DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH

DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH

Trang 5

LOI NOI DAU

Trong những năm gần đây, ngành Nhi khoa của nước ta đã đạt được nhiều thành tựu đáng khích lệ trong công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em Một trong những thành tựu quan trọng đó là giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và đặc biệt là tử vong của trẻ dưới 1 tuổi Tuy nhiên

công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ở trẻ sơ sinh vẫn còn nhiều điều

chưa theo kịp được với nhu cầu của xã hội Tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh vẫn còn cao và chưa giảm rõ rệt Một số bệnh viện đa khoa tỉnh đã bắt

đầu xây dựng các phòng điều trị riêng cho trẻ sơ sinh nhưng một số bệnh

viện khác các trẻ sơ sinh vẫn còn phải nằm chung phòng với với các trẻ lớn hoặc thậm chí nằm chung phòng với cả người lớn Để chăm sóc trẻ

sơ sinh ngày một tốt hơn, bên cạnh việc phát triển các đơn vị chăm sóc

sơ sinh riêng biệt, cần phải có một đội ngũ cán bộ Nhi khoa chuyên sâu

hoặc có một trình độ nhất định về bệnh lý sơ sinh Hơn thế nữa, theo

quan điểm chăm sóc sơ sinh hiện đại ngày nay thì các chuyên khoa mới

đã được ra đời đó là các chuyên khoa về chu sinh học, bà mẹ và thai nhi

học Việc phối hợp giữa các khoa Sản — Sơ sinh là việc làm cần thiết đã được thực hiện ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới

Mô hình này đã cho thấy có những lợi ích rất lớn trong công tác chăm

sóc trẻ sơ sinh và hạ thấp tỉ lệ tử vong ở nhóm tuổi này, đặc biệt là tử vong

trong 1 tuần sau đẻ

Cuốn sách được biên soạn với tinh thần phối kết hợp giữa Sản và Sơ

sinh nhằm nâng cao hơn nữa công tác điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh

theo mô hình tiên tiến của thế giới Cuốn sách sẽ là tài liệu cơ bản về sơ sinh học và chu sinh học với những kiến thức cập nhật nhất hiện nay

được đưa vào áp dụng tại Khoa Nhi và Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai

Sách được chia làm 3 phần:

- Phần I: Bệnh lý thường gặp

- Phần II: Các kỹ thuật và chăm sóc sơ sinh

Trang 6

Thay mặt nhóm biên soạn tôi xin giới thiệu cuốn sách nhỏ này với bạn đọc cả nước quan tâm đến sơ sinh học Nhân dịp này tôi xin gửi lời

cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Tổ chức JICA,

Dự án BSP của Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, Nhà

Xuất bản Y học và đặc biệt là Trung tâm bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh thuộc Trung tâm Y tế Saitama Nhật Bản và GS Masanori Tamura — Giám đốc trung tâm, BS Tomoo lto chuyên gia sơ sinh đã giúp đỡ và khích lệ

chúng tôi rất nhiều trong quá trình biên soạn

Sơ sinh học đặc biệt là chu sinh học là những vấn đề còn mới mẻ và

Trang 7

LỜI GIỚI THIỆU

(Cho lần xuất bản thứ 2)

Cuốn sách “Điều trị và chăm sóc sơ sinh” được xuất bản lần đầu

tiên vào năm 2010 đã được bạn đọc cả nước hoan nghênh và đón nhận

Sau một thời gian dài các kiến thức cũng như kinh nghiệm điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh đã có nhiều tiến bộ Hiện nay nhiều bệnh viện tỉnh

đã có phòng điều trị sơ sinh khang trang, hiện đại Do vậy nhu cầu được cung cấp thêm một số kiến thức hiện đại vào công tác điều trị và chăm sóc chuẩn là hết sức cần thiết Vì vậy cuốn sách xuất bản lần này đã cập

nhật thêm một số bài mới về tim mạch, hô hấp, dị tật và nhiễm trùng nặng

trong sơ sinh Ngoài ra, sách cũng lược bỏ một số bài không còn phù hợp

với tình hình thực tế :

Hy vọng cuốn sách sẽ là tài liệu bổ ích cho các thầy thuốc lâm sàng, các điều dưỡng tham gia điều trị và chăm sóc cho trẻ sơ sinh Đồng thời

cuốn sách cũng là tài liệu tham khảo cho các giảng viên, học viên của các trường đại học, cao đẳng và trung học y tế Nhân dịp này tôi cũng xin cảm

ơn Công ty Xuất bản trẻ đã tạo mọi điều kiện để cuốn sách sớm tới tay

bạn đọc cả nước

Thay mặt tác giả

Chủ biên

Trang 9

LỜI NÓI ĐẦU

Trong những năm gần đây, ngành Nhi khoa của nước ta đã đạt được nhiều thành tựu đáng khích lệ trong công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em Một trong những thành tựu quan trọng đó là giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi và đặc biệt là tử vong của trẻ dưới 1 tuổi Tuy nhiên công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe ở trẻ sơ sinh vẫn còn nhiều điều chưa theo kịp được với nhu cầu của xã hội Tỉ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh

vẫn còn cao và chưa giảm rõ rệt Một số bệnh viện đa khoa tỉnh đã bắt đầu xây dựng các phòng điều trị riêng cho trẻ sơ sinh nhưng một số bệnh

viện khác các trẻ sơ sinh vẫn còn phải nằm chung phòng với với các trẻ lớn hoặc thậm chí nằm chung phòng với cả người lớn Để chăm sóc trẻ

sơ sinh ngày một tốt hơn, bên cạnh việc phát triển các đơn vị chăm sóc

sơ sinh riêng biệt, cần phải có một đội ngũ cán bộ Nhi khoa chuyên sâu

hoặc có một trình độ nhất định về bệnh lý sơ sinh Hơn thế nữa, theo

quan điểm chăm sóc sơ sinh hiện đại ngày nay thì các chuyên khoa mới đã được ra đời đó là các chuyên khoa về chu sinh học, bà mẹ và thai nhi

học Việc phối hợp giữa các khoa Sản — Sơ sinh là việc làm cần thiết đã được thực hiện ở nhiều nước tiên tiến trên thế giới

Mô hình này đã cho thấy có những lợi ích rất lớn trong công tác chăm

sóc trẻ sơ sinh và hạ thấp tỉ lệ tử vong ở nhóm tuổi này, đặc biệt là tử vong

trong 1 tuần sau đẻ

Cuốn sách được biên soạn với tỉnh thần phối kết hợp giữa Sản và Sơ

sinh nhằm nâng cao hơn nữa công tác điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh theo mô hình tiên tiến của thế giới Cuốn sách sẽ là tài liệu cơ bản về

sơ sinh học và chu sinh học với những kiến thức cập nhật nhất hiện nay được đưa vào áp dụng tại Khoa Nhi và Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai

Sách được chia làm 3 phần: - Phần I: Bệnh lý thường gặp

- Phần II: Các kỹ thuật và chăm sóc sơ sinh

Trang 10

Thay mặt nhóm biên soạn tôi xin giới thiệu cuốn sách nhỏ này với

bạn đọc cả nước quan tâm đến sơ sinh học Nhân địp này tôi xin gửi lời

cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Tổ chức JICA,

Dự án BSP của Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, Nhà

Xuất bản Y học và đặc biệt là Trung tâm bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh

thuộc Trung tâm Y tế Saitama Nhat Ban va GS Masanori Tamura — Giam đốc trung tâm, BS Tomoo lto chuyên gia sơ sinh đã giúp đỡ và khích lệ chúng tôi rất nhiều trong quá trình biên soạn

Sơ sinh học đặc biệt là chu sinh học là những vấn đề còn mới mẻ và

trình độ còn hạn chế nên cuốn sách không tránh khỏi những thiếu sói Rất

mong ban đọc gần xa có những đóng góp và ý kiến bỗ sung dé cuốn sách

sẽ hoàn chỉnh hơn trong lần xuất bản sau:

Thay mat tac gia

Chu bién

Trang 11

PREFACE

Our study group “Effectiveness and Impact of international collaboratuin in maternal and child health” started to work with Bach Mai hospital and JICA (Japan International Cooperation Agency) in neonatal care from 2008 In these two years, we sometimes visit Bach Mai hospital and other hospitals around Hanoi to support training programs to develop hunman resources for neonatal care

In Vietnam, the infant mortality rate already became 18 in 2006 It is relatively very low even comparing with surrounding nations We are sure that you achieved that by your own great effort In fact, Vietnam’s systems for primary health care are working well at the present day However, we also think that if you can improve more, you can achieve infant mortaliyty

rate

People sometimes misunderstand that high technological devices are necessary when we treat sick neonates, However, as the history of Japanese neonatal care has already shown, it is not always true

So we think that now it is time for Vietnam pediatricians to introduce further advanced care in neonatal field We know that some hospital in Vietnam have used mechanical ventilators and surfactants to treat neonate with RDS We can understand medical workers eager to introduce higher level of technologies But it is also important to practice and improve your basic skill as neonatal resuscitation at the same time What is more important, as we mention later, is to build up systematic structure to care pregnant mothers and babies Therefore, we would like to focus on following point in neonatal care

First, you have to handle asphyxiated babies adequately In this meonatal handbook, we focus on the neonatal resuscitation program Through this program, all health care providers who attend the delivery like pediatriccians, obstetricians, and midwifes are expecred to, perform adequate resuscitation The difficulty of the neonatal resuscitation is that sometimes we can not prospect the asphyxia It means that in

every delivery room, you have to prepare some people who have been

Trang 12

And one more thing what we would like to add is the importance of collaboration between pediatrics and obstetrics Without the exchange of information and making a clear strategy for both mothers and babies, we can not prepare for high -risk delivery and achieve better result with what we have now Through the practice of the neonatal resuscitation program, you can learm not only the knowledge and skills but also the importance of the —collaboration between medical teams

Finally, we would like to express our sincere respect for Department

of Pediatric of Bach Mai Hospital and Prof Nguyen Tien Dung Without their efforts you cannot get this excellent handbook, which help you save many sick babies and children who are otherwise dead

Effectivenness and Impact of international collaboration in maternal and child health

Principal Investigator: Yasuhide Nakamura, MD, PhD;

Trang 13

MUCLUC Tén bai Trang

Lời giới thiệu ;

Lời nói đầu

Preface

PHAN I: BỆNH LÝ SƠ SINH 15

Tổ chức xây dựng phòng sơ sinh 17

-Ths Lé Thi Thanh Ha

2 Một số bệnh lây truyền từ mẹ Sang con thường gặp :ap

_- PGS TS Nguyén Van Bang 3 | Bénhly so sinh do hit ph4n su - PGS TS Nguyễn Văn n Bảng 34 4 Một số đặc điểm về sinh lý hô hấp: trẻ Sơ sinh: 42

-PGS TS Nguyễn: Văn Bàng os

5 | Hdi strc so’ sinh sau đẻ - PGS TS Nguyén Tién Dang! 51

6 | Nhiém khuẩn ở trẻ sơ sinh - PGS TS Nguyễn Tiến Dũng | 68

7 Hội chứng suy hô hấp sơsinh - PGS TS Nguyễn Tiến Dũng | T7

3 Sử dụng áp lực đường thở dương liền tục (CPAP) cho trẻ SƠ - se

sinh và trẻ nhỏ - PGS TS Nguyễn Tién Dang |”

9_ Thông khí tần số cao ˆ - PS TS Nguyễn Tiến Dũng 101

40 Thong khí nhân tao ap lực dương cho trẻ sơ sinh - : | 1 42 - PGS TS Nguyễn Tiến Dũng fos

11 | Trẻ đẻ non và cân nặng thấp 126

12 | Khám trẻ sơ sinh đủ tháng —_-Ths Lê Thị Thanh Hà 139

13 ¡ Hạ đường máu -Ths Lê Thị Thanh Hà“ 150

14 | Vàng da sơ sinh - Ths Lê Thị Thanh Hà | _ 154

15 ! Hạ canxi máu -Ths Lê Thị Thanh Hà 163 16 | Nguyên tắc chăm sóc trẻ sơ sinh - Ths Lương Thị Thúy Hiên 166

Trang 14

17 Thăm khám trẻ sơ sinh -Ths Lương Thị Thúy Hiễn ' 174

18 ¡ Bệnh phổi mãn tính ở trẻ sơ sinh - PGS TS Nguyễn Tiến Dũng ` 180

-_ 19 ; Sinh lý tuần hoàn thai nhí - BSCKII Nguyễn Đông Hải ` 194

20 Xử trí bệnh tim bẩm sinh ở trẻ sơ sinh Si | 499

- BSCKII Nguyễn Đông Hiải 21 _ Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh - Th.S Nguyễn Thành Nam L 218

22 ¡ Một số dị tật bam sinh - Th.S Nguyễn Thành Nam _ 229

PHAN Il: KY THUAT DIEU TRI VA CHAM SOC

PGS.TS Nguyén Tién Dũng

ThS Nguyễn Thành Nam ` 237

ThS Lê Thị Thanh Hà

8S Đồ Tuân Anh

Cùng tập thê Khoa Nhi Bạch Mai

23 | Sử dụng bơm tiêm điện 239

24 Kỹ thuật chọc dò ống sống thắt lưng 241

25 Chăm SÓC trẻ trong lồng ấp s 245

26 | Vệ sinh và khử trùng lồng ấp 248

27.| Chăm sóc bệnh nhân vàng da đang điều trị chiếu đèn - 250

28 | Lấy máu mao mạch 253

29 | Kỹ thuật hút đờm dãi qua mũi miệng - 256

30 | Kỹ thuật hút đờm dai qua NKQ 258

31 | Phương pháp Kangaroo - 260

32 | Kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch làm xét nghiệm 262

33 Sử dụng máy truyền dịch Terumo - 284

34 | Kỹ thuật tắm và chăm sóc rốn trẻ sơ sinh 266

Trang 15

| 40 Ky thuat dat Catheter tinh mach ngoại biên 277

a Thủ thuật đặt ống thông dạ dày ở trẻ sơ sinh 279

- 42 | Nuôi ăn qua ống thông dạ dày 281

| 44 Phòng chống nhiễm khuẩn tại phòng tích cực sơ sinh 283

ị 45 ¡ Sử dụng máy theo dõi Monitoring Life Scopeb 285

- 46 ' Theo đõi dầu hiệu sinh tồn và đo SAO, 288

| 47 Kỹ thuật cho bệnh nhân thở oxy 295

, 48 | Chuan bi dung cu phy gilip bac si dat NKQ 298

49 ¡ Kỹ thuật thở oxy qua Mask 300

50 | Phụ giúp bác sĩ chọc dò tủy sống 302

51 | Kỹ thuật đặt ống thông dạ dày 305

52 ¡ Kỹ thuật phụ giúp bác sĩ chọc dịch màng bụng 308

53 | Kỹ thuật sử dụng máy thé Evita 310

54 ¡ Quy trình sử dụng máy thở Newport 312

55 | Quy trinh si dung may thé Bennet — 313

56 | Kỹ thuật phụ giúp bác sĩ chọc dịch màng phổi 315

57 | KY thuật tiêm truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện 317

PHAN Ill: TOM TAT PHAC ĐỒ VÀ CHỈ SÓ SINH LÝ BÌNH

THƯỜNG | : ¬ 319

PGS.TS Nguyễn Tiên Dũng

58 | Tóm tắt một số phác đồ điều trị cho trễ sơ sinh 321 59 | Một số chỉ số bình thường ở trẻ sơ sinh 335

Trang 19

PGS TS Nguyén Tiến Dũng

TỔ CHỨC XÂY DỰNG PHÒNG SƠ SINH

4 TỎ CHỨC PHÒNG SƠ SINH

Những bệnh viện có khoa sản nhất thiết phải có một đơn vị cấp cứu

sơ sinh bên cạnh Dựa vào khả năng phục vụ của từng tuyến y tế, người ta thường chia ra ba mức độ phục vụ đáp ứng được yêu cầu khác nhau của từng loại bệnh nhân từ đơn giản tới phức tạp:

1 Đơn vị phục vụ sơ sinh tuyến 1 (tuyến bệnh viện huyện): cung

cấp các dịch vụ chăm sóc đặc biệt và hồi sức cấp cứu sơ sinh ban đầu Những bệnh nhân cần chăm sóc tích cực phải được chuyển lên tuyến 2 2 Đơn vị sơ sinh tuyến 2 (tuyến bệnh viện tỉnh) cần cung cấp được

các dịch vụ chăm sóc cấp cứu trong thời gian ngắn, ví dụ, thông khí nhân tạo cho các bệnh nhân 30 tuần tuổi cần thở máy nhân tạo trong vài ngày,

những ca chăm sóc phức tạp, trẻ đẻ non và trẻ đẻ yếu

3 Đơn vị sơ sinh tuyến 3 (tuyến trung ương): Là đơn vị cung cấp

toàn bộ mọi dịch vụ và kĩ thuật chăm sóc tích cực, phức tạp bao gồm cả

kĩ thuật mỗ sơ sinh

2 MƠ HÌNH ĐƠN VỊ CHĂM SÓC SƠ SINH |

2.1 Địa điểm thiết kế phòng sơ sinh

- Phòng sơ sinh cần được thiết kế nằm ngay cạnh khoa sản, phòng

mỗ, khoa nhi hoặc nên có liên hệ mật thiết với một bệnh viện nhi gần đó - Phòng phải đảm bảo đủ ánh sáng, có điều hòa nóng tới 30°C, có hệ thống áp suất dương (không khí từ trong được hút ra ngồi, chứ khơng từ ngồi vào được), có hệ thống cung cấp oxy trung tâm và được khử trùng dễ dàng hàng tuần giống như phòng mổ

- Có hệ thống cách li dành riêng cho trẻ sơ sinh bị bệnh lây nhiễm hoặc chuyển từ ngoài vào

- Phòng được thiết kế theo kiểu một chiều, có khơng gian phía ngồi

Trang 20

DIEU TRI VA CHAM SÓC SƠ SINH

vào phòng bệnh nhân, rồi sau khi thăm trẻ sẽ ra về bằng cửa khác - Có bồn tắm cho trẻ với nước ấm ở nhiệt độ thích hợp

- Phòng phải đảm bảo đủ rộng để dễ dàng cấp cứu khí cần thiết Mỗi

giường phải được đặt cách nhau ít nhất 1m và cách tường 1.5-2m - Số lượng giường bệnh tùy thuộc vào số lượng ca sinh trong một

năm của bệnh viện Cứ trung bình 1000 ca đẻ cần có 4-6 giường bệnh

Một phòng sơ sinh có khoảng 10 tới 20 giường bệnh là hợp lí 2.2 Nhân lực

- Phải có đủ bác sĩ, y tá nhi khoa được huấn luyện kĩ càng, đồng bộ và

có kinh nghiệm trong việc chăm sóc và cấp cứu trẻ sơ sinh ở môi trường điều trị tích cực

- Thường mỗi giường bệnh cần ít nhất là một y tá Số lượng nhân viên

được chia ra làm ca để đảm bảo trẻ được chăm sóc đầy đủ trong 24 giờ 2.3 Dụng cụ và trang thiết bị

Cần phải có sẵn sàng các thiết bị sau cho mỗi trẻ sơ sinh:

- Lồng ấp hoặc giường có kiểm soát được nhiệt độ

- Quần áo, tã lót, khăn mềm, gối chăn sẵn sảng đã được tiệt trùng

-_ Máy hút sữa mẹ, dụng cụ pha và làm ấm sữa, tủ lạnh để giữ sữa

và thuốc :

- Cân tới don vi gram dé can trẻ và tã khi cần theo dõi phân và

nước tiểu

— Dụng cụ báo động ngừng thở

~ May hut dom

— Máy theo dõi nhịp tim và SaO2

— Máy truyền dịch `

- Bơm tiêm điện, kim tiêm, catherter TM rốn - _ Ống nghe loại dành cho trẻ sơ sinh

t Bộ đèn đặt NK@Q, sonde hut, sonde ăn, bóng và mask các lứa tuổi sơ sinh

— Máy chiếu đèn vàng da

Trang 21

PGS TS Nguyén Tién Ding

- C6 thiét bi riéng loại mini để đo khí máu, đo đường mau, Bilirubin,

điện giải đồ

- _ Có hệ thống chụp X quang tại giường cho trẻ sơ sinh

- Có tủ để các thuốc cấp cứu cần thiết cho trẻ sơ sinh với cơ số

thuốc nhất định

Các thiết bị cần được sắp xếp hợp lí để tiện cho việc cấp cứu, dễ lầy và nhân viên cần thuộc lòng chỗ để các dụng cụ

Trang 22

DIEU TRI VA CHAM SÓC SƠ SINH

MOT SO BENH LAY TRUYEN TU ME SANG CON

THƯỜNG GẶP

4 MỞ ĐẦU

Nhiễm khuẩn sơ sinh là một lĩnh vực quan trọng trong nhỉ khoa và ngày càng được quan tâm Không những ở các nước phát triển, mà cả ở các nước đang phát triển, nhằm góp phần hạ thấp tỉ lệ tử vong chung ở trẻ em đang đặc biệt cao, nhất là tử vong chu sinh (trong vòng 7 ngày đầu) Nguyên nhân tử vong của trên 70% tử vong sơ sinh và tử vong quanh sơ sinh (trong 2 tháng đầu) đang là nguyên nhân tử vong của trên 50% trẻ em dưới 5 tuổi Bộ Y tế Việt Nam đang tập trung giải quyết vấn đề săn sóc sơ sinh để hạ thấp tỉ lệ tử vong ở trẻ em nói chung và trẻ sơ sinh nói riêng Để làm được việc đó, bên cạnh chính sách về tổ chức (cơ sở, nhân lực, kinh phi), van dé co’ ban cần được quan tâm hàng đầu là

cập nhật kiến thức thông thường cho cán bộ nhỉ làm nhiệm vụ săn sóc

sơ sinh Trong các nguyên nhân gây tử vong chu sinh và quanh sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân đứng thứ 2 sau nguyên nhân đẻ non, nhưng đòi hỏi kiến thức và điều kiện chuyên môn cao nhất Trong bài này chúng tôi xin đề cập đến những bệnh lý nhiễm khuẩn phỗ biến mà các nhân viên y tế làm công tác săn sóc trẻ sơ sinh hay phải đối diện nhất

trong 2 tháng đầu sau sinh ở bệnh nhân

2 SINH LY BENH VA CAC YEU TO NGUY CO’

(xem bài “Nhiễm khuẩn sơ sinh” và bài “Trẻ sơ sinh nguy cơ cao” trong

tài liệu này)

3 NGUYÊN NHAN, BIEU HIEN LAM SÀNG CHÍNH VÀ HƯỚNG XỬ TRÍ Đa số trường hợp 90%) nhiễm khuẩn sơ sinh là do lây truyền từ mẹ sang con Chỉ một số nhỏ mắc phải do không đảm bảo vô khuẩn trong khi làm thủ thuật sản khoa, săn sóc rốn hay nhiễm khuẩn chéo khi trẻ nằm viện lâu ngày Nhiễm khuẩn do mẹ truyền sang có thể gặp trong quá trình sinh con (vỡ ối sớm, nhiễm khuẩn đường sinh dục ở mẹ) mà đường lây truyền chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp Tuy nhiên, đại đa số trường hợp là

Trang 23

PGS TS Nguyén Tiến Dũng

do mẹ nhiễm khuẩn trước khi chuyển dạ và đường lây truyền là đường

qua rau thai

3.1 Các bệnh nhiễm khuẩn lây từ mẹ sang con trong quá trình sinh

con, từ đường lây truyền do tiếp xúc (tham khảo bài “Nhiễm khuẩn sơ sinh”) - | Nhiễm khuẩn ở mẹ ` Nhiễm khuẩn & con 3 1.1 Vi khuẩn 3.1.1.1 Cầu khuẩn Liên cầu B - Có thể gây NKTN hay

sốt không rõ nguyên nhân

ở mẹ trước khi chuyển dạ,

nhưng đa số không gây

triệu chứng ở mẹ

- Có thể có điều kiện

thuận lợi gây bệnh cho con

là vỡ ối sớm, nhưng đa số

không có dấu hiệu nguy cơ

chỉ điểm

- Thường gây bệnh sớm

trong những tuần đầu sau sinh,

nhưng có thể gặp 4-6 tuần sau

sinh

Bệnh chủ yếu: nhiễm khuẩn (huyết) sơ sinh gây bệnh cảnh

suy hô hấp cấp, viêm màng não mủ, viêm phổi - Chân đoán: cấy máu và các dịch từ các khoang cơ thể (tai, mũi, dạ dày, nước tiểu) - Điều trị: phối hợp bắt

buộc aminoside (gentamycin, amikacin) trong 5-7 ngày

đầu với nhóm bêta-lactam

(ampicillin, cefotaxim) va kéo dai 2-3 tuan Tu cau - Do nhiễm TC từ đường sinh dục mẹ hoặc từ người săn sóc - Chủ yếu là viêm rốn và mụn mủ ở da nhưng có thể chuyển thành nhiễm khuẩn máu

- Điều trị tại chỗ bằng săn sóc vệ sinh và thuốc sát khuẩn Nếu trẻ có biểu hiện nhiễm

khuẩn toàn thân, cần dùng 2

KS chống tụ cầu nhóm penicillin

M (cloxacilin, bristopen ) với aminoside đường TM

Trang 24

kg Frost rep eS 4 sd weet Oy i ẹ ¬ th Ec tế = w © YO œ Q œ peed la Sai Enterococcus | Như nhiễm liên cầu B Như nhiễm liên cầu B 3.1.1.2 Trực khuẩn

H influenza Thường không gây - Có thể gây nhiễm khuẩn

dấu hiệu nhiễm khuẩn ở | máu trong bào thai gây thai

mẹ chết lưu

- Đa số trường hợp gây nhiễm khuẩn máu trong bệnh

cảnh “nhiễm khuẩn sơ sinh” - Chân đoán: cây máu và các dịch từ các khoang cơ thể (tai, mũi, dạ dày, nước tiểu) - Điều trị: cần phối hợp aminoside với 1 cefalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) do vi khuẩn tiết nhiều men bêta-lactamase kháng nhóm Penem (các loại penicillin)

Các trực Gây nhiễm khuẩn tiết - Thường gây nhiễm khuẩn

khuẩn đường niệu, sốt trước hay trong | máu trong bệnh cảnh “nhiễm

tiêu hóa khi chuyển dạ khuẩn sơ sinh”

(E coli, Đa số không gây triệu - Chẩn đoán: cấy máu và

Klebssiella, chứng các dịch tử các khoang cơ thể

Trang 25

S Newyén Ti n Ding 3.1.7.3 Clamydia trachomatis - Tan số gặp ở mẹ: 5-40% sản phụ - Gây nhiễm khuẩn sinh dục (khí hư) ở mẹ hay viêm mủ niệu đạo ở bố Cần điều trị bằng erythromycin 1g x2/ngay trong 15-20 ngay cho cả 2 người để tránh lây sang con - Đa số không có triệu chứng

- Thường gây viêm màng

ối có thể dẫn tới thai chết lưu

hoặc đẻ non

- Viêm kết mạc mủ 2 bên,

viêm mũi và viêm tai cuối tuần đầu sau sinh

- Viêm phổi sơ sinh từ cuối tuần 2 đến tuần 8

- Chẩn đoán khó, dựa vào

bệnh cảnh phối hợp viêm phổi

(LS, X-quang) có viêm kết mạc, viêm mũi, viêm tai Huyết thanh chan đốn và ni cấy VK nội

bào chưa thực hiện ở VN

- Điều trị: nhỏ mắt cho tất cả trẻ sơ sinh bằng dung dịch nhỏ

mắt tetracyclin hay rifamicin

trong 1-2 tuần Nếu viêm kết mạc kéo hoặc viêm phổi dài, cần cho uống erythromycin 40- 50 mg/kg/ngày chia 2 lần trong 2-3 tuần 3.1.1.4 Mycoplasma Đa số không có triệu chứng

- Đôi khi gây biểu

hiện nhiễm khuẩn đường niệu ở mẹ và bố - Thường gây viêm màng ối và vỡ ối sớm ở mẹ - Thường gây viêm phổi sơ sinh - Có thể gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm màng não mủ,

- Chân đoán phân biệt với

các nguyên nhân khác trên

lâm sàng khó khăn Chẵn đốn huyết thanh và ni cấy VK nội

bào chưa có ở VN

- Điều trị: như đối với

Mycoplasma

Trang 26

DIEU TRI VA CHAM SÓC SƠ SINH 3.1.1.5 Listeria Có thể gây nhiều bệnh ở mẹ: VMNM, NKH, viêm kết mạc,

viêm họng, nhưng đa

số chỉ gây hội chứng giả cúm trong những tuần

cuối trước sinh

- Là nguyên nhân của >50% trường hợp say thai, thai lưu hoặc đẻ non - Mọc từ cấy dịch âm đạo mẹ, là trực khuẩn Gr (+), ái- ky khí, rất bé, xếp thành chùm thành đám

- Sẩy thai, thai chết lưu, đẻ

non Gay nhiễm khuẩn huyết

(hội chứng “nhiễm khuẩn sơ

sinh”) nếu mẹ có nhiễm khuẩn

huyết hoặc màng não mủ từ tuần thứ 2

- Điều trị: Phối hợp ngắn

ngày giữa 1 aminoside với ampicillin vi chi nhay cam voi ampicilin nhưng kháng với cephalosporin (cefotaxim) 3.1.2 Ki sinh trùng 3.1.2.1 Candida

Có thể gây viêm âm đạo mẹ, nhưng đa số

không triệu chứng

- Thường gây nhiễm tại chỗ

như tưa miệng, viêm kẽ vùng

Sinh dục và/hoặc hậu môn, tiêu

chảy, đôi khi viêm phổi ‡ trên da, lan nhanh ra toàn thân, - Đặc biệt có thể gây nắm da lan tỏa ngay sau sinh nếu mẹ nhiễm nắm nặng: ban đỏ nhanh chóng chuyển thành mụn nước rồi mụn mủ Điều trị chống nắm bệnh khỏi nhanh

- Đôi khi gây nhiễm nấm

huyết: chủ yếu ở trẻ đẻ non,

điều trị KS liều cao nhiều ngày,

thở máy

Trang 27

PGS TS Nguyễn Tiến Dũng

- Điều trị: Tưa miệng: đánh tưa bằng dd bicarbonat 1,4%

hoặc kem nysftatin hay fongizon,

có thể phải uống mycostatin

(1-2.00.000 dv/kg/ngày) hoặc Fongizon (50 mg/kg/ngay) chia

3 lần trong 5-10 ngày Trường

hợp nắm lan rộng, nắm máu: ngoài điều trị tại chỗ, cần phối hợp với uống ketoconazol

(Nizoral) 4-7mg/kg/ngay, tham chí phải truyền TM chậm amphotericin B (Fongizone) 0,15mg/kg/ngay tang dan liéu dén 1mg/kg/ngay 3.1.2.2 Sốt rét mẹ sống trong vùng dịch Thường gặp ở các bà tễ Đa số không triệu chứng hoặc chỉ ngây ngấy sốt - KST tập trung dày

đặc tại rau thai, gây tổn

thương rau, giảm nuôi dưỡng thai nhỉ

Điều trị bằng

chloroquin 10mg/kg/ ngay trong 5 ngay hoac

néu nang can truyén TM

quinin 25mg/kg/ngay

chia 3 lần chết lưu, đẻ non, tử vong cao - Có thể gây: sây thai, thai

Sau sinh

- Suy dinh dưỡng trong bào

thai (nhẹ cân) hoặc sốt rét bằm sinh: gan lách to, thiếu máu

nặng

- Chẩn đoán: tim thấy KST

sốt rét trong máu trẻ sơ sinh - Điều trị: trong sốt rét bắm

sinh, chỉ chioroguin có tác dụng

(10mg/kg/ngay trong 5 ngày)

Trang 28

DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH 3.2 Các bệnh nhiễm khuẩn lây từ mẹ sang con trong quá trình thai nghén 3.2.7 Các bệnh do vi khuẩn 3.2.1.1 Bénh giang mai (Syphilis) Nhiễm khuẩn ở mẹ Nhiễm khuẩn ở con

Truyền qua máu và

qua rau thai sang con

suốt thai kỳ

Gay: say thai, thai

chết lưu do phù thai và

rau thai, dé non

Chan đốn: huyết

thanh khơng đặc hiệu

phát hiện reagine (VDRL) hoặc đặc hiệu miễn dịch

huỳnh quang loại FTA-

ABS hay ngưng kết thụ động (TPHA) Điều trị Chỉ có penicillin là có tác dụng đồng thời cho cả mẹ lẫn bào thai Penicillin chậm loại benzathin (Extencillin), 2,4 triệu đơn vi TB 2 lần cách 1 tuần hoặc 800.000 dv _ penicillin thường TB 10 ngày Nếu mẹ dị ứng penicillin, phải điều trị bằng erythomycin thì ngay sau đẻ phải điều trị cho con Có thể gặp bệnh cảnh giang mai bẩm sinh điển hình:

- Mụn phỏng kiểu papigus ở lòng bàn tay bàn

chân, xuất hiện ngay sau đẻ, rất dễ lây bệnh vì chứa nhiều vị khuẩn

- Chay nước mũi mủ nhầy từ ngày thứ 5 đến

ngày 30 sau đẻ

- Tổn thương đặc hiệu ở xương (gối, khuỷu):

đường sụn liên hợp dày, giãn rộng, mắp mô; có

giải ngang thân xương; viêm quanh xương Tổn thương đa phủi tạng: gan to, lách to,

thiếu máu, giảm tiểu cầu

Cũng có thể ở thể tiềm tàng chỉ biểu hiện sau

nhiều năm: viêm da sừng hóa, răng nhỏ và thưa (Hutchinson)

- Chân đoán: khi nồng độ lgM kháng

treponema (+) lúc mới sinh hoặc tồn tại quá 3

tháng sau sinh, kết hợp với XN (+) ở mẹ Điều trị:

- Nếu không có dấu hiéu LS: Penicillin G,

50.000 dv/kg/ngay x 10-15 ngày

- Nếu có biểu hiện LSL: Điều trị 15 ngày bằng penicillin G TM hoặc TB, nhưng phải bắt đầu:

bằng liều rất thấp để tránh phản ứng Herxheimer:

từ 5, 10, 100, 1 000, 30 000 rồi 100 000 đv/kg/_ ngày Phối hợp với prednison 1-2 mg/kg/ngày

trong 5-7 ngày đầu

26

Trang 29

3.2.7.2 Bệnh ho gà S Nguyễn Tiến Dũng Nhiễm khuẩn ở mẹ Nhiễm khuẩn ở con Mẹ có thể bị nhiễm trực khuẩn ho gà không triệu chứng - cuối thai ky do tiép xúc với người mang VK không triệu chứng

Hiếm gặp nhưng rất nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhi do các cơn ho không điển hình kiểu ngừng thở kéo dài hoặc giống cơn ngừng thở do co giật Ngoài cơn trẻ hoàn toàn bình thường

Phòng bệnh: không để người có nghi mang hoặc nhiễm

VK ho gà tiếp xúc với thai phụ trong tháng cuối hoặc với trẻ

<3 tháng chưa tiêm phòng

Điều trị: lgG TB trong 3 ngày đầu nếu có điều kiện

Erythromycin 100mg/kg/ngày trong 10 ngày Theo dõi sát tại phòng sơ sinh có đủ điều kiện chống cơn ngừng thở 3.2.7.3 Bệnh lao Nhiễm khuẩn ở mẹ Nhiễm khuẩn ở con Thường gặp ở các bà mẹ trẻ Chủ yếu là thể lao phổi; cũng có thể gặp các thể như lao sinh dục, lao màng phổi, lao

kê

Có thể gay say thai, thai chết lưu

Chan đoán dựa vào

soi dom phat hién BK,

nuôi cấy hoặc PCR trong trường hợp BK đờm (-) Điều trị bằng INH, ethambutol (không độc) với rifampicin (rất ít độc) Cần đề phòng thiếu vitamin K ở trẻ sơ sinh Có thể phải kiêng bú nếu mẹ BK (+) và có điều kiện nuôi nhân tạo đầy đủ

- Bệnh cảnh lao toàn thể (có tác giả gọi là lao bẩm sinh), gồm các dấu hiệu sau xuất hiện từ ngày

thứ 10 sau sinh:

Gan lách to, sốt, suy hô hấp, hạch to, tổn thương

trên da, viêm màng não (gặp thường xuyên) - Chân đoán: Phối hợp các triệu chứng sau: (1) Hình ảnh lao kê trên Xq phổi (50%), hạch

trung thất to;

(2) Tìm thấy BK trong các dịch cơ thể, trong

phân, trong hạch hoặc trong gan (chọc sinh thiết);

(3) Tổn thương lao tại rau thai;

(4) Tiền sử mẹ bị lao điều trị không triệt đề

- Điều trị: Phối hợp 3 thuốc:

INH 10-15mg/kg/ngay, rifampicin 10-20mg/kg/ ngay va pyrazinamide 15mg/kg/ngay trong 2 thang

sau d6 bé pyrazinamide điều trị tiếp 2 thuốc trong

4-6 tháng

Khi có viêm màng não lao, cần phối hợp 4 thuốc

Trang 30

DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH 3.2.2 Cac bénh do virus 3.2.2.1 Bệnh sởi Duc (rubella, rougeole) Nhiễm khuẩn ở mẹ _ Nhiễm khuẩn ở con Thường gặp ở các bà mẹ chưa

từng bị nhiễm rubella ở các nước

không có điều kiện tiêm phòng

vac-xin MRM

Chủ yếu truyền cho con trong

16 tuần đầu mang thai

Phòng bệnh cho trẻ bằng cách

tiêm chủng cho nữ thiếu niên vào

tuổi dậy thì và các thai phụ chưa

có lgM kháng rubella (chưa có ở

VN)

Nạo phá thai nếu có biểu hiện

hội chứng giả cúm và phát ban

trong 3 tháng đầu thai kỳ

Có thể bị: (1) say thai sớm; (2) bệnh | lý cho bào thai ở mắt (đục thủy tinh thể,_ bệnh võng mạc có thể gây mù), ở tim

(các loai tim bam sinh khác nhau) và ở

tai (điếc bẩm sinh); (3) bệnh lý cho hài nhi gan lách to, vàng da kiểu viêm gan,

viêm phỗi, xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm

não-màng não, vệt ngang thân xương

(X-quang), đầu bé, suy dinh dưỡng Chan đoán: phát hiện kháng thể lgM

trong máu và định lượng interferon (chưa có ở VN) Chưa có biện pháp điều trị đặc hiệu 3.2.2.2 Viêm gan virus B b` _ Nhiễm khuẩn ở Viêm gan ở phụ nữ có thai có thể cấp tính do nhiễm độc, do thuốc hoặc mạn tính nhiễm kí sinh trùng (toxoplasma), nhưng đại đa số là do

virus, đứng đầu là virus viêm gan B, đặc biệt là ở các nước vùng Đông-

Nam Á như VN

HBSAg (+) chứng tỏ có mang virus

trong cơ thể HBeAg (+) và ADN HBV

(+) chứng tỏ virus đang nhân lên trong

cơ thé me

Viêm gan B lây từ mẹ sang con

chủ yếu trong 3 tháng cuối thai kỳ và mạnh nhất trong giai đoạn chu sinh

(chuyển dạ) và khi cho bú Mẹ bị viêm

gan trong 3 tháng cuối là mối nguy cơ

lớn cho trẻ Nếu mẹ bị bệnh trong 6 tháng đầu nhưng được điều trị hoàn

toàn khỏi bệnh (HBsSAg âm tính) thì không có nguy cơ lây sang bào thai

Mẹ mang HBsAg mạn tính truyền

cho con ở mọi thời điểm mang thai

Đối với bào thai: sây thai, đẻ non,

suy dinh dưỡng bào thai, viêm gan ứ

mật

Đối với sơ sinh: đa số trường hợp

mang HBsAg không triệu chứng Một

số nhỏ có thể bị viêm gan cấp rồi chuyển sang mang virus mạn tính -

Chan đoán: chỉ có HBsAg (+) là

dấu hiệu duy nhất Các markers khác đều do mẹ truyền sang nên không có

giá trị

Xử trí: (1) tránh mọi thủ thuật gây

nhiễm virus sang trẻ trong quá trình

sinh, nhưng không cần chỉ định mỗ

đẻ

Khi me HBsAg (+) va HBeAg (+):

tiêm bắp ngay sau sinh 200 dv IgG

kháng HBs và tiêm phòng vac-xin viêm gan mũi 1, các mũi tiêm phòng

còn lại vào lúc 1 và 2 tháng tuổi Nếu

mẹ HBsAg (+) nhưng HBeAg (-) cũng tương tự, chỉ khác là tiêm 100 dv IgG kháng HBs lúc sinh

Trang 31

PGS 7S, Nguyễn Tiến Dũng 3.2.2.3 Nhiễm HIV Nhiễm khuẩn ở mẹ Nhiễm khuẩn ở con

Nhiễm HIV ở mẹ không gây say thai, chết thai hoặc các bệnh lý bào

thai khác

Nhưng nếu thai phụ trong giai

đoạn suy giảm miễn dịch nặng (CD4<500/mm)) thì bào thai có thể bị nhiễm các nguyên nhân nhiễm khuẩn

cơ hội từ mẹ, đặc biệt là toxoplasma,

cytomegalovurus, herpes virus, thiếu

ôxy do mẹ nhiễm pneumocystis

carinii, xuất huyết do mẹ giảm tiểu cầu

nặng

Lây truyền từ mẹ sang con chủ yếu xảy ra trong 2 tháng cuối thai kỳ và

nhất là trong khi sinh (15-20% ở Âu-

Mỹ và 30-35% ở Á-Phi, nếu mẹ không

được điều trị)

Phòng lây sang con áp dụng tại

các nước đang phát triển:

Phác đồ ngắn AZT 200mg x 2/

ngày trong 1-4 tuần trước sinh; 500- 1.000 mg ngay trước sinh; không điều

trị cho trẻ sơ sinh

Chống chỉ định cho bú

- Chủ yếu lây từ mẹ sang con

trong giai đoạn chu sinh và do nuôi

con bằng sữa mẹ

Không gây bệnh lý trong thời kỳ bào thai

- Sau đẻ nếu không điều trị, trẻ sẽ xuất hiện triệu chứng trong năm đầu:

hạch dưới hàm, gai và có thể cả lách

to

- Sau đó tiến triển dưới 2 thé: + Thể tiến triển nhanh và nặng

(20%): có triệu chứng ngay trong

những tháng đầu, nhanh chóng có biểu hiện nhiễm khuẩn cơ hội, tiêu chảy kéo dài, suy mòn, <10% sống

quá 5 năm

+ Thể tiến triển chậm (80%): các triệu chứng ban đầu biến mất trong khoảng 5-10 năm, rồi dần dần xuất

hiện biểu hiện như ở người lớn - Điều trị theo phác đồ của

chương trình phòng chống HIV Trung

ương

Phân loại quốc tế (CDC, 1994) các giai đoạn trong nhiễm HIV ở

trẻ em

- Độ 0: LS không triệu chứng, CD4 bình thường

- Độ A (1): LS nhẹ kín đáo nhiều hạch, gan + lách to, NKHH tái phát, CD4> 1 500/ mm°

- Độ B (Il): LS vừa phải: viêm phổi, zona, nam; CD4 = 750-1 499/mm? - Độ C (III): LS nặng với các biểu hiện giai đoạn cuối, nhiễm khuẩn bội

phụ nặng, suy mòn, DC4<750/mmẻ

Trang 32

th DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH 3.2.2.4 Herpes Nhiém khuan & me Nhiễm khuẩn ở con Có thể gặp các thể sau: - Herpes tiên phát: rầm rộ gồm sốt, viêm gan, nổi hạch bẹn, đau bụng dưới, đái rắt, phản ứng màng não Có thể hặp mụn phỏng ở miệng hoặc không Cần điều trị mạnh mẽ (aciclovir 10mg/kg truyền TM chậm chia 3 lần trong 10 ngày

- Herpes sinh dục thứ phát sau

herpes miệng và trong máu đã có kháng thể kháng herpes - Herpes sinh dục tái phát: mụn phỏng mọc nhiều lần tại cùng một nơi ở âm hộ Không kèm theo các biểu hiện khác

Nên mỗ đẻ trong các thể này

Herpes ngoài sinh dục: miệng,

da, nửa dưới cơ thê

- Không có triệu chứng

Cac thé này không cần điều trị

Tất cả các thể này đều có thế lây

sang trẻ theo 3 đường: đường máu,

đường tiếp xúc trong khi sinh (90%),

tiếp xúc sau sinh

Cần đảm bảo vệ sinh khi mẹ

hoặc nhân viên y tế có nghỉ ngờ bị herpes tiếp xúc trẻ sơ sinh

- Say thai, đẻ non nếu mẹ bị thê tiên

phát, LS nặng

- Có thể gây bệnh lý bào thai, tiên lượng xấu: đầu bé, calci hóa trong sọ, tổn thương mắt, da

- NKSS: hay gặp và gây nhiều hậu quả nhát Ủ bệnh 2-30 ngày, bao gồm;

(1) NK toàn thân, gây tình trạng nhiễm khuẩn máu, tử vong >50%; herpres thần kinh gây tử vong 20% và di chứng

do hoai tle nado (DNB, scanner) >50%;

herpes khu trú, nguy hiểm nhất là thể

mắt gây mù hoặc đau tái phat

- Yếu tố nguy cơ: đẻ non, vỡ ối >6h, mụn loét cỗ tử cung-âm đạo mẹ lan rộng, thể sơ nhiễm ở mẹ trong vòng 1 tháng trước sinh - Biểu hiện LS: mụn phỏng da, sốt, vật vã kích thích hoặc li bì, bỏ ăn, mắt đỏ nhiều nước mắt, vàng da, xuất huyết, khó thở, co giật

Điều trị: nếu mẹ có biêu hiện thê sơ nhiễm hoặc tổn thương lan tràn, hoặc con có triệu chứng trên, cần điều trị

bằng aciclovir 10mg/kg chia 3 lần TM

chậm 1h trong 10 ngày sau đó chuyên sang uống 24mg/kg/ngày trong 1-2

tuần

Trang 33

PGS TS Nguvén Tién Ding 3.2.2.5 Cytomegalovirus (CMV, hạt bám cự bào) Nhiễm khuẩn ở mẹ Nhiễm khuẩn ở con

Đa số phụ nữ mang thai đều

đã nhiễm virus này, nhưng chỉ trở nên lây nhiễm sang thai nhi trong các đợt tái phát Có thể truyền qua đường máu hoặc qua tiếp xúc hay

cho bú sau sinh Xác định mới nhiễm CMV ở mẹ bằng phối hợp định lượng lgM (tăng cao nếu mới nhiễm) với lgG (còn thấp <30% bình thường nếu mới nhiễm) và chắc chắn nhất nếu cấy được CMV trong dịch cơ

thê hoặc trong máu mẹ

Nếu thai phụ có huyết thanh chẵn đoán CMV(-), cần tránh tiếp

xúc với trẻ em đi nhà trẻ (nguồn lây chính) Nếu trong khi có thai mà HTCĐ CMV trở nên (+), cần theo dõi sát thai nhi bằng SA và cộng hưởng từ để có thể đánh giá tổn thương thần kinh và chỉ định phá thai

Có thể tìm thấy CMV khi nuôi cấy

nước bọt hoặc DNT trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Ít khi thể hiện bệnh lý bào thai, tiến triển bất thường, chủ yếu thể hiện sau đẻ

Chỉ 15% trẻ nhiễm khuẩn bẩm sinh có biểu hiện bệnh Nhiều loại triệu chứng

có thể gặp: từ suy DD bào thai, thiểu ối, phù thai, dãn não thất, vôi hóa trong sọ, đầu bé, tràn dịch màng tim, vôi hóa trong

gan, cổ chướng đến thể nhiễm khuẩn

huyết: viêm gan, gan lách to, vàng da,

xuất huyết (70-80%) cùng với tổn thương não rất hay gặp trên CT (>90%) như mắt các đường rãnh ở não (não bóng), tổn

thương quanh não thất, thiểu sản tiểu

não, chậm myelin hóa, viêm võng mạc,

với hậu quả nặng nề: não bé, bại não

nặng, điếc, mù, bệnh thần kinh-cơ

Hiện nay chưa có biện pháp hữu hiệu

điều trị, dù thử nghiệm về ganciclovir

đang được nghiên cứu

Trang 34

DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH 3.2.3 Ký sinh trùng Nhiễm Toxoplasma Nhiễm khuẩn ở mẹ | _ Nhiễm khuân ở con Khoảng 50% phụ nữ chưa có miễn dịch (bền vững sau nhiễm) Tỉ lệ mắc bệnh này bẩm sinh ở phương Tây là 0,15% trẻ sơ sinh Người nhiễm KST này từ thịt nấu chưa kỹ, rau sống, từ mèo Biểu hiện bệnh không đặc hiệu: sốt phát ban, đau đầu, mệt mỏi, nổi hạch, tăng bạch cầu

don nhân và lympho trong máu Chẩn đoán dựa vào sự tăng cao lgM và sự tăng dần của IgG trong máu Điều trị bằng spiramycine — 3g/ngày trong suốt thai kỳ làm giảm 50% trường hợp lây sang con; Điều tị bằng sulfadiazine + pyrimethamine/ Malocide) làm giảm triệu chứng ở thai nhỉ

Lây qua đường rau thai, chủ yếu sau 30 tuần

thai và nhất là trong khi sinh

Nhiễm toxoplasma bẩm sinh it khi gay say thai

hay chết lưu

Chủ yếu gây tình trạng sau:

- Tổn thương đa tạng, ít gặp nhưng tiên lượng

xấu: vàng da, gan lách to, giảm tiêu cầu, tốn thương

phổi, thận, mắt

- Thể khu trú não-mắt (10%): mắt bé và não bé

bẩm sinh phối hợp với vôi hóa não và viêm màng bồ đào Các thể nhẹ như viêm màng bồ đào đơn

thuần (30%), thể không triệu chứng (70%) do

nhiễm muộn vào nửa sau thai kỳ

Xử trí:

- Nếu chọc ối xác định nhiễm trước 16 tuần thai thì cần theo dõi bằng hình ảnh để có thể chỉ định

phá thai khi có nhiều biểu hiện thần kinh thai nhi - Nếu nhiễm sau 16 tuần, SA BT: điều trị mẹ

bằng Malocide (pyrimethamine 50mg/kg/ng) phối

hop voi sulffadiazine 3g/ng va folic 25-50mg/ng xen kẽ với spiramyocine 3g (9 triệu đv)/ngày trong 2

tuần cho đến khi sinh

- Sau dé: kiém tra ki rau thai, XN IgM đặc hiệu, khám mắt, SA qua thóp tìm vôi hóa và dãn não thắt, CT não, khám tai Có thể tiếp tục điều trị cho con

bằng Malocide + Sulffadiazine+ acide folic 3 đợt x

2 tháng trong năm đầu

Trang 35

PGS TS Nguyén Tiến Dũng

4 KET LUAN

Việc phát hiện, chân đoán, xử trí các bệnh nhiễm phổ biến lây truyền

từ mẹ sang con đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa các nhà sản-phụ khoa và các thầy thuốc nhi khoa cũng như nhiều chuyên khoa liên quan khác

(thần kinh nhi, huyết học, sinh hóa) Các phương tiện chẩn đoán trước và ngay sau khi sinh chỉ mới bắt đầu đề cập đến gần đây ở nước ta Việc phổ biến các kiến thức phổ thông cho những người làm việc trực tiếp ở 2

chuyên khoa sản và nhi, cũng như tổ chức tốt các điều kiện làm việc của các phòng sơ sinh và phối hợp chặt chẽ với các khoa sản-phụ cho phép dần dần đây mạnh lĩnh vực này, để có thể giảm bớt tỉ lệ tử vong và mắc bệnh gây tàn phế do di chứng suốt đời ở những trẻ sơ sinh, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

Behrman R.E, Kliegman R.M, Jenson H.B Nelson Textbook Pediatrics, 16" edition, W.B Saunders Compagny Philadelphia,

2000

2 Collége des Universités de maladies infectieuses et tropicales (CMIT) Le POPI de maladies infectieuses: Guide de traitement - Barcelone, TESYS, 2003

3 Francoual Ch, Huraux-Rendu Ch, Bouillié J Pédiatrie en maternité

Trang 36

DIEU TRI VA CHAM SOC SO SINH

BỆNH LÝ SƠ SINH DO HIT PHAN SU

1 DINH NGHIA

Hít phải phân su là hiện tượng có phân su trong đường thở dưới thanh môn ngay đẻ Đây là bệnh lý thường gặp ở trẻ sơ đủ tháng và già tháng

2 DỊCH TẾ HỌC

Ở thời điểm thai nhi đủ tháng, 8-15% trường hợp dịch ối có chứa phân su Có đến 30% sơ sinh hít phải dịch ối, nhưng chỉ có khoảng 2-6%

có triệu chứng suy hô hắp do hít phải dịch ối có chứa phân su và một nửa số đó cần hô hấp viện trợ Tỉ lệ tử vong ở trẻ cần hô hấp viện trợ lên đến 50% Người ta thấy cứ 1000 trẻ sơ sinh thì có từ 2 đến 9 trẻ suy hô hấp do hít phải phân su, 0,5-5,0% cần hô hấp viện trợ và 0,1 đến 0,5% tử vong

do hít phân su

3 SINH LÝ BỆNH HỌC

Nhiều hiện tượng bệnh lý nối tiếp nhau góp phần làm cho trẻ sơ sinh

hít phải phân su:

- Xuất hiện phân su trong dịch ối do nhiều nguyên nhân, đặc biệt là suy thai

- Thiêu ối hoặc rỉ ối, làm dây rốn bị chèn ép gây thiếu ô-xy máu thai

nhỉ

- Thai nhi thở khi còn trong bụng mẹ

Mức độ nặng phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi hít phải phân su

đến lúc sinh (phân su ức chế và phá hủy surfactant), lượng dịch ối hít phải

và nồng độ phân su trong dịch ối, các yếu tố khác (nhiễm khuẩn, suy thai)

và cách điều trị 3.1 Tiết phân su

Trang 37

PGS TS Nguyễn Tiến Dũng

không phải bao giờ dịch ối có phân su cũng là bệnh lý Nhưng thường là

bệnh lý, khi có phối hợp với suy thai, đặc biệt là khi thiểu ối trước chuyển

da

3.2 Giam 6-xy mau thai nhi

Thiéu 6i rất hay gặp, nhất là khi thai già tháng hoặc do bị rỉ hay vỡ ối

sớm, làm giảm hay mắt khả năng đệm, dẫn đến chèn ép dây rốn, thiếu

máu, thiếu ô-xy máu thai nhi, gây suy thai, khởi động nhịp thở bào thai trong bụng mẹ Nhiều nghiên cứu thấy có hậu quả dày lớp cơ động mạch

phổi ở trẻ tử vong do hít phân su, chứng tỏ thai nhi đã hit phan su trong

bụng mẹ tối thiểu là 3-7 ngày trong những thể nặng 3.3 Thanh môn mở do thai nhi thở sâu

Trong bụng mẹ, thai nhi có thể thở từng lúc sinh lý, nhưng thanh môn không mở nên không hít phải dịch ối Chỉ khi sâu su do thiếu ô-xy máu mới làm mở thanh môn và do đó hít phải dịch ối có chứa phân su khi suy thai Đôi khi phân su xuất hiện trong đường thở là hậu quả hô hấp nhân tạo trẻ ngạt làm tống phân su xuống sâu qua thanh môn

3.4 Bất hoạt surfactant

Trên súc vật thí nghiệm, người ta thấy con vật sơ sinh hít phải phân su bị bệnh màng trong điển hình 6 đến 16h sau sinh với hậu quả giảm

nặng độ căng giãn của phổi Người ta cũng thầy trường hợp cho động vật

sơ sinh hít hỗn hợp có phân su và surfactant có áp lực phổi tăng cao hơn

khi cho hít dung dịch surfactant đơn thuần

3.5 Bản chất dịch ối

Ngoài gây tổn thương phổi và ức chế hoạt tính surfactant, dich ối đặc

do có chứa phân su còn làm tắc nghẽn trao đổi khí do làm cản trở lưu

thông khí đến phế nang

3.6 Nhiễm khuẩn phối hợp

Nhiễm khuẩn sơ sinh, đặc biệt nếu do liên cầu B, làm nặng thêm

bệnh do hít dịch ối có phân su, do tác động của độc tố các vi khuẩn làm co mạch phổi, phản ứng viêm

Trang 38

4 TRIEU CHUNG 4.1 Lam sang

Bệnh cảnh lâm sàng rất thay đổi (chết bào thai, suy hô hấp sơ sinh,

suy hơ hấp thống qua ) tùy theo nồng độ phân su hít phải, thời gian hít

phân su sớm hay muộn, mức độ thiểu ối, nhiễm khuẩn kèm theo, cách

xử trí

Triệu chứng lâm sàng thường thấy là:

- Tiền sử sản khoa: thiểu ối, rỉ ối, vỡ ối sớm, dịch ối lẫn phân su, suy

thai cấp trước hoặc trong khi chuyển dạ

- Biểu hiện thai già tháng: gầy, bong da, móng dài, dây rốn mảnh và

màu vàng hoặc xanh do nhuốm phân su Những trẻ này rất dễ biểu hiện hạ đường huyết - Trẻ ngạt ngay sau đẻ hoặc suy hô một vài giờ sau sinh, nặng dân - Tím tái ở các mức độ từ nhẹ kín đáo đến rất nặng, nhợt nhạt - Dịch họng hầu và dịch hút đường hô hấp dưới bẫn và có lẫn phân SU

- Thở nhanh, thở ngáp hoặc ngừng thở hoàn toàn

- Co kéo lồng ngực và cơ hô hấp phụ nặng, lồng ngực dãn căng - Nước tiểu ít và có màu phân su do phân su ngắm từ phổi vào máu

và thải qua thận

- Có thể tìm thấy những biểu hiện nhiễm khuẩn và các biểu hiện rối

loạn khí máu, đường máu kèm theo 4.2 Cận lâm sàng

4.2.1 X-quang phối

Hình ảnh thường gặp là những đám mờ không đều, những chấm

thâm nhiễm nhu mô phổi, xen kẽ với những vùng tăng sáng do ứ khí Có thể thấy có hình ảnh tràn khí màng phổi hay trung thất, nhưng giảm và

biến mất sau 48 giờ nếu điều trị kịp thời Tuy nhiên, không có sự tương

ứng chặt chẽ giữa lâm sàng và điện quang, vì có đến 70% trẻ sơ sinh hit phải phân su có hình ảnh X-quang như trên, những chỉ 50% số đó có biểu

hiện lâm sàng và ngược lại trong thể nặng trên lâm sàng, có thể thấy hình

Trang 39

4.2.2 Hình ảnh mô bệnh học

Có thể thấy có phân su cùng với chất gây làm tắc đường thở ở các

mức độ nặng và các vị trí khác nhau trên đường hô hấp Có biểu hiện viêm thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào, màng

trong, xuất huyết, dày thành động mạch phổi, hoại tử, cục đông gây tắc mạch tại đường hô hắp và nhu mô phổi

5 PHÒNG BỆNH

Vì thường là tiên lượng bệnh rất nặng, điều trị khó khăn và tốn kém,

ít kết quả, nên việc phòng bệnh là hết sức quan trọng, nhưng đòi hỏi sự

phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc sản và nhi khoa và nỗ lực sớm từ trong phòng đẻ Ở các nước phát triển, tỉ lệ hit phi phân su đã giảm di rAt rõ rệt nhờ sự phối hợp này

5.1 Đề phòng và xử trí kịp thời các nguyên nhân suy thai gây thở

sâu trong bào thai

5.2 Truyền pha loãng dich ối

- Kĩ thuật này tiến hành trong buồng đẻ hoặc tại khoa sản, nhằm tránh

sự chèn ép cuống rau do thiểu ối và pha loãng phân su trong dịch ối, nên hạn chế được suy thai, đẻ non hay mổ lay thai sớm và nhất là tình trạng suy hô hắp nặng ở trẻ sơ sinh do hít phải dịch ối chứa nhiều phân su

- Tuy vậy, cũng cần phải chú ý các tai biến như: tắc mạch ối, quá tải

dịch mẹ, nhiễm khuẩn, nhất là nhiễm HIV 5.3 Hút khí quản ngay tại phòng đẻ

- Trước đây, tỈ lệ tử vong sơ sinh do hít phân su ở các nước phát triển

có thể lên đến 25% Từ khi phỗổ cập kĩ thuật hút quản ở những trẻ sơ sinh hít phân su, tỉ lệ tử vong hạ thấp rõ rệt

- Cần đặc biệt chú ý là không được làm động tác thông khí nhân tạo bằng bóp bóng ở trẻ sơ sinh nghỉ ngờ có hít phân su, vì sẽ day sau phân

suống đường hô hắp dưới và phế nang, gây tình trạng nặng thêm hoặc

gây tử vong nhanh chóng

- Cần hút kĩ miệng họng, đặt nội khí quản và hút kĩ lưỡng qua ống nội

khí quản trước khi hô hắp nhân tạo bằng bóng hay thở máy Đây là điểm

cơ bản cần đặc biệt nhắn mạnh trong hồi sức sơ sinh hít phải phân su

Trang 40

38

DIEU TRI VA CHAM SOC SƠ SINH

- Tuy nhiên, đối với những thể bệnh hít phân su trong bào thai, nhất là

thể kéo dài nhiều ngày trước sinh, thì việc hồi sinh tại phòng đẻ phải phối hợp chặt chẽ với hồi sức tại khoa sơ sinh mới có thể cứu sống bệnh nhì 6 ĐIÊU TRỊ

6.1 Các biện pháp điều trị thường dùng

Các biện pháp này cần được áp dụng tùy theo từng thể bệnh, với các biện pháp chính sau đây:

- Hút mũi họng và dạ dày kĩ càng ngay sau sinh

- Đặt nội khí quản để hút và thở máy khi: ngạt nặng, suy hô hấp rõ, ứ

đọng đường hô hắp nặng

- Vật lý trị liệu bằng vỗ rung lồng ngực thường xuyên để tạo điều kiện đào thải phân su

as

- Tuyệt đối tránh các động tác “cd điển” sai lầm trước đây: + Rửa khí-phế quản-phế nang bằng dung dịch sinh lý

+ Ngăn cản động tác thở bằng ép bụng hay bịt đường thở

- Đối với trẻ suy hô hắp vừa và nhẹ: cần cho thở O2 và thở áp lực

đường thở dương tính thường xuyên (PPC hay CPAP)

- Thở máy cho những trường hợp suy hô hấp nặng, ngạt không hồi

phục:

+ Trường hợp “phổi sáng” do tăng áp lực ĐM phỗi, tắc đường thở là chính: thở máy với CPAP nhe (2-3 cmH20)

+ Trường hợp nặng, hình ảnh X-quang phổi điển hình: CPAP cao (4-6

cmH2©)

-_ Khi đã thở máy, cần cho thuốc an thần gây ngủ sâu để chống vật vã co kéo làm tràn khí màng phỗi là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới tử

vong Có thể kết hợp 2 hay nhiều thuốc sau:

+ Morphine (Fentanyl: 1-3 mcg/kg/h truyền TM liên tục)

+ Benzodiazepine (Hypnovel, 50-70 meg/kg/h; hoac Valium, Seduxen,

100-200 mcg/kg/h, truyền TM liên tục)