Siêu âm tuyến nước bọt

Tuyến nước bọt mang tai parotid glandTuyến nước bọt dưới lưỡi Tuyến nước bọt dưới hàm Ống Stenon Stenon’s duct Ống Wharton Wharton’s duct Mào dưới lưỡi với chỗ đổ vào của ống tuyến

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

SIÊU ÂM TUYẾN NƯỚC BỌT

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Last update 02/07/2009)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN AN BÌNH – TP.HCM

NỘI DUNG

„ Đại cương.

„ Kỹ thuật.

„ Sỏi tuyến nước bọt.

„ Viêm tuyến nước bọt cấp tính.

„ Viêm tuyến nước bọt mạn tính nhiễm trùng.

„ Viêm tuyến nước bọt hạt mạn tính nhiễm trùng.

„ Viêm tuyến nước bọt hạt mạn tính không nhiễm trùng.

„ Bướu tuyến nước bọt.

„ Tài liệu tham khảo.

ĐẠI CƯƠNG

„ Có 3 cặp tuyến nước bọt: tuyến nước bọt mang tai

(parotid glands), tuyến nước bọt dưới hàm

(submandibular glands) và tuyến nước bọt dưới lưỡi (sublingual glands).

„ Tuyến nước bọt mang tai là cặp tuyến nước bọt lớn nhất Tuyến này giới hạn phía trước bởi cơ cắn

(masseter muscle), phía sau bởi mấu chũm (mastoid process) và cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid

muscle).

Tuyến nước bọt mang tai (parotid gland)

Tuyến nước bọt dưới lưỡi Tuyến nước bọt dưới hàm

Ống Stenon

(Stenon’s duct)

Ống Wharton (Wharton’s duct)

Mào dưới lưỡi

với chỗ đổ vào

của ống tuyến

dưới hàm

TM cảnh ngoài (external jugular vein)

TM cảnh trong (internal jugular vein)

ĐM cảnh ngoài (external jugular

artery)

Cơ mylo móng

„ Tuyến được chia thành 2 thùy nông (phía ngoài) và sâu (phía trong) bởi thần kinh mặt (facial nerve).

„ Thùy nông lớn hơn, chiếm 80% tuyến, thùy sâu chỉ chiếm 20%.

„ Mô tuyến bao gồm các chùm nang (acini), nối với

nhau bởi các ống nhỏ Các ống nhỏ thu thập về ống lớn hơn, đó là ống Stenon (Stenon’s duct, Stensen’s duct).

„ Ống Stenon nằm ở phía trước của tuyến nước bọt

mang tai, phía dưới xương gò má (zygoma) Ống này băng qua cơ cắn (masseter muscle) rồi đổ vào khoang miệng.

„ Các nhánh của ĐM cảnh ngoài (external carotid

artery) tưới máu cho tuyến mang tai và máu trở về

TM sau hàm (retromandibular vein).

Tuyến nước bọt mang tai (parotid gland)

Ống Stenon (Stenon’s duct)

MẶT CẮT NGANG NHÌN TỪ PHÍA TRÊN

Cơ bụng đôi (digastric muscle –

posterior belly)

Nhú tuyến mang tai với chỗ đổ vào của ống

Stenon

MẠCH MÁU VÙNG TUYẾN MANG TAI VÀ TUYẾN DƯỚI HÀM

1 TM sau hàm (retromandibular vein), 2 và 5 ĐM cảnh ngoài (external carotid artery),

3 ĐM và TM mặt (facial artery and vein), 4 ĐM và TM lưỡi (lingual aetery and vein),

6 TM cảnh trong (internal jugular vein), 7 TM cảnh ngoài (external jugular vein)

KỸ THUẬT

„ Đầu dò linear tần số cao (7,5 – 15 MHz), đầu BN

xoay qua bên đối diện.

„ Cần làm so sánh hai bên để tìm những tổn thương

không sờ thấy hoặc những bệnh lý ảnh hưởng cả hai bên.

„ Lát cắt ngang: đầu dò đặt vuông góc ngay dưới dái tai (earlobe).

„ Lát cắt dọc: đầu dò đặt song song và ở phía trước tai.

„ Luôn luôn phải khảo sát hạch trong và ngoài tuyến.

Lát cắt ngang, liên quan phía trước của tuyến mang tai T

Lát cắt ngang (trên) và dọc (dưới) tuyến mang tai T: 1 TM sau hàm, 2

ĐM cảnh ngoài, 3 xương hàm, 4

tuyến mang tai, 5 cơ cắn

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

„ Tuyến mang tai có hồi âm dày đồng dạng (mô tuyến chứa nhiều mỡ).

„ Đôi khi do quá nhiều mỡ, hồi âm dày của tuyến khiến

ta không thể thấy được TM sau hàm, ĐM cảnh ngoài cũng như thùy sâu của tuyến (do vậy, trong những

trư

trư ờng hợp siêu âm bị hạn chế, việc cho làm MRI

tuyến mang tai là cần thiết)

„ Ống Stenon thường nằm song song với mặt da, gồm 2 đường hồi âm dày, D < 3mm, chỉ có thể thấy được

Có khi chỉ thấy được đến TM sau hàm và ĐM cảnh ngoài, còn thùy sâu tuyến mang tai hoàn toàn không thấy

Tuyến mang tai T cắt ngang có hồi âm rất dày khiến ta không thấy được TM sau hàm, ĐM cảnh ngoài và thùy sâu của tuyến

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Ống Stenon bình thường

Hạch bình thường trong mô tuyến mang tai: vỏ hạch hồi âm kém, rốn hạch hồi âm dày

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Cắt ngang tuyến mang tai T: hạch bình thường (mũi tên

ngắn), ống tuyến trong nhu mô (mũi tên dài)

„ Ta biết rằng TK mặt là ranh giới giữa thùy nông và

thùy sâu Tuy nhiên, các nhánh của TK mặt không

thấy trên siêu âm (thân TK mặt có thể thấy với đầu dò

> 10MHz).

„ Do vậy, TM sau hàm (retromandibular vein) được dùng làm mốc trên siêu âm để phân chia thùy nông

và thùy sâu.

Lát cắt ngang tuyến mang tai P: sơ đồ minh họa

tương quan giữa thùy nông và thùy sâu

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

„ Ở 1/3 trên của tuyến, các nhánh ĐM và TM chạy

vuông góc với trục dọc, trong khi ở 2/3 dưới của

tuyến ta không thấy hình ảnh này.

Lát cắt dọc: 1/3 trên của tuyến, TM sau hàm nhận các nhánh từ ngoại

vi trở về theo hướng trực giao

Lát cắt dọc: 2/3 dưới của tuyến, không thấy các nhánh ngoại vi trở

về TM sau hàm

„ Tuyến dưới hàm được giới hạn phía ngoài bởi xương hàm, phía trên và trong bởi cơ mylo móng, một phần nhỏ của tuyến có thể vòng qua phía sau cơ mylo

móng.

„ Tuyến dưới hàm đổ vào ống Wharton, ống này chạy giữa phía ngoài cơ mylo móng và phía trong cơ móng lưỡi.

„ ĐM cung cấp máu là ĐM mặt xuất phát từ ĐM cảnh ngoài, máu trở về TM mặt, là nhánh của TM cảnh

Tuyến nước bọt mang tai (parotid gland)

Tuyến nước bọt dưới lưỡi

Mào dưới lưỡi

với chỗ đổ vào

của ống tuyến

dưới hàm

TM cảnh ngoài (external jugular vein)

TM cảnh trong (internal jugular vein)

ĐM cảnh ngoài (external jugular

artery)

Cơ mylo móng (mylohyoid muscle)

TUYẾN NƯỚC BỌT DƯỚI HÀM VÀ DƯỚI LƯỠI

TK lưỡi (lingual nerve)

MẶT CẮT VÀNH QUA PHÍA SAU RĂNG HÀM THỨ NHẤT

ĐM mặt (facial artery)

Tuyến nước bọt dưới hàm (submandibular gland)

Hạch dưới hàm (submandibular lymph node)

TM mặt (facial vein)

Tuyến nước bọt dưới lưỡi (sublingual gland)

Ống Wharton (Wharton’s duct)

Cơ móng lưỡi (hyoglossus muscle)

Cơ mylo móng (mylohyoid muscle)

ĐM, TM và TK lưỡi

TK hạ thiệt

(XII)

Xương móng (hyoid bone)

SƠ ĐỒ MẠCH MÁU VÀ HẠCH Ở KHOANG DƯỚI HÀM

1 ĐM mặt xuất phát từ ĐM cảnh ngoài (2) vòng ra phía trước tại góc hàm chạy băng qua nhu mô, 3 TM mặt nằm ở cạnh ngoài tuyến dưới hàm, đổ về TM cảnh trong (6), 4 và 5: ĐM và TM lưỡi chạy ở phía trong của tuyến, A: nhóm hạch nông dưới hàm, B: nhóm hạch trước, C: nhóm hạch dưới cằm, D: nhóm hạch sau

Mào dưới lưỡi với chỗ đổ vào của ống tuyến dưới hàm Chỗ đổ vào của ống

tuyến dưới lưỡi Tuyến dưới lưỡi

Mặt cắt dọc (sagittal): tuyến dưới hàm (*) có hồi âm dày tương đương tuyến mang tai, trong tuyến có thể thấy những vệt hồi âm dày của các ống tuyến trong nhu mô (các mũi tên đen) Cơ mylo móng giới hạn phía trong của tuyến (các mũi tên trắng) Mũi tên cong chỉ khí trong khoang miệng.

A S C Ching et al High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy

Lưu ý rằng khí trong khoang miệng với bóng lưng dơ (các mũi tên)

có thể lầm với sỏi !

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

Mặt cắt vành (coronal) tuyến dưới hàm T

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Mặt cắt vành (coronal) tuyến dưới hàm P, S: tuyến dưới hàm, M: cơ mylo móng, H: cơ móng lưỡi, mũi tên chỉ ống trong tuyến

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution

ultrasound British Journal of Radiology (2005) 78, 362-369

Mặt cắt xéo tuyến dưới hàm T: các mũi tên nhỏ chỉ ống Wharton, mũi tên lớn chỉ cơ mylo móng

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution

Mặt cắt xéo tuyến dưới hàm T: mũi tên chỉ

ống Wharton, 1 cơ mylo móng

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

Mặt cắt dọc tuyến dưới hàm: các đầu mũi tên chỉ ĐM mặt đi xuyên qua nhu mô

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Mặt cắt xéo tuyến dưới hàm P: P: tuyến mang tai, S: tuyến dưới hàm, R: TM sau hàm, mũi tên chỉ hạch Küttner.

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution

ultrasound British Journal of Radiology (2005) 78, 362-369

„ Tuyến dưới lưỡi giới hạn phía trong bởi các cơ ở sàn miệng (cơ mylo móng, cơ cằm móng-geniohyoid m.,

cơ cằm lưỡi-genioglossus m.), phía ngoài bởi xương hàm.

„ Chạy dọc phía trong của nó là ống tuyến dưới lưỡi.

„ Đây là tuyến khó khảo sát nhất trên siêu âm.

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Mặt cắt ngang tuyến dưới lưỡi P: digastric m – venter anterior:

bụng trước cơ bụng đôi, mylohyoid m.: cơ mylo móng, geniohyoid m.: cơ cằm móng, genioglossus m.: cơ cằm lưỡi.

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

SỎI TUYẾN NƯỚC BỌT

„ Chỉ có 10% sỏi ở tuyến mang tai cản quang.

„ 25% trường hợp có nhiều sỏi.

SỎI TUYẾN NƯỚC BỌT

(SIALOLITHIASIS)

- Sỏi có hồi âm dày với bóng lưng phía sau (những sỏi <

2mm có thể không tạo bóng lưng).

- Dãn ống tuyến ở thượng lưu tắc nghẽn.

- Tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ ống tuyến, hậu quả là

tuyến nước bọt bị sưng tái đi tái lại và có thể bị viêm do vi

khuẩn

Gọi là dãn ống tuyến khi khẩu kính ống tuyến ≥ 3mm.

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Tuyến dưới hàm T, lát cắt xéo: sỏi trong ống Wharton (các mũi tên) ở gần chỗ

đổ vào khoang miệng Ống tuyến bị dãn (các đầu mũi tên) M: xương hàm

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

Nam, 46 tuổi, thường sưng đau vùng dưới hàm P sau bữa ăn: sỏi nhỏ trong tuyến (các mũi tên).

A S C Ching et al High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy

Tuyến dưới hàm T: sỏi trong tuyến (intraglandular sialolithiasis).

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution

ultrasound British Journal of Radiology (2005) 78, 362-369

Sỏi ở miệng ống Wharton (không thấy trong hình này) gây dãn ống vùng

thượng lưu (các mũi tên nhỏ) Mũi tên lớn chỉ sỏi nhỏ trong ống kèm cặn bùn.

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT CẤP TÍNH

gặp ở trẻ em, hoặc đôi khi do cytomegalovirus

„ Không cần phải khảo sát hình ảnh.

„ Viêm cấp tính do vi khuẩn thường hình thành do tình trạng ứ đọng dịch tiết trong ống tuyến, khiến cho vi khuẩn có thể ngược dòng gây bệnh.

„ Do vậy, bệnh thường gặp ở người già yếu, sau phẫu thuật, mất nước, chấn thương, teo hẹp hoặc tắc nghẽn ống tuyến do sỏi hoặc bướu.

„ Vi khuẩn thường là Staphylococcus aureus hoặc

Steptococcus viridans

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT CẤP TÍNH

(ACUTE SIALADENITIS)

- Tuyến nước bọt to ra, hồi âm kém.

- Hình ảnh cũng có thể không đồng nhất với những vùng

nhỏ hồi âm kém.

- Tăng tưới máu tuyến bị viêm nhiễm.

- Hạch to ra, tăng tưới máu ở trung tâm.

- Có thể thấy dãn ống tuyến kèm theo sỏi (hồi âm dày với

bóng lưng) ở những trường hợp viêm tuyến nước bọt do sỏi.

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

Viêm tuyến mang tai cấp tính: tuyến to ra, hồi âm kém, tăng tưới máu

Cắt dọc tuyến mang tai P: to ra, hồi âm không đồng nhất với những vùng hồi âm kém, mũi tên chỉ hạch trong tuyến to ra.

D C Howlett et al High resolution ultrasound assessment of the parotid gland

British Journal of Radiology (2003) 76, 271-277

Nữ, 80 tuổi, sốt, sưng, đau vùng dưới hàm P: tuyến dưới hàm P to ra, hồi âm kém, tăng tưới máu, đáp ứng với điều trị kháng sinh Acute suppurative sialadenitis

A S C Ching et al High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy

Cắt dọc tuyến mang tai T, viêm do Escherichia Coli: tuyến

to ra, hồi âm kém với những bóng khí (mũi tên) có bóng

lưng dơ, mũi tên cong chỉ TK mặt.

D C Howlett et al High resolution ultrasound assessment of the parotid gland

British Journal of Radiology (2003) 76, 271-277

Bé trai, 5 tuổi, tuyến mang tai P: to ra, hồi âm không đồng nhất với những vùng hồi âm kém (các đầu mũi tên)

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial

Tuyến dưới hàm P: to ra, hồi âm kém không đồng nhất, dãn ống tuyến (các mũi tên) ở thượng lưu sỏi (các đầu mũi tên) T: lưỡi (tongue) Æ

Viêm tuyến dưới hàm P do sỏi.

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

Nam, 66 tuổi, sỏi tuyến dưới hàm T: Dãn ống tuyến (các mũi tên),

hồi âm không đồng nhất Æ Viêm tuyến dưới hàm do sỏi.

A S C Ching et al High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy

Nam, 49 tuổi, thường sưng vùng dưới hàm T sau bữa ăn: sỏi lớn ờ

vị trí uốn quanh bờ sau cơ mylo móng (mũi tên) Tuyến dưới hàm

có hồi âm kém, không đồng nhất.

A S C Ching et al High-Resolution Sonography of the Submandibular Space: Anatomy

and Abnormalities AJR 2002; 179:703-708

Sơ đồ chỉ vị trí của ống Stenon (trên)

và hình ảnh siêu âm của 1 cas dãn ống Stenon với sỏi và viêm (dưới):

1 tuyến mang tai T bị viêm, 2 ống Stenon, 3 sỏi, 4 cơ cắn, 5 xương hàm, 6 cơ má, mũi tên: TM sau hàm

và ĐM cảnh ngoài

Viêm tuyến dưới hàm P cấp tính: tuyến to ra, bờ tròn,

tăng tưới máu Đầu mũi tên chỉ sỏi.

Ewa J Bialek, MD et al US of the Major Salivary Glands: Anatomy and Spatial Relationships, Pathologic Conditions, and Pitfalls RadioGraphics 2006;26:745-763

Abscess tuyến dưới hàm do Staphylococcus aureus,

mũi tên chỉ hạch phản ứng

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution

Bé gái 10 tháng tuổi, abscess tuyến dưới hàm P

Lisa H Lowe, MD et al.Swelling at the Angle of the Mandible: Imaging of the Pediatric

Parotid Gland and Periparotid Region Radiographics 2001;21:1211-1227

Cắt dọc tuyến mang tai P: tuyến to ra, hồi âm kém, có 1 cấu trúc tụ dịch ở phần nông Æ abscess (chọc hút 5ml mủ)

D C Howlett et al High resolution ultrasound assessment of the parotid gland

MUMPS

Một phản ứng phụ hiếm gặp sau khi chích thuốc cản quang chứa Iode

được gọi là Iodide mumps: tuyến nước bọt sưng to 10-15 phút sau chích

cản quang, thoái triển sau 60 phút và trở về bình thường sau 1 ngày.

Siêu âm: tuyến nước bọt sưng to, hồi âm kém, không tăng tưới máu.

Tuyến dưới hàm P Tuyến dưới hàm T

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MẠN TÍNH NHIỄM TRÙNG

(CHRONIC INFECTIVE SIALADENITIS)

„ Viêm mạn tính chủ yếu gây nên bởi nhiễm trùng thứ phát do sỏi Tình trạng viêm lập đi lập lại làm teo mô tuyến, thay thế bởi mô xơ.

„ Nhiễm trùng răng mạn tính kế cận ống tuyến cũng có thể gây hẹp ống tuyến và viêm mạn tính tuyến nước bọt.

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT MẠN TÍNH NHIỄM TRÙNG

(CHRONIC INFECTIVE SIALADENITIS)

- Doppler: không tăng tưới máu.

- Sỏi trong tuyến hoặc trong ống tuyến.

* Một thể đặc biệt của viêm tuyến nước bọt mạn tính nhiễm trùng đó là thể viêm khu trú cho hình ảnh giả u, thể bệnh này được gọi là viêm tuyến nước

bọt mạn tính xơ hóa (chronic sclerosing sialadenitis) hay là bướu Küttner (Küttner tumor), thể bệnh này gặp chủ yếu ở tuyến dưới hàm, gặp ở tuổi

trung niên: hình ảnh trông giống như xơ gan (cirrhotic liver) hoặc có khi là vùng hồi âm kém, giới hạn rõ Tưới máu trong tổn thương phân nhánh

bình thường, không hỗn loạn (non-chaotic pattern) Cần phải sinh thiết để chẩn đoán.

F Alyas et al Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution