoạt triệu chứng • Có thể nhận thấy co thắt không tự ý bàng quang gây triệu chứng không, thể gây triệu chứng gọi tăng hoạt Đối với bàng quang tăng trương lực có triệu chứng, tình trạng tăng hoạt bàng quang phải xuất thể tích dung tích chức bàng quang bệnh nhân phải xuất tình hoạt động thể lực bình thường Hơn nữa, đề xuất cho co thắt không tự ý detrusor nên cảm nhận bệnh nhân Mối liên hệ xác cảm giác tiểu gấp tình trạng hoạt động bàng quang chưa biết rõ ràng CÁC QUAN ĐIỂM BỆNH NGUYÊN HIỆN TẠI Overactive Bladder | Hình: đường thần kinh chi phối hoạt động tiểu đường thần kinh kiểm soát hoạt động tiểu chủ động • Để hiểu cách cặn kẽ chế bệnh sinh cần phải biết sinh lý tiểu đường tiểu Có nhiều chứng cho tiểu cảm giác đổ đầy bàng quang điều khiển vùng độc lập khác não bộ: mèo trung tâm điều khiển tiểu cầu não (the pontine micturition centre) trung tâm điều khiển chứa đựng cầu não (the pontine storage centre - PSC) liên kết thân não • Nhóm neron cầu não chịu trách nhiệm điều khiển chức dự trữ gọi nhóm PSC hay vùng L, từ nhô nơron vận động thắt niệu đạo nhân Onuf Tổn thương bên cầu não gây khả dự trữ nước Overactive Bladder | tiểu, dung tích bàng quang giảm nước tiểu bị tống xuất sớm hoạt động mức detrusor giãn thắt niêu đạo • Bàng quang luôn bị ức chế chức não trung gian vỏ não Vỏ não chịu trách nhiệm việc kiểm soát thời điểm tống xuất nước tiểu Khiếm khuyết thần kinh vùng nguyên nhân gây tăng hoạt bàng quang • Sang thương cầu não trung tâm tiểu vùng cụt gây tăng hoạt detrusor nguyên nhân thần kinh • Đường bệnh học hướng tâm quan trọng, xem hiệu mang lại từ kích thích điện học sợi thần kinh chức ức chế ức chế detrusor • Những bất thường trơn bàng quang liên quan đến tái diễn tình trạng bàng quang tăng hoạt Sự bế tắc kéo dài gây biến dạng trơn bàng quang, gia tăng yếu tố phát triển thần kinh giảm phì đại sợi thần kinh Trên niệu động học, kháng lực niệu đạo phụ nữ trường hợp bàng quang tăng hoạt cao phụ nữ bình thường Tuy nhiên tắc nghẽn cắt đứt phần sợi thần kinh dẫn đến việc tăng nhạy cảm nguyên nhân từ cắt đứt này; có tác động chuyển hóa qua sản sinh gốc tự peroxidase lipid • Cho đến có báo cáo rối loạn chế rối loạn chức hệ thống thần kinh cảm giác kiện lâm sàng cho thấy nguyên nhân gây tình trạng tăng hoạt • Có thể có vai trò Kali nước tiểu bàng quang tăng hoạt thông qua sợi A-delta sợi C tương ứng với sinh bệnh học tương tự Các chế sợi đến OAB tình trạng tăng hoạt detrusor (detrusor overactivity) • nhóm sợi thần kinh chi phối phản xạ tiểu: o Sợi có bao myeline Aδ o Sợi không bao myeline C • Theo quy luật chung: o Sợi Aδ chịu trách nhiệm cho cảm giác căng giãn bàng quang thụ động co thắt detrusor chủ động (do chuyển tải thông tin đổ đầy) Các sợi chịu trách nhiệm cảm giác đổ đầy gián tiếp cho phản xạ tiểu bình thường não tủy o Sợi C chịu trách nhiệm kích thích hóa học lớp niêm mạc bàng quang kích thích nhiệt • Tuy nhiên, đặc tính truyền tải receptor thành bàng quang không tương quan hoàn toàn với tốc độ dẫn truyền sợi hướng tâm chúng chắn có chồng chéo lên thông tin cảm thụ truyền tải sợi có myeline myeline Overactive Bladder | • Các tế bào niệu mạc mang đặc tính cảm giác dẫn truyền tín hiệu chúng đáp ứng với các mội trường hóa học thể liên lạc với cấu trúc cạnh bên thành bàng quang • Có lượng lớn tế bào mô kẽ, phần tế bào có đặc tính tế bào siêu cấu trúc, phần khác chúng có đặc tính giống tế bào kẽ Cajal ống tiêu hóa • Các TB kẽ niệu mạc nằm gần đầu tận sợi thần kinh có chức dẫn truyền cảm giác chức điều hòa • Lượng xung động phát từ đầu tận sợi thần kinh tới tương ứng với mức độ căng giãn khác bàng quang thay đổi cách sinh lý, đạt cảm giác nhánh tận thần kinh thay đổi khác tùy thuộc vào tính nhạy cảm sợi đến Do vậy, tỷ lệ phát xung động từ số đầu tận sợi thần kinh tới thường phát thể tích bàng quang cao phát dung tích bàng quang thấp đầu tận tăng tính nhạy cảm Theo vai trò rối loạn chức sợi thần kinh đến đề nghị chế bệnh sinh tiểu không kiểm soát tăng hoạt detrusor • Tóm lại: tình trạng tăng hoạt detrusor (detrusor overactivity) tình trạng tăng hoạt bàng quang (OAB) xuất nguồn từ hoạt động sợi đến không tương ứng với mức độ căng giãn bàng quang Điều xãy đầu tận sợi thần kinh tăng nhạy cảm bất thường với số lượng lớn Các giả thuyết tăng hoạt detrusor Có giả thuyết chính: • Giả thuyết thần kinh • Giả thuyết • Hoạt động tự trị ngoại biên Giả thuyết thần kinh • Giả thuyết từ thần kinh cho tăng hoạt detrusor xuất nguồn từ hưng phấn toàn thể, gián tiếp từ thần kinh chi phối detrusor Giả thuyết • Giả thuyết cho tăng co thắt detrusor kết kết hợp tăng co thắt tự phát gia tăng hoạt động dẫn truyền tế bào Hoạt động tư trị ngoại biên • Giả thuyết cho bàng quang bình thường đơn vị riêng biệt, gia tăng cảm giác bàng quang kết tăng co thắt cục tình trạng tăng hoạt detrusor tăng phối hợp hoạt động phân tử qua đám rối bàng quang TẦN SUẤT • Toàn giới: 50 – 100 triệu người • Tại Mỹ: o Dự đoán có 33 triệu người Overactive Bladder | o 12,2 triệu người có tiểu không kiểm soát • Không báo cáo không điều trị: o Trong số người cần tìm kiếm giúp đở (khám bệnh):  30% không đánh giá  Gần 80% không điều trị • Theo nghiên cứu Milsom tỷ lệ Châu Âu 16% • Theo giới tính có tiểu không kiểm soát kèm: o Nam nữ: 16% 16,9% o OAB dry: nam nữ: 13,4% 7,6% o OAB wet: nam nữ: 2,6% 13,4% KHÁM LÂM SÀNG Ngoài thăm khám bản, thăm khám bệnh nhân OAB cần phải ý điểm sau: • Thầy thuốc phải huấn luyện cách tiếp cận quản lý bệnh nhân OAB để loại trừ cách an toàn nguyên nhân khác gây triệu chứng đường tiểu • Các triệu chứng OAB phải tiếp cận: Có hay không? Tần suất, mức độ nghiêm trọng, lo lắng tác động chúng chất lượng sống? • Định nghĩa OAB cho thầy thuốc phải loại trừ nguyên nhân khác gây triệu chứng chức chứa đựng bàng quang, VD nhiễm trùng tiểu… • Theo phát đồ hội nghị quốc tế lần thứ tiểu không kiểm soát (2004) đề thăm khám cần thiết để đánh giá rối loạn chức đường tiểu là: o Hỏi bệnh sử đầy đủ o Khám lâm sàng o Xét nghiệm cần thiết: tối thiểu tổng phân tích nước tiểu khám xét trống bàng quang (thường khám xét đơn giản cách sờ vùng bụng dưới) • Luôn nhớ rằng: triệu chứng yếu OAB tiểu gấp (urgency) Overactive Bladder | Symptom/conditio n Symptom/condition defining question Frequency Urinate >8 times during the day Have to get up itwice at night to urinate Urgency Have a strong urge to go to the toilet to urinate with no advance warning Have to hurry to get to the toilet in time to urinate Have to keep running to the toilet to urinate Am unable to get to the bathroom in time to urinate Have wetting accidents at night while asleep Have a sudden and uncontrolled loss of urine Leak urine during the day without being able to control it Leak urine while sneezing or laughing Leak urine when exercising or bending over Leak urine when lifting or pulling a heavy object Urge incontinence Stress incontinence Bảng: hướng dẫn hỏi bệnh sử bàng quang tăng hoạt • Chẩn đoán OAB triệu chứng tiểu gấp với triệu chứng Khoảng nửa bệnh nhân có triệu chứng tiểu không kiểm soát kèm Overactive Bladder | Hình: triệu chứng OAB, tiểu không kiểm soát chiếm nửa trường hợp, tiểu nhiều lần gặp hầu hết trường hợp Xác định đánh giá cảm giác tiểu gấp • Rất khó xác định than phiền bệnh nhân có thực tiểu gấp định nghĩa • Wyndaele Wachter (2002) mô tả cảm giác trình đo áp lực đồ bàng quang: o Cảm giác đầy o Cảm giác mắc tiểu bình thường o Cảm giác mắc tiểu dội Các công cụ để đánh giá cảm giác bàng quang Abrams cộng (2005): Urinary sensation scale: No urgency: “I felt no need to empty my bladder but did so for other reason” Mild urgency: “I could postpone voiding as long as necessary without fear of weting myself” Moderate urgency: “I could postpone voiding for a short time without fear of wetting myself” Severe urgency: “I could not postpone voiding voiding but had to rush to the toilet in order to not wet myself” Urgency incontinence: “I leaked before arriving at the toilet” Cardozo cộng (2002): Urgency percentage scale I am usually not able to hold urine I am usually able to hold urine until I reach the toilet if I go immediately I am usually able to finish what I am doing before going to the toilet Bowden cộng (2003): Urgency severity scale None, no urgency Mild, awareness of urgency but easily to tolerated Moderate, enough urgency/discomfort that it interferes with usual Severe, extreme urgency/discomfort that abruptly stops all activities/tasks Oliver cộng (2003): Urgeometer (sử dụng phép đo áp lực đồ bàng quang) None Mild Moderate Strong Overactive Bladder | Desperate Ghi chú: • Những thang đo đặt tên không Mỗi thang đo đánh giá cường độ cảm giác bàng quang mức độ cảm giác khác Không có thang đo giải thích cho bệnh nhân biết tiểu gấp định nghĩa Định nghĩa “urgency” cho bệnh nhân • Cần thiết phải có công cụ sử dụng hàng ngày kết hợp với biểu đồ thể tích nước tiểu nhiều lần niệu động học, công cụ đánh giá cảm giác tiểu gấp, công nhận đại diện cho quần thể dân số lớn • Có thang đo đề nghị: o Thang đo cảm giác bàng quang: sử dụng cho biểu đồ thể tích nước tiểu nhiều lần o Thang đo cảm giác áp lực đồ bàng quang: sử dụng phép đo niệu động học BLADDER SENSATION SCALE Không có cảm giác cần thiết phải tiểu phải tiểu lý “xã hội” (VD: để ngoài, toilet đâu…); tiểu gấp Cảm giác muốn tiểu bình thường; tiểu gấp Tiểu gấp cảm giác tiểu gấp trước phải vào nhà vệ sinh sau cảm giác tiểu tiểu bình thường Tiểu gấp chịu để vào nhà vệ sinh có cảm giác tiểu gấp rỉ nước tiểu Tiểu gấp đến nhà vệ sinh kịp nên nước tiểu bị rỉ CYSTOMERTRY SENSATION SCALE Không có cảm giác bàng quang: “Tôi không cảm thấy lạ cả” Cảm giác đổ đầy đầu tiên: “Tôi bắt đầu có cảm giác bàng quang” Cảm giác mắc tiểu đầu tiên: “Tôi có cảm giác muốn tiểu” Các mức độ tiểu gấp: Nhẹ: “Tôi nghĩ nhịn tiểu được” Trung bình: “Tôi không nhịn được” Nặng: “Tôi phải tiểu bây giờ, rỉ tiểu lúc nào” Muốn tiểu cách dội: “Tôi cảm thấy khó chịu, muốn tiểu bây giờ” Đánh giá triệu chứng liên quan chức chứa đựng Biểu đồ thể tích nước tiểu nhiều lần (Abrams Klevmark, 1996) Overactive Bladder | • Vẫn công cụ để đánh giá triệu chứng tiểu nhiều lần tiểu đêm Trong OAB đo thể tích nước tiểu không đáng tin cậy Hình: biểu đồ thể tích nước tiểu nhiều lần Nhật ký tiểu (bladder diary) (Abrams cộng sự) • Có thể sử dụng để ghi nhiều liệu đánh giá tình trạng tiểu gấp tiểu không kiểm soát Overactive Bladder | 10 Hình: nhật ký tiểu bảng máy Tiểu không kiểm soát thể hỗn hợp • Tiểu không kiểm soát thể hỗn hợp tình trạng rỉ nước tiểu không tự ý kèm với tiểu gấp với hoạt động gắng sức, hắt hơi, ho Hình: minh họa tiểu không kiểm soát thể hỗn hợp phần giao SUI UUI Overactive Bladder | 11 Bàng quang tăng hoạt chất lượng sống • Bàng quang tăng hoạt có tác động xấu đến chất lượng sống hầu hết lĩnh vực (chức sinh lý, chức xã hội, giới hạn mặt vai trò, sức sống) So với chất lượng sống bệnh nhân bàng quang tăng hoạt bệnh nhân tiểu đường, trầm cảm cao huyết áp có trầm cảm có tác động trội PHÂN BIỆT GIỮA BÀNG QUANG TĂNG HOẠT VÀ HỘI CHỨNG ĐAU BÀNG QUANG (PAINFUL BLADDER SYNDROME) • Hội chứng đau bàng quang tình trạng đau xương mu trình đổ đầy bàng quang, thường kèm theo triệu chứng khác tăng số lần tiểu ngày, diện nhiễm trùng tiểu nguyên nhân bệnh học khác • Tiểu gấp tiểu không kiểm soát triệu chứng OAB đau bàng quang triệu chứng PBS Hình: triệu chứng OAB PBS chồng chéo • Trong PBS: bắt đầu cảm giác khó chịu sau cảm giác đau xương mu chí đáy chậu (niệu đạo, âm đạo, dương vật) • Trong OAB: cảm giác tiểu gấp thường mô tả lúc dung tích bàng quang thấp trình đổ đầy bình thường sau cảm giác muốn tiểu bình thường Ở nam thường cảm giác vùng chậu, gốc dương vật, bệnh nhân nữ âm đạo niệu đạo Cảm giác tiểu gấp đến nhanh nhanh bệnh nhân ức chế bàng quang họ, nhiên cảm giác tiểu gấp xuất lại Hình: cảm giác đau OAB Overactive Bladder | 12 Cảm giác đau PBS • Trong PBS rỉ nước tiểu tiểu tự ý xãy bệnh nhân đau dội trong OAB rỉ nước tiểu theo sau cảm giác tiểu gấp rỉ nước tiểu không chủ ý • Trong PBS thể tích nước tiểu lần tiểu ngày giống nhau, trong OAB dao động rộng NIỆU ĐỘNG HỌC XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG TĂNG HOẠT CƠ DETRUSOR • Đo niệu động học chẩn đoán xác định OAB tình trạng tăng hoạt detrusor Nhưng hầu hết bệnh nhân thường điều trị bảo tồn (thay đổi lối sống dùng thuốc, antimuscarinics) trước thực phép đo niệu động học • Điều trị theo kinh nghiệm dựa theo ba quan điểm sau: o OAB bệnh phổ biến đẩy mạnh nghiên cứu niệu động học tất ca lớn cần thiết phải xác định OAB thứ phát gây tình trạng tăng hoạt detrusor o Niệu động học phép đo xâm hại giá thành tương đối cao luôn xác định tình trạng tăng hoạt detrusor Trong số trường hợp cần phải thực thêm xét nghiệm khác để chẩn đoán xác định o Điều trị bảo tồn (can thiệp lối sống dùng thuốc) an toàn không đắc nên hầu hết bệnh nhân chọn lựa điều trị “thử” phương pháp không phẩu thuật trước đo niệu dòng đồ • Do định đo niệu dòng đồ bác sĩ chuyên khoa thực thất bại với điều trị thay đổi lối sống dùng thuốc đơn • Năm 1988, ICS báo cáo thuật ngữ phân biệt loại chức dự trữ detrusor trình đổ đầy phép đo áp lực đồ bàng quang: o Chức detrusor bình thường: cho phép trình đổ đầy không thay đổi áp lực, co thắt không tự ý xãy cho dù kích thích o Chức detrusor tăng hoạt: đặc trưng niệu động học co thắt không tự ý detrusor pha đổ đầy cách tự nhiên kích thích Overactive Bladder | 13 ĐIỀU TRỊ Việc điều trị OAB phân làm nhóm: Thay đổi lối sống Dùng thuốc Phẩu thuật OAB khó điều trị (intractable OAB) Thay đổi lối sống • Giảm cân • Ngừng hút thuốc • Chế độ ăn hợp lý: giảm sử dụng caffein, giảm lượng nước nhập, giảm uống rượu, thay đổi chế độ ăn uống) • Thay đổi lối sống bao gồm tập sàn chậu tập bàng quang Dùng thuốc • Thuốc dùng đường uống bao gồm : antimuscarinics, thuốc tác độ ng lên kênh màng tế bào, thuốc có tác động hỗn hợp, chẹn α, chẹn β, thuốc chống trầm cảm, thuốc ức chế tổng hợp prostaglandin, arginine vasopressin analogs, • Thuốc sử dụng bàng quang bao gồm: vanilloid botulium toxin Phẩu thuật • Neural stimulation/modulation, cắt detrusor, tạo hình bàng quang thực OAB khó trị • Đặt thông niệu đạo mở bàng quang da • Appliances • Đóng niệu đạo chuyển lưu nước tiểu Overactive Bladder | 14