Bài giảng áp xe não

SINH LÝ BỆNH: AXN có thể do :• Lan theo đường máu do nhiễm khuẩn huyết hoặc 1 ổ nhiễm khuẩn âm thầm..  Viêm xoang hàm AXN thùy thái dương  Viêm xoang sàng AXN thùy trán  Nhiễm khuẩ

ÁP XE NÃO

TS.BS LÊ ĐIỀN NHI

Bộ môn Phẫu thuật Thần kinh

ĐHYK Phạm Ngọc Thạch- TP.HCM

SINH LÝ BỆNH: AXN có thể do :

• Lan theo đường máu do nhiễm khuẩn huyết hoặc 1 ổ

nhiễm khuẩn âm thầm

• Lan từ vùng xoang cạnh mũi hoặc xương chũm nhiễm

khuẩn ở lân cận

• Do chấn thương gây vết thương sọ não

• Bệnh tim bẩm sinh, BN bị shunt phải→ trái

SINH LÝ BỆNH

 Nguồn nhiễm khuẩn thường gặp nhất: Nhọt da đầu, nhiễm khuẩn mạn tính ở phổi (vd Dãn phế quản), viêm túi thừa, viêm xương-tủy xương (osteomyelitis), viêm nội tâm mạc do

vi khuẩn (Bacterial endocarditis).

 Viêm xoang trán AXN thùy trán

 Viêm xoang bướm AXN ở thùy trán hay thùy thái dương.

 Viêm xoang hàm AXN thùy thái dương

 Viêm xoang sàng AXN thùy trán

 Nhiễm khuẩn tai giữa lan vào thùy thái dương

GIẢI PHẪU BỆNH

 AXN bắt đầu từ 1 vùng nhỏ viêm khu trú – Viêm não

(Cerebritis ) gồm : bạch cầu đa nhân, lympho bào, tương bào, di chuyển từ tuần hoàn ngoại biên bao lấy vùng hoại tử nhiễm khuẩn đang phát triển.

 Vùng hoại tử ở trung tâm lớn dần  mủ tạo lập do sự phóng thích các phân hóa tố từ các tế bào viêm.

 Ở chu vi, các tế bào sợi (fibroblasts) tạo thành 1 màng lưới reticulin  bao collagen.

 Thành của AXN phát triển về phía não thất chậm hơn

 AXN lớn nhiều về phía chất trắng sâu  có thể vỡ vào não thất.

4

H.1: AXN giai đoạn” Viêm não”

H.2: AXN giai đoạn tạo bao: hoại tử ở trung tâm, phù não

xung quanh.

H.1 H.2

H.3: AXN giai đoạn tạo bao

6

H.4: AXN ở vùng trán phải vỡ vào não thất bên H.5: AXN vỡ vào não thất Não thất bên dãn, có cặn mủ trong

não thất

VI KHUẨN GÂY BỆNH :

- Thường gặp : Liên cầu khuẩn (Streptococci) :

Streptococci milleri ở hệ tiêu hóa, miệng, răng → vào

não qua các xoang cạnh mũi

- AXN từ tai : Streptococci, Bacterioides (Bacterioides

fragiles), vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus, Pseudomonas)

- Nhiễm khuẩn theo đường máu : Streptococci ái khí và kỵ khí, enterobacteria, các trực trùng Gram (-) khác

- AXN sau chấn thương : tụ cầu khuẩn vàng (Staph.aureus)

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Khối choán chỗ trong sọ:

- Tăng ALTS; - Dấu hiệu thần kinh khu trú: yếu nửa

người, mất ngôn ngữ ( loạn phối hợp từ ); - Động kinh.

 Nhiễm độc toàn thân: sốt, mệt mõi.

 Triệu chứng lâm sàng của nơi bị nhiễm khuẩn: viêm xoang, viêm nội tâm mạc, viêm túi thừa.

 Triệu chứng lâm sàng phát triển : 2 – 4 tuần lễ.

 AXN ở vùng trán có thể phát triển đến kích thước lớn trước khi gây ra các dấu hiệu thiếu sót về thần kinh.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Trong giai đoạn đầu khoảng ¼ số trường hợp có động kinh

-AXN thùy trán : rối loạn tâm thần, thay đổi nhân cách

-AXN thùy thái dương do viêm tai : mù góc tư trên đồng

danh; liệt nhẹ ½ thân bên đối diện

-AXN ở bán cầu trội : BN có thể mất ngôn ngữ

-AXN ở tiểu não : giảm trương lực cơ, thất điều cùng bên với thương tổn

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

 Xét nghiệm máu : công thức máu không có thay đổi đáng

kể Tốc độ lắng máu tăng

 Xét nghiệm dịch não tủy : khi nghi AXN không nên chọc

dò cột sống thắt lưng (nguy cơ tụt não) Nếu cần thiết, lấy DNT qua khoan sọ và chọc dò ở sừng trán

 X-quang sọ không chuẩn bị : viêm xương sọ; viêm

xương chũm; mảnh xương vụn sau VTSN

 Điện não ( EEG): sóng chậm dạng delta, biên độ cao.

 CT sọ não : chẩn đoán AXN đơn độc hoặc nhiều ổ : khối

hình vòng bao quanh bởi phù não nhiều

CHẨN ĐOÁN

 CT hoặc MRI não: hình dạng khối có bao hình

vòng, phù não nhiều xung quanh, có thể đa ổ hay nhiều thùy.

 Giai đoạn sớm (Viêm não): hình dạng trên CT,MRI: 1

vùng giảm đậm độ, rõ rệt hơn khi tiêm thuốc cản quang, chưa có bao, phù não xung quanh nhiều.

 AXN do đường máu: nằm ở nơi nối giữa chất xám

H.6, H.7: AXN trưởng thành.

H.6: MRI ( T2): AXN có viền giảm cường độ, phù não xung

quanh Có 1 AXN nhỏ bên cạnh AXN lớn H.7: MRI có tiêm Gadolinium: hình vòng rõ hơn thì T2.

H.8: AXN nhiều thùy H.9: AXN lớn

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

 U não

 Máu tụ dưới màng cứng mạn tính

 Viêm màng não mạn tính

 Viêm não do virus

Chẩn đoán xác định thường chỉ có được lúc mổ và cấy mủ là chủ yếu để định vi khuẩn gây bệnh và tìm kháng sinh thích hợp

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA AXN

- Glioblastoma multiforme loại nang; - U di căn; AXN ;

Neurocysticercosis

- Lấy mủ tìm vi khuẩn Điều trị bằng kháng sinh thích hợp Đôi khi vi khuẩn cũng định được qua cấy máu (+) hoặc từ nơi nhiễm khuẩn rõ rệt.

PHẪU THUẬT: Chọc hút AXN

 Khi AXN sâu hoặc nhiều ổ hay AXN có thành mỏng.

 Khoan sọ 1 lỗ Chọc kim qua lỗ khoan sọ  hút mủ trong ổ AXN Xét nghiệm mủ Có thể chọc hút nhiều lần nếu cần.

 Nếu cần, dùng CT có hướng dẫn bởi “Stereotaxis”

Chụp CT-scan não kiểm tra nhiều lần

 Đường vào:

- Lựa lộ trình ngắn nhất đến ổ AXN

- Tránh xuyên qua não thất, mạch máu, cấu trúc TK quan trọng, cấu trúc nhiễm khuẩn ngoài hộp sọ (xương nhiễm khuẩn, vết thương da đầu).

18

Phương thức điều trị AXN tùy thuộc vào giai đoạn AXN, cỡ lớn, vị trí, nguyên nhân gây

AXN, AXN vỡ hay chưa ?

Điều trị nội khoa :

- Kháng sinh : tùy theo vi khuẩn và nguyên nhân gây bệnh.

- Mủ từ AXN được nhuộm Gram, cấy tìm vi khuẩn ái khí, kỵ khí, nấm → chọn kháng sinh sau mổ, dùng ít nhất 4 tuần lễ sau mổ bằng đường tiêm, liều lượng như trong

VMN Theo dõi : diễn biến lâm sàng + CT não hàng tuần hay cách 2 tuần tùy điều kiện.

- Chống phù não :

+ BN bị nguy cơ tụt não : Mannitol 20% : 1-1,5g/kg trong 20-30 phút + Phù não nhiều : Dexamethasone 16-24mg/ngày chia 4-6 lần trước và sau mổ, sau đó bớt liều dần và ngưng sau 1-2 tuần lễ.

- Chống động kinh : Phenytoin (Dilantin) : với BN bị AXN có tổn thương đến vỏ não.

Điều trị phẫu thuật: Chỉ định mổ

1 Tình trạng tri giác giảm nhanh

2 Hiệu ứng choán chỗ rõ trên CT-scan hay trên MRI.

 3 Điều trị kháng sinh không thành công.

 4 Có nhu cầu cấy vi khuẩn.

 5 Trước, trong và sau phẫu thuật  Tiếp tục điều trị

kháng sinh (Liều lượng, thời gian dùng như trong điều trị

VMN nặng) + Điều trị chống phù não …

BÓC BAO ÁP XE NÃO

- Ngừa AXN tái phát - Rút ngắn thời gian dùng kháng sinh.

- Mổ : AXN do chấn thương để lấy hết vật lạ

AXN do nấm vì thường đề kháng với kháng sinh.

CHỈ ĐỊNH MỔ NGAY TỪ LÚC ĐẦU :

- Khối choán chỗ lớn gây tăng áp lực trong sọ quá cao.

- Nếu không thể thực hiện CT não kiểm tra hàng tuần.

AXN đang điều trị nội khoa, chỉ định mổ khi tình trạng tri giác xấu đi :

- AXN phát triển lớn về hướng não thất.

Các giai đoạn chọc hút AXN

H.1: Chọc kim H.2: Chọc kim chạm bao AXN

Các giai đoạnchọc hút AXN ( t.t)

H.3: Chọc vào bao AXN và hút mủ H.4: AXN nhiều thùy

CHỌCHÚT AXN (t.t)

H.5: AXN thái dương H.6: AXN vùng trán thấp

CHỌC HÚT AXN VỚI KHUNG LEKSELL

H.7: Khung Leksell H.8: CT-scan não sau khi lắp khung

CHỌC HÚT AXN (t.t.)

H.9: CT-scan trước chọc hút H.10: CT-scan sau chọc hút

PHẪU THUẬT BÓC BAO AXN

H.11: Bóc tách bao AXN H.12: Bóc bao AXN

AXN trên 1 người bệnh nam 19 t bị bệnh tim bẩm sinh loại tím (Tứ chứng Fallot)

 Người bệnh vào viện vì hội chứng TALTS CT-scan não AXN vùng trán-đính trái.

 Mổ chọc hút dẫn lưu mủ, sau đó mổ lấy bọc AXN (16/9/1996  7/11/1996): Hậu phẫu tốt.

 Chuyển sang Viện Tim TP.HCM điều trị phẫu

AXN ( Người bệnh nam 19 t)

H.15: Ngón tau dùi trống H.16: CT-scan não (có tiêm cản

quang 18/9/1996)

AXN (Người bệnh nam 19 tuổi)

H.17: CT-scan não H.18: CT-scan não có cản quang

có cản quang 18/9/1996 9/10/1996 sau khi mổ

AXN ( Nam 19 tuổi )

H.19: Ảnh chụp 15/4/1999

Áp xe tiểu não (T) + Viêm tai xương chũm trái (nam 19 t)- CT-scan15/1/2002 có tiêm cản quang

Áp xe tiểu não (T) + Viêm tai xương

chũm(T) ( Nam 19 tu i ) ( Nam 19 tu i ) ổ lấy bao 10/1993 Hậu phẫu tốt ổ lấy bao 10/1993 Hậu phẫu tốt

Áp xe tiễu não (T)+ Viêm tai xương

chũm(T) Phẫu thuật 16/1/2002 ( xương chũm) + Mở hố sau chọc hút mủ CT-scan có cản quang 28/1/2002

AXN trán (T) + Tứ chứng Fallot (Nữ 27 t)

CT-scan (C) 11/3/1995 Dẫn lưu mủ 20/3/1995

AXN trán (T) + tứ chứng Fallot ( Nữ , 27 t)

CT-scan ( C) 24/3/1995 Ảnh chụp AXN mổ ngày 30/3/1995

AXN trán (T) + Tứ chứng Fallot ( Nữ , 27 t

CT-scan (C) 6/4/1995 - Mổ lấy bọc AXN lần 2

AXN trán (T) + Tứ chứng Fallot ( Nữ, 27 t)

CT-scan (C) và ảnh 12/12/1995

BÀN LUẬN

sinh loại tím, nhiễm khuẩn mủ từ các xoang cạnh

mũi, từ viêm tai giữa, do biến chứng từ CTSN.

trường cấy vị khuẩn kỵ khí ).

dứt điểm các nguồn nhiễm khuẩn là 2 yếu tố rất

quan trọng dễ gây AXN.

cải.

 Cải thiện phương thức nuôi cấy vi khuẩn (môi

trường cấy vi khuẩn kỵ khí ) để làm giảm tỉ lệ cấy khuẩn (-) dùng kháng sinh thích hợp ;

 Theo dõi lâu dài : lâm sàng + hình ảnh học + sự

hợp tác của gia đình bệnh nhân.

TRÂN TRỌNG CÁM ƠN