22 QTCM chẩn đoán điều trị và chăm sóc người bệnh tăng huyết áp

bài giảngCho thấy có hiệu lực (efficacy) trong việc giảm chấn thương Cho thấy có hiệu quả (effectiveness) khi tiến hành Có được sự chấp nhận của công chúng Dễ dàng trong việc thực thi khi xét đế trở ngại về chính trị, kinh tế, hậu cần

Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Họ tên NB: …………………………………… Ngày sinh: …………… Giới: …… Địa chỉ: …………………………………………… Số phòng:……………… Số giường:…………… Mã NB/Số HSBA: ………………………………… Logo QUY TRÌNH CHUN MƠN KCB CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Lưu ý: Đánh dấu lựa chọn (“” : có/ “X” : khơng) vào  Khoang tròn  lựa chọn nội dung; (X) xem thêm chi tiết nội dung phụ lục x tương ứng ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI VÀO QUY TRÌNH  Đo huyết áp nhà, HA trung bình Tiêu chuẩn  Khơng có tổn thương quan đích: HA≥140/90 mmHg đo lần lần đo ≥ 135/85 mmHg đưa vào:  Có tổn thương quan đích:  Đo huyết áp kế lưu động 24h HA ≥ 135/85 HA≥ 140/90 mmHg (chỉ đo lần) mmHg  HA≥ 180/100 mmHg  Tăng huyết áp cấp cứu phải dùng thuốc điều Tiêu chuẩn  Bệnh nhân không tiền sử THA HA bình thường qua nhiều lần đo trị THA đường tĩnh mạch (có quy trình xử trí loại ra:  Tiền tăng huyết áp phân loại theo JNC riêng) ESC 2013  THA phụ nữ có thai  Tiền sử dị ứng Ghi rõ:………………………… Tiền sử: QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ Hỏi tiền sử bệnh (Phụ lục A) Bệnh nhân THA CHỈ ĐỊNH CẬN LÂM SÀNG (Thường qui) Thăm khám lâm sàng (Phụ lục B) (Phụ lục C) CẬN LÂM SÀNG BỔ SUNG (tùy theo chẩn đoán kèm) Đánh giá người bệnh: - Nguyên nhân THA thứ phát? (Phụ lục E) - Tổn thương quan đích (Phụ lục F) - Các YTNC tim mạch kết hợp bệnh lý kèm (Phụ lục G) Phân tần nguy điều trị Điều trị Phân tần nguy (Phụ lục H) (Phụ lục D) Điều trị không dùng thuốc  THA độ 1: khơng có nhiều YTNC kèm chậm dùng thuốc sau vài tháng thay đổi lối sông  Tuổi > 60: ưu tiên lợi tiểu không nên dùng chẹn bêta  Tuổi 20 mmHg HATTr > 10 mmHg so với huyết áp mục tiêu (sau tháng dùng thuốc không đạt mục tiêu) THA có định điều trị bắt buộc - Bệnh thận mạn: ƯCMC ƯCTTAT1 - Đái tháo đường: ƯCMC/ƯCTTAT1 - Bệnh mạch vành: chẹn bêta + ƯCMC/ƯCTTAT1., Chẹn canxi - Suy tim: ƯCMC/ƯCTTAT1 + Chẹn bêta, kháng aldosterol - Đột quỵ: ƯCMC/ƯCTTAT1., lợi tiểu Phối hợp thuốc: ưu tiên ƯCMC /ƯCTTAT1 + Lợi tiểu + Chẹn canxi Phối hợp thuốc, xem xét thêm ƯC bêta, kháng aldosterol hay nhóm khác Tham khảo chuyên gia THA, điều trị can thiệp QTCM KCB Chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Phiên 1.0, …./2016 1/6 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ  Điều trị nguyên nhân (nếu có) Mục tiêu điều trị THA  THA > 18 tuổi: HA < 140/90 mmHg  THA > 80 tuổi: HA < 150/90 mmHg  Đái tháo đường, bệnh thận mạn: HA < 140/90 mmHg  Kiểm sốt lối sống xun suốt q trình điều trị  Không phối hợp ƯCMC với ƯCTTAT1  Kháng aldosterol không dùng bệnh thận mạn đặc biệt phối hợp ƯCMC/ ƯCTTAT1 XỬ TRÍ CẤP CỨU Điều trị thuốc khi:  Người ≥ 60 tuổi có HA≥ 150/90 mmHg, có bệnh thận mạn (BTM) đái tháo đường (ĐTĐ) HA≥ 140/90  Người ≤ 60 tuổi bao gồm bệnh thận mạn ĐTĐ điều trị HA≥ 140/90  Bắt đầu loại thuốc HA ≥ 160/100  Liệu pháp hormon thay không khuyến cáo dự phòng bệnh tim mạch nguyên phát thứ phát  Phụ nữ tuổi sinh đẻ khơng dùng ƯCMC/ ƯCTTAT1  Có (Hồn thành bảng bên dưới) Các nhóm thuốc điều trị:  ƯCMC/ƯCTTAT1  Chẹn kênh Canxi  Lợi tiểu Thiazide  Chẹn Bêta định số trường hợp bắt buột  Không điều trị hạ HA thường qui – ngày đầu sau đột quỵ cấp  Không điều trị HA bình thường cao có Hội chứng chuyển hóa  Khơng Dấu hiệu Xử trí Phân loại A  HA≥ 180/110 mmHg  Triệu chứng HA tăng  Tuổi  Tiền sử tổn thương quan đích  Đái Tháo đường  Bệnh thận mạn Phân loại B  140/90 mmHg ≤ HA ≥ 160/100 mmHg  Triệu chứng HA tăng  Tuổi  Tiền sử tổn thương quan đích  Đái Tháo đường  Bệnh thận mạn Phân loại C  HA≤ 140/90 mmHg  Triệu chứng HA tăng  Tuổi  Tiền sử tổn thương quan đích  Đái Tháo đường  Bệnh thận mạn Trường hợp khẩn cấp  Tăng HA cấp cứu HATTr > 180 – 220/120 mmHg có tổn thương quan đích tiến triển như:  Phù phổi cấp  Hội chứng mạch vành cấp  Suy thận cấp  Cơn THA liên quan u tủy thượng thận  Phình bóc tác động mạch chủ  Bệnh não THA  Xuất huyết não Thuốc hạ huyết áp  Lợi tiểu thiazide  Thuốc điều trị triệu chứng:  ƯCMC/ƯCTT ……………………………………………  Chẹn kênh canxi ……………………………………………  Nhóm thuốc HA khác …………………………………………… ……………………………… …………………………………………… ………………………………  Theo dõi HA sau …………………… Thuốc hạ huyết áp  Lợi tiểu thiazide  Thuốc điều trị triệu chứng:  ƯCMC/ƯCTT ……………………………………………  Chẹn kênh canxi ……………………………………………  Nhóm thuốc HA khác …………………………………………… ……………………………… …………………………………………… ……………………………… …………………………………………… ………………………………  Theo dõi HA sau …………………… Thuốc hạ huyết áp  Lợi tiểu thiazide  Thuốc điều trị triệu chứng:  ƯCMC/ƯCTT ……………………………………………  Chẹn kênh canxi ……………………………………………  Nhóm thuốc HA khác …………………………………………… ……………………………… …………………………………………… ………………………………  Theo dõi HA sau ……………………  Điều trị khoa Hồi sức tích cực QTCM KCB Chẩn đốn điều trị tăng huyết áp Phiên 1.0, …./2016 2/6 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Nhóm thuốc hạ HA: Lợi tiểu:  Hydrochloro Thiazide: 12.5 – 50 mg/ngày  Indapamide: 1.25 – 2.5 mg/ngày Chẹn Beta:  Atenolol: 25 – 100 mg/ngày  Bisoprolol: – 10 mg/ngày  Carverdilol: 3.125 - 25 mg/ngày x  Nebivolol: 2.5 – 10 mg/ngày  Metoprolol succinate: 25 – 100 mg/ngày  Metoprolol tartrate: 25 – 100 mg/ngày x  Labetalol: 100 – 300mg/ngày x Chẹn Canxi:  Amlodipine: 2.5 – 10 mg/ngày  Felodipine: 2.5 – 10 mg/ngày  Nifedipine: 30 – 90 mg/ngày  Lecardipine: 10 – 20 mg/ngày  Diltiazem: 120 – 360 mg/ngày  Verapamil: 120 – 480 mg/ngày Ức chế men chuyển:  Captopril: 12.5 đến 100 mg/ngày  Enalapril: – 40 mg/ngày  Lisinopril: – 40 mg/ngày  Peridopril: – mg/ngày  Imidapril: 2.5 – 10 mg/ngày Ức chế thụ thể AT1:  Losartan: 50 – 100 mg/ngày  Telmisartan: 40 – 80 mg/ngày  Irbesartan: 150 – 300 mg/ngày  Valsartan: 80 – 320 mg/ngày  Candesartan: – 32 mg/ngày  Olmesartan: 10 – 40 mg/ngày CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN LOẠI (VÍ DỤ) Chẩn đoán Tăng huyết áp nguyên phát Tăng huyết áp thứ phát  Nhóm triệu chứng HA tăng: nhức đầu vùng chẩm sau  Nhức đầu kèm hồi hộp đánh trống ngực, thức dậy, chóng mặt, hồi hộp, mau mệt mỏi đỏ bừng mặt u tủy thượng thận  Nhóm triệu chứng mạch máu THA: chảy máu mũi,  Yếu cơ, hạ kali máu bệnh Cohn nhìn lóa tổn thương đáy mắt; đau ngực bóc tách động  Tiền sử bệnh thận mạn điều trị lọc máu mạch chủ ngực, đau thắt ngực mạch vành, chóng mặt tư  …………………………………………………… Phân độ tăng huyết áp Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp độ Tăng huyết áp độ  HATT ≥ 140 – 159 mmHg và/hoặc  HATT ≥ 160 – 179 mmHg và/hoặc  HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc  HATTr ≥ 90 – 99 mmHg  HATTr ≥ 100 – 109 mmHg  HATTr ≥ 110 mmHg  Tăng HA tâm thu đơn độc: HATT ≥ 140 mmHg HATTr < 90 mmHg Phân tầng nguy Nguy thấp Nguy trung bình Nguy cao Nguy cao  HA 130 – 139/85 – 89  HA 130 – 139/85 – 89  HA 140 – 159/90 – 99  Bệnh tim mạch có triệu mmHg có - YTNC mmHg có ≥ YTNC mmHg có TTCQĐ chứng tim mạch tim mạch có TTCQĐ BTM giai đoạn  Bệnh thận mạn giai đoạn  HA 140 – 159/90 – 99 BTM giai đoạn ĐTĐ  Đái tháo đường có tổn mmHg khơng có YTNC ĐTĐ  HA 160 – 179/100 – thương quan đích tim mạch  HA 140 – 159/90 – 99 109 mmHg ≥ YTNC  HA ≥ 180/110 mmHg mmHg có – YTNC tim có TTCQĐ hoặc có TTCQĐ BTM mạch có ≥ YTNC BTM giai đoạn giai đoạn ĐTĐ tim mạch ĐTĐ  HA 160 – 179/100 – 109  HA ≥ 180/110 mmHg mmHg khơng có YTNC tim mạch có – YTNC Tổn thương quan đích Não Tim Thận Mạch máu ngoại biên Mắt  Đột quỵ  Dày thất trái  Đạm niệu  Bệnh động mạch  Bệnh võng mạc  Cơn thoáng thiếu  Suy tim  GFR ≤ 60 ngoại biên mắt THA máu não  Bệnh mạch vành ml/phút/1.73 m2 da  Phình, bóc tác động  Suy giảm trí nhớ mạch chủ QTCM KCB Chẩn đốn điều trị tăng huyết áp Phiên 1.0, …./2016 3/6 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế DIỄN TIẾN BỆNH VÀ XỬ TRÍ Dấu hiệu Lâm sàng HA Nhức đầu Chóng mặt Hồi hộp Đau ngực Khó thở ………………………… ………………………… Cận lâm sàng Ure, Creatinin AST; ALT Ion đồ Đường huyết Bilan lipid máu Tổng phân tích nước tiểu Tổng phân tích tế bào máu X - quang tim phổi thẳng Điện tâm đồ Siêu âm tim Đo vận tốc sóng mạch Siêu âm mạch máu Chụp Ctscanner Chụp đáy mắt Holter HA 24h Holter ECG 24h ………………………… ………………………… Điều trị Lợi tiểu ƯCMC/ƯCTTAT1 Chẹn kênh canxi Chẹn Bêta Nhóm hạ HA khác: ………………………… Lợi tiểu Thuốc điều trị triệu chứng Theo dõi Sinh hiệu Triệu chứng Chế độ ăn lạt Cơm Cháo Sữa, súp Chế độ chăm sóc Cấp Cấp Cấp N1 …./…./…… N2 …./…./…… N3 …./…./…… N4 …./…./…… N5 …./…./……                                         …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… …………… QTCM KCB Chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Phiên 1.0, …./2016 4/6 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế XUẤT VIỆN Tiêu chuẩn xuất viện Tình trạng xuất viện Hướng điều trị  Các triệu chứng cải thiện  Khơng biến chứng tổn thương quan đích tổn thương ổn định, không tiến triển thêm  HA đạt mục tiêu  BN hướng dẫn chế độ điều trị, chăm sóc nhà phù hợp  Ổn định không di chứng  Kết thúc quy trình  Di chứng sau xuất viện  Ra khỏi quy trình  Khơng thay đổi so với trước nhập viện  Tử vong bệnh nặng xin Điều trị tiếp tục theo thuốc: Điều trị không dùng thuốc:  Lợi tiểu thiazide  Tập thể dục  ƯCMC/ƯCTT  Giảm cân  Chẹn kênh canxi  Ăn nhiều rau củ  Nhóm thuốc HA khác  Ăn lạt  Lưu ý khác: …………………… Số ngày điều trị: ………………………………………………………… QUẢN LÝ VÀ TƯ VẤN BỆNH NHÂN  Giáo dục người bệnh  Khuyến khích BN đo HA nhà  Thảo luận với BN phương pháp tối ưu để kiểm soát HA  Hướng dẫn BN tuân thủ điều trị  Chú ý vấn đề tập quán thói quen ảnh hưởng đến tuân trị người bệnh  Hướng dẫn thay đổi lối sống  Lượng muối ăn vào: hạn chế – g/ngày  Thức uống có cồn: Nam < 20 – 30 g/ngày; nữ < 10 – 20 g/ngày  BMI cần đạt: 23 Kg/m2  Vòng eo: Nam < 90 cm; Nữ < 80 cm  Tập luyện: ≥ 30 phút/ngày từ – ngày/tuần  Khơng hút thuốc, tránh xa khói thuốc  Hằng ngày ăn nhiều rau, củ, trái cây, chất béo, thay chất béo bảo hòa thành chất béo khơng bảo hòa; tăng ăn cá có dầu QTCM KCB Chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Phiên 1.0, …./2016 5/6 Ban hành kèm theo Quyết định 4068/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế PHỤ LỤC Phụ lục A: Hỏi tiền sử bệnh  Mức độ, thời gian bị THA  Thuốc điều trị nhà  Triệu chứng THA thứ phát (nhức đầu, hồi hộp, yếu cơ, têtani…)  Lối sống (hút thuốc, rượu, ăn mặn…)  Tiền sử dùng thuốc  Tiền sử tổn thương quan đích  Tiền sử gia đình Phụ lục B: Thăm khám lâm sàng  Đo HA hai tay  Soi đáy mắt  Tính BMI vòng eo  Nhịp tim lúc nghỉ  Nghe âm thổi tim, mạch máu  Khám tim, phổi, tuyến giáp  Khám bụng  Đo ABI  Khám thần kinh Phụ lục D: Cận lân sàng bổ sung (tùy theo chẩn đoán kèm)  HbA1c (nếu nghi ngờ ĐTD có tiền sử ĐTĐ)  Siêu âm tim  Holter HA 24h  Holter ECG 24h có loạn nhịp tim  Siêu âm mạch máu: ĐM cảnh và/hoặc mạch máu ngoại biên/bụng  Đo vận tốc sóng mạch  Định lượng protein niệu  Chụp cắt lớp vi tính sọ não  Chụp đáy mắt Phụ lục F: Tổn thương quan đích THA Tim: phì đại thất trái; suy tim, bệnh mạch vành Não: đột quỵ, TIA, giảm trí nhớ Thận: bệnh thận mạn Mạch máu ngoại vi: bệnh mạch máu ngoại vi Mắt: bệnh võng mạc Phụ lục C: Chỉ định cận lâm sàng  Cơng thức máu tồn phần  Chức thận  Đường huyết đói  Ion đồ  Acid uric máu  Bilan lipid máu  X quang tim phổi thẳng  Điện tâm đồ  Tổng phân tích nước tiểu  CLS bổ sung Phụ lục E: Nguyên nhân THA thứ phát Bệnh thận mạn Dùng steroide lâu ngày hôi chứng Cushing Hẹp eo động mạch chủ Béo phì Ủ tủy thượng thận Cường Aldosterol nguyên phát Hẹp mạch máu thận Hội chứng ngưng thở ngủ Bệnh lý tuyến giáp Phụ lục G: Các yếu tố nguy tim mạch Hút thuốc Rối loạn lipid máu Béo phì, béo phì trung tâm Đái tháo đường Giới nam Tuổi: Nam > 55, nữ > 65 Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm: Nam < 55; nữ < 65 Phụ lục H: Phân Tầng nguy THA Bỏ thuốc Giảm rượu Phụ lục F: Thay đổi lối sống Tập thể dục thường xuyên Giảm lượng muối Na ăn vào Giảm cân Chế độ ăn nhiều rau, củ, quả, thực phẩm béo, cá để giảm lượng béo bảo hòa cholesterol QTCM KCB Chẩn đoán điều trị tăng huyết áp Phiên 1.0, …./2016 6/6