Bài giảng vỡ bàng quang

Túi bàng quang – tử cung VỢ BÀNG QUANG Vỡ bàng quang cấp cứu niệu khoa, triệu chứng vỡ bàng quang thường bật dễ bò bỏ sót Cần phát can thiệp sớùm thương tổn bàng quang để tránh biến chứng viêm phúc mạc, viêm tấy lan tỏa nước tiểu, viêm xương chậu… Tuy bàng quang tạng rỗng ống tiêu hóa Vỡ bàng quang có đặc điểm giải phẫu bệnh lâm sàng riêng biệt cách thức điều trò phải tôn trọng nguyên tắc niệu khoa I ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU A VỊ TRÍ: Bàng quang tạng rỗng, phần bao phủ phúc mạc phần nằm phúc mạc Do có liên quan chặt chẽ với phận sinh dục phụ nữ, với khung chậu trực tràng nam giới, nên bàng quang bò thương tổn tai biến phẫu thuật chấn thương (Hình 1) Ở trẻ em 10 tuổi, bàng quang nhô lên nhiều khớp mu, người lớn, lúc nước tiểu bàng quang nằm hoàn toàn phía sau khớp mu nhô lên đến 10 – 15cm có cầu bàng quang Lúc giờ, chấn thương hay vết thương vùng hạ vò ảnh hưởng trực tiếp đến bàng quang A LIÊN QUAN: Do liên quan với phúc mạc, bàng quang chia làm phần Phần bao phủ phúc mạc gồm có phần đỉnh mặt sau Phúc mạc dính tương đối phần đỉnh dính tương đối lỏng lẻo phần mặt sau, phần bàng quang liên quan với eo tử cung (Hình 2) Ở giới nam, sau bao phủ mặt sau bàng quang, phúc mạc quặt ngược lên để bao phủ trực tràng tạo thành túi Douglas Như có phần mặt sau bàng quang nằm phúc mạc tiếp xúc trực tiếp với trực tràng – Ở giới nữ, sau bao phủ mặt sau bàng quang, phúc mạc quặt ngược lên để bao phủ tử cung phần eo tạo thành túi bàng quang – tử cung Như giới nữ có phần mặt sau bàng quang nằm phúc mạc tiếp xúc trực tiếp với eo tử cung Ở phần bàng quang bóc tách dễ dàng khỏi tử cung Đây đặc điểm lợi dụng lúc mổ eo tử cung để lấy thai hay để cắt tử cung toàn Phần phúc mạc gồm có mặt trước, mặt bên, phần mặt sau đáy bàng quang – Ở mặt trước bên, bàng quang liên quan mật thiết với khớp mu ngành chậu – mu Ở gần cổ bàng quang, có dây chằng bàng quang – xương mu gắn chặt cổ bàng quang tiền liệt tuyến với khớp mu Ở có đám rối tónh mạch bàng quang (Santorini) Vì chấn thương gãy xương chậu vùng khớp mu hay khớp mu bò toác rộng có co kéo phần bàng quang bò xé rách Mặt trước mặt bên bàng quang che phủ cân rốn trước bàng quang Lá cân che phủ lớp phúc mạc bàng quang thành bụng trước nên lúc cắt mở bàng quang mặt trước cần phải cắt qua lớp cân vào đến nếp phúc mạc Nếu không vén nếp phúc mạc lên, làm thủng phúc mạc lúc cắt mở bàng quang Ngược lại, sợ chạm phải phúc mạc mà bóc tách sâu xuống phía dưới, sau khớp mu dễ bò chảy máu làm vỡ tónh mạch đám rối Santorini Đáy bàng quang có tam giác Lieutaud, vùng tam giác giới hạn cổ bàng quang hai lỗ niệu quản Ở giới nam, tam giác tiếp xúc trực tiếp với mặt trước trực tràng Ở giới nữ, tam giác bàng quang tiếp xúc trực tiếp với thành trước âm đạo Ở đây, mô mỏng, thương tổn vùng dễ đưa đến rò bàng quang – âm đạo Đây tai biến khó điều trò Phần bàng quang phúc mạc khu trú khoang kín, phía phúc mạc phía hoành niệu – sinh dục, gồm có nâng hậu môn cân đáy chậu (Hình 3) Trong khoang có mô liên kết thưa, mô mỡ mạch máu, thần kinh tới bàng quang Khi bò thấm ngấm nước tiểu nhiễm trùng điểm yếu để tạo đường dẫn lưu tự nhiên Vì nhiễm trùng vùng gọi viêm tấy vùng khung chậu phúc mạc (cellulite pelvienne), thường nặng, dễ gây nhiễm trùng lan rộng đưa đến nhiễm độc Nếu không phẫu thuật dẫn lưu kòp thời cách hữu hiệu gây tử vong Phúc mạc Khoang tế bào lỏng lẻo phúc mạc Hoành niệu - dục Hành niệu đạo Hình II NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH Có trường hợp chấn thương kín gây vỡ bàng quang: A Trường hợp thường gặp bò chấn thương vào vùng hạ vò lúc bàng quang căng đầy Chúng thường gặp trường hợp nạn nhân uống nhiều rượu bia bò té ngã hay tai nạn say rượu gây vỡ bàng quang Ngoài có trường hợp tai nạn giao thông hay trâu bò húc Khi bàng quang căng đầy, thành bàng quang mỏng sức ép bên bàng quang bò tăng cao đột ngột có chấn thương Trong trường hợp này, thành trước, thành bên mặt bàng quang có xương chậu bảo vệ, nên mặt sau bàng quang điểm yếu nhất, thương tổn thường tập trung B Bàng quang phải chòu đựng sức căng độ cảm giác – – Sự cảm giác xẩy gây tê, gây mê Trường hợp hay xảy thủ thuật soi bàng quang, phẫu thuật cắt, đốt nội soi Sự cảm giác tổn thương thần kinh đứt tủy sống, bệnh nhân hôn mê C Bàng quang bò xé rách hay bò đâm thủng: Trường hợp xảy chấn thương gây gãy xương chậu hay toác rộng khớp mu Mảnh xương nhọn đâm thủng bàng quang di lệch khớp mu xương chậu xé rách mặt trước bàng quang qua dây chằng chậu – mu D Bàng quang có điểm yếu từ trước do: – Bàng quang có túi ngách hay chỗ lồi lõm trường hợp bàng quang chống đối lâu ngày – Bàng quang có vết loét viêm nhiễm hay ung thư Trong trường hợp chấn thương nhẹ gây vỡ bàng quang điểm yếu Điều giải thích số trường hợp vỡ bàng quang mà không tìm thấy nguyên nhân nên gọi “vỡ bàng quang tự nhiên” III GIẢI PHẪU BỆNH A Thương tổn đụng giập: Trong trường hợp này, bàng quang không bò thủng nước tiểu không bò thoát Thành bàng quang bò phù nề xuất huyết nội thành, lớp niêm mạc Thương tổn gặp trường hợp chấn thương bàng quang – âm đạo đẻ khó trường hợp gãy xương chậu Ngoài phẫu thuật phụ khoa cần phải bóc tách khối u dính vào bàng quang làm xây xát lớp mạc – bàng quang Nếu thương tổn nặng, thành bàng quang bò hoại tử sau – ngày Do thấy trường hợp thủng bàng quang muộn rò bàng quang – âm đạo xảy vài ngày sau sanh vỡ bàng quang vào ổ bụng – ngày sau mổ B Vỡ bàng quang phúc mạc: Trường hợp thường xảy trường hợp chấn thương vùng hạ vò bàng quang căng đầy nước tiểu Chấn thương làm tăng áp suất đột ngột bàng quang bò vỡ điểm yếu mặt sau nước tiểu chảy vào ổ phúc mạc Vết nứt nham nhở dài từ – cm, có đến cm Bờ vết rách bò phù nề Nếu để muộn, tượng phù nề nặng, mô bở khó khâu Do nước tiểu chảy liên tục vào ổ phúc mạc nên ruột non hay mạc nối lớn bít lỗ thủng lại Nước tiểu bình thường vô trùng nên tượng kích thích phúc mạc thường không rõ ràng lúc ban đầu Sau 12 có dấu hiệu có nước xoang phúc mạc có tượng phản ứng phúc mạc Nếu nước tiểu bò nhiễm trùng từ trước dấu hiệu viêm phúc mạc xuất sớm C Vỡ bàng quang phúc mạc: Vết rách thường mặt trước – bên gần cổ bàng quang Đây vò trí sâu nên khó khâu kín lúc mổ Ngoài gần cổ bàng quang có đám rối tónh mạch Santorini, tónh mạch bò đứt chấn thương nên thường có tượng chảy máu Nếu có gãy xương chậu, máu chảy từ ổ xương gãy ổ máu tụ lớn, kèm theo đó, quanh ổ gãy xương mô bò dập nát phù nề, dễ bò nhiễm trùng Nước tiểu lan tràn vào khoang Retzius (khoang sau xương mu), từ theo khe hở tự nhiên lan đến hạ vò lan sang hai bên đến phần sau phúc mạc hai hố chậu lan lên đến hố thận Phía dưới, nước tiểu theo ống bẹn xuống đến bìu lan ngang qua lỗ bòt xương chậu đến mông Nước tiểu có tính ưu trương, không dẫn lưu sớm gây hoại tử tế bào lỏng lẻo phúc mạc Sự tái hấp thu nước tiểu độc tố sản sinh từ mô hoại tử gây nhiễm độc toàn thân, biến chứng gây tử vong cao khoang phúc mạc đường dẫn lưu tự nhiên D Đứt ngang cổ bàng quang – niệu đạo phần hay hoàn toàn, bàng quang bò kéo lên phía bụng E Vết thương bàng quang: vết đâm thường lỗ gọn thủng chột hay xuyên qua thành bàng quang vào phúc mạc Nếu vết thương bom đạn phức tạp hơn: – lỗ thủng chột hay xuyên thành, thương tổn thành sau, đáy bàng quang kèm theo thương tổn niệu quản F Vỡ phối hợp phức tạp: Trường hợp xảy trường hợp gãy khung chậu nặng xe cán qua khung chậu Thương tổn gây là: – Gãy xương chậu có nhiều di lệch Vỡ bàng quang – – – – – Vỡ bàng quang phúc mạc thường vết rách lớn Có thể kết hợp với vỡ bàng quang phúc mạc Vỡ mặt trước trực tràng phần phúc mạc Rách hậu môn thắt hậu môn Rách âm đạo, âm hộ bệnh nhân nữ Vỡ niệu đạo sau bệnh nhân nam Trường hợp dễ bỏ sót thương tích không để ý khám kỹ âm đạo, hậu môn, trực tràng Bệnh nhân thường bò choáng nặng Nếu thiếu kinh nghiệm, phẫu thuật viên bỏ sót thương tổn âm đạo, trực tràng; bệnh nhân bò nhiễm trùng lan rộng, chết nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân (Hình 4) Vỡ bàng quang Vỡ niệu đạo sau Vỡ trực tràng Hình V LÂM SÀNG Lâm sàng gồm hai nhóm triệu chứng: – Các triệu chứng chung vỡ bàng quang – Các triệu chứng riêng biệt vỡ bàng quang phúc mạc vỡ bàng quang phúc mạc A CÁC TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA VỢ BÀNG QUANG: Gồm có triệu chứng Choáng: triệu chứng xuất đầu tiên, vòng nửa đầu sau chấn thương Choáng rõ rệt trường hợp có gãy xương chậu gây nhiều máu Đau vùng hạ vò: Bệnh nhân bò đau chói vùng hạ vò lan đến hai hố chậu Thăm khám thấy có dấu hiệu phản ứng thành bụng vùng Thăm trực tràng tay làm bệnh nhân đau túi Douglas, trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc Mót tiểu không tiểu : Đây dấu hiệu bàng quang bò kích thích bò chạm thương Thăm khám không thấy có cầu bàng quang Bệnh nhân thường không tiểu được, có trường hợp bệnh nhân tiểu 20 – 40ml nước tiểu có lẫn máu Đặt thông tiểu, khoảng 20 – 40ml nước tiểu có lẫn máu Nếu bơm rửa bàng quang, sau bơm nước vào tháo cho nước chảy thấy khối lượng nước chảy nhiều so với khối lượng nước bơm vào Trong vài trường hợp đặc biệt, ống thông chui qua lỗ thủng bàng quang vào ổ máu tụ (trong trường hợp vỡ phúc mạc) nước toàn máu Có ống thông qua lỗ thủng bàng quang để vào xoang phúc mạc, thể tích nước chảy vượt xa nhiều dung tích bàng quang Do đặt thông tiểu lấy nhiều nước tiểu không nên kết luận bàng quang không bò vỡ, mà phải chờ xem khối lượng nước chảy Trước đặt thông niệu đạo, phải loại trừ khả chấn thương vỡ niệu đạo , trường hợp có gãy xương chậu B TRIỆU CHỨNG ĐẶC HIỆU: Vỡ bàng quang phúc mạc: – Sau 24 có dấu hiệu chướng bụng phản ứng thành bụng lan khắp ổ bụng Một điểm cần lưu ý nước tiểu vô trùng bò chấn thương gây phản ứng thành bụng 12 đầu, nên thường khó chẩn đoán vỡ bàng quang không nghó đến thiếu kinh nghiệm Cần lưu ý tìm dấu hiệu như: – Gõ đục vùng thận, bên hông, chứng tỏ có nước xoang bụng – Đặt thông tiểu nước tiểu có lẫn máu hầu tiểu thoát vào ổ bụng Ngược lại có trường hợp nước tiểu nhiều ống thông chui qua lỗ thủng để vào xoang bụng – Sau bơm nước vào bàng quang thấy thể tích nước chảy nhiều so với khối lượng nước bơm vào Vỡ bàng quang phúc mạc: Thường có kèm theo gãy cung trước khung chậu, ngành chậu – mu ngành ngồi – mu Thăm khám thấy dấu hiệu gãy xương chậu Đè vào xương mu hay ép vào hai cánh chậu, bệnh nhân đau chói ổ xương gãy – Có thể có mảng máu tụ da vùng xương gãy có tượng phù nề da – Có tượng phản ứng thành bụng vùng hạ vò lan đến hai hố chậu không lan đến vùng thượng vò – Thông tiểu thấy nước tiểu có lẫn máu toàn máu đỏ – ống thông qua lỗ thủng để vào ổ máu tụ – Nếu bệnh nhân khám sau 24 có triệu chứng sốt cao Sau 72 có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân: sốt cao, mạch nhanh, bệnh nhân lơ mơ, bạch cầu tăng cao 20.000 vùng hạ vò có tượng phù nề lan đến lớp tế bào da xuống đến bìu Tóm lại, với triệu chứng lâm sàng không đủ để chẩn đoán vỡ bàng quang, nên muốn có chẩn đoán xác đònh cần phải dựa vào X-quang, chủ yếu chụp bàng quang với thuốc cản quang C SIÊU ÂM: - Không cho hình ảnh đặc hiệu có tính cách hướng dẫn Trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc thấy có nước tiểu bàng quang dòch tự ổ bụng Trong trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc, siêu âm thấây dòch thấm ngấm tế bào lỏng lẻo quanh bàng quang, bàng quang bò đẩy lên cao không căng Tuy nhiên, phần bàng quang phúc mạc dính vào phần lỏng lẻo chung quanh, nên chứa đựng lượng nước tiểu đáng kể, siêu âm thấy bàng quang đầy nước tiểu D TRIỆU CHỨNG X-QUANG: Chụp phim không chuẩn bò thấy hình ảnh: – Gãy xương chậu khớp mu bò toác rộng – Ruột bò chướng có dấu hiệu có nước quai ruột Chụp bàng quang có cản quang: Dùng 40-60ml thuốc cản quang loại Iode tan nước có nồng độ 60% - 70% (Visotrast, Télébrix), pha vào 300 - 350ml nước muối sinh lý bơm vào ống thông đặt niệu đạo – bàng quang, chụp phim thẳng thấy dấu hiệu: a) Trường hợp vỡ bàng quang phúc mạc: – Bàng quang bò khối máu tụ ép chung quanh đẩy lên cao, nên bò biến dạng có hình ảnh giống “giọt nước” hay “quả lê” – Có thuốc cản quang đọng hai hốc chậu bàng quang (nhìn thấy rõ phim chụp thẳng) (Hình 5) b) Trường hợp bàng quang vỡ phúc mạc thấy thuốc cản quang từ bàng quang lan tỏa vào xoang phúc mạc quai ruột, rãnh đại tràng, có lên đến vùng hoành (Hình 6) Hình Hình ảnh X-quang bàng quang vỡ phúc mạc Hình Hình ảnh X-quang bàng quang vỡ vào phúc mạc Sau chụp xong cho thuốc cản quang chảy hết theo ống thông, thấy thuốc chảy nhiều so với khối lượng thuốc bơm vào (thường vỡ bàng quang phúc mạc) Sau không chảy ra, cho chụp phim thẳng sau xả hết thuốc cản quang thấy: - Thuốc cản quang đọng lại túi Douglas quai ruột (trường hợp vỡ vào phúc mạc) – Thuốc cản quang ứ đọng hai hốc chậu vùng khớp mu (trường hợp vỡ phúc mạc) Chú ý: Nếu bơm vào bàng quang không đủ thể tích 300 - 350ml dung dòch thuốc cản quang không phát lỗ vỡ bàng quang, lỗ vỡ nhỏ có máu cục bòt lại; trường hợp “vỡ bàng quang tự nhiên” có số quai ruột đến bòt vào lỗ thủng X-quang bàng quang bơm hơi: Bơm 300ml vào bàng quang, sau cho bệnh nhân ngồi 10 phút soi ổ bụng Nếu vỡ bàng quang vào ổ phúc mạc thấy có liềm hoành Kỹ thuật áp dụng trường hợp thiếu phim thuốc cản quang, có giá trò trường hợp bàng quang bò vỡ vào ổ phúc mạc V ĐIỀU TRỊ Điều trò gồm có: – Hồi sức chống choáng – Cho kháng sinh – Phẫu thuật sớm tốt Điều trò phẫu thuật cụ thể sau: A Vỡ bàng quang phúc mạc: Vết rách thường mặt sau bàng quang Mổ theo đường rốn vào ổ phúc mạc thấy có nước tiểu lẫn máu Đẩy ruột lên nhìn thấy mặt sau bàng quang lỗ thủng Kiểm tra thương tổn phối hợp: vỡ bàng quang phúc mạc kèm theo (nhất có gãy xương chậu); thương tổn ổ phúc mạc: gan, lách, thận, ruột non, ruột già Mổ muộn mô chung quanh lỗ thủng phù nề, bở khó khâu Khi phải cắt lọc mép vết rách trước khâu lại bàng quang Hút nước ổ bụng khâu lại lỗ thủng chromic 2/0 hay 3/0 mũi khâu rời Chỉ cần khâu làm lớp cơ, không xuyên đến lớp niêm mạc giống khâu ruột Mở thông bàng quang da mặt trước phần phúc mạc giống mở dẫn lưu bàng quang bình thường, trước khâu lỗ thủng Bơm nước vào bàng quang cho bàng quang căng vừa phải kiểm tra xem lỗ thủng có khâu kín hay không Nếu chưa kín, khâu củng cố thêm Chú ý: – Chỗ khâu hay bò xì hai góc vết rách – Không cần khâu nhiều lớp mà chủ yếu lớp khâu phải kín luôn phải mở thông bàng quang da để giảm áp bàng quang – Không đặt thông Pezzer vào lỗ thủng bàng quang để dẫn lưu chỗ mở bàng quang da phải vò trí phúc mạc Động tác nên thực trước khâu kín chỗ vỡ bàng quang để kiểm tra thông Pezzer vào bàng quang không ngang qua ổ phúc mạc – Hai nguyên tắc mở bàng quang da: đặt ống thông vò trí cao bàng quang, tránh gần vùng tam giác để giảm kích thích gây co thắt bàng quang; đặt ống xuyên qua thành bụng theo đường chếch để tránh gây đường rò nước tiểu kéo dài sau rút ống Nếu ổ bụng giả mạc, khâu kín phúc mạc không cần dẫn lưu Ngược lại, ổ bụng có giả mạc, vết rách bò phù nề nhiều phải đặt thông dẫn lưu túi Douglas B Vỡ bàng quang phúc mạc: Khi mở qua thành bụng thấy khoang Retzius (khoang sau xương mu) đầy máu nước tiểu Hút nước dùng ngón tay bóc tách khoang tế bào lỏng lẻo quanh bàng quang tìm thấy lỗ thủng mặt trước bên bàng quang Vết rách thường sâu, gần cổ bàng quang cạnh ổ gãy xương, có gãy xương chậu, sờ thấy đầu xương gãy Nếu bệnh nhân đến muộn sau 48 có tượng nhiễm trùng nhiều trường hợp có mô hoại tử hôi thối Mép vết rách thường bò phù nề nhiều Nếu lỗ thủng sâu khó tìm thấy mép vết rách, mở bàng quang phần mặt trước bàng quang cho ngón tay vào bàng quang để thăm dò vò trí, kích thước, số lượng lỗ thủng Sau lau máu nước tiểu, khâu lại vết rách bàng quang từ bên bàng quang chromic Trong đa số trường hợp, khâu kín vết rách Trong số trường hợp vết rách sâu mép bò phù nề khó khâu thật kín, trường hợp này, không cần cố gắng khâu cách tỉ mỉ Điều chủ yếu phải mở thông bàng quang đặt ống thông to để dẫn lưu thật tốt dẫn lưu khoang quanh bàng quan g Bàng quang dính vào mô lân cận khung chậu tự lành Tuyệt đối không đặt ống thông vào lỗ thủng bàng quang để dẫn lưu mà phải đặt thông vào phần đỉnh bàng quang tránh tượng xì rò nước tiểu sau Nếu khoang tế bào liên kết quanh bàng quang bò viêm tấy nặng cần phải dẫn lưu thật tốt điểm thấp nhất, tức từ khoang quanh bàng quang tầng sinh môn, cạnh hai bên niệu đạo hành Đó dẫn lưu theo kiểu Fullerton hay Buyansky C Vỡ bàng quang kết hợp với đứt niệu đạo : khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang chủ yếu Cầm máu niệu đạo D Vỡ bàng quang kết hợp với vỡ trực tràng: khâu bàng quang, dẫn lưu bàng quang , khâu trực tràng, làm hậu môn nhân tạo E Vỡ bàng quang kết hợp thủng rách âm đạo: khâu thành âm đạo lớp riêng, khâu bàng quang dẫn lưu (chú ý lỗ nệu quản) F Đứt cổ bàng quang – niệu đạo hoàn toàn hay phần: bộc lộ rõ, khâu nối bàng quang niệu đạo đầu VI CÁC BIẾN CHỨNG CỦA VỢ BÀNG QUANG: – Viêm tấy lan rộng khoang lỏng lẻo vùng chậu biến chứng nhiễm trùng nặng gây tử vong Biến chứng gặp vỡ bàng quang phúc mạc bò điều trò chậm trễ không nguyên tắc – Viêm phúc mạc áp – xe ổ phúc mạc sau vỡ bàng quang phúc mạc – Viêm xương tủy vỡ bàng quang phúc mạc – Xơ chai cổ bàng quang vùng cổ bàng quang có tổn thương – Nhiễm trùng tiểu kéo dài thời gian mở bàng quang da làm vết mổ lâu lành – Biến chứng khác: tuột ống thông dẫn lưu bàng quang, xì rò nước tiểu, tụ dòch vùng chậu sau mổ, tình trạng bàng quang bò kích thích co thắt sau mổ VI DỰ HẬU VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ - Không có tổn thương nội tạng quan khác, bàng quang có dự hậu tốt với điều kiện can thiệp sớm quy tắc - Không điều trò, tỷ lệ tử vong cao, theo P.R Carroll cộng tỷ lệ tử vong vỡ bàng quang trước 1880 86,7%, vào năm 1929 73,5% đối vỡ õ bàng quang phúc mạc 42,9% vỡ bàng quang phúc mạc - Trong vỡ bàng quang kết hợp với thương tổn nội tạng quan khác thể, tỷ lệ tử vong tuỳ thuộc vào mức độ nặng nhẹ tổn thương vào tổn thương bàng quang 10