chăm sóc người bệnh tăng huyết áp

Hà N i, 2011

Mã sinh viên: B00005 Chuyên ngành: C nhân i u d ng

Hà N i, 2011

L I C M N

Trong quá trình h c t p hoàn thành khóa lu n t t nghi p, tôi đã nh n đ c s

d y b o, giúp đ và s đ ng viên h t s c nhi t tình c a các th y cô, gia đình và b n

bè

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin chân thành c m n ThS.BS

T ng Th Bích Thu - Ng i đã t n tình h ng d n, tr c ti p giúp đ tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n

Tôi xin bày t lòng bi t n t i các th y cô trong Ban giám hi u, phòng ào

t o, khoa i u d ng Tr ng i h c Th ng Long đã t n tình ch b o, dìu d t, trang b ki n th c, giúp đ tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n

V i lòng kính tr ng và bi t n sâu s c, tôi xin chân thành c m n ThS.BS.L i Lan Ph ng - Tr ng khoa N i II, cùng t p th cán b trong khoa N i

II B nh vi n Y h c C Truy n B Công An đã t o đi u ki n cho phép, giúp đ ,

đ ng viên tôi trong quá trình h c t p và hoàn thành khóa lu n

Tôi vô cùng bi t n B M và nh ng ng i thân yêu, nh ng ng i b n đã luôn bên tôi, đ ng viên và giúp tôi hoàn thành khóa lu n

Tôi xin chân thành c m n!

Hà N i, tháng 02 n m 2011 Nguy n Th H ng H nh

M C L C

Trang

L I M U 4

CH NG 1 GI I PH U VÀ SINH LÝ H TU N HOÀN 5

1.1 Gi i ph u sinh lý tim 5

1.2 Sinh lý tu n hoàn đ ng m ch 5

1.2.1 c đi m c u trúc - ch c n ng c a đ ng m ch 6

1.2.2 Các đ c tính sinh lý c a đ ng m ch 6

1.2.3 Huy t áp đ ng m ch 7

1.2.4 i u hoà tu n hoàn đ ng m ch 10

CH NG 2 B NH H C T NG HUY T ÁP 12

2 1 nh ngh a t ng huy t áp 12

2.2 Phân đ t ng huy t áp 12

2.3 B nh nguyên c a t ng huy t áp 12

2.3.1 T ng huy t áp nguyên phát 12

2.3.2 T ng huy t áp th phát: 12

2.3.3 Các y u t thu n l i làm t ng huy t áp 13

2.4 C ch sinh b nh c a t ng huy t áp 13

2.4.1 C ch sinh b nh c a t ng huy t áp nguyên phát 13

2.4.2 C ch sinh b nh c a t ng huy t áp th phát 14

2.5 D u hi u c a t ng huy t áp 14

2.6 Ti n tri n và bi n ch ng 15

2.6.1 Tim 15

2.6.2 Não 15

2.6.3 Th n 16

2.6.4 M t 16

2.6.5 M ch máu 17

2.7 i u tr 17

2.7.1 Nguyên t c đi u tr 17

2.7.2 Áp d ng phác đ đi u tr theo cá nhân 17

CH NG 3 CH M SÓC NG I B NH T NG HUY T ÁP 18

3.1 Nh n đ nh 18

3.1.1 Các thông tin chung v ng i b nh 18

3.1.2 H i b nh 18

3.1.3 Quan sát 19

3.1.4 Th m khám 19

3.1.5 Thu th p thông tin 19

3.2 Ch n đoán đi u d ng 19

3.3 L p k ho ch ch m sóc 20

3.3.1 m b o ch m sóc c b n t t 20

3.3.2 Can thi p y l nh 20

3.3.3 Theo dõi 20

3.3.4 Giáo d c s c kho 20

3.4 Can thi p đi u d ng 21

3.4.1 Th c hi n ch m sóc c b n 21

3.4.1.1 Ch đ n cho ng i b nh t ng huy t áp 21

3.4.1.2 Ch đ ngh ng i đ i v i ng i b nh t ng huy t áp 26

3.4.1.3 Ch đ v sinh đ i v i ng i b nh t ng huy t áp 26

3.4.2 Theo dõi ng i b nh t ng huy t áp 27

3.4.3 Giáo d c s c kho 27

3.5 ánh giá 28

DANH M C CÁC B NG BI U, HÌNH V , TH , CÔNG TH C

Trang

B ng 2.1 X p lo i t ng huy t áp theo JNC VII (2003) 12

B ng 3.1 Th c đ n cho ng i b nh t ng huy t áp 25

B ng 3.2 Th c đ n cho ng i b nh t ng huy t áp 26

Hình 1.1 C u t o tim 5

Hình 2.1 Bi n ch ng t i tim 15

Hình 2.2 Bi n ch ng t i não 16

Hình 2.3 Bi n ch ng t i th n 16

Hình 2.4 Bi n ch ng t i m t 17

Hình 2.5 Bi n ch ng t i m ch máu 17

Hình 3.1 Các lo i ng c c 23

Hình 3.2 Các lo i rau qu 23

L I M U

T ng huy t áp (HA) là b nh lý mãn tính, t ng d n và nguy hi m, gây ra 7,1 tri u ng i ch t hàng n m, con s này t ng đ ng 13% t ng t vong và chi m 4,5% gánh n ng b nh t t chung toàn c u T l t ng HA trên th gi i n m 2000 là 26,4% (m t t ng i m c) s t ng lên 29,2% (1,5 t ng i b nh) vào n m 2025

T i Vi t Nam, xu h ng b t ng HA t ng: theo niêm giám th ng kê c a B Y

t , b nh t ng HA có s m c x p h ng th 12 vào n m 1993, lên th 6 n m 1997, s

t vong do t ng HA x p th 10 vào n m 1991, lên th 5 n m 1993, và th 3 n m

1997 T l n m 1992 trên toàn qu c là 11,78%, n m 2002 mi n B c là 16,3% còn Hà N i là 23,2% và n m 2004 thành ph H Chí Minh là 20,5% i m đ c

bi t là ch m i 19,1% ng i b t ng HA đ c kh ng ch , còn 80,9% (kho ng 9 tri u

ng i b nh Vi t Nam) l l ng các m i hi m nguy do t ng HA gây ra [1]

Ti n tri n t nhiên t ng HA nh sau: vào đ 10-30 tu i, HA b t đ u t ng, đ u tiên là t ng cung l ng tim, d n d n t ng HA s m vào tu i 20-40 (lúc này l c kháng m ch máu ngo i vi n i tr i, có c n HA t ng nh ng ng i b không bi t) r i

đ n t ng HA th c s tu i 30-50 và cu i cùng là t ng HA có bi n ch ng vào đ 40-60 tu i T ng HA ti n tri n âm th m trong 15-20 n m đ u; ng i b t ng HA

v n s ng và làm vi c bình th ng trong khi b nh đang hu ho i c th d n d n, gây

ra cái ch t đ t ng t [1]

Ch m sóc ng i b nh t ng HA đúng đóng vai trò quan tr ng trong vi c ki m soát HA Chính vì v y, chuyên đ này mong s mang l i m t s thông tin v ch m sóc đ i v i ng i b nh và nh ng ai quan tâm đ n t ng HA, nh m làm gi m nguy c tai bi n, bi n ch ng, gi m t l t vong đ i v i ng i b nh t ng HA

- Tim n m trong l ng ng c, gi a hai

ph i, trên c hoành, sau x ng c và t m c -

s n s n và h i l ch sang trái [6, tr 144]

- Tim có vách ng n chia thành hai n a

riêng bi t, n a ph i và n a trái M i n a tim

có hai ng n m t tâm nh trên và m t tâm th t

d i Gi a tâm nh và tâm th t có van nh -

th t đ m b o cho máu ch ch y m t chi u t

tâm nh xu ng tâm th t Gi a tâm nh ph i và

tâm th t ph i là van ba lá, gi a tâm nh trái và

tâm th t trái là van hai lá Van hai lá ch c ch n

h n van ba lá phù h p v i l c co bóp m nh c a tâm th t trái Van tim có c u t o b i

mô liên k t, không có m ch máu, m t đ u g n c đ nh vào m u l i c thành trong

c a tâm th t b ng các dây ch ng, m t đ u g n v i b ng n tâm nh v i tâm th t c a tim Ngoài van nh - th t, gi a các tâm th t v i đ ng m ch ch và đ ng m ch ph i

có van bán nguy t (van t chim ), giúp máu không ch y ng c tr l i tâm th t [7, tr64]

- Thành tim g m 3 l p Ngoài cùng là màng liên k t, gi a là l p c dày, trong cùng là l p n i mô d t Thành c a tâm nh m ng h n thành tâm th t, nhi m

v thu nh n máu và co bóp đ đ y máu xu ng tâm th t, tâm th t có nhi m v t ng máu vào ph i đi nuôi d ng c th

- C tim có c u t o đ c bi t, có tính nh p đi u, tính h ng ph n, và tính d n truy n, nh đó mà tim trong c th hay tách ra kh i c th khi đ c nuôi d ng đ y

1.2.1 c đi m c u trúc - ch c n ng c a đ ng m ch:

- H th ng đ ng m ch b t đ u t đ ng m ch ch , t đó chia ra các nhánh nh

d n, càng xa tim, thi t di n c a m i đ ng m ch càng nh nh ng t ng thi t di n c a

c h th ng đ ng m ch càng l n, do đó máu ch y trong đ ng m ch càng xa tim thì

t c đ càng gi m [4, tr114]

- Thành c a đ ng m ch g m 3 l p L p ngoài là l p v x có các s i th n kinh và nh ng đ ng m ch l n, có các s i th n kinh và nh ng đ ng m ch l n, có

c m ch máu nuôi d ng thành đ ng m ch L p gi a có nh ng s i c tr n và s i đàn h i, t l s i c tr n và s i đàn h i khác nhau tu theo t ng lo i đ ng m ch,

ph n n ng l ng chuy n thành đ ng n ng làm cho máu ch y trong đ ng m ch, m t

ph n n ng l ng làm cho đ ng m ch giãn ra t o cho đ ng m ch m t th n ng Trong lúc tim giãn, nh có tính đàn h i c a đ ng m ch, đ ng m ch co l i, th n ng

c a đ ng m ch chuy n thành đ ng n ng đ y máu làm cho máu ch y trong đ ng

m ch Vì v y, máu ch y trong đ ng m ch liên t c trong khi tim b m máu vào đ ng

thành đ ng m ch co l i Nh đ c tính này đ ng m ch có th thay đ i thi t di n đi u hoà l ng máu đ n các c quan nó chi ph i Các đ ng m ch nh có nhi u s i c

tr n nên tính co th t cao.[4, tr115]

1.2.3 HA đ ng m ch:

Máu ch y trong đ ng m ch có m t áp su t nh t đ nh g i là HA Máu ch y

đ c trong đ ng m ch là k t qu t ng tác c a hai l c đ i l p, đó là l c đ y máu

c a tim và l c c n c a đ ng m ch trong đó l c đ y máu c a tim đã th ng nên máu

ch y trong đ ng m ch v i m t t c đ và áp su t nh t đ nh

- Các lo i HA đ ng m ch:

+ HA tâm thu: HA tâm thu còn g i là HA t i đa, là tr s HA cao nh t trong chu k tim, đo đ c th i k tâm thu, ph thu c vào l c tâm thu và th tích tâm thu c a tim Theo t ch c y t Th gi i, HA tâm thu có giá tr trong kho ng t 90mmHg đ n d i 140 mmHg, ≥140 mmHg là t ng HA, ≤ 90 mmHg là gi m HA

HA tâm thu t ng trong th i k lao đ ng, do h van đ ng m ch ch và gi m khi m c các b nh c a c tim gây gi m l c co c tim

+ HA tâm tr ng: HA tâm tr ng hay còn g i là HA t i thi u, là tr s HA

th p nh t trong chu k tim, ng v i th i k tâm tr ng HA tâm tr ng ph thu c vào tr ng l c c a m ch máu Theo t ch c y t Th Gi i, HA tâm tr ng có giá tr trong kho ng t 60 mm Hg đ n d i 90mmHg, b ng ho c trên 90mmHg là t ng

HA, d i 60mmHg là gi m HA HA tâm tr ng t ng khi gi m tính đàn h i c a thành đ ng m ch (g p trong x v a đ ng m ch), khi co m ch HA tâm tr ng gi m khi giãn m ch (g p trong s c ph n v )

Trong b nh t ng HA, n u ch HA tâm thu t ng cao thì ch a n ng, n u c HA tâm thu và HA tâm tr ng đ u cao thì gánh n ng đ i v i tim r t l n, vì nh v y

su t th i gian tâm th t ho t đ ng đ u ph i v t qua m c cao HA tâm tr ng m i có

hi u l c b m máu H u qu là tâm th t d b phì đ i và đi đ n suy tim

+ HA hi u s : HA hi u s là m c chênh l ch gi a HA tâm thu và HA tâm

tr ng, bình th ng có tr s là 110 – 70 = 40 mmHg, đây là đi u ki n cho máu l u thông trong đ ng m ch Khi HA hi u s gi m g i là HA k t, t c là tr s HA tâm thu r t g n v i HA tâm tr ng, đây là d u hi u cho th y tim còn ít hi u l c b m máu , làm cho tu n hoàn máu b gi m ho c tr

+ HA trung bình: HA trung bình là tr s áp su t trung bình đ c t o ra trong

su t chu k tim, nh ng không ph i trung bình c ng gi a HA tâm thu và HA tâm

tr ng mà g n v i tr s HA tâm tr ng h n vì th i gian tâm tr ng dài h n th i gian tâm thu (0,5 so v i 0,3 giây) HA trung bình đ c tính qua phân tích các tr s

HA bi n đ ng trong m t chu k tim Khi đo HA b ng ph ng pháp nghe thì tr s

HA trung bình ng v i lúc nghe th y ti ng đ p rõ nh t lúc kim đ ng h dao đ ng

m nh nh t

HA trung bình = HA tâm tr ng + 1/3 HA hi u s

HA trung bình th p nh t lúc m i sinh và t ng cao tu i già

HA trung bình th hi n hi u l c làm vi c th c s c a tim và đây chính là l c

đ y c a máu qua h th ng tu n hoàn

Công th c Poiseuille đ c ng d ng trong đ ng h c tu n hoàn s là:

Q = P R4/8 L Trong đó : Q là l u l ng tim, P là áp su t quai đ ng m ch ch , R là bán kính m ch máu, là đ nh t c a máu, L là chi u dài c a m ch ( đây P2 là áp su t máu t nh m ch ch đ v tim và = 0)

T công th c trên ta suy ra : P = Q8 L/ R4

T công th c trên ta th y HA t l thu n v i l u l ng tim và t l ngh ch v i bán kính m ch máu

+ HA ph thu c vào tim qua l u l ng tim:

L u l ng tim đ c tính theo công th c: Q = Qs.f

trong đó Qs là th tích tâm thu, f là t n s tim

Nh v y l u l ng tim ph thu c vào th tích tâm thu và t n s tim (nh p tim)

Th tích tâm thu l i ph thu c vào l c tâm thu c a tim (l c co c tim) Vì v y HA

ph thu c vào t n s tim và l c co c tim [4, tr118]

+ L c co c tim nh h ng đ n HA: Khi tim co bóp m nh, th tích tâm thu

t ng, làm l u l ng tim t ng, nên HA t ng Trong v n c m nh, máu v tim nhi u,

l c tâm thu t ng d n đ n HA t ng Khi suy tim, l c co c tim gi m làm l u l ng tim gi m, gây gi m HA Các thu c tr tim làm t ng l c tâm thu nên làm t ng HA + T n s tim: theo công th c tính l u l ng tim thì khi t n s t ng làm cho l u

l ng tim t ng và ng c l i Tuy nhiên nghiên c u đ ng h c tu n hoàn cho th y

n u t n s tim t ng quá cao trên 160l n/phút làm cho th i gian tâm tr ng ng n l i, máu không kp v tim do đó th tích tâm thu gi m làm cho l u l ng tim gi m, d n

đ n HA gi m

+ HA ph thu c vào máu:

HA ph thu c vào đ quánh c a máu: đ quánh c a máu do l ng protein quy t đ nh Trong đi u ki n bình th ng, đ quánh c a máu ít thay đ i quánh

c a máu t ng làm cho s c c n R t ng lên, do đó HA t ng Ng c l i, khi đ quánh

c a máu gi m thì s c c n gi m nên HA gi m Khi b m t máu và truy n d ch nhi u thì đ quánh gi m làm HA gi m Vì v y, khi b m t máu ph i truy n dung d ch có cao phân t , t t nh t là truy n máu quánh c a máu t ng trong tình tr ng m t

n c nh nôn, tiêu ch y

HA ph thu c vào th tích máu: Th tích máu t ng thì HA t ng vì th tích máu

t ng làm t ng th tích tâm thu nên t ng l u l ng tim Th tích máu gi m thì HA

gi m, g p trong tr ng h p b m t máu do b th ng, nôn ra máu, m t máu trong các tr ng h p ph u thu t Tr ng h p b m t nhi u n c nh trong tiêu ch y m t

n c, c ng làm gi m th tích máu, do đó gi m HA, gây tr y tim m ch Trong

tr ng h p này ph i bù n c cho ng i b nh

+ HA ph thu c vào tính ch t c a m ch máu:

ng kính c a m ch máu: Khi m ch co, s c c n t ng lên, làm t ng HA, s c

c n R t l ngh ch v i lu th a b c 4 c a bán kính m ch, nên khi m ch co làm HA

t ng lên r t nhi u Ng c l i khi m ch giãn thì HA gi m

H th n kinh giao c m: Trung tâm c a h th n kinh giao c m đi u hoà v n

m ch n m hai bên ch t l i c a hành não và ph n ba d i c a c u não, n m

s ng bên ch t xám tu s ng đ t l ng 1 đ n th t l ng 3 Trung tâm c a h giao c m

đi u hoà ho t đ ng tim nên c ng có tác d ng đi u hoà HA đ ng m ch n m s ng bên ch t xám tu s ng đ t l ng 1 đ n l ng 3 và đ t c 1 đ n c 7

Kích thích h th n kinh giao c m chi ph i tu n hoàn gây ra co các đ ng m ch

nh và các ti u đ ng m ch nên làm t ng s c c n, t ng HA và l u l ng máu đ n

mô Co các m ch máu l n, đ c bi t là các t nh m ch, do đó d n máu v tim ây là

m t khâu quan tr ng đi u hoà l u l ng máu, nh m đ a máu đ n nh ng c quan

c n thi t t nh ng n i ít c n cung c p máu h n Các s i giao c m đ n tim làm t ng

t n s tim, t ng l c co c tim nên làm t ng HA

H th n kinh phó giao c m: đ i v i đi u hoà HA đ ng m ch, vai trò c a h

th n kinh phó giao c m ít quan tr ng Trung tâm th n kinh phó giao c m đi u hoà

ho t đ ng tim n m hành não đó là nhân dây X Thông qua đi u hoà ho t đ ng tim, dây X c ng có các tác d ng đi u hoà HA đ ng m ch Dây X có tác d ng ch

y u t i tim, làm gi m t n s tim và gi m nh l c co c tim, do đó làm gi m HA Các ph n x đi u hoà HA:

+ Ph n x đi u hoà HA xu t phát t các receptor nh n c m áp su t: t i thành

c a các đ ng m ch l n nh quai đ ng m ch ch và xoang đ ng m ch c nh có các receptor nh y c m v i thay đ i áp su t Khi HA t ng làm c ng các thành m ch, s c

c ng, s c nén s tác đ ng vào các receptor này, t o xung đ ng truy n v h th n kinh trung ng theo dây Hering kích thích trung tâm dây X hành não, xung đ ng truy n ra theo dây X đ n h th ng tu n hoàn đ làm gi m HA v m c bình th ng

b ng cách làm gi m nh p tim, gi m l c co bóp c tim, gây giãn m ch có tác d ng

gi m HA

+ Ph n x đi u hoà HA xu t phát t các receptor nh n c m hoá h c: Receptor

nh n c m hóa h c ch y u khu trú thân đ ng m ch c nh và m t ít đ ng m ch

ch Khi HA gi m, n ng đ oxy trong máu gi m ho c n ng đ cacbonic và ion hydro trong máu s t ng kích thích các receptor nh n c m hoá h c, phát sinh xung

đ ng d n truy n v hành não theo dây Hering kích thích trung tâm co m ch, làm

t ng HA Ph n x này ch có tác d ng khi HA gi m d i 80 mmHg

+ Ph n x đi u hoà HA do tình tr ng thi u máu t i trung tâm v n m ch Khi máu cung c p cho trung tâm v n m ch b gi m, gây thi u dinh d ng cho các n ron

t i đây nh ng n ron này b h ng ph n r t m nh, làm cho tim đ p nhanh, m nh và

Khi HA gi m, máu đ n th n c ng gi m làm các t bào c a t ch c c nh c u

th n bài ti t renin vào trong máu D i tác d ng c a renin, m t protein c a huy t

t ng là angiotensinogen chuy n thành angiotensin I Sau khi hình thành d i tác

d ng c a converting enzym, angiotensin I chuy n thành angiotensin II, angiotensin

II b phân gi i r t nhanh d i tác d ng c a angiotensinase Angiotensin II làm t ng

Ng i ta không ch n đoán t ng HA qua 1 l n đo Khi đo HA th y

≥140/90mmHg, có th yêu c u ph i đo l i HA thêm h n 2 l n n a trong kho ng

th i gian ít nh t là 4 tu n m i có th kh ng đ nh là có t ng HA hay không tr khi đo

1 l n HA là 180/110mmHg ho c có t n th ng c quan đích ( tim, th n, não, m ch máu )

2.2 Phân đ t ng HA:

bi t b nh t ng HA n ng hay nh , khi nào c n đi u tr và khi nào khi c n

đi u tr và khi nào c n đi u tr tích c c, n m 2003, y ban Qu c gia C ng l c Hoa

K ( JNC VII) đ a ra phân đ t ng HA ng i trên 18 tu i

t ng ti t aldosteron Ngoài c ch gây t ng HA khi th n thi u máu h này còn tác

đ ng t i tim, m ch, th n qua vi c kích ho t m t s v n m ch và y u t t ng tr ng gây ra co m ch, phì đ i t bào thành m ch [5, tr194]

- Vai trò h th ng th n kinh giao c m: h u h t các tr ng h p t ng HA nguyên phát ng i tr tu i đ u có t ng catecholamin huy t t ng

- Stress: Stress có th kích thích tr c ti p h th ng th n kinh giao c m ti t catecholamin làm t ng s c co bóp c a tim, t ng nh p tim d n đ n t ng HA

m t peptid là angiotensin I, angiotensin I bi n thành angiotensin II có tác d ng làm

co c tr n thành m ch ng th i renin kích thích th ng th n ti t aldosteron gây

- au đ u: đau gi t hai bên thái d ng, đau khu trú vùng trán, tr m, thái

d ng, có khi đau n a đ u, th ng đau v đêm, đau t ng khi b kích thích ( n ào,

t c gi n, h i h p )

- Ù tai, hoa m t, chóng m t, d u hi u ru i bay, m t kh n ng t p trung, bu n

ng , tim đ p m nh, r i lo n th giác, bu n nôn, nôn [9, tr627]

- R i lo n v n m ch: tê tay chân, m t c m giác, run đ u chi

- R i lo n th n kinh th c v t: hay có c n b c ho , đ m t nóng b ng