Dịch tễ học cơ sở và các bệnh phổ biến Sách đào tạo BS chuyên khoa định hướng y học dự phòng

Sách Dịch tễ học cơ sở và các bệnh phổ biến đã được biên soạn dựa trên chương trình đào tạo bác sĩ chuyên khoa 1 và thạc sĩ của trường Đại học Y Hà Nội với phương châm: Kiến thức cơ bản, hệ thống; nội dung chính xác, khoa học, cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam. Sách Dịch tễ học cơ sở và các bệnh phổ biến đã được biên soạn bởi các nhà giáo giàu kinh nghiệm và tâm huyết của Bộ môn Dịch tễ học, trường Đại học Y Hà Nội. Sách được Hội đồng chuyên môn thẩm định chuyên ngành Dịch tễ học được thành lập theo quyết đinh Số 1364QĐBYT ngày 27 tháng 4 năm 2009 của Bộ Y tế thẩm định và được ban hành làm tài liệu sử dụng chính thức đào tạo Sau đại học của ngành y tế. Sách cũng rất hữu ích cho các cán bộ y tế tham khảo trong công tác chuyên môn thường nhật của mình.

BỘ Y TẾ

D

DỊCH TỄ HỌC C ỊCH TỄ HỌC C ỊCH TỄ HỌC CƠ S Ơ S Ơ SỞ Ở Ở

VÀ CÁC B

VÀ CÁC BỆNH PHỔ BIẾN ỆNH PHỔ BIẾN ỆNH PHỔ BIẾN

(Sách đào tạo bác sỹ chuyên khoa định hướng y học dự phòng)

Hà Nội – 2012

TS Nguyễn Minh Sơn

LỜI GIỚI THIỆU

Nhằm từng bước nâng cao chất lượng đào tạo nhân lực y tế, và tạo điều kiện thuận lợi cho việc học tập cho sinh viên, học sinh ngành Y, Bộ Y tế đã

tổ chức biên soạn và cho xuất bản các tài liệu dạy - học chuyên môn phục vụ cho công tác đào tạo đại học, cao đẳng, trung cấp và dạy nghề của ngành y tế Nay Bộ Y tế tiếp tục cho biên soạn các tài liệu dạy - học chuyên đề và text book để kịp thời phục vụ cho công tác đào tạo sau đại học và đào tạo liên tục cho cán bộ ngành y tế

Sách "Dịch tễ học cơ sở và các bệnh phổ biến" đã được biên soạn dựa

trên chương trình đào tạo bác sĩ chuyên khoa 1 và thạc sĩ của trường Đại học Y Hà Nội với phương châm: Kiến thức cơ bản, hệ thống; nội dung chính xác, khoa học, cập nhật các tiến bộ khoa học, kỹ thuật hiện đại và thực tiễn Việt Nam

Sách "Dịch tễ học cơ sở và các bệnh phổ biến" đã được biên soạn bởi

các nhà giáo giàu kinh nghiệm và tâm huyết của Bộ môn Dịch tễ học, trường Đại học Y Hà Nội Sách được Hội đồng chuyên môn thẩm định chuyên

ngành Dịch tễ học được thành lập theo quyết đinh Số 1364/QĐ-BYT ngày 27

tháng 4 năm 2009 của Bộ Y tế thẩm định và được ban hành làm tài liệu sử

dụng chính thức đào tạo Sau đại học của ngành y tế Sách cũng rất hữu ích cho các cán bộ y tế tham khảo trong công tác chuyên môn thường nhật của mình Trong quá trình sử dụng sách sẽ được chỉnh lý, bổ sung và cập nhật

Vì lần đầu xuất bản, chúng tôi mong nhận được ý kiến đóng góp của đồng nghiệp, các bạn sinh viên và các độc giả để sách được hoàn chỉnh hơn cho lần xuất bản sau

VỤ KHOA HỌC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

LỜI NÓI ĐẦU

Cuốn sách Dich tễ học này nhằm phục vụ cho sinh viên và học viên là các bác sĩ đa khoa, chuyên ngành y học dự phòng, y tế công cộng, cũng như các cán bộ làm công tác dịch tễ học và các nhà khoa học nghiên cứu liên quan trong lĩnh vực y học với mục đích không chỉ cung cấp những kiến thức

cơ bản về một số nguyên lý, khái niệm và nội dung của dịch tễ học trong y học mà còn giúp người học có thể áp dụng các kiến thức về phương pháp dịch tễ học trong nghiên cứu về phân bố bệnh tật và các yếu tố nguy cơ, điều tra, đánh giá các chương trình y tế, thực hiện can thiệp điều trị lâm sàng hay thử nghiệm thực địa, can thiệp cộng đồng nhằm kiểm soát bệnh tật, dự phòng

và nâng cao sức khoẻ

Cuốn sách tập hợp các bài giảng về dịch tễ học của Bộ môn Dịch tễ học đã được giảng cho sinh viên, học viên y học dự phòng và y tế công cộng trong những năm qua và đã được chỉnh sửa, cập nhật những kiến thức về Dịch tễ học hiện đại của các chương trình đào tạo ở các nước tiên tiến trên thế giới cho phù hợp.Theo yêu cầu của Bộ Y tế và Nhà trường, cuốn sách này được trình bày thành 2 phần:

Phần 1 là Dịch tễ học cơ sở cung cấp những kiến thức cơ bản về định nghĩa, mục tiêu, nội dung và nhiệm vụ của dịch tễ học được ứng dụng trong

Y học, đặc biệt cung cấp các loại thiết kế nghiên cứu trong dịch tễ học được coi như phần xương sống của một nghiên cứu gồm thiết kế nghiên cứu quan sát và can thiệp Những bài tiếp theo của phần này còn cung cấp cách đánh giá, phát hiện bệnh sớm bằng sàng tuyển, đo lường sức khoẻ, xử lý và trình bày kết quả số liệu nghiên cứu

Phần 2 là Dịch tễ học các bệnh phổ bíến tập trung vào cách phòng và chống bốn nhóm bệnh truyền nhiễm gây dịch và một số bệnh không lây phổ biến đã được bổ sung và cập nhật nhằm giới thiệu và giúp cho người học muốn tìm hiểu sâu thêm về một số bệnh không lây và bệnh mới xuất hiện

Bộ môn Dịch tễ học xin chân thành cám ơn tới Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và Vụ Khoa học & Đào tạo Bộ Y tế đã tạo mọi điều kiện

để chúng tôi hoàn thành cuốn sách này

Trong quá trình biên soạn, chắc chắn không tránh khỏi thiếu sót Các tác giả và Bộ môn rất mong nhận được các ý kiến đóng góp để cuốn sách ngày càng được hoàn thiện hơn

Bộ môn Dịch tễ học Trường đại học Y Hà Nội Nguyễn Minh Sơn

Chữ viết tắt

MỤC LỤC

LỜI GIỚI THIỆU 3

LỜI NÓI ĐẦU 4

Chữ viết tắt 5

PHẦN 1: DỊCH TỄ HỌC CƠ SỞ 9

BÀI 1: ĐỊNH NGHĨA, MỤC TIÊU, NỘI DUNG CÁCH ĐỀ CẬP VÀ CHU TRÌNH NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC 9

BÀI 2: SỐ ĐO MẮC BỆNH VÀ SỐ ĐO TỬ VONG 15

BÀI 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ 23

BÀI 4: ĐIỀU TRA SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG 35

BÀI 5: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG 46

BÀI 6: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 57

BÀI 7: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CAN THIỆP 71

BÀI 8: SÀNG TUYỂN PHÁT HIỆN BỆNH 84

BÀI 9: XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 101

PHẦN II : DỊCH TỄ HỌC CÁC BỆNH PHỔ BIẾN 112

BÀI 1: CÁC KHÁI NIỆM NHIỄM TRÙNG, QUÁ TRÌNH DỊCH VÀ PHÂN LOẠI BỆNH TRUYỀN NHIỄM 112

BÀI 2: NGUYÊN LÝ PHÒNG CHỐNG DỊCH 125

BÀI 3: CÁC NGUYÊN LÝ VỀ MIỄN DỊCH VÀ VACXIN PHÒNG BỆNH, CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG 135

BÀI 4: ĐIỀU TRA XỬ LÝ VỤ DỊCH 154

BÀI 5: DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH TRUYỀN NHIỄM ĐƯỜNG HÔ HẤP 169

BÀI 6: BỆNH CÚM A/H5N1 179

BÀI 7: DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH TRUYỀN NHIỄM ĐƯỜNG TIÊU HOÁ 190 BÀI 8: DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH TRUYỀN NHIỄM ĐƯỜNG MÁU 205

BÀI 9: DỊCH TỄ HỌC NHÓM BỆNH TRUYỀN NHIỄM QUA DA VÀ NIÊM MẠC 219

BÀI 10: DỊCH TỄ HỌC MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY PHỔ BIẾN 237

MỘT SỐ BỆNH KHÔNG LÂY KHÁC 274

BÀI 11: GIÁM SÁT DỊCH TỄ HỌC 295

Phụ lục 1 318

PHẦN I DỊCH TỄ HỌC CƠ SỞ

BÀI 1:

ĐỊNH NGHĨA, MỤC TIÊU, NỘI DUNG CÁCH ĐỀ CẬP

VÀ CHU TRÌNH NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC

I MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài học, học viên có khả năng:

1 Trình bày được định nghĩa và mục tiêu của dịch tễ học

2 Trình bày được cách đề cập dịch tễ học đối với bệnh tật

3 Trình bày được chu trình nghiên cứu Dịch tễ học

II NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA DỊCH TỄ HỌC

Dịch tễ học là khoa học nghiên cứu sự phân bố tần số mắc hoặc chết

và các yếu tố quy định các vấn đề sức khoẻ trong quần thể đó

• Sự phân bố các tần số mắc và tần số chết đối với một bệnh trạng nhất định được nhìn từ ba góc độ của dịch tễ học: con người - không gian - thời gian

• Các yếu tố quy định sự phân bố các bệnh trạng bao gồm mọi yếu tố nội

và ngoại sinh thuộc, bản chất khác nhau có ảnh hưởng đến sự mất cân bằng sinh học

• Năm 1893 William Farr đã hình thành phương pháp NC của DTH từ quan sát sự khác nhau về tử vong liên quan đến hôn nhân

3 MỤC TIÊU CỦA DỊCH TỄ HỌC

3.1 Mục tiêu chung:

Đề xuất được những biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất để phòng ngừa, khống chế và thanh toán những vấn đề sức khỏe của con người

3.2 Các mục tiêu chuyên biệt của dịch tễ học:

a) Xác định căn nguyên hay các yếu tố nguy cơ của bệnh

b) Xác định tỷ lệ, phân bố và chiều hướng bệnh trong cộng đồng,

c) Nghiên cứu quá trình diễn biến tự nhiên và tiên lượng của bệnh

d) Đánh giá các hiệu qủa của các biện pháp phòng bệnh và chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe

e) Cung cấp cơ sở cho việc phát triển các chính sách liên quan đến các vấn đề sức khỏe

f) Cung cấp thông tin cho việc lập các mô hình dự báo bệnh

4 CÁCH ĐỀ CẬP DỊCH TỄ HỌC

Bảng 1: Sự khác nhau giữa các cách đề cập lâm sàng và dịch tễ học

Đề cập lâm sàng Đề cập dịch tễ học

Đối tượng Người bệnh Bệnh hay một hiện tượng sức khỏe

Nội dung Chẩn đoán bệnh ở

Giám sát dịch tễ học, phân tích hiệu quả của các biện pháp can thiệp ngăn ngừa bệnh xuất hiện trong quần thể

4.1 Những đề cập chung

a) Việc cung cấp những thông tin để làm sáng tỏ nguyên nhân của bệnh b) Việc xác định các thông tin có phù hợp để kiểm định các giả thuyết nhân quả

c) Việc cung cấp cơ sở cho những kế hoạch phát triển và đánh giá các chương trình phòng chữa bệnh

4.2 Chuỗi lập luận dịch tễ học

• Thu thập những thông tin dịch tễ học

• Xác định một kết hợp thống kê giữa phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và bệnh

• Suy luận sinh học từ kết hợp thống kê đó

Tổng số người không ăn loại thức ăn đó

5 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỦA DICH TỄ HỌC

• Nghiên cứu các quy luật của sự phát sinh, phát triển của các hiện tượng sức khỏe xảy ra trong quần thể người

• Nghiên cứu mối liên hệ không gian thời gian và tập quán xã hội của chủ thể con người

6 CÁC NỘI DUNG CỦA DỊCH TỄ HỌC

6.1- Mô tả bệnh trạng với sự phân bố tần số của chúng dưới các góc độ: chủ

thể con người - không gian - thời gian, trong mối quan hệ tương tác thường xuyên của cơ thể cùng các yếu tố nội ngoại sinh, nhằm hình thành nên những giả thuyết về quan hệ nhân quả giữa yếu tố nguy cơ và bệnh trạng (Dịch tễ học mô tả)

6.2- Phân tích các dữ kiện thu thập được từ dịch tễ học mô tả, đề xuất các

biện pháp can thiệp thích hợp (Dịch tễ học phân tích)

6.3- Để kiểm tra, đánh giá một cách chủ động tính chính xác và thích hợp,

nhằm mang lại nhũng thông tin có giá trị nhát về hiệu qủa của các biện pháp can thiệp (Dịch tễ học can thiệp)

6.4- Xây dựng các mô hình lý thuyết về bệnh trạng (Dịch tễ học lý thuyết)

7 CHU TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA DỊCH TỄ

Sơ đồ chu trình nghiên cứu dịch tễ học

Hình thành giả thuyết nhân-quả

Kiểm định

giả thuyết nhân quả

Các nghiên cứu dịch tễ học được bắt đầu trước hết bằng những nghiên cứu mô tả sự phân bố của bệnh trong những nhóm quần thể theo con người - không gian - thời gian và như vậy nó cung cấp dữ kiện cho lập kế hoạch cho các chương trình sức khỏe Dịch tễ học mô tả cũng còn là bước đầu trong việc làm sáng tỏ các nguyên nhân của bệnh vì đã nêu rõ ra các nhóm người có tỷ lệ mắc cao hoặc thấp đối với một bệnh nhất định và hình thành nên những giả thuyết về nguyên nhân, về tại sao lại có sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh đó

Bước tiếp theo của chu trình nghiên cứu dịch tễ học là kiểm định những giả thuyết hình thành từ các nghiên cứu mô tả bằng các nghiên cứu

Nghiên cứu

mô tả

Nghiên cứu phân tích

Nghiên cứu can thiệp - nghiên cứu thực nghiệm

Xây dựng

mô hình dịch tễ

dịch tễ học phân tích Các nghiên cứu dịch tễ học phân tích không chỉ có nhiệm vụ xác định hoặc loại bỏ giả thuyết đã nêu của nghiên cứu mô tả mà còn mang lại những kết quả là tiền đề cho những nghiên cứu mô tả khác để dẫn tới những giả thuyết mới thích hợp hơn Sau đó, các giả thiết mới này lại được kiểm định bằng những nghiên cứu phân tích mới, cứ như thế chu trình nghiên cứu được tiếp tục đến khi kết hợp nhân quả được xác lập gần nhất với chân lý

Thí dụ kinh điển về hút thuốc ung thư phổi là một minh hoạ Dựa trên nhiều nghiên cứu mô tả về ung thư phổi với những tỷ lệ chết khác nhau và lượng tiêu thụ thuốc cũng khác nhau, gần như theo cùng một chiều hướng, người ta thấy mối tương quan giữa sự tiêu thụ thuốc lá và các tỷ lệ chết về ung thư phổi Vì kết quả cho thấy có sự tương quan ở một số quần thể nên người ta đã nghiên cứu một bước tiếp theo là so sánh tỷ lệ người hút ở tất cả các nước có tỷ lệ chết vì ung thư phổi và cho kết quả là tỷ lệ người hút cao

ở các nước có tỷ lệ chết ung thư phổi cao Từ đó, người ta tiến hành các nghiên cứu kiểm định giả thuyết về mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi bằng nghiên cứu quan sát thói quen hút thuốc lá của các cá thể trong quần thể đó

Sau khi giả thuyết đề xuất từ các nghiên cứu mô tả đã được kiểm định

là đúng bởi các nghiên cứu phân tích tiến hành trên quần thể, người ta tiến hành các nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả của các biện pháp tác động vào yếu tố nguy cơ nhằm làm giảm khả năng mắc hoặc chết do bệnh đó, thường là các can thiệp tiêm phòng vắc xin, thay đổi hành vi, lối sống hay các phương pháp điều trị mới

III LƯỢNG GIÁ BÀI HỌC

1 Trình bày định nghĩa và mục tiêu và nội dung của dịch tễ học

2 Phân biệt sự khác nhau giữa đề cập dịch tễ học và đề cập lâm sàng

3 Vẽ khung chu trình nghiên cứu DTH và giải thích các bước của chu trình nghiên cứu dịch tễ học

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993

2 Dịch tễ học đại cương quyển 1, Bộ môn Dịch tễ học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993

3 Dịch tễ học cơ sở, WHO, 1993, Nhà xuất bản Y học, Vụ Vệ sinh phòng dịch

TIẾNG ANH

4 Foundation of Epodemiology, David E.Lilienfel, 1994

5 Epidemiology, Leon Gordis, 1996

6 Basic Epidemiology, R Bonita, R Beaglehole, T Kjellstrom, WHO,

2006

7 Principles of Epidemiology, Public Health Practic, Third Edition, Centers for Diseases Control and Prevention (CDC), 2008

BÀI 2

SỐ ĐO MẮC BỆNH VÀ SỐ ĐO TỬ VONG

I MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài học, học viên có khả năng:

1 Phân biệt được các khái niệm tỷ suất, tỷ số và tỷ lệ

2 Trình bày được cách tính tỷ lệ hiện mắc và ý nghĩa của nó

3 Trình bày được cách tính tỷ lệ mới mắc và ý nghĩa của nó

4 Mô tả được mối quan hệ giữa tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc

II NỘI DUNG

Đo tần số bệnh trạng là công việc đầu tiên, bắt buộc phải có cho bất kỳ một nghiên cứu dịch tễ học nào Đơn giản nhất và cơ bản nhất là đếm số mắc bệnh, nhưng chỉ dừng tại đó thì có rất ít tác dụng về dịch tễ học, mà còn phải biết cả kích thước quần thể, khoảng thời gian trong đó bệnh đã xảy ra nữa, mới đem lại so sánh được, mới có được những luận cứ dùng trong dịch tễ học, tức là phải biểu thị chúng dưới dạng những tỷ lệ hoặc tỷ suất

Một trong những mục tiêu cơ bản của dịch tễ học nhằm nghiên cứu sự xuất hiện bệnh hay một trạng thái sinh lý hoặc một hiện tượng sức khoẻ nào

đó trong xã hội Việc đo lường sự xuất hiện bệnh tật là nhiệm vụ trung tâm, sống còn của dịch tễ học

Số tuyệt đối và số tương đối liên quan tới kích thước quần thể

Dịch tễ học khác với các môn y học lâm sàng ở hai điểm quan trọng: Thứ nhất các nhà dịch tễ học quan tâm nghiên cứu một nhóm người chứ không phải từng cá thể riêng biệt Thứ hai, các nhà dịch tễ học nghiên cứu cả những người được coi là khoẻ mạnh lẫn những người ốm đau, họ cố gắng tìm kiếm sự khác biệt cơ bản giữa những người này Các nhà dịch tễ học cố gắng

đo lường sự xuất hiện bệnh ở các quần thể có kích thước khác nhau thì điều cần thiết là tính toán thành tỷ lệ Một tỷ lệ bao gồm hai thành phần sau:

=

Bằng cách tính toán một tỷ lệ như vậy, nhằm đo lường tình trạng xuất hiện của bệnh tật, đã tạo lập nên một con số độc lập so với kích thước của quần thể Tuy nhiên trong một vài trường hợp, tuỳ theo mục đích, số tuyệt đối về những trường hợp bệnh vẫn có thể có ích Song hầu hết việc

mô tả sự xuất hiện bệnh hay một trạng thái sinh lý cần phải tính đến độ lớn cuả quần thể

1 TỶ SUẤT, TỶ LỆ VÀ TỶ SỐ

1.1 Tỷ số (ratio)

Người ta có được tỷ số bằng cách đơn giản là lấy một số nọ chia cho một

só kia, nghĩa là tỷ số được viết dưới dạng một phân số mà không có một sự liên hệ gì đặc biệt giữa tử số và mẫu số: Tử số và mẫu số là hai hiện tượng khác nhau (đơn vị khác nhau) hoặc là cùng một hiện tượng nhưng ở những quần thể khác nhau, thời gian khác nhau, không gian khác nhau; và số đo của mẫu số không bao gồm số đo của tử số

Công thức chung của tỷ số như sau:

A

Tỷ số =

B

Do đó trên thực tế, có thể gặp hai dạng tỷ số khác nhau:

a) Tỷ số không hạn định: Là tỷ số giữa hai hiện tượng khác nhau Thí dụ: Số giường bệnh của một bệnh viện khu vực/100.000 người trong quần thể khu vực đó

b) Tỷ số có hạn định: Là tỷ số giữa hai quần thể, thời gian, không gian khác nhau đối với cùng một hiện tượng

Thí dụ: Tỷ lệ chết trong năm 1980/tỷ lệ chết trong năm 1990

Cho nên, tính tỷ số trong dịch tễ học là để so sánh cùng một hiện tượng

ở hai quần thể khác nhau (thí dụ: tỷ lệ chết ở nam/tỷ lệ chết ở nữ), ở hai thời gian khác nhau (thí dụ: tỷ lệ nữ 15 - 42 tuổi có chồng ở miền bắc/tỷ lệ nữ ở

15 - 42 tuổi có chồng ở miền nam) và để so sánh hai hiện tượng khác nhau ở cùng một quần thể, với thời gian khác nhau hoặc ngược lại (thí dụ tỷ lệ sinh nam năm 1979/ tỷ lệ sinh nam năm 1989)

1.2 Tỷ trọng (Proportion)

Là một phân số mà số đo của tử số nằm trong số đo của mẫu số

Ví dụ: tỷ trọng người nghiện thuốc trong một quần thể

Một dạng tỷ trọng được dùng phổ biến là tỷ lệ phần trăm Tỷ lệ phần trăm cũng có dạng chung của tỷ lệ, nhưng k chỉ nhận luỹ thừa bậc hai của 10

tỷ lệ phần trăm như vậy không có đơn vị, tử số của nó có thể từ 0 đến 1

Thí dụ: Tỷ lệ phần trăm của sơ sinh nam bị dị tật bẩm sinh trong tổng số

sơ sinh bị dị tật bẩm sinh

Như vậy tỷ lệ phần trăm có dạng:

–– x 100

a+ b

Trong đó:

a: Tần số xuất hiện sự kiện quan tâm ở một quần thể

b: Tần số xuất hiện sự kiện quan tâm đó ở một quần thể khác (hoặc tần

số xuất hiện một sự kiện b (khác a) muốn đem so sánh của quần thể đã xuất hiện sự kiện a)

Trong các nghiên cứu dịch tễ học, tỷ suất, tỷ lệ và tỷ lệ phần trăm thường được sử dụng luôn, cần chú ý dùng cho đúng trong từng hoàn cảnh nghiên cứu để khai thác những thông tin có ích

1.3 Tỷ lệ (rate)

Một tỷ lệ (đôi khi trong nhiều tài liệu gọi là tỷ suất) đúng nghĩa của nó là một phân số nói lên sự biến đổi của một đại lượng này (ghi ở tử số) so với sự thay đổi với đơn vị một đại lượng khác (ghi ở mẫu số, mà đại lượng ghi ở mẫu số này thường dùng là đơn vị thời gian) nên nó có một sự quan hệ chặt chẽ giữa tử số và mẫu số Người ta thường dẫn chứng cho định nghĩa này bằng vận tốc của một chiếc xe: x m/giây, km/giời, với đơn vị của tỷ lệ là đơn

vị của tử số chia cho đơn vị của mẫu số, như vậy số đo của tỷ lệ không có giới hạn, nghĩa là có thể ± α

Áp dụng vào dịch tễ học, tỷ lệ là một dạng đặc biệt của tỷ trọng:

- Sự kiện được kể là xảy ra trong một khoảng thời gian xác định

- Số đo của tử số là một bộ phận cấu thành của mẫu số, nói khác đi số đo của mẫu số có bao gồm số đo của tử số

- Có thể tính dưới dạng phần trăm, phần nghìn tuỳ theo mật độ của sự kiện,

để đảm bảo phần nguyên của số đo là những số có nghĩa

Như vậy, tỷ lệ có dạng:

x k

a + b Trong đó:

a: Tần số xuất hiện sự kiện cần quan tâm (thí dụ: số có mắc bệnh)

b: Tần số không xuất hiện sự kiện cần quan tâm trong quần thể xảy ra sự kiện

đó (ví dụ số không mắc bệnh)

k: Nhận bội số của 10

Thí dụ:

Tỷ lệ phụ nữ mới mắc ung thư vú của một tỉnh trong một năm bằng số phụ nữ mới mắc ung thư vú trong một năm của tỉnh/tổng số phụ nữ (kể cả số mắc và không mắc ung thư vú) của tỉnh đó trong năm đó

2 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN

2.1 Quần thể

Trước hết phải xác định được số cá thể có trong quần thể, trong đó sẽ tiến hành nghiên cứu về một hiện tượng sức khoẻ nhất định, đó chính là một tổng số cá thể trong quần thể xảy ra bệnh trạng, hoặc xảy ra sự phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu Có nhiều khái niệm về mức độ và tính chất của quần thể, tuỳ theo nghiên cứu mà xác định phạm vi quần thể: quần thể toàn bộ, quần thể định danh, quần thể phơi nhiễm (hoặc quần thể dễ mắc, quần thể có nguy cơ cao, quần thể bị đe doạ) quần thể mắc bệnh dù chọn quần thể nào, tuỳ theo nghiên cứu, nhưng đều phải xác định được số cá thể có trong quần thể đó, hoặc là số cá thể trong thời điểm nghiên cứu (các nghiên cứu dọc) vì số cá thể này sẽ được dùng làm mẫu số cho các tỷ lệ sau này, hoặc với tỷ lệ bệnh hoặc với tỷ lệ phơi nhiễm

2.2 Đặc điểm của tử số, mẫu số của tỷ lệ

Cần chú ý là trong số trường hợp có quá một lần (hai lần trở lên) sự kiện xảy ra trên cùng một người trong thời kỳ theo dõi nghiên cứu, điều này sẽ dẫn đến hai thứ tỷ lệ mới đối với cùng một loại dữ kiện Thí dụ: một người có thể bị cảm lạnh nhiều lần trong một năm, nếu thời giam nghiên cứu kéo dài trong một năm thì sẽ có hai tỷ lệ được tính:

a) Số người bị cảm lạnh

- trong một năm theo dõi

Tổng số người có nguy cơ

Số lần bị cảm lạnh

b) - trong một năm theo dõi

Tổng số người có nguy cơ

Mỗi tỷ lệ a cho ta xác xuất của bất kỳ người nào trong quần thể có nguy

cơ sẽ có thể bị cảm lạnh trong một năm; Còn tỷ lệ b cho ta ước tính số lần có thể bị cảm lạnh cho quần thể có nguy cơ trong một năm

Khi số người và số sự kiện khác nhau như thế thì tử số phải được xác định rõ ràng như trên Còn khi không có đặc thù đó, thì thường tử số được tính là số người bị mắc, và một tỷ lệ mắc như thế sẽ biểu thị xác suất mắc với một người

3 SỐ ĐO MẮC BỆNH

3.1 Tỷ lệ hiện mắc

Tỷ lệ hiện mắc thường được ký hiệu là P Người ta còn gọi tỷ lệ này bằng một thuật ngữ khác là tỷ số hiện mắc Tỷ lệ hiện mắc được định nghĩa như sau:

Tổng số các trường hợp hiện mắc bệnh/ thời gian/ quần thể

P = -

Tổng dân số của quần thể đó trong thời gian đó

Tỷ lệ hiện mắc đo lường số người mắc bệnh trong một quần thể tại thời điểm, hay một thời kỳ nhất định Tuy nhiên tỷ lệ hiện mắc phụ thuộc vào hai yếu tố đó là tỷ lệ mới mắc và thời gian kéo dài trung bình của bệnh Ở đây tỷ

lệ hiện mắc một bệnh bất kỳ nào đó có sự thay đổi thì tỷ lệ này đã phản ánh

sự thay đổi của tỷ lệ mới mắc hoặc thời gian kéo dài trung bình của hoặc cả hai Tỷ lệ hiện mắc giống như tỷ trọng dân số mắc bệnh trong một quần thể nhất định tại một thời điểm

Có hai số đo của tỷ lệ hiện mắc

3.2 Số mới mắc và tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ này được dùng nhiều nhất, đối với bất kỳ hiện trạng nào, xảy ra như thế nào là thuộc hai dạng sau đây: Tỷ lệ mới mắc tích luỹ và mật độ mới mắc

α ) Số mới mắc tích luỹ (Cumulative incidence, viết tắt là CI) bao giờ

cũng được biểu thị dưới dạng tỷ lệ: Tỷ lệ mới mắc tích luỹ (Cumulative incidencerate, viết tắt là CIR) được tính bằng cách đếm số mới mắc tích luỹ được trong các đơn vị thời gian phủ kín khoảng thời gian nghiên cứu lấy làm

tử số, còn mẫu số là tổng số cá thể có trong quần thể suốt thời gian nghiên cứu

Số mới mắc bệnh/quần thể/thời gian nghiên cứu CIR = -

Tổng số cá thể thời điểm bắt đầu nghiên cứu/quần thể đó/thời gian đó

Tỷ lệ mới mắc tích luỹ như vậy, ngoài ý nghĩa chung của tỷ lệ mới mắc, còn cung cấp một ước lượng của xác suất mà một cá thể trong quần thể sẽ có thể phát triển bệnh trong một khoảng thời gian nhất định

Ví dụ: Trong nghiên cứu về kết hợp giữa nhiễm khuẩn niệu với việc dùng viên tránh thai OC, người ta đã theo dõi 2390 phụ nữ 16- 49 tuổi được thăm khám xác định ban đầu là không có nhiễm khuẩn niệu, trong đó có 482 phụ nữ có dùng viên tránh thai từ năm 1973; đến 1976 kiểm tra lại, thấy có xuất hiện trong số này 27 người có phát triển nhiễm khuẩn niệu Tỷ lệ mới mắc tích luỹ của nhiễm khuẩn niệu do việc dùng viên OC sau 3 năm là

CIR = 27/482 = 5,6% trong 3 năm

= (27:3)/482 = 1,87% trong 1 năm

(có thể tính ra 6 tháng, 10 năm, )

β) Mật độ mới mắc (Incidence density, viết tắt là ID) cũng được biểu thị

dưới dạng tỷ lệ, gọi là tỷ lệ mật độ mới mắc (Incidence density rate, IDR) Tỷ

lệ mật độ mới mắc có được khi người ta ước lượng một tỷ lệ mới mắc trung bình trong một đơn vị thời gian (giống như khi tính vận tốc tức thời của một

xe như là ước lượng trung bình của tốc độ xe đó theo đơn vị thời gian) bằng cách thiết lập một phân số mà tử số là số trường hợp mới mắc và mẫu số là tổng số đơn vị thời gian theo dõi được đối với từng cá thể trong quần thể nghiên cứu suốt trong khoảng nghiên cứu đó Đơn vị của mẫu số như vậy là thời gian - người (cụ thể là: năm - người khi theo dõi 1 năm đối với 1 người, hoặc tháng - người khi theo dõi 1 tháng đối với 1 người)

Tổng số mới mắc/quần thể/thời gian nghiên cứu IDR = -

Tổng số đơn vị thời gian có nguy cơ theo dõi được đối với từng

cá thể/quần thể/thời gian nghiên cứu

Thí dụ: một thuần tập 101 người được theo dõi trong 2 năm, trong quá trình theo dõi đó thấy 99 người không biểu hiện bệnh, và có 2 người mới mắc

có thời điểm phát hiện bệnh chính xác vào ngày chính giữa thời gian theo dõi, thì tổng số thời gian theo dõi thuần tập này sẽ là (2 năm x 99 người) + (1 năm x 2 người) = 200 năm - người trong đó có 2 trường hợp mới mắc; vậy IDR sẽ là 2/200 năm - người hay 1/100 = 0,01 = 10.103 năm - người

Tỷ lệ mật độ mới mắc như vậy được coi là phương pháp tính tỷ lệ tức thờii của sự phát triển bệnh trong một quần thể Nó rất có ích và tiện lợi trong dịch tễ học, vì trên thực tế những người dự cuộc có thể không cùng vào nghiên cứu một lúc, cũng có thể thôi không tham dự nghiên cứu cùng một lúc, nghĩa

là thời gian theo dõi nghiên cứu đối với tất cả mọi người dự cuộc không đồng đều bằng nhau, do đó có thể tính tỷ lệ mới mắc vào lúc toàn bộ quần thể đã cung cấp xong thông tin cần thiết, mà không bắt buộc phải xong cùng một lúc Hơn nữa với đơn vị thời gian - người, người ta có thể có nhiều cách thực hiện: nếu đơn vị là năm - người chẳng hạn, thì trong 1 nghiên cứu chúng ta đã theo dõi được 100 năm - người, thì điều đó có nghĩa là đã theo dõi được 100 năm đối với 1 người, hoặc đã được 10 năm đối với 10 người, hoặc đã được 50 năm đối với 2 người, hoặc đã được 1 năm đối với 100 người,

Thí dụ có một nghiên cứu theo dõi 5 năm thấy

Thời gian nghiên cứu là 5 năm

Vì vậy ta có: IDR= 2/18năm - người = 22/100 năm - người

4 TÓM LƯỢC CÁC SỐ ĐO TỬ VONG THƯỜNG DÙNG

4.1 Tỷ lệ chết thô hàng năm (Annual crude death rate)

Tổng số trường hợp chết trong một năm

—————————————————— x 1.000

Dân số trung bình năm đó

4.2 Các tỷ lệ chết đặc hiệu theo nhóm hàng năm (Annual specific death rates)

Tổng số chết của một nhóm người nhất định trong một năm ————————————————————————— x 1.000 Dân số trung bình của nhóm đó, trong năm đó

(Nhóm theo tuổi, theo giới, theo chủng tộc, theo nhóm bệnh, tai nạn…)

4.3 Tỷ lệ chết mẹ (Maternal mortality rate)

Số phụ nữ chết vì các nguyên nhân thai sản trong một năm

————————————————————————— x 1.000 Tổng số trẻ đẻ sống trong năm đó (hoặc 100.000)

Tổng thời gian theo dõi

2, năm- người

3, năm- người

5, năm- người 3.5 năm- người 4.5 năm- người 18,0 năm- người

4.4 Tỷ lệ chết trẻ sơ sinh (Neonatal mortality rate)

Số trẻ dưới 28 ngày tuổi chết trong một năm

————————————————— x 1.000

Tổng số trẻ đẻ sống trong năm đó

4.5 Tỷ lệ chết chu sinh (Perinatal mortality rate)

(Số thai chết từ 28 tuần trở lên) + (Trẻ chết dưới 7 ngày tuổi)

————————————————————————— x1.000 (Số thai chết từ 28 tuần trở lên) + (Số trẻ đẻ sống)

4.6 Tỷ suất nguyên nhân chết (Cause- of death ratio)

Số chết vì một bệnh nhất định trong một năm

———————————————————— x 100

Số chết vì mọi nguyên nhân trong năm đó

4.7 Tỷ suất chết mắc (Case-fatality ratio)

Số chết vì một bệnh nhất định

—————————————— x 100

Tổng số mắc bệnh đó

III LƯỢNG GIÁ CUỐI BÀI

1 Mô tả các tỷ suất, tỷ số và tỷ lệ và cho ví dụ

2 Trình bày được cách tính tỷ lệ hiện mắc và ý nghĩa của nó

3 Trình bày được cách tính tỷ lệ mới mắc và ý nghĩa của nó

4 Mô tả được mối quan hệ giữa tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hiện mắc

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993

2 Thực hành Dịch tễ học, Bộ môn Dịch tễ học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1995

3 Từ điển chỉ số thống kê y tế cơ bản (WHO), Bộ Y tế, 1998

4 Foundation of Epodemiology, David E.Lilienfel, 1994

5 Epidemiology, Leon Gordis, 1996

6 Basic Epidemiology, Causation in Epidemiology R Bonita, R Beaglehole,

T Kjellstrom, WHO, 2006

BÀI 3:

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ

I MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài học này, học viên có khả năng:

1 Trình bày được các phương pháp nghiên cứu mô tả, và ưu nhược điểm của từng phương pháp

2 Trình bày được các đặc trưng cần mô tả trong nghiên cứu mô tả

II NỘI DUNG

1 ĐỊNH NGHĨA VÀ MỤC TIÊU

Nghiên cứu mô tả trong lĩnh vực y tế công cộng là một nghiên cứu ghi nhận về qui mô, sự phân bố và chiều hướng theo thời gian của vấn đề sức khoẻ và các biến số quan tâm ở một quần thể xác định Nghiên cứu này so sánh về tình trạng sức khoẻ, bệnh tật xuất hiện ở các nhóm cá thể khác nhau (các nhóm này được xác định theo đặc điểm nghề nghiệp, dân tộc, nơi cư trú) hoặc so sánh sự tương quan giữa tình trạng sức khoẻ, bệnh tật xuất hiện với các đặc tính về sinh học hoặc tâm lý xã hội của những cá thể hoặc nhóm cá thể Những nghiên cứu mô tả phân tích có thể gợi ý hình thành giả thuyết cho các nghiên cứu sâu hơn Nghiên cứu mô tả hình thái xuất hiện bệnh có liên quan đến các biến số như con người, không gian, thời gian Nó tóm tắt một cách có hệ thống số liệu cơ bản về sức khoẻ, nguyên nhân gây bệnh chủ yếu

và tử vong

Mục đích chủ yếu của nghiên cứu mô tả là:

• Đánh giá chiều hướng của sức khoẻ cộng đồng, so sánh giữa các vùng trong một nước hay giữa các nước

• Cung cấp cơ sở cho việc vạch kế hoạch và đánh giá các dịch vụ y tế chăm sóc sức khoẻ

• Xác định vấn đề cần nghiên cứu, hình thành giả thuyết, được kiểm định bằng các nghiên cứu phân tích tiếp theo

Vì phương pháp này ít tốn kém về thời gian và kinh tế so với các nghiên cứu phân tích nên nó là một chiến lược thiết kế dịch tễ học phổ biến nhất trong y học Tuy nhiên nghiên cứu mô tả không có khả năng kiểm định các giả thiết dịch tễ học

2 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU MÔ TẢ

2.1 Nghiên cứu tương quan

Nghiên cứu tương quan mô tả mối liên quan của bệnh với một yếu tố mà

ta quan tâm như tuổi, thời gian, sự sử dụng các dịch vụ y tế, tiêu thụ thức ăn, thuốc hay các sản phẩm khác Tương quan giữa bệnh và yếu tố ảnh hưởng thường được minh hoạ bằng biểu đồ tương quan mà ở đó trục hoành biểu thị mức độ phơi nhiễm trung bình quần thể với các yều tố nguy cơ và trục tung

là tần suất xuất hiện bệnh tật quần thể Hệ số tương quan, ký hiệu là r, thông

số mô tả mối quan hệ trong nghiên cứu tương quan Hệ số này xác định về mặt số lượng mối quan hệ tuyến tính giữa phơi nhiễm và bệnh Có nghĩa là với mỗi thay đổi về mức độ phơi nhiễm, tần số mắc bệnh tăng hay giảm tương ứng theo Giá trị của hệ số tương quan có thể thay đổi từ -1 đến +1

Ví dụ: Mô tả các hình thái tử vong do động mạch vành có liên quan với thuốc lá bán ra trên đầu người năm 1960 ở 44 bang của Mỹ, cho thấy là tỷ lệ

tử vong do động mạch vành cao nhất ở các bang có thuốc lá bán ra nhiều nhất, và thấp nhất ở các bang có số thuốc lá bán ra ít nhất Sự quan sát ban đầu này góp phần hình thành giả thuyết là hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tử vong do bệnh động mạch vành, và giả thuyết này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu phân tích sau đó

Ưu điểm

Nghiên cứu tương quan là bước đầu tiên trong việc điều tra mối quan

hệ giữa phơi nhiễm và bệnh Nghiên cứu tương quan có thể được tiến hành nhanh, không tốn kém, thường sử dụng các thông tin đã có sẵn về nhân khẩu học, tiêu thụ sản phẩm, sử dụng các dịch vụ y tế và tỷ lệ mắc bệnh, tỷ

lệ tử vong

Nhược điểm chính của nghiên cứu tương quan là:

- Không có khả năng nối liền phơi nhiễm với bệnh ở từng cá thể riêng biệt

- Thiếu khả năng kiểm soát ảnh hưởng của các yếu tố gây nhiễu Ví dụ: Nghiên cứu tương quan giữa số vô tuyến truyền hình bán ra và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành ở một số nước, cho thấy có sự tương quan thuận chiều rất mạnh Tất nhiên là số vô tuyến truyền hình màu bán ra chắc chắn là có liên quan với các biến số về lối sống khác được biết là yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành như huyết áp cao, hàm lượng cholesterol máu cao, hút thuốc lá, ít hoạt động Do đó sự có mặt của tương quan không có nghĩa là có sự kết hợp thống kê chặt chẽ và ngược lại, sự thiếu tương quan không có nghĩa là không có sự kết hợp thống kê chặt chẽ

- Chỉ mô tả mức phơi nhiễm trung bình của quần thể chứ không mô tả mức phơi nhiễm của từng cá thể Trong khi có sự kết hợp tuyến tính âm tính hay dương tính tuyệt đối, nó có thể che dấu một quan hệ phức tạp hơn

giữa phơi nhiễm và bệnh Ví dụ: Bằng nghiên cứu tương quan cho thấy có

sự tương quan nghịch chiều mạnh mẽ giữa tiêu thụ rượu và tỷ lệ tử vong

do động mạch vành ở những nước có mức tiêu thụ rượu cao nhất thì có tỷ

lệ tử vong do bệnh động mạch vành thấp nhất và ngược lại Qua nghiên cứu phân tích ở từng cá thể, cho thấy là mối tương quan giữa uống rượu

và tử vong do động mạch vành không phải là đường tuyến tính ngược đơn giản mà là một đường cong Ở những người uống rượu nhiều thì nguy cơ chết do bệnh động mạch vành cao hơn, ở những người uống ít và vừa nguy cơ chết do bệnh động mạch vành thậm chí thấp hơn người uống nhiều và không uống

2.2 Các báo cáo trường hợp bệnh hay đợt bệnh

Báo cáo từng trường hợp bệnh là phương pháp nghiên cứu phổ biến chiếm một phần ba trong các tạp chí y học Báo cáo từng trường hợp bệnh cung cấp thông tin về một hiện tượng y học bất thường như là bước đầu cho việc xác định các bệnh mới, hay là ảnh hưởng ngược lại của việc dùng một số thuốc đặc biệt Ví dụ, qua mô tả một phụ nữ ở tuổi tiền mãn kinh bị viêm tắc mạch phổi sau năm tuần dùng thuốc tránh thai để điều trị viêm chảy máu niêm mạc tử cung dẫn đến hình thành giả thuyết là dùng thuốc tránh thai làm tăng nguy cơ tắc mạch (Thromboembolism)

Nghiên cứu đợt bệnh là việc thu thập các báo cáo bệnh của từng cá nhân xảy ra trong một thời gian ngắn Nghiên cứu này có một tầm quan trọng trong lịch sử dịch tễ học vì nó thường được áp dụng để xác định sớm sự bắt đầu xuất hiện dịch hay một bệnh mới Ví dụ, tháng 5 năm 1981, 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocystis carinii đã được báo cáo ở 5 thanh niên nam đồng tính luyến ái ở Los Angeles Sự xuất hiện của đợt bệnh này là hoàn toàn bất thường, vì viêm phổi loại này trước đây chỉ xảy ra ở những bệnh nhân ung thư già mà hệ thống miễn dịch của họ bị suy sụp do điều trị các thuốc chống ung thư Sau một tháng, người ta cũng báo cáo 4 trường hợp sarcoma Kaposi cũng ở những thanh niên nam đồng tính luyến ái ỏ New York và California Hiện tượng này cũng rất bất thường vì trước đây sarcom Kaposi chỉ thấy ở những người già, nam và nữ như nhau Trước tình hình này, trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) của Mỹ đã phát động một chương trình giám sát để xác định phạm vi của vấn đề này và đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mới này Chương trình đã nhanh chóng xác định rằng những người đồng tính luyến ái nam (homosexual) có nguy cơ cao phát triển hội chứng này Do đó tên gọi ban đầu của hội chứng này là suy giảm miễn dịch có liên quan với luyến ái đồng tính (Gay related immunodeficiency) Các nghiên cứu báo cáo bệnh và đợt bệnh tiếp sau cho thấy rằng hội chứng này cũng xảy ra ở những người nghiện chích ma tuý tĩnh mạch, ở bệnh nhân ưa chảy máu (Hemophiliae) và những người nhận máu truyền nhiều lần Do đó hội chứng này được thay bằng một tên thích hợp hơn là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Qua mô tả đợt bệnh này dẫn đến việc thiết kế và tiến hành

các nghiên cứu phân tích và người ta đã xác định được một số yếu tố có nguy

cơ đặc biệt cho việc phát triển hội chứng AIDS Qua nghiên cứu các mẫu huyết thanh ở những bệnh nhân này và ở các nhóm chứng so sánh, cũng đã góp phần xác định tác nhân gây bệnh là virut gây suy giảm miễn dịch ở người HIV (Human Immunodeficiency Virus)

2.3 Điều tra ngang (Cross - Sectional Surveys)

Điều tra tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ hay điều tra ngang là một nghiên cứu trong đó tình trạng bệnh và phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại một thời điểm Điều tra ngang cung cấp "hình ảnh chụp nhanh" về diễn biến sức khoẻ của dân chúng ở một thời điểm đặc biệt Những

số liệu này rất có giá trị đối với các nhà lãnh đạo y tế công cộng trong việc đánh giá tình trạng sức khoẻ và các nhu cầu chăm sóc y tế của nhân dân Điều tra ngang cung cấp thông tin về tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ các bệnh cấp tính và mãn tính, tình trạng mất khả năng lao động, việc sử dụng các dịch

vụ y tế, các đặc trưng về cá nhân và nhân khẩu học

Điều tra ngang có thể được tiến hành dưới dạng một cuộc điều tra sức khoẻ của quần thể, thông qua việc chọn mẫu ngẫu nhiên các cá thể từ một quần thể Các đối tượng nghiên cứu được hỏi theo bảng câu hỏi chuẩn mực

và thống nhất vể tình trạng sức khoẻ, tình trạng dinh dưỡng, các đặc trưng cá nhân, các điều kiện kinh tế xã hội và gia đình, các thói quen và lối sống, việc

sử dụng các dịch vụ y tế Các đối tượng nghiên cứu cũng được khám về thể lực và xét nghiệm

Vì phơi nhiễm và tình trạng bệnh được đánh giá ở một thời điểm nên hạn chế của điều tra ngang là trong nhiều trường hợp, không thể xác định được bệnh xảy ra là do phơi nhiễm với chất độc hại quá nhiều hay phơi nhiễm chỉ là hậu quả của bệnh

bệnh về khớp ở lứa tuổi 45-64 tuổi cao gấp 10 lần so với dưới 45 tuổi Tuổi càng tăng, tỷ lệ tử vong càng cao do các nguyên nhân sau:

• Tăng tiếp xúc tích luỹ

• Giảm miễn dịch phòng vệ của cơ thể, kiệt sức không đặc hiệu

• Tăng dị dạng nhiễm sắc thể

• Thay đổi nội tiết

Tuổi không chỉ có liên quan đến tần số mắc các bệnh nhiễm khuẩn mà còn liên quan mức độ nặng của bệnh Ví dụ các nhiễm khuẩn do Pneumoccoccus và Salmonella thường gây bệnh rất nặng ở trẻ nhỏ và người già Trẻ em và người già thường nhạy cảm với các vi khuẩn như các vi khuẩn dạng Coli và Staphylococcus aureus là những vi khuẩn thường không gây bệnh ở các nhóm tuổi khác

nữ thường đến bác sỹ khám khi bị bệnh và do đó được chẩn đoán phát hiện bệnh sớm hơn và được điều trị sớm Tỷ lệ buồn chán và muốn tự tử ở nữ cao hơn nam nhưng tỷ lệ tự tử thật ở nam lại cao hơn ở nữ

3.1.3 Nhóm dân tộc, chủng tộc

Sự phân bố về tỷ lệ mắc bệnh tim và tử vong khác nhau rõ rệt giữa các nhóm dân tộc và chủng tộc Ở những người da đen có tỷ lệ chết một số bệnh cao hơn da trắng: bệnh tai biến mạch máu não, tăng huyết áp, giang mai, tai nạn, ung thư cổ tử cung Ngược lại, đối với một số bệnh, tỷ lệ tử vong ở người da trắng lại cao hơn ở người da đen, vi dụ như bệnh xơ mỡ động mạch,

tự tử, bệnh ung thư máu, bệnh ung thư vú Nguyên nhân của sự khác biệt này

có thể là do: di truyền, môi trường, lối sống, mức độ và chất lượng chăm sóc

y tế

3.1.4 Tầng lớp xã hội

Tầng lớp xã hội là một khái niệm được sử dụng để chia quần thể thành những nhóm nhỏ dựa trên thanh thế, sự giàu có và quyền lực Mặc dù có sự không thống nhất trong việc phân loại tầng lớp xã hội nhưng việc phân loại

đó có liên quan đến nghề nghiệp, tình trạng giáo dục, tình trạng nhà ở, thu nhập kinh tế và lối sống Sự khác nhau về điều kiện kinh tế xã hội góp phần quan trọng làm ảnh hưởng đến sự phân bố của bệnh Đói nghèo kéo theo tình trạng dinh dưỡng kém, điều kiện sống thấp, nhà ở chật chội, chen chúc, vệ sinh không đảm bảo, không có khả năng sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức

khoẻ và phòng bệnh Đó là lý do giải thích mô hình bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng ở các tầng lớp nghèo và các nưóc nghèo

3.1.5 Nghề nghiệp

Tiếp xúc nghề nghiệp có ảnh hưởng rất rõ rệt đến sức khoẻ, đến sự phân

bố khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong thông qua các yếu tố:

• Điều kiện vật lý: nóng, lạnh, thay đổi áp suất không khí

có tỷ lệ cao bị tăng huyết áp, loét dạ dày, tá tràng và đái đường Morris và cộng tác cũng nghiên cứu ảnh hưởng của hoạt động thể lực trong việc bảo vệ khỏi mắc bệnh động mạch vành ở những người lái xe và phụ xe ở Luân Đôn

và thấy rằng tỷ lệ bệnh động mạch vành ở những người lái xe (ngồi nhiều) cao hơn so với những người phụ xe (đi lại, hoạt động nhiều)

3.1.6 Tình trạng hôn nhân

Tình trạng hôn nhân có liên quan với mức độ tử vong ở cả nam và nữ

Tỷ lệ chết đối với hầu hết các bệnh và do tất cả các nguyên nhân kết hợp lại thay đổi từ thấp đến cao theo thứ tự sau: Lấy vợ (chồng), độc thân, goá, ly dị Đối với phụ nữ, tình trạng hôn nhân có liên quan đến sức khoẻ thông qua giới tính, có thai và cho con bú Những yếu tố này là nguyên nhân dẫn đến phát triển các bệnh khác nhau Ví dụ, ung thư cổ tử cung là một bệnh phổ biến ở phụ nữ có chồng hơn là phụ nữ độc thân Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do hoạt động tình dục sớm và có nhiều bạn tình Ngược lại, ung thư vú hay gặp nhiều ở phụ nữ sống độc thân hơn là phụ nữ có chồng Các yếu tố làm giảm nguy cơ ung thư vú là có thai sớm và mãn kinh nhân tạo trước tuổi 40 Quan niệm cũ về cho bú kéo dài có thể bảo vệ chống lại ung thư vú đã bị bác bỏ qua một công trình nghiên cứu quốc tế ở 7 nước của MacMahon và cộng sự, 1970 Không có sự khác biệt về tiền sử cho con bú ở những bệnh nhân ung thư vú và những người ở nhóm chứng

3.1.7 Các đặc trưng về gia đình

Số người trong gia đình: Nếu số người trong gia đình nhiều và nếu gia

đình nghèo sẽ ảnh hưởng bất lợi cho trẻ em, dẫn đến làm tăng tỷ lệ chết sơ sinh và chết ở trẻ nhỏ và làm chậm phát triển trí óc ở trẻ em

Thứ tự sinh: Có một sự kết hợp giữa thứ tự sinh với nhiều bệnh: Hen phế

quản, tâm thần phân liệt, loét dạ dày, hẹp môn vị Những người con cả nhận được sự quan tâm và chăm sóc tốt hơn của gia đình, và nhiều người trong số

họ là những nhân vật nổi tiếng, có học vấn cao

Tuổi của mẹ: Tuổi của mẹ có khi đóng vai trò quan trọng về bệnh căn

của nhiều dị dạng bẩm sinh Một ví dụ điển hình là hội chứng Down ở châu

Âu, tỷ lệ mắc hội chứng này ở trẻ sơ sinh là 1/1000 khi mẹ dưới 30 tuổi Tỷ

lệ này tăng lên theo tuổi của mẹ: ở phụ nữ từ 40-44 tuổi tỷ lệ dị dạng là 1/100, trên 45 tuổi là 1/50

Mất bố, mẹ: Mất bố mẹ, do chết, ly hôn hay bỏ nhau sẽ dẫn đến làm tăng

rối loạn tâm thần và tinh thần, lao, ý định tự và tai nạn nhiều lần ở trẻ em Do

đó cần thiết phảI tăng cường giám sát sức khoẻ ở những trẻ em mất cha hay

mẹ hay cả hai

3.1.8 Các đặc trưng khác về con người

Nhóm máu: Nhóm máu có liên quan với nhiều bệnh Những người có

nhóm máu A có nguy cơ cao bị ung thư dạ dày (Aird, 1953), trong khi đó những người có nhóm máu O có nguy cơ cao phát triển loét dạ dày hành tá tràng (Clarke, 1995) Những người có hồng cầu hình liềm ít có nguy cơ bị sốt rét do Plasmodium Falciparum (Allison, 1954)

Tính miễn dịch: Tính miễn dịch đặc hiệu đóng vai trò quyết định giúp cơ

thể đề kháng đối với nhiều bệnh nhiễm khuẩn Tính miễn dịch có được thông qua tiêm vacxin (miễn dịch nhân tạo) hay sau khi mắc bệnh (miễn dịch tự nhiên)

Các yếu tố môi trường: Các yếu tố về môi trường xung quanh cũng có

thể ảnh hưởng đến sự phân bố bệnh, bao gồm các chất hoá học trong tự nhiên, các yếu tố môi trường cá nhân (như hút thuốc lá), môi trường làm việc (như amiăng) hay do ô nhiễm nước và không khí

Cá tính của con người: Cá tính của con người cũng có ảnh hưởng đến

sự tiến triển của bệnh, đặc biệt đối với nhiều bệnh tim mạch Rosenman và Friedman (1970) qua nghiên cứu ảnh hưởng về cách ứng xử đến nguy cơ mắc bệnh mạch vành cho thẩy rằng những người thuộc typ A (xông xáo, đua tranh, có nhiều tham vọng, luôn có ý thức gấp rút về thời gian ) có tỷ

lệ bị bệnh mạch vành cao hơn những người thuộc typ B (không có những cá tính trên)

3.2 Không gian

Câu hỏi thứ hai được nêu lên trong nghiên cứu mô tả là "Nơi nào có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất hay thấp nhất?"

3.2.1 Biên giới tự nhiên

Những vùng có điều kiện tự nhiên khác nhau sẽ có điều kiện mắc bệnh khác nhau do chịu ảnh hưởng của điều kiện khí hậu và môi trường đặc biệt như nhiệt độ, độ ẩm, lượng mưa, độ cao, thành phần khoáng của đất và sự cung cấp nước Sự khác nhau về địa dư cũng sẽ dẫn đến sự khác nhau về di truyền và phong tục tập quán ở những quần thể dân cư khác nhau Các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng phổ biến ở các nước có khí hậu nhiệt độ nóng

ẩm Bệnh bướu cổ gặp nhiều ở vùng thiếu I-ốt trong đất và nước Một ví dụ kinh điển khác về mối liên quan giữa nồng độ fluor trong nước và bệnh sâu răng Những năm cuối của thập kỷ 30, người ta đã thấy rằng lớp men lốm đốm của răng có liên quan đến nồng độ fluor cao trong nước, và ở những người có răng lốm đốm ít bị sâu răng hơn Từ đó người ta tiến hành một nghiên cứu tỷ lệ sâu răng ở những vùng có nồng độ fluor khác nhau Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ sâu răng thấp ở những nơi có nồng độ fluor cao trong nước Như vậy, cho thêm fluor vào nước sẽ làm giảm tỷ lệ sâu răng Điều này

đã được chứng minh bằng một thực nghiệm so sánh trong đó fluor cho thêm vào nước ở một cộng đồng, còn nguồn nước ở cộng đồng khác vẫn giữ nguyên (ở đó nồng độ fluor vẫn thấp một cách tự nhiên)

3.2.2 Sự phân bố vùng hành chính

Sự phân bố hành chính thuận tiện hơn cho việc thống kê bệnh tật vì số liệu này thường có sẵn Phạm vi phân vùng hành chính có thể từ phạm vi quốc gia, tỉnh quận huyện đến xã phường

Các vùng hành chính này thường cung cấp các thông tin về dân số học,

về tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và các tình trạng sức khỏe khác Trong nhiều trường hợp, biên giới tự nhiên phù hợp với phân vùng hành chính

Người ta lập bản đồ chấm điểm các trường hợp sốt phát ban theo nơi ở

và nơi làm việc Không xuất hiện cụm bệnh nào, khi đánh dấu theo nơi ở Khi đánh dấu theo nơi làm việc (hay nơi ở đối với những người thất nghiệp) đa số các trường hợp bệnh tập trung ở những vùng buôn bán, kho chứa thực phẩm

Sự quan sát này dẫn đến hình thành một giả thuyết là dịch sốt phát ban ở

miền nam nước Mỹ không phải do chấy rận truyền mà do bọ chét chuột truyền Giả thuyết này đã được chứng minh bằng các nghiên cứu phân tích,

và người ta đặt tên căn bệnh là sốt phát ban Brill

3.2.4 Sự khác nhau giữa thành phố và nông thôn

Ví dụ tỷ lệ tử vong do các ung thư thay đổi rõ rệt giữa các nước Sự thay đổi từ 6/1 đối với ung thư bàng quang và buồng trứng đến 300/1 đối với ung thư thực quản Một điều đáng chú ý là một số nước có tỷ lệ mắc cao nhất ung thư ở vị trí này lại có tỷ lệ mắc thấp nhất ung thư ở vị trí khác Ví dụ ở nước Anh có tỷ lệ ung thư phổi rất cao nhưng ung thư gan rất thấp Nhật có tỷ lệ ung thư dạ dày rất cao nhưng tỷ lệ ung thư buồng trứng, tiền liệt tuyến, bàng quang thấp nhất

3.2.5.Nghiên cứu người di cư

Việc nghiên cứu những người di cư cung cấp cho các nhà dịch tễ học cơ hội duy nhất để phân biệt vai trò của các yếu tố môi trường và di truyền Sự

so sánh tỷ lệ mắc bệnh và tử vong giữa những người di cư và họ hàng của họ

ở nhà cho phép nghiên cứu những nhóm người giống nhau về di truyền ở những điều kiện môi trường khác nhau

Ngược lại, so sánh những người dân di cư với những người dân ở nước

họ đén định cư cung cấp thông tin về những nhóm người khác nhau về di truyền nhưng sống trong cùng một môi trường Ví dụ, tỷ lệ tử vong ung thư đại tràng ở Nhật thấp hơn nhiều so với ở Mỹ

Sự khác nhau này về mặt lý thuyết có thể là do sự khác nhau về di truyền giữa những người phương đông và người da trắng, nhưng cũng có thể

là kết quả của chế độ ăn hay lối sống khác nhau giữa hai nước này Ví dụ sau trình bày nguy cơ tương đối của ung thư đại tràng, gan và dạ dày ở người Nhật sống ở Nhật, người Nhật di cư sang California và con trai của người Nhật di cư so sánh với người da trắng ở California

Bảng 5: Nguy cơ tương đối về tỷ lệ tử vong do ung thư dạ dày, gan và

đại tràng trong số người Nhật ở Nhật, người Nhật di cư sang California và con trai của những người Nhật di cư so sánh với người da trắng ở California,

Con trai của người Nhật di cư

Dạ dày

Gan

Đại tràng

8,1 4,1 0,2

3,8 2,7 0,4

2,8 2,2 0,9

Sự mô tả này đưa ra nhiều nhận xét quan trọng Thứ nhất, trong cả ba trường hợp di cư có liên quan với sự thay đổi tỷ lệ tử vong do ung thư Thứ hai là sự chuyển hướng rõ rệt của ung thư dạ dày và gan của người Nhật là do các yếu tố môi trường hơn là di truyền Mặt khác đối với mỗi vị trí ung thư vẫn có một sự khác nhau còn lại về tỷ lệ tử vong Đối với ung thư gan và dạ dày, con trai của những người Nhật di cư có nguy cơ mắc thấp hơn cha của chúng và thấp hơn nhiều so với người Nhật sống ở Nhật, nhưng vẫn còn cao hơn so với người da trắng ở California Điều này có thể phản ánh sự khác nhau về tính cảm thụ có tính di truyền đối với các bệnh ác tính này cũng có thể là do những người di cư giữ lại những phong tục tập quán mang tính dân tộc Về phương diện này, chế độ ăn, đặc biệt là thực phẩm ướp muối, xông khói được coi như là một yếu tố bệnh căn quan trọng trong ung thư dạ dày Nghiên cứu các cặp sinh đôi là phương pháp quan trọng nhất giúp các nhà dịch tễ học xác định vai trò tương đối của di truyền và môi trường liên quan đến sự phát triển bệnh

3.3 Thời gian

Số liệu mô tả theo thời gian trả lời câu hỏi "Khi nào bệnh xảy ra thường

xuyên hay ít xảy ra" và "Tần số của bệnh hiện nay có khác với tần số tương ứng trong quá khứ hay không?"

3.3.1 Sự tăng tần số mắc bệnh trong một khoảng thời gian

Đối với nhiều bệnh có thời kỳ ủ bệnh ngắn, việc mô tả sự tăng tần số mắc bệnh trong một khoảng thời gian có thể dẫn đến các nghiên cứu phân tích về một nguyên nhân gây bệnh nào đó Ví dụ, ở Đức vào cuối năm 1959 người ta thông báo một trường hợp dị dạng bẩm sinh cực kỳ bất thường ở chân tay và đầu ngón Đến tháng 9-1961 có sự tăng đáng kể số bệnh nhân dị dạng bẩm sinh này Số liệu mô tả này đưa đến một giả thuyết là dị dạng bẩm sinh gây ra do việc sử dụng một loại thuốc Vào giữa tháng 11- 1961, một giả thuyết được nêu ra là Thalidomide, một loại thuốc ngủ đầu tiên đưa vào Đức năm 1956 đã chịu trách nhiệm cho các dị dạng này Xem xét lại tất cả các trường hợp báo cáo từ 1957-1961 cho thấy rằng tần số của dị dạng bẩm sinh trong thời kỳ này tăng cao gấp 200 lần Thêm vào đó, trong các nghiên cứu phân tích, các bà mẹ của các đứa trẻ dị dạng đã được so sánh với các bà mẹ của các trẻ em khoẻ mạnh, và một điều nhận thấy là có một tỷ lệ rất cao các

bà mẹ của trẻ dị dạng đã sử dụng thalidomide so với những bà mẹ không sử dụng thuốc này ở nhóm chứng Trên cơ sở những quan sát này, Thalidomide

đã bị cấm lưu hành trên thị trường Đức vào cuối tháng 11-1961

3.3.2 Tính chu kỳ

Sự thay đổi có tính chu kỳ là sự thay đổi lặp lại tần số của bệnh Tính chu

kỳ có thể là hàng năm (theo mùa) hay theo từng thời kỳ nhiều năm:

• Tính chu kỳ nhiều năm: Ví dụ dịch sởi và dịch cúm A thường xảy ra

2-3 năm một lần Nguyên nhân của tính chu kỳ nhiều năm này là do sự thay đổi miễn dịch của khối cảm thụ

• Tính theo mùa: Tính theo mùa là thuộc tính của các bệnh nhiễm

khuẩn Các bệnh nhiễm khuẩn dường hô hấp như cúm, sởi, quai bị, bạch hầu, ho gà, thủy đậu thường gặp vào mùa đông Các bệnh nhiễm khuẩn đường tiêu hoá như ỉa chảy, tả, lỵ, thương hàn, viêm gan A lại thường gặp vào mùa hè Phân tích tính theo mùa của bệnh đặc biệt

có ích cho việc đánh giá vai trò của các côn trùng trung gian truyền bệnh sốt xuất huyết, viêm não Nhật bản B, vì sinh tháI của côn trùng

có liên quan đến nhiệt độ và độ ẩm Tính mùa của các bệnh là do sự ảnh hưởng của môi trường đến bản thân tác nhân gây bệnh, đến côn trùng trung gian truyền bệnh, đến tập quán, lối sống và tính cảm thụ của vật chủ

Các tình trạng bệnh lý không nhiễm khuẩn khác cũng có thay đổi theo mùa như chấn thương, tai nạn Nhìn chung, sự phân bố của các bệnh ung thư không có tính theo mùa trừ một trường hợp ngoại lệ là u hắc tố Melanin ở tay Rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính theo mùa của bệnh này, với số khởi phát bệnh tăng cao vào các tháng mùa hè so với các tháng khác trong năm Tính theo mùa của bệnh này có thể là do sự hoạt hoá khối u dưới tác đọng của bức xạ tử ngoại mạnh trong một khoảng thời gian ngắn (Scotto, 1980) Một điều rõ ràng là tiếp xúc với ánh nắng mặt trời làm tăng nguy cơ u hắc tố Melanin

3.3.3 Chiều hướng của bệnh

Chiều hướng của bệnh là sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong một khoảng thời gian dài nhiều năm, nhiều thập kỷ và hàng thế kỷ Theo dõi

từ năm 1930 đến nay, người ta thấy rằng có sự giảm tỷ lệ tử vong do ung thư

dạ dày và tử cung, tăng tỷ lệ tử vong do ung thư phổi và ung thư tuỵ Trong

đó tỷ lệ tử vong do ung thư vú ít thay đổi Chiều hướng thế kỷ có thể do một hay nhiều yếu tố khác nhau bao gồm:

• Thay đổi về kỹ thuật chẩn đoán dẫn đến tăng các báo cáo của các chẩn đoán đặc biệt ngay cả khi bệnh thực sự không còn phổ biến nữa

• Thay đổi tính chính xác của việc thống kê dân chúng có phơi nhiễm với nguy cơ phát triển bệnh, dẫn đến thay đổi tỷ lệ mắc bệnh có thể không phản ánh sự thay đổi tần số thực của bệnh

• Thay đổi về phân bố của quần thể có thể dẫn đến thay đổi tỷ lệ mắc bệnh thô mặc dù tỷ lệ mắc bệnh đặc hiệu theo tuổi không thay đổi

• Thay đổi tỷ lệ sống sót khỏi bệnh do cải tiến việc điều trị hay ảnh hưởng của việc điều trị sớm

• Thay đổi tỷ lệ mới mắc do thay đổi các yếu tố lối sống và môi trường

Kết luận: Số liệu của các nghiên cứu dịch tễ học mô tả rất có ích cho

nhà quản lý y tế công cộng trong việc vạch kế hoạch cho các hoạt động chăm sóc y tế và sử dụng ngân sách Chúng có cũng có giá trị đối với các nhà dịch

tễ học trong việc mô tả các hình thái bệnh cũng như cung cấp thông tin quan trọng trong việc hình thành giả thuyết căn nguyên Có rất nhiều lựa chọn thiết

kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả, bao gồm nghiên cứu tương quan, các báo cáo từng trường hợp bệnh hay đợt bệnh, và nghiên cứu ngang Mỗi loại nghiên cứu cung cấp thông tin về giá trị ai mắc bệnh (con người), ở đâu mắc nhiều hay ít (không gian) và khi nào bệnh xảy ra (thời gian) Vì nghiên cứu

mô tả cung cấp số liệu về quần thể hơn là về cá nhân (nghiên cứu tương quan), thiếu các nhóm so sánh thích hợp (báo cáo hay đợt bệnh) và thường không thể biết rõ mối quan hệ về thhời gian giữa phơi nhiễm và bệnh (điều tra ngang), các phương pháp này không thể kiểm định các giả thuyết căn nguyên Muốn làm như vậy, đòi hỏi phải sử dụng các chiến lược thiết kế phân tích được trình bày chi tiết ở các bài sau

III LƯỢNG GIÁ BÀI HỌC

1 Tr×nh bµy c¸c lo¹i nghiªn cøu m« t¶ vµ −u nh−îc ®iÓm cña chóng

2 Trình bày các đặc trưng cần mô tả về con người trong nghiên cứu DTH

mô tả

3 Trình bày nội dung mô tả về không gian và thời gian trong nghiên cứu DTH mô tả

IV TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dịch tễ học Y học, Bộ môn Dịch tễ học, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993

2 Dịch tễ học đại cương quyển 1, Bộ môn Dịch tễ học, Trường Đại học

Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học 1993

3 Dịch tễ học cơ sở, WHO, 1993, Nhà xuất bản Y học, Vụ Vệ sinh

phòng dịch

4 Foundation of Epodemiology, David E.Lilienfel, 1994

5 Epidemiology, Leon Gordis, 1996

6 Basic Epidemiology, R Bonita, R Beaglehole, T Kjellstrom, WHO,

BÀI 4 ĐIỀU TRA SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

I MỤC TIÊU

Sau khi học, học viên có khả năng:

1 Mô tả được sự khác nhau giữa chẩn đoán cộng đồng và chẩn đoán cá nhân

2 Trình bày được vai trò của nghiên cứu ngang trong chẩn đoán sức khoẻ cộng đồng

3 Trình bày được các kỹ thuật chọn mẫu và tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ngang mô tả

4 Thực hành được cách chọn mẫu 30 chùm ngẫu nhiên trong điều tra ngang tình hình sức khoẻ cộng đồng

5 Trình bày được các bước tiến hành điều tra sức khoẻ cộng đồng

II NỘI DUNG CHÍNH

1 SỰ KHÁC NHAU GIỮA CHẨN ĐOÁN CỘNG ĐỒNG VÀ CHẨN ĐOÁN CÁ NHÂN TẠI BỆNH VIỆN

1.1 Đinh nghĩa cộng đồng

Cộng đồng là một nhóm người chung sống trong những liên kết xã hội nhất định, có chung một số đặc điểm và quyền lợi dựa vào nhau để cùng phát triển, cộng đồng có thể nhỏ như một xóm, một cụm dân cư, một bệnh viện, trường học, xã, huyện đến những vùng rộng lớn như một quốc gia

Mỗi cộng đồng như vậy có những vấn đề sức khoẻ của riêng mình

1.2 Định nghĩa chẩn đoán cộng đồng

Điều tra sức khỏe cộng đồng là mô tả sự phân bố những đặc trưng của sức khỏe trong cộng đồng, và có thể phát hiện ra những yếu tố nguy cơ của chúng, từ đó cho phép ta xác định được những nhóm người có nguy cơ cao với một số bệnh nào đó, những sự kiện quan trọng (sống, chết ) hoặc hành vi sức khỏe liên quan đến các dịch vụ y tế Tóm lại: là quá trình đánh giá tình trạng sức khoẻ của cộng đồng, bao gồm cả việc đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới sức khoẻ của cộng đồng

Sự khác nhau chẩn đoán cá nhân và chẩn đoán cộng đồng

Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cá nhân, người ta dùng cách chẩn đoán lâm sàng là chính

Khi phát hiện vấn đề sức khoẻ cho một cộng đồng, người ta dùng cách chẩn đoán cộng đồng là để phát hiện các vấn đề sức khoẻ của cộng đồng ấy

Sơ đồ phân biệt sự khác nhau giữa chẩn đoán cá nhân, gia đình và cộng đồng:

Nội dung

- Quá trình diễn biến tự nhiên của bệnh

- Nguy cơ và những yếu tố nguy cơ nghi

- Theo dõi và giám sát

- Thay đổi điều trị

- Điều tra chọn mẫu

- Phải sử dụng nhiều kỹ thuật để thu thập thông tin

- Khai thác cùng một lúc cả thông tin về bệnh và yếu tố nguy cơ

- Sàng tuyển

2 VAI TRÒ VÀ ĐĂC ĐIỂM QUAN TRỌNG CỦA NGHIÊN CỨU NGANG TRONG NGHIÊN CỨU SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

Nghiên cứu ngang (Cross - Sectional Studies) là một nghiên cứu trong

đó tình trạng bệnh và phơi nhiễm được đánh giá đồng thời ở một quần thể xác định tại một thời điểm Như vậy nghiên cứu ngang luôn gắn liền với tỷ lệ hiện mắc (prevalence) và tại một thời điểm xác định

Nghiên cứu ngang được sử dụng để:

• Mô tả và đánh giá một hiện tượng sức khỏe trong quần thể

• Mô tả yếu tố nguy cơ liên quan đến hiện tượng sức khỏe

• Mô tả, đánh giá cả các biến định lượng lẫn định tính, các biến rời rạc

và biến liên tục

Nghiên cứu ngang trong điều tra sức khỏe cộng đồng có thể sử dụng với mẫu ngẫu nhiên đơn, mẫu tầng hoặc mẫu chùm, hoặc các mẫu đó kết hợp nhau

Đặc điểm của nghiên cứu ngang:

• Thông tin được khai thác ở từng cá thể

• Phải tính cỡ mẫu và chọn mẫu đúng thủ tục

• Phải mô tả cả bệnh và yếu tơ nguy cơ

• Mục tiêu là hình thành được giả thuyết nhân quả

Kết quả của nghiên cứu ngang:

• Giúp các nhà quản lý y tế trong điều hành, đánh giá tình trạng sức khỏe, đánh giá các chưong trình y tế và các nhu chăm sóc sức khỏe của nhân dân

• Hình thành được một giả thuyết có tính chất nguyên nhân vấn đề nghiên cứu

• Có thể cho một ước lượng về số mới mắc (Incidence) nếu tiến hành hai cuộc điều tra ngang

Nhược điểm:

• Kết quả của nghiên cứu ngang không “chập” được với kết quả khi nghiên cứu quần thể toàn bộ vì bao giờ cũng có sai số hệ thống và sai số ngẫu nhiên

3 CHỌN MẪU VÀ CỠ MẪU CHO NGHIÊN CỨU NGANG MÔ TẢ TRONG CHẨN ĐOÁN SỨC KHOẺ CỘNG ĐỒNG

3.1 Mẫu không xác suất

3.1.1 Mẫu thuận tiện (convenience or accidental sampling)

Dựa trên cơ sở các cá thể nghiên cứu có sẵn khi thu thập số liệu (ví dụ: tất cả các bệnh nhân đến khám trong ngày) Phương pháp này không quan tâm đến sự lựa chọn ngẫu nhiên hay không Nó thường được áp dụng trong các nghiên cứu lâm sàng

3.1.2 Mẫu chỉ tiêu (quota sampling)

Là phương pháp đảm bảo rằng một số nhất định các đơn vị mẫu từ các loại khác nhau của quần thể nghiên cứu với các tính chất đặc trưng sẽ có mặt trong mẫu Nó gần giống nhự cách chọn mẫu tầng nhưng không ngẫu nhiên Người nghiên cưu đặt kế hoạch là sẽ chọn bao nhiêu đối tượng cho mỗi tầng hoặc nhóm đối tượng và bằng cách chọn mẫu thuận tiện để chọn cho đủ số lượng này từ mỗi tầng

3.1.3 Mẫu có mục đích (Purposive Sampling)

Người nghiên cứu đã xác định trước các nhóm quan trọng trong quần thể

để tiến hành thu thập số liệu Các nhóm khác nhau sẽ có tỷ lệ mẫu khác nhau Đây là cách rất hay dùng trong các điều tra thăm dò, phỏng vấn sâu

3.2 Mẫu xác suất

3.2.1 Mẫu xác suất là gì? Mỗi một cá thể trong quần thể đều có một cơ hội

như nhau để được chọn vào mẫu

3.2.2 Cơ sở của chọn mẫu xãc suất: Kỹ thuật này chỉ thực hiện được khi biết

khung chọn mẫu của quần thể nghiên cứu

3.2.3 Các kỹ thuật chọn mẫu

a/ Mẫu nghẫu nhiên đơn (Single Random Sampling)

Là mẫu mà tất cả các cá thể trong quần thể có cùng cơ hội được chọn vào mẫu như nhau

Ví dụ: Chọn 500 hồ sơ từ 5000 sản phụ đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong năm 2009 để nghiên cứu Theo cách chọn ngẫu nhiên đơn thì mỗi sản phụ có xác suất là 10% được chọn vào mẫu

Sơ đồ 1: Cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, các tham số quần thể và tham số mẫu

Quần thể cỡ N

Mẫu chọn với cỡ n Chọn ngẫu nhiên

Các bước:

Lập danh sách (khung mẫu) từ 1 - N

Dùng bảng số ngẫu nhiên (chú ý các quy ước sử dụng bảng ngẫu nhiên) hoặc rút thăm ra số đơn vị mẫu

b/ Mẫu hệ thống (Systematic Sampling)

Mỗi cá thể được chọn cách nhau một khoảng hằng định theo sau bởi sự bắt đầu ngẫu nhiên

Các bước:

• Lập danh sách (khung mẫu) từ 1 - N

• Xác định khoảng cách mẫu k = N/n (N: số cá thể trong quần thể, n

cỡ mẫu định chọn)

• Một số ngẫu nhiên (i) giữa 1 và k được chọn

• Các cá thể có số thứ tự i + 1k; i + 2k; i + 3k sẽ được chọn vào mẫu cho đến khi kết thúc danh sách

Sơ đồ 2: chọn mẫu hệ thống với khoảng cách mẫu (k) và số bắt đầu là (i)

c/ Mẫu ngẫu nhiên phân tầng (Stratified Random Sampling):

Là mẫu đạt được bởi việc phân chia các cá thể của quần thể nghiên cúu thành các nhóm riêng rẽ được gọi là tầng và cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

sẽ được sử dụng trong mỗi tầng

i

• Thực hiện việc chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trong từng tầng

d/ Mẫu hai bậc

Được áp dụng khi điều tra ở những quần thể quá lớn về dân số và cả về địa dư lãnh thổ

Một trong những mẫu 2 bậc là mẫu chùm được lấy như sau:

Sơ đồ 4: Mẫu 2 giai đoạn, giai đoạn 1 là chọn mẫu chùm, giai đoạn 2 là chọn ngẫu nhiên

Hộ Trung bình Hộ nghèo

Hộ giàu

Mẫu được chọn từ các tầng khác nhau vào nghiên cứu