X quang nội nha

CHƯƠNG 11 X quang nội nha ▲ Richard E Walton MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày tầm quan trọng X quang chẩn đoán điều trị nội nha Trình bày áp dụng đặc biệt chụp X quang nội nha Phân tích phải hạn chế số lần chụp Nhận dạng đặc điểm giải phẫu bình thường xương hàm hàm phim Trình bày đặc điểm phim X quang để phân biệt tổn thương thấu quang cản quang nội nha không nội nha (bình thường bệnh lý) Trình bày phải thay đổi góc ngang góc đứng cone chụp phim làm việc để tạo phim trượt bóng Trình bày cách xác định chiều thứ ba phim nghiêng (ví dụ, cấu trúc nằm mặt phẳng trong-ngoài, dùng quy tắc [SLOB]) Trình bày yếu tố cấu trúc thấy hình chiếu vuông góc nghiêng Trình bày cách phát xác định vị trí (trên phim làm việc chụp nghiêng) ống tủy chân chưa tìm thấy 10 Trình bày kỹ thuật để chụp phim “làm việc” (ví dụ, đặt phim chỉnh cone đặt đê cao su) 11 Trình bày chi tiết quan trọng việc đặt phim chỉnh cone cho phim làm việc 12 Trình bày hạn chế rửa phim nhanh chụp phim làm việc 13 Trình bày kỹ thuật chụp để xác định vị trí ống tủy “vôi hóa” 14 Phân tích hạn chế việc đọc phim 15 Trình bày số kỹ thuật áp dụng chúng X quang nội nha tương lai 16 Trình bày kỹ thuật đặt phim cone bên miệng MỤC LỤC TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG TRONG NỘI NHA Chụp X quang kỹ thuật số Chẩn đoán Điều trị Tái khám Các áp dụng đặc biệt TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG Phim chẩn đoán Phim làm việc Trám bít Tái khám C CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM CHỤP TRƯỢT BÓNG Nguyên lý Chỉ định ưu điểm Nhược điểm GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA Đọc phim Hạn chế CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh lý nội nha Bệnh lý không nội nha Các cấu trúc giải phẫu húng chán ngấy tia Rơn-ghen bạn thấy xương người khác đôi mắt trần, nhìn xuyên qua gỗ tám inch Sự khiếm nhã khủng khiếp không cần phải nhắc lại Việc hết mà phải trình lên Chính phủ yêu cầu phải cấm thứ tồi tệ pháp luật Có lẽ điều tốt đẹp cho quốc gia văn minh lúc hủy tất công việc tia Rơn-ghen, hành hình tất người phát minh nó, gom hết toàn tungstate (vật liệu sản xuất bóng phát tia X) giới nhấn chìm xuống đáy đại dương CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT Chụp cắn cánh Đặt phim-cone Phim làm việc kỹ thuật số Rửa phim nhanh Thiết bị đọc phim Đặt phim/cone bên miệng CÔNG NGHỆ MỚI Chụp X quang kỹ thuật số Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao BÀI VIẾT TRONG BÁO PALL MALL GAZETTE LONDON, 1896 Rõ ràng (và may mắn là) mối lo viết tờ báo London nói không trở thành quan điểm chung X quang Phim X quang cần thiết, chúng đôi mắt thứ hai nha sĩ Điều đặc biệt với nội nha, lĩnh vực mà nhiều định chẩn đoán điều trị dựa vào đọc phim X quang Do phần lớn cấu trúc liên quan không nhìn thấy mắt thường, rõ ràng phải dựa vào phim X quang, nhu cầu phương tiện thiếu Tuy nhiên X quang phần 185 186 Chương 11 ■ X quang nội nha mối nguy hại quan điểm tính an toàn thời gian, đáng tiếc phim X quang thường bị đọc (overinterpreted) đọc thiếu (underinterpreted) Chụp X quang thủ thuật đảo ngược, nên nên chụp phim cần thiết Mối quan tâm an toàn phóng xa ngày nhấn mạnh, tổng toàn phơi nhiễm chiếu xạ phải giảm đến mức tối thiểu Tuy nhiên, lượng chiếu xạ mà mô miệng mô khác hấp thu tính toán thấp mang lại 2,3 (nhưng có) nguy Một mối quan tâm khác thời gian cần thiết để chụp xử lý phim – thời gian tiền bạc Do đó, xét tính an toàn thời gian, nên chụp phim mà thủ thuật đòi hỏi Chương trình bày áp dụng X quang thủ thuật nội nha X quang môn học nha khoa ngày trở nên quan trọng với nhiều tiến mặt công nghệ gần chấp nhận chuyên ngành, thay nội nha trở thành chuyên ngành nha khoa mẻ Công nghệ bùng nổ năm gần đây, với nhiều thiết bị phương pháp đòi hỏi phải đào tạo đặc biệt có kinh nghiệm Những thiết bị phương pháp áp dụng vào chẩn đoán điều trị nội nha trình bày phần sau chương TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANG TRONG NỘI NHA thương tủy, mô quanh chóp, nha chu, xương Nhiều thay đổi rõ ràng số lại khó phát Xác định giải phẫu chân tủy Xác định hình dạng giải phẫu không gồm nhận biết đếm số chân ống tủy mà để phát đặc điểm giải phẫu khác thường, hay ống tủy hình chữ C, xác định độ cong, mối liên hệ ống 7,8 tủy, vị trí ống tủy Ngoài phải mô tả hình dạng mặt cắt chân ống tủy (Hình 1-11) Nhận biết cấu trúc bình thường Nhiều cấu trúc cản quang thấu quang thường nằm gần Thông thường, cấu trúc chồng lên che khuất thân chân Phải nhận biết phân biệt chúng với tình trạng bệnh lý với giải phẫu Điều trị Phim “làm việc” chụp đặt đê cao su, khó khăn việc đặt phim chỉnh cone Các phim loại chụp trình điều trị chúng có ứng dụng đặc biệt Xác định chiều dài làm việc Khoảng cách từ điểm mốc tới chóp X quang xác định cách xác Nhờ tính toán khoảng cách từ vị trí kết thúc sửa soạn trám bít 10 chóp X quang có nhiều vai trò quan trọng ba lĩnh vực Tuy nhiên, có hạn chế đòi hỏi phải có phương pháp đặc biệt Một phim X quang riêng lẻ hình chiếu chiều vật thể chiều Để có nhiều thông tin nhất, phải thấy đọc chiều thứ ba Ba lĩnh vực áp dụng X quang chẩn đoán, điều trị, tái khám; lĩnh vực cần có phương pháp riêng biệt Chụp X quang kỹ thuật số Chụp X quang kỹ thuật số ngày trở nên phổ biến nha khoa Mặc dù có nhiều ưu điểm mặt kỹ thuật phương pháp chụp thông thường, giới hạn áp dụng hai phương pháp Nói chung, phim X quang số hóa tương đương với phim X quang thông thường đọc phim chẩn đoán Ưu nhược điểm loại phân tích kỹ chương Chẩn đoán X quang chẩn đoán không để nhận biết diện chất tình trạng bệnh l{ mà để xác định giải phẫu chân răng, tủy mô tả, phân biệt cấu trúc bình thường khác Nhận biết tình trạng bệnh lý Phim X quang phải xem xét cẩn thận người có kiến thức thay đổi phim, cho biết tổn A B Hình 11-1 A, Hình chiếu vuông góc tiền cối mang lại số thông tin hình thái tủy/chân Hình ảnh “gián đoạn đột ngột” – fast break (mũi tên nhỏ) thường cho biết chia đôi ống tủy Hình ảnh “lồi kép” chân mặt gần (mũi tên lớn) gợi ý bề mặt chân mặt gần có hai phần lồi phần lõm; hình ảnh mặt xa gợi ý bề mặt chân mặt xa phẳng lồi B, Phim tiền cối chụp từ phía bên Sự diện hai ống tủy riêng biệt, ống nằm “phình chân răng” – root bulge, xác minh Chương 11 Hình 11-2 Góc chụp từ phía xa cho thấy đường viền bề mặt chân (mũi tên lớn) khoảng dây chằng nha chu (đường viền nhỏ) với cứng kế bên Trâm nằm ống tủy gần (cùng chiều nằm trong, ngược chiều nằm theo quy tắc [SLOB]) Di chuyển cấu trúc chồng lên Các cấu trúc giải phẫu cản quang thường chồng lên làm mờ chân chóp Bằng cách sử dụng góc cone chụp đặc biệt, cấu trúc cản quang “di chuyển” để đem lại hình ảnh chóp rõ Xác định vị trí ống tủy Xác định vị trí ống tủy rõ ràng cần thiết để điều trị thành công Các kỹ thuật chuẩn kỹ thuật đặc biệt cho phép nha sĩ xác định vị trí ống tủy chưa định vị mở tủy Phân biệt ống tủy khoảng dây chằng nha chu Ống tủy tận buồng tủy chóp Khoảng dây chằng nha chu tận bề mặt chẽ chân (với cối lớn) có cứng nằm kế bên (Hình 11-2) Đánh giá trám bít ống tủy Chiều dài, mật độ, hình dạng chất lượng chung trám bít ống tủy xác định phim Tái khám ■ X quang nội nha 187 Hình 11-3 Điều trị tủy thất bại sót chân ống tủy Phim nghiêng gần cho thấy rõ chân chưa điều trị (mũi tên) (Courtesy Dr L Wilcox.) thương mô quanh chóp, nha chu, không nội nha Quan trọng tổn thương thường xuất mà dấu hiệu triệu chứng bên phát phim X quang (Hình 11-3) Đánh giá lành thương Các tổn thương trước điều trị phải tiêu biến tiêu biến Với điều trị thành công (lành), phục hồi cấu trúc bình thường phải rõ ràng phim X quang chụp tái khám (Hình 11-4) Các áp dụng đặc biệt Phim X quang phải sử dụng cách mang lại lợi ích tối đa Có số kỹ thuật thay giúp nâng cao khả đưa chẩn đoán xác, đáng tin cậy kiểm soát trình điều trị Mặc dù kỹ thuật áp dụng chuyên ngành khác nhiều nội nha, kỹ thuật áp dụng cần thiết chẩn đoán điều trị Chụp trượt bóng (Cone-image shift) Thành công cuối kiểm chứng lần tái khám định trước vài tháng vài năm sau điều trị Do thất bại thường xảy mà dấu hiệu triệu chứng, phim X quang cần thiết để đánh giá tình trạng 11 mô quanh chóp Thay đổi góc đứng, hoặc, đặc biệt góc ngang cone chụp từ vị trí vuông góc (với phim) làm thay đổi hình 5,12 ảnh nâng cao khả đọc phim Phim trượt bóng bộc lộ chiều thứ ba cấu trúc chồng lên Phim trượt bóng cho phép nhận biết định vị chi tiết nằm mặt phẳng trong-ngoài Nhận biết tình trạng bệnh lý Phim làm việc Phát xác định chất tổn thương phát sinh sau điều trị tốt phim X quang Các tổn Phim làm việc phương tiện thiết yếu hỗ trợ cho điều trị chụp cần thiết phải thận trọng 188 Chương 11 ■ X quang nội nha TRÌNH TỰ CHỤP X QUANG Phim X quang chụp theo trình tự số lượng định cho thủ thuật Số lượng tối thiểu trình bày đây, tình đặc biệt đòi hỏi phải chụp thêm Phim chẩn đoán Số lượng Số lần chụp phụ thuộc vào tình Để chẩn đoán, phần lớn trường hợp, cần lần chụp Phim cone đặt cách (thường hình chiếu song song tốt nhất) phải cho phép nhìn đến mm phía chóp Phim chẩn đoán ban đầu chủ yếu dùng để phát bệnh lý cung cấp thông tin chung giải phẫu chân tủy Thường thời điểm chưa cần thiết phải chụp thêm phim để xác định thêm ống tủy khác việc thực sau phim trượt bóng xác định chiều dài làm việc Thường có sẵn vài phim để hỗ trợ việc đọc phim (v.d., bệnh nhân chụp phim khảo sát toàn miệng) Nếu lúc có nhiều phim, phim cung cấp góc nhìn khác (Hình 11-5) Cần phải xem xét tất phim có mặt Góc chụp Không cần phải bàn cãi, phim X quang xác 13 phim chụp kỹ thuật chụp song song Các ưu điểm (1) biến dạng hơn, rõ ràng (2) tính lặp lại hình ảnh phim trước phim sau Sự lặp lại quan trọng đánh giá liệu thay đổi xảy mô quanh chóp có cho thấy lành thương hay không Các thiết bị giữ phim song song làm tăng cường tính lặp lại Có thể có tình đặc biệt kỹ thuật chụp song song không khả thi, vòm miệng thấp, lồi xương cái, chân dài, hay bệnh nhân không hợp tác phản xạ nôn Các tình đòi hỏi kỹ thuật khác Sự lựa chọn hàng thứ hai kỹ thuật chụp song song sửa đổi; kỹ thuật xác chụp phân giác Phim làm việc Hình 11-4 Phim X quang tái khám sau tháng Hình 11-3 cho thấy xương phục hồi gần hoàn toàn, chứng tỏ tổn thương lành lại Cần phải phục hồi thân vĩnh viễn sớm tốt (Courtesy Dr L Wilcox.) Các tình đặc biệt đòi hỏi phải xem xét cách kỹ lưỡng Mặc dù phải tuân thủ nguyên tắc làm cách để có phim có chất lượng tốt nhất, có số hạn chế định chụp phim làm việc Việc chụp đòi hỏi hợp tác bệnh nhân cần bệnh nhân giữ phim vị trí Phim làm việc thường phim song song hay phim phân giác Kỹ thuật thường dùng gọi 14 chụp song song sửa đổi Bản chất kỹ thuật Hình 11-5 A, Hình chiếu vuông góc (facial) cửa gợi ý chân ống tủy B, Hình chiếu nghiêng xa cung cấp góc nhìn khác Ống tủy cửa bên chia đôi phần ba chân (mũi tên) hợp phần ba chóp A B Chương 11 ■ X quang nội nha 189 Hình 11-6 Nhận biết định vị ống tủy Răng cửa xoay nhờ phim làm việc nghiêng gần A, Mặt gần chân (mũi tên) cho thấy file nằm lệch tâm Do có ống tủy file nằm ống (quy tắc SLOB) B, Tìm kiếm kỹ phía định vị ống tủy Thường hai ống tủy hợp lại 1/3 chóp A B phim không song song với răng, chùm tia trung tâm vuông góc với bề mặt phim Trong chụp phim làm việc, có thêm kỹ thuật chụp khác thực cách thay đổi góc ngang cone chụp (chụp trượt bóng) Các chi tiết cụ thể đặt phim cone cách đọc phim trình bày phần sau chương Chiều dài làm việc Nói chung, để thiết lập chiều dài làm việc thường cần lần chụp Nếu chân chứa hay nghi ngờ chứa hai ống tủy chồng lên nhau, thêm phim nghiêng gần nghiêng xa cần thiết; phim chụp 15 vuông góc trường hợp không giúp ích nhiều Có thể cần phải chụp thêm phim chiều dài làm việc sau để xác nhận chiều dài làm việc, để phát đo chiều dài ống tủy tìm (Hình 11-6), chụp lại không nhìn rõ chóp phim thứ Cone Chụp phim thử cone áp dụng nguyên tắc giống với phim chiều dài làm việc Nếu thực kỹ thuật, cần phim đủ đánh giá chiều dài côn gutta percha Chụp phim loại phim Cũng với phim chẩn đoán, để đạt độ nét thích 16 hợp cần dùng phim E với kilovoltage trung bình Độ nét quan trọng xác định đỉnh file chóp kích thước nhỏ để tính toán chiều dài làm việc Phim F giới thiệu gần giảm số lần chụp xuống 20% đến 25% so với phim E Chưa có nghiên cứu kiểm định chất lượng hữu ích loại phim Các cân nhắc khác Nhiều cần phải chụp thêm phim làm việc Ví dụ, chúng hỗ trợ xác định vị trí ống tủy xác định tai biến điều trị (thủng, gãy dụng cụ, hay tạo khấc) Có thể phải thay đổi vị trí góc cone chụp cần thiết Trám bít Chụp phim đánh giá trám bít áp dụng nguyên tắc giống với phim chẩn đoán Ít cần phải chụp phim song song Có thể nên bổ sung phim nghiêng giúp quan sát ống tủy chồng lên để đánh giá riêng ống tủy Các thông số chụp phim chẩn đoán giống với phim đánh giá trám bít Tuy nhiên, phim cung cấp thông tin sơ độ dài chất lượng trám 17,18 bít ống tủy Tái khám Chụp phim tái khám áp dụng nguyên tắc giống với phim chẩn đoán phim sau trám bít (kỹ thuật chụp song song thông số chụp phim) Có ngoại lệ, cho kết điều trị có vấn đề điều trị thất bại, thường cần phải chụp thêm phim nghiêng để kiểm tra sót ống tủy không bất thường khác 190 Chương 11 ■ X quang nội nha A B Hình 11-7 A, Phim đặt song song với mặt phẳng cung Cone có tia trung tâm (mũi tên) hướng vuông góc tới phim Đây tương quan cone-film dùng để chỉnh góc ngang góc đứng cone cho B, Hình dạng cối lớn thứ rõ ràng có thông tin cấu trúc chồng lên (các ống tủy nằm mặt phẳng trongngoài) Mũi tên vào khoảng dây chằng nha chu nằm sát phình chân bị che khuất, vào ống tủy thứ hai (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.) CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIM Thiết lập thông số cho máy chụp rửa phim cẩn thận quan trọng để đạt chất lượng tối ưu Cả phim D (Ultraspeed) phim E (Ektaspeed) sử dụng so sánh Mặc dù phim D có độ tương phản tốt ít, xét tổng thể hai loại phim 19 tương đương Phim Ektaspeed Plus mang lại hình ảnh có chất lượng giống với phim Ultraspeed 20 đòi hỏi nửa xạ so với phim Ultraspeed Thiết lập tối ưu để có độ tương phản cao cấu trúc cản quan thấu quang 70 kV Thời gian chụp cường độ dòng điện (mA) điều chỉnh tùy vào máy Tóm lại, loại phim ưa dùng phim E Ektaspeed Plus để hạn chế xạ tia X, máy chỉnh mức 70 kV để đạt độ nét tối đa Phim kỹ thuật số cần thời gian chụp nhiều so với phim thông thường, rõ ràng ưu điểm CHỤP TRƯỢT BÓNG Kỹ thuật chụp trượt bóng giúp bộc lộ chiều thứ ba Nguyên lý Trượt bóng Các cấu trúc chồng lên Kỹ thuật chụp trượt bóng làm cho cấu trúc mặt phẳng tách rời giúp ta nhận chúng Một ví dụ chân gần cối lớn hàm chứa hai ống tủy chồng lên Phim trượt bóng tách chúng cho phép nhìn thấy hai ống tủy Xác định vị trí đối tượng theo hướng Nguyên lý chuyển động tương đối cấu trúc theo hướng chụp áp dụng để phân biệt vị trí đối tượng (Hình 11-7 11-8) Quy tắc SLOB Khi cone chụp di chuyển từ vị trí ban đầu (song song), theo hướng đứng hay hướng ngang, đối tượng phim di chuyển ngược với hướng di chuyển cone chụp (hoặc hướng với chùm tia trung tâm) Nói cách khác, hai đối tượng phim giữ có định nguồn phát tia X (cone chụp) di chuyển, hình ảnh hai đối tượng di chuyển theo hướng ngược lại (Hình 11-9) Đối tượng nằm phía (má) di chuyển xa nhất, đối tượng nằm phía (lưỡi) di chuyển Phim X quang thu cho thấy đối tượng nằm phía lưỡi di chuyển hướng với cone đối tượng nằm phía má di 21 chuyển ngược hướng với cone Nguyên tắc nguồn gốc chữ viết tắt SLOB (same lingual, opposite buccal) (Hình 11-10) Một cách để dễ hình dung nhắm mắt giữ ngón tay thẳng góc phía trước mắt mở, ngón bị che khuất ngón Khi di chuyển đầu sang phải sang trái, vị trí tương đối ngón tay so với ngón tay thay đổi Cơ chế tương tự hai chân chồng lên (hai ngón tay) cách chúng di chuyển tương đối so với nguồn phát tia X (mắt) chùm tia trung tâm (tầm ngắm) Khi dùng kỹ thuật chụp trượt bóng, Chương 11 ■ X quang nội nha 191 B A Hình 11-8 A, Góc ngang cone 20⁰ phía gần so với vị trí vuông góc (chiếu từ phía gần) B, Phim X quang thu biểu thị đặc điểm hình thái chân ống tủy chiều thứ ba (chiều trong-ngoài) Ví dụ, thấy hai ống tủy chân xa cối lớn thứ (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.) Gần Xa T N T N Gần Gần Chùm 20⁰ tia X N T Gần Chùm tia X 20⁰ Chùm tia X Hình 11-9 Chùm tia X trung tâm xuyên thẳng qua chân có ống tủy làm ống tủy chồng lên phim Khi di chuyển cone phía gần phía xa, vật nằm phía di chuyển chiều với cone; vật nằm phía di chuyển ngược chiều với cone (quy tắc SLOB) (Courtesy Dr A Goerig.) thiết phải xác định vật nằm phía ngoài, vật nằm phía Nếu không, sai lầm nghiêm trọng xảy Chỉ định ưu điểm Tách rời nhận biết ống tủy chồng lên Việc tách rời nhận biết ống tủy chồng lên cần thiết tất có khả chứa hai ống tủy nằm mặt phẳng trong-ngoài Di chuyển nhận biết cấu trúc chồng lên Đôi khi, đối tượng cản quang chồng lên chân Một ví dụ mỏm gò má, hay che khuất chóp cối lớn hàm Do cấu trúc đặc nằm phía so với chân răng, di chuyển cone phía gần “đẩy” gò má xa (Hình 11-11) Ngoài ra, giảm góc đứng cone “đẩy” gò má lên Xác định chiều dài làm việc Chụp trượt bóng giúp nhìn rõ ống tủy, vốn bị chồng lên nhau, từ lỗ ống tủy chóp (Hình 1112), giúp xác định chiều dài làm việc 192 Chương 11 ■ X quang nội nha Xác định chỗ uốn cong Quy tắc SLOP áp dụng để xác định chỗ uốn cong Tùy vào hướng chuyển động tương đối chỗ uốn cong so với cone, xác định cong lồi phía hay phía Ngoài xác định độ cong Xác định vị trí theo chiều ngoài-trong Quy tắc SLOB áp dụng để định vị vật thể bề mặt chân bên ống tủy Một ví dụ vị trí thủng chân răng: thủng mặt nào, hay ngoài? Hai phim hai góc ngang khác dễ dàng bộc lộ vị trí thủng (Hình 1-13) Nhận biết có sót ống tủy không Quy tắc SLOB áp dụng mở tủy Một chân lý giải phẫu chân chứa ống tủy, ống tủy nằm gần trung tâm chân Nếu lúc đầu mở tủy, phát ống tủy, ta đặt dụng cụ vào ống tủy Sau phải chụp phim nghiêng gần nghiêng xa có ống tủy khác Nếu dụng cụ lệch tâm nhiều, chắn phải có thêm ống tủy khác (Hình 1114) Vị trí ống tủy bị bỏ sót xác định cách áp dụng quy tắc SLOB Định vị ống tủy “vôi hóa” Xác định vị trí ống tủy vôi hóa thực trình mở tủy Một chân lý giải phẫu nội nha khác chân có ống tủy Ống tủy nhỏ, khó chí phát hay thăm dò được, tồn Ngoài ra, nhiều không thấy ống tủy phim X quang Nếu chân có ống tủy, ống tủy nằm trung tâm chân Do đó, tìm kiếm ống tủy khó cách khoan sâu dần, phải chụp hai phim làm việc, phim mặt thẳng phim nghiêng gần nghiêng xa Phim thẳng cho biết vị trí mũi khoan theo chiều gần xa; phim nghiêng gần nghiêng xa cho biết hướng mũi khoan theo chiều Sau ta điều chỉnh khoan hướng vào trung tâm chân răng, nơi mà ống tủy chắn nằm (Hình 11-15) Nhược điểm Kỹ thuật chụp trượt bóng có số nhược điểm không nên dùng cần phải giảm thiểu việc di chuyển cone chụp Hình 11-10 Quy tắc SLOB Giảm độ nét Hình 11-11 A, Mỏm gò má xương hàm (mũi tên) che khuất chóp làm cho việc đánh giá trám bít trở nên khó khăn B, Di chuyển nhẹ cone phía gần “đẩy” chóp (mũi tên) vốn nằm phía mỏm gò má sang phía gần để nhìn rõ A B Chương 11 A ■ X quang nội nha 193 B Hình 11-12 A, Phim nghiêng gần mang lại thông tin đặc điểm hình thái mối quan hệ ống tủy B, Phim cho cối lớn hàm phim nghiêng xa, bộc lộ chân Dễ quan sát thấy ống tủy gần toàn chiều dài Ống tủy xa ống tủy rộng dụng cụ gần song song với A B C Hình 11-13 A, Tổn thương phía gần cho thấy chân bị thủng sau sửa soạn, dù không thấy lỗ thủng phim vuông góc Lỗ thủng nằm mặt mặt bộc lộ chụp thêm phim nghiêng B, Đỉnh chốt di chuyển nhẹ xa phim nghiêng gần này, lỗ thủng nằm phía (quy tắc SLOB) C, Vị trí lỗ thủng (mũi tên) Phim X quang rõ nét phim song song phim 22 song song sửa đổi Khi chùm tia trung tâm thay đổi hướng so với vật thể phim (xuyên qua vật tới phim góc lệch), hình ảnh vật thể trở nên mờ Độ tương phản vật thấy quan cản quang giảm Khi tăng góc cone, hình ảnh mờ nhiều khả cấu trúc khác chồng lên vật thể Do đó, để có độ nét tối ưu, nên thay đổi góc cone vừa phải, gây mức trượt bóng đủ cho mục đích đọc phim Vật thể bị cấu trúc khác chồng lên Các vật thể thông thường vốn tách rời phim song song di chuyển tương đối so với vật thể khác chồng lên phim trượt bóng Một ví dụ 194 Chương 11 ■ X quang nội nha A B Hình 11-14 Kỹ thuật định vị ống tủy bị bỏ sót trình mở tủy khám xét buồng tủy A, Phim nghiêng xa với file nằm chân gần cho thấy file lệch phía Do phải có ống tủy khác nằm phía Các đường thấu quang chạy dọc (mũi tên) khoảng dây chằng nha chu chân gần B, Tìm kiếm cẩn thận phía bộc lộ ống tủy bị sót A B A D C chân răng cối lớn hàm Phim song song thường cho thấy ba chân ba chóp riêng biệt Hình 11-15 Định vị ống tủy bị thoái hóa vôi nặng Tìm kiếm ban đầu thực chưa đặt đê cao su A, Ống tủy nhỏ, mờ thân làm cho việc định hướng tìm kiếm ống tủy trở nên khó khăn B, Phim vuông góc chụp mở tủy cho thấy mở tủy lệch phía gần so với ống tủy (Nhớ ống tủy nằm trung tâm chân răng.) C, Phim nghiêng gần cho thấy mở tủy bị lệch phía ngoài; cần phải điều chỉnh hướng khoan phía ống tủy nằm trung tâm (mũi tên) Vì vậy, phải chỉnh khoan phía xa phía D, Sau điều chỉnh lại mũi khoan, ống tủy phát trung tâm chân Phim chụp đặt đê cao su Phim nghiêng gần nghiêng xa di chuyển chân lại gần chân gần chân xa ngoài, làm giảm khả Chương 11 A ■ X quang nội nha 195 B Hình 11-16 A, Hình chiếu vuông góc mang lại độ nét tối đa với cối lớn thứ B, Phim nghiêng gần 30⁰ có độ tương phản khác biệt vật cản quang thấu quang thấp Ngoài ra, chân chồng lên nhau, làm cho việc đọc phim trở nên khó khăn phân biệt chóp (Hình 11-16) Một ví dụ khác tăng góc đứng cone vùng cửa hàm trên; chóp bị “đẩy” “vào” vùng cản quang gai mũi trước GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHA Đọc phim Phim X quang coi kẻ lừa bịp – chúng có ích 23,24 lại dễ gây nhầm lẫn nhiêu Nha sĩ có xu hướng cố gắng lấy nhiều thông tin từ phim X quang so với thực tế Cần phải nhớ phim thấy mô cứng, không thấy mô mềm Hạn chế Các nghiên cứu việc đọc tổn thương xương cho thấy lượng xương đáng kể tiêu trước tổn 25,26 thương rõ ràng X quang Tất nhiên điều thay đổi theo vị trí chân độ dày xương vỏ Ở hầu hết vùng, tổn thương quanh cuống có xu hướng rõ X quang xương vỏ bị tiêu Tuy nhiên, tiêu 27,28 xương xốp đủ để nhìn thấy phim Trong hai trường hợp, tổn thương viêm quanh cuống phải tiến triển lan rộng tương đối thấy hình ảnh thấu quang rõ ràng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Bệnh lý nội nha Các tổn thương thấu quang Các tổn thương thấu quang có bốn đặc trưng hỗ trợ cho việc chẩn đoán phân biệt với bệnh lý không nội nha (Hình 11-17), bao gồm: Hình 11-17 Các đặc điểm vùng thấu quang quanh chóp gợi ý bệnh lý nội nha Không cứng, tổn thương có dạng “giọt dầu lơ lửng” Nguyên nhân hoại tử tủy rõ ràng Không thấy cứng vùng chóp/chân răng, bị tiêu Vùng thấu quang có hình “giọt dầu lơ lửng” đặc trưng, tổng quát vậy, nhiên tổn thương có nhiều hình dạng khác 196 Chương 11 ■ X quang nội nha Hình 11-18 Viêm xương tụ đặc Có vùng xương xốp tăng mật độ lan tỏa xếp đồng tâm xung quanh chóp Quan sát kỹ thấy tổn thương thấu quang chóp Vùng thấu quang nằm chóp với bất kz góc cone Nguyên nhân hoại tử tủy thường (nhưng luôn) rõ ràng Phương pháp phân biệt chủ yếu dựa X quang mà dựa vào thử tủy Nếu tổn thương thấu quang tiến triển, có kích thước tương đối lớn tổn thương nội nha, phải hậu qủa tủy hoại tử (không đáp ứng với thử tủy) Nhiều nha sĩ quan niệm phân biệt u hạt với nang chân Họ cho đặc điểm để phân biệt phim X quang, nang có viền (vỏ) cản quang Người ta chứng minh dấu 29 hiệu đáng tin cậy Các tổn thương cản quang Các tổn thương cản quang có thuật ngữ phổ biến viêm xương tụ đặc Các tổn thương có dạng mờ lan 30 tỏa, mô học có gia tăng xương xốp Đặc điểm hình ảnh cản quang có viền lan tỏa xếp đồng tâm xung quanh chóp (Hình 11-8) Có thể có hoại tử tủy tổn thương viêm thấu quang Thông thường, viêm xương tụ đặc viêm quanh chóp xảy đồng thời Tủy thường sống bị viêm Bệnh lý không nội nha Hình 11-19 Đảo xương (hay xơ cứng xương) đặc trưng vùng cản quang dày đặc, đồng nhất, ranh giới rõ ràng Đây tình trạng bệnh lý phổ biến gần chóp sau hàm dưới, nhiên chúng xuất bất kz vùng Vùng cản quang xuất trêm phim chụp trước Không giống viêm xương tụ đặc, chúng bệnh lý, chúng có viền rõ có cấu trúc đồng Chúng không kèm với bệnh lý tủy (Hình 11-19) Các tổn thương thấu quang Các tổn thương thấu quang gồm nhiều loại khác gặp Bhaskar liệt kê 38 tổn thương thấu quang hàm, 35 số tổn thương không nội nha, 31 có nhiều hình dạng nhiều vị trí khác nhau, nhiều tổn thương nằm chóp gần chóp bắt chước bệnh lý nội nha X quang Như trình bày, phương pháp phân biệt chủ yếu thử tủy – tổn thương không nội nha đáp ứng với thử tủy Các tổn thương cản quang Thông thường, sai sót hay xảy đọc cấu trúc cản quang nằm vùng chóp sau hàm Các cấu trúc giải phẫu Một số cấu trúc giải phẫu chồng lên bị nhầm với bệnh lý nội nha Mặc dù phần lớn khóa học đọc phim dạy cách nhận biết cấu trúc này, không nha sĩ đọc cấu trúc bình thường có nghi ngờ bệnh lý nội nha Cấu trúc gây nhầm lẫn phổ biến vùng thấu quang xương xốp thưa, hàm Một vùng hay bị nhầm lẫn khác vùng chóp trước hàm Nha sĩ phải nhớ đọc kỹ vùng thấu quang để tìm kiếm cứng phần chóp Chương 11 A ■ X quang nội nha 197 B Hình 11-20 A, Vùng thấu quang đèlên chóp bị nhầm bệnh lý B, Thử tủy (có đáp ứng) góc chụp nghiêng xa nhiều cho thấy vùng thấu quang lỗ cằm nằm phía (quy tắc SLOB) Hình 11-21 Phim cắn cánh hiển thị đặc điểm quan trọng cách rõ ràng: tương quan xương với mở rộng phía lợi sâu (mũi tên) độ sâu sâu miếng phục hồi liên quan với tủy (mũi tên dưới) (Courtesy Dr C Koloffon.) Hàm Ví dụ kinh điển vùng thấu quang chồng lên chóp lỗ cằm chồng lên chóp tiền cối hàm 32 Có thể dễ dàng phân biệt cách lưu { đến chuyển động vùng thấu quang phim nghiêng 33 cách tìm cứng (Hình 11-20) Hàm Vùng hàm có chứa số cấu trúc (cả cản quang thấu quang) bị nhầm với bệnh lý nội nha Các ví dụ xoang hàm trên, ống cửa, hốc mũi, mỏm gò má, gai mũi trước Cần phải nhắc lại, đặc điểm cấu trúc đáp ứng với thử tủy quan trọng để chẩn đoán phân biệt CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT Chụp cắn cánh Mặc dù không thực “kỹ thuật đặc biệt”, chụp cắn cánh thường có ích chẩn đoán lập kế hoạch điều trị Tương quan phim, cone giúp cho việc định hướng chụp song song tốt (Hình 11-21) Đặt phim-cone Lựa chọn phim Nên dùng phim sau cho hình chiếu tất bệnh nhân trừ trẻ em Phim trước (hẹp) không cần thiết thực tế thường không đủ rộng để thu chóp phim nghiêng Việc sử dụng phim rộng rõ 198 Chương 11 ■ X quang nội nha Hình 11-23 Một kẹp cầm máu dùng để giữ phim định hướng đặt cone Hình 11-22 Khẩu hẹp nên cần phải đặt phim sau phía xa Chú ý bờ phim nằm phía xa so với lồi xương ràng cần phải có cách đặt phim đặc biệt chụp từ phía trước (Hình 11-22) Loại phim nên dùng cho phim chẩn 16 đoán phim E (Ektaspeed) Dụng cụ giữ phim Các thiết bị giữ phim song song dùng để chụp 34 phim làm việc nội nha Tuy nhiên, với việc thực hành, thiết bị dễ thao tác so với kẹp cầm máu Kẹp cầm máu dễ xếp đặt vô trùng với dụng cụ khác dụng cụ Cán kẹp chỉnh hướng cone mặt phẳng đứng ngang (Hình 1123) Không nên để bệnh nhân giữ phim cách dùng ngón tay ấn trực tiếp vào phim Vì làm phim thường bị cong hình ảnh phim bị méo mó (Hình 11-24) Bề mặt phim phải giữ phẳng Kẹp giữ phim đặt vào miệng bệnh nhân người vận hành máy Sau bệnh nhân giữ kẹp nguyên vị trí Cone chỉnh song song với kẹp mặt phẳng đứng dọc (Hình 11-25) vuông góc với cán kẹp mặt phẳng ngang (Hình 11-26) Do cán kẹp vuông góc với bề mặt phim nên chùm tia trung tâm tạo với phim góc 90⁰ Đây kỹ thuật song song sửa đổi phim thường không song song với Tuy nhiên, với kỹ thuật song song sửa đổi, méo mó hình ảnh { nghĩa phim làm việc Hình 11-24 Ép lên phim thường làm phim cong, dẫn đến hình ảnh bị méo mó Phim cong “kéo dãn” phần hai chóp chân răng, làm ta đọc phim xác định chiều dài xác Đặt phim Thông thường, phim đặt hình chiếu cận chóp chuẩn Tuy nhiên, có số ngoại lệ Do phim rộng cung tương đối hẹp, chụp từ phía trước với hàm hàm dưới, cần phải đặt phim lùi phía sau Ở vùng sau hàm trên, chụp cối lớn, phim đặt phía đối diện với cần chụp (so với gờ dọc), để đặt bờ phim lên vị trí cao tương đối so với chóp (Hình 11-27) Chương 11 Hình 11-25 Chỉnh góc đứng cone cho trục dài cone nằm mặt phẳng chứa cán kẹp ■ X quang nội nha 199 A Ở vùng sau hàm dưới, phim đặt phía đường (dưới lưỡi) Ngoài ra, miệng khép lại, hàm móng giãn cho phép đặt phim xuống sâu Khung đê cao su thấu quang không lấy tra đặt phim Góc cạnh đê cao su giải phóng phép đưa đặt kẹp với phim vào vị trí (xem Hình 11-25) Chỉnh cone Dưới trình bày vị trí đặt cone (Hình 11-28 11-29) với kiểu chụp (vuông góc, nghiêng gần, nghiêng xa) B Chụp vuông góc (facial) Các trước hàm có nhiều chân ống tủy, cần chụp vuông góc đủ Hướng chụp áp dụng với cối lớn hàm trừ ống tủy gần (hoặc gần trong) thứ hai phát thăm dò mở tủy Hình chiếu vuông góc mang lại độ phân giải độ nét tối đa (khó đạt với cối lớn hàm trên) Chụp nghiêng gần Chụp từ phía gần định với cối nhỏ hàm hàm dưới, nanh hàm Chụp nghiêng gần áp dụng cho cối lớn hàm có ống tủy gần Chụp nghiêng xa Chụp từ phía xa áp dụng cho cửa hàm cối lớn hàm Chụp nghiêng xa thích hợp chụp nghiêng gần với cối lớn hàm vị trí tương đối ống tủy Nói chung, chụp nghiêng xa bộc lộ rõ chân gần Tóm lại, phim làm việc chụp nghiêng áp dụng cho cối nhỏ hàm cối lớn hàm có ống tủy gần cho tất hàm Các hướng chụp cho hàm nghiêng gần hướng chụp cho hàm là: cửa – ngiêng xa, nanh – nghiêng gần, cối nhỏ – ngiêng gần, cối lớn – nghiêng xa (viết ngắn gọn xa-gần-gần-xa) C 11-26 Góc ngang côn xác định cách Hình nhìn xuống từ đỉnh đầu bệnh nhân A, Vị trí cone chỉnh cho trục dài cone (chùm tia trung tâm) vuông góc với trục dài kẹp cầm máu Sau thay đổi cone theo chiều ngang phía B, gần C, xa cho phù hợp Phim làm việc kỹ thuật số Phim làm việc kỹ thuật số áp dụng nguyên tắc giống với phim làm việc thông thường, bao gồm cách đặt cone thiết bị thu nhận hình ảnh Hệ thống phospho lưu trữ mang điện tích hệ thống kỹ thuật số trực tiếp sử dụng cảm biến Cảm biến, vốn vật cứng, đặt sau giữ nguyên vị trí ngón tay bệnh nhân Một phương pháp ưa dùng dùng 200 Chương 11 ■ X quang nội nha Gờ dọc Hình 11-27 Đặt phim phía đối diện với cần chụp (so với gờ dọc) có tác dụng “kéo” bờ phim lên cao tương đối so với chóp Nghiêng xa 20⁰ tất cối lớn Hình 11-28 Cách đặt phim – cone cho hàm Nghiêng gần 20⁰ tất cối nhỏ Nghiêng gần 20⁰ nanh Nghiêng xa 20⁰ tất cửa Vuông góc với cửa Vuông góc với nanh Nghiêng gần 20⁰ cối nhỏ Răng cối lớn: thông thường vuông góc Nghiêng gần 20⁰ có ống tủy Hình 11-29 Cách đặt phim – cone cho hàm Chương 11 ■ X quang nội nha 201 Hình 11-30 Thiết bị đọc phim có phóng đại chắn ánh sáng từ bên để mang lại độ tương phản cao Bên có thấu kính phóng đại hình ảnh lên lần thiết bị đơn giản thiết kế dành riêng cho cảm biến kỹ thuật số Đó có phần dính vào cảm biến Đầu kéo dài giữ kẹp cầm máu Cone chỉnh nhờ cán kẹp, trình bày Rửa phim nhanh Có nhiều kỹ thuật giải pháp khác cho rửa phim nhanh (dưới phút) với phim làm việc, giúp nha sĩ đọc phim nhanh Nếu sử dụng kỹ thuật rửa phim nhanh, phim không giữ chất lượng hình ảnh 35 theo thời gian, trừ hãm hình rửa phim cẩn thận Do đó, định rửa nhanh phim, nên chụp lại phim phim nhân bản, rửa phim nhân bình thường Thiết bị đọc phim Có số loại thiết bị đọc phim X quang, gồm thương mại lắp sẵn Các thiết bị thương mại phóng đại hình ảnh chắn ánh sáng từ bên (Hình 11-30), làm tăng khả hiệu đọc phim Các thiết bị lắp sẵn kỹ thuật khác, ví dụ, kính lúp thông thường bảng đèn đọc phim nhỏ, hữu ích Đặt phim/cone bên miệng Một số bệnh nhân chịu đặt phim bên miệng, thường có vấn đề phản xa nôn Nha sĩ chụp phim chẩn đoán phim làm 37 việc với chất lượng chấp nhận Để chụp được, cần dùng cách đặt phim cone đặc biệt (Hình 11-31) CÔNG NGHỆ MỚI Các phương pháp chụp X quang phát triển không ngừng Các phương pháp đặc biệt, số phương pháp cải tiến kỹ thuật hành bên cạnh việc giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân Các công nghệ bao gồm chụp X quang kỹ thuật số, chụp X quang 38-40 xóa kỹ thuật số, chụp cắt lớp Hình 11-31 Kỹ thuật chụp X quang miệng, phù hợp với bệnh nhân có phản xạ nôn Kỹ thuật đặt phim cảm biến lên má Thường cần phải tăng thời gian chụp A, Các sau hàm Cone đặt tạo với mặt nhai góc âm 45⁰ B, Các sau hàm Cone đặt tạo với mặt nhai góc âm 35⁰ Chụp X quang kỹ thuật số Người ta so sánh nhiều hệ thống X quang kỹ thuật số khác nhau, không hệ thống mang lại chất 41 lượng hình ảnh vượt trội so với hệ thống khác Các hệ thống quan tâm nhiều, có ưu điểm giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân, giảm thời gian xử lý ảnh, lưu trữ vào máy tính, gửi đi, tăng cường (enhance42 cement), không cần phòng tối máy xử lý phim Tuy nhiên, hệ thống nói chung không vượt trội chụp X quang thường quy chụp phim chẩn đoán 43-48 phim làm việc Hơn nữa, kỹ thuật tăng cường ảnh máy tính dường không cải thiện đáng kể khả 49 chẩn đoán Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao Đặc biệt hứa hẹn tiềm chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (micro-CT), với ứng dụng nội 202 Chương 11 ■ X quang nội nha nha Công nghệ đầy hứa hẹn xác có khả nhận biết đặc điểm hình thái không thấy 50 phim thường quy Micro-CT có ích đánh giá điều trị, cho thấy độ xác cao 51 đánh giá chất lượng trám bít Khó sử dụng tốn yếu tố làm hạn chế việc áp dụng kỹ thuật vào phòng khám nha khoa nói chung Tuy nhiên, chuyên gia nội nha cần nhiều phim làm việc, dần nhận thấy sữ hữu ích tốc độ tính đa chụp X quang kỹ thuật số Khi chi phí giảm công nghệ cải tiến hơn, không cần phải nghi ngờ việc thiết bị nói sử dụng phổ biến tất nhóm nha sĩ Câu hỏi Lượng giá Cuối chương có Phụ lục B DVD THAM KHẢO ... kẹp, trình bày Rửa phim nhanh Có nhiều kỹ thuật giải pháp khác cho rửa phim nhanh (dưới phút) với phim làm việc, giúp nha sĩ đọc phim nhanh Nếu sử dụng kỹ thuật rửa phim nhanh, phim không giữ chất... X quang thủ thuật nội nha X quang môn học nha khoa ngày trở nên quan trọng với nhiều tiến mặt công nghệ gần chấp nhận chuyên ngành, thay nội nha trở thành chuyên ngành nha khoa mẻ Công nghệ bùng... kỹ thuật đặc biệt cho phép nha sĩ xác định vị trí ống tủy chưa định vị mở tủy Phân biệt ống tủy khoảng dây chằng nha chu Ống tủy tận buồng tủy chóp Khoảng dây chằng nha chu tận bề mặt chẽ chân