Tiếp cận của người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến cơ sở và các yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp tại hải dương và bình định) tt

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC XÃ HỘI VIỆT NAM HỌC VIỆN KHOA HỌC XÃ HỘI NGUYỄN THỊ MINH CHÂU TIẾP CẬN CỦA NGƢỜI DÂN VỚI DỊCH VỤ KHÁM, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Ở TUYẾN CƠ SỞ VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG (NGHIÊN CỨU TRƢỜNG HỢP TẠI HẢI DƢƠNG VÀ BÌNH ĐỊNH) Ngành: Xã hội học Mã số: 31 03 01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ XÃ HỘI HỌC HÀ NỘI, 2019 Cơng trình hồn thành tại: Học viện Khoa học xã hội Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN HỮU MINH Phản biện 1: GS Trần Hữu Luyến Phản biện 2: PGS Nguyễn Kế Hào Phản biện 3: PGS Đình Hùng Tuấn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Học viện, tại: Học viện Khoa học xã hội, 477 Nguyễn Trãi, Thanh Xuân, Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ Nguyễn Thị Minh Châu (2014) Khái niệm tiếp cận dịch vụ y tế cách đo lường: Tổng quan từ nghiên cứu quốc tế Tạp chí Y học Thực hành, Số 11 (940) 2014, trang 24-27 Nguyễn Thị Minh Châu (2015) Tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ sách thực thi sách Tạp chí Nghiên cứu Gia đình Giới, Quyển 25, Số 2, 2015, trang 24-34 Nguyễn Thị Minh Châu (2016) Tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Việt Nam: Một số bàn luận từ góc độ cung ứng dịch vụ sử dụng dịch vụ Tạp chí Nghiên cứu Gia đình Giới, Quyển 26, Số42, 2016, trang 26-38 MỞ ĐẦU Tính cấp thiết đề tài Sức khỏe yếu tố tảng đồng thời mục tiêu hướng tới trình phát triển kinh tế xã hội quốc gia Tiếp cận dịch vụ y tế quyền người (Tuyên bố Alma Ata, 1978) song lúc đâu điều nàycũng bảo đảm Có khác biệt tiếp cận y tế khu vực, cộng đồng, cá nhân có đặc điểm nhân học, quan niệm, nhận thức hiểu biết sức khỏe khác Đối với nghiên cứu Việt Nam, thời gian gần chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá cách tổng hợp tiếp cận người dân dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bối cảnh có nhiều sách vấn đề Vai trò yếu tố gia đình, cá nhân yếu tố dịch vụ tiếp cận người dân cần xem xét mối liên hệ tổng thể Hơn nữa, nghiên cứu mức độ tiếp cận sử dụng dịch vụ cộng đồng chủ đề nhà hoạch định sách quan tâm chuyển đổi từ hệ thống kinh tế kế hoạch tập trung sang chế thị trường kéo theo thay đổi sâu sắc hệ thống y tế từ chỗ khơng có có lựa chọn sang nhiều lựa chọn nhà nước tiếp tục đầu tư cho y tế công Để sử dụng nguồn lực hiệu quả, giữ vững ưu cung cấp dịch vụ, cho đối tượng yếu thế, sở y tế phải thích nghi với tình hình Do nghiên cứu: ''Tiếp cận người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở yếu tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp Hải Dương Bình Định)'' thực nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau:  Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế người dân tuyến sở địa bàn nghiên cứu nào?  Các yếu tố thể chế sách, cung ứng dịch vụ đặc điểm người sử dụng dịch vụ ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế người dân tuyến sở? Mục đích nhiệm vụ nghiên cứu 2.1 Mục đích Nghiên cứu thực nhằm tìm hiểu mức độ tiếp cận người dân với khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở, phân tích yếu tố liên quan từ góc độ sách, sở cung ứng dịch vụ người sử dụng dịch vụ để đưa gợi ý sách nhằm tăng cường mức độ tiếp cận địa bàn nghiên cứu nói riêng cho tuyến sở nói chung 2.2 Nhiệm vụ nghiên cứu  Xây dựng sở lý luận để tìm hiểu thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế người dân tuyến sở sở làm r khái niệm liên quan đến nghiên cứu  Vận dụng tiếp cận lý thuyết bản, bao gồm lý thuyết cấu trúc chức năng, lý thuyết lựa chọn hợp lý áp dụng có chọn lọc yếu tố cần thiết phù hợp mơ hình phân tích thường sử dụng nghiên cứu sách dịch vụ y tế vào nghiên cứu thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở  Điều tra xã hội học sử dụng phương pháp định lượng, định tính để phân tích đánh giá thực trạng tiếp cận khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở, khác biệt xã hội tiếp cận lý giải yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận người dân Bình Định Hải Dương  Đề xuất số giải pháp có tính khả thi để tăng cường tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế người dân tuyến sở Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu Tiếp cận người dân với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở yếu tố ảnh hưởng 3.2 Phạm vi nghiên cứu Đề tài giới hạn địa bàn nghiên cứu huyện Tuy Phước Hồi Nhơn tỉnh Bình Định huyện Gia Lộc Kim Thành, tỉnh Hải Dương Thời gian nghiên cứu tiến hành từ năm 2014 đến 2018 Khảo sát thực địa thực năm 2014 Nghiên cứu tập trung tìm hiểu việc tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh tuyến sở người dân có thẻ bảo hiểm y tế, nhóm khơng có thẻ điều tra để tìm hiểu khác biệt Phƣơng pháp luận phƣơng pháp nghiên cứu 4.1 Phương pháp luận Nghiên cứu vận dụng lý thuyết cấu trúc chức lý thuyết lựa chọn hợp lý phục vụ cho việc phân tích 4.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu điều tra lần theo lát cắt ngang, kết hợp phương pháp thu thập thông tin định lượng (điều tra hộ gia đình) định tính (phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm) Đóng góp khoa học luận án Nghiên cứu sử dụng cách tiếp cận mang tính tổng thể, xem xét khả tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở người dân từ góc độ cung, cầu mơi trường sách chi phối hoạt động cung, cầu Đây coi đóng góp cách tiếp cận giải vấn đề luận án Kết rằng: Tỷ lệ người dân tham gia bảo hiểm y tế tương đối cao song có khác biệt theo đặc trưng nhân học, điều kiện kinh tế khu vực sống Người dân có xu hướng sử dụng dịch vụ y tế khu vực tư nhân nhiều công lập Mức độ bao phủ bảo hiểm y tế cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu tỷ lệ người dân có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh chưa cao Tuy nhiên người đến y tế công lập, đa phần đến trạm y tế xã bệnh viện huyện, đại phận sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Với người có sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, mức độ hài lòng cao, chủ yếu bảo hiểm y tế chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện gần nhà Ý nghĩa lý luận thực tiễn luận án Nghiên cứu cung cấp chứng thực nghiệm góp phần khẳng định giá trị khoa học lý thuyết xã hội học lý giải khác biệt nhóm xã hội tiếp cận yếu tố ảnh hưởng, đồng thời có giá trị tham khảo cho việc hoạch định điều chỉnh sách nhằm gỡ bỏ rào cản tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Lý thuyết cấu trúc chức giúp nhận diện phân tích cấu phần y tế sở mối liên hệ chúng với tổng thể chung, chi phối thể chế sách tương tác với bên cầu, để đạt tới chức đích chăm sóc sức khỏe ban đầu, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh dân Chẳng hạn, thể chế sách mà cụ thể sách bảo hiểm y tế có tác động to lớn đến tiếp cận khám, chữa bệnh Nghiên cứu thực tế y tế tư nhân chưa tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nhiều khiến hội tiếp cận người dân bị hạn chế y tế sở chưa làm tốt chức năng lực chưa tốt, quản trị hệ thống yếu, tài y tế bất cập Qua lăng kính lý thuyết lựa chọn hợp lý, kết thực nghiệm cung cấp chứng cho thấy giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT, đồng thời nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có mối liên quan với định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh Kết nghiên cứu nguồn tài liệu tham khảo cho cá nhân, tổ chức hoạt động quan tâm đến lĩnh vực sách thực tiễn liên quan đến y tế sở Cấu trúc luận án Ngoài phần Mở đầu Kết luận, luận án gồm bốn chương: Chương trình bày tổng quan vấn đề nghiên cứu; Chương nêu sở lý luận phương pháp nghiên cứu; Chương trình bày thực trạng tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn nghiên cứu; Chương phân tích yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn nghiên cứu CHƢƠNG TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU VỀ TIẾP CẬN DỊCH VỤ Y TẾ 1.1 Quan điểm, sách nhằm tăng cƣờng tiếp cận dịch vụ y tế 1.1.1 Xu hướng tồn cầu Có chuyển biến chất từ quyền tiếp cận theo Tuyên bố Alma Ata chăm sóc sức khỏe (CSSK) ban đầu đến công tiếp cận theo định hướng bao phủ CSSK toàn dân để bảo đảm người dân cần tiếp cận dịch vụ y tế (DVYT) bảo vệ tài trước rủi ro 1.1.2 Quan điểm, định hướng sách Việt Nam Hiến pháp quy định quyền CSSK công dân Quan điểm công thể Nghị số 46 Bộ Chính trị cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ nhân dân tình hình Nghị số 20 Ban Chấp hành Trung ương khóa XII tăng cường cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình nhấn mạnh “y tế sở tảng” để xây dựng hệ thống y tế công bằng, chất lượng, hiệu quả, hội nhập Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) triển khai từ năm 1992, Luật BHYT ban hành năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014 Các quy định, văn hướng dẫn BHYT, y tế sở, sách hỗ trợ nhóm đặc thù tương đối đầy đủ điều chỉnh, bổ sung để đảm bảo tiếp cận khám, chữa bệnh (KCB) BHYT người dân tuyến sở Tuy nhiên bất cập nội hàm sách, thực thi sách tác động trái chiều, khơng mong muốn sách 1.2 Khái quát hệ thống y tế Việt Nam 1.2.1 Tổ chức hệ thống y tế Hệ thống y tế chia làm tuyến: trung ương, tỉnh/ thành phố tuyến sở (quận/ huyện xã/ phường) Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế công tư hỗn hợp với y tế công lập nắm vai trò chủ đạo 1.2.2 Năng lực cung ứng dịch vụ y tế sở y tế Chính phủ có đầu tư nguồn lực cho hệ thống cung ứng dịch vụ, đặc biệt cho mạng lưới y tế sở, triển khai nhiều giải pháp tăng cường nhân lực, nâng cao chất lượng KCB hướng tới hài lòng dân Năng lực cung ứng dịch vụ cải thiện, số lượng dịch vụ cung cấp có KCB BHYT gia tăng r rệt, chất lượng dịch vụ cải thiện, quy trình KCB cải tiến, thủ tục cắt giảm Tuy nhiên lực y tế sở chưa đáp ứng với thay đổi cấu bệnh tật, nhu cầu người dân 1.2.3 Tình hình sở y tế tham gia khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Các sở y tế cơng lập tư nhân phải có chứng nhận cấp phép hành nghề để tham gia KCB BHYT Số sở tham gia tương đối ổn định qua năm, gần 100% trạm y tế (TYT) tham gia, y tế tư nhân (YTTN) chiếm phần năm tổng số Có cạnh tranh y tế chuyên sâu với y tế sở, tuyến khu vực công với tư, đặc biệt thực thơng tuyến 1.3 Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế KCB BHYT Cùng đối mặt với thách thức chung nhiều quốc gia vấn đề bất bình đẳng tiếp cận, Việt Nam có bước tiến đáng kể tăng cường bao phủ BHYT Người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ tất tuyến, mức độ sử dụng dịch vụ có xu hướng gia tăng, tập trung nhiều tuyến sở song có nhiều khác biệt xã hội tiếp cận 1.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tiếp cận KCB BHYT Từ góc độ cung, sẵn có nguồn lực, loại hình dịch vụ, vị trí địa lý, cách thức tổ chức vận hành yếu tố mặt hệ thống thu hút cản trở người dân tiếp cận dịch vụ Từ góc độ cầu, đặc điểm nhân học, tình trạng sức khỏe, khả tài chính, nhận thức, thói quen ảnh hưởng tới tiếp cận Các yếu tố có liên quan với chịu chi phối thể chế sách CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Các khái niệm liên quan đến đề tài Các khái niệm chính: (i) Tiếp cận; (ii) DVYT/ dịch vụ KCB; (iii) BHYT, KCB BHYT; (iv) Y tế sở/ tuyến sở; (v) Yếu tố ảnh hưởng Tiếp cận, nghiên cứu này, nhìn theo góc độ có khả tiếp cận thực tiếp cận 2.2 Các lý thuyết đƣợc vận dụng nghiên cứu Lý thuyết lựa chọn hợp lý giúp tìm hiểu yếu tố có ảnh hưởng đến định cá nhân cân nhắc mặt thuận lợi hạn chế KCB BHYT dịch vụ cụ thể trước đưa lựa chọn mà cá nhân cho có lợi địa phương quan tâm đến hoạt động y tế Tại huyện chọn ngẫu nhiên 04 xã/ thị trấn, xã/ thị trấn chọn ngẫu nhiên 02 thôn/ tổ Tại thôn/ tổ, 50 HGĐ chọn từ danh sách HGĐ theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống Cỡ mẫu điều tra nghiên cứu mơ tả theo cơng thức tính tốn 1.398 HGĐ Tổng số hộ điều tra 1.600 để đảm bảo cỡ mẫu trường hợp có hộ khơng đồng ý tham gia số phiếu điều tra không đạt Thực tế nghiên cứu điều tra 1.588 hộ gia đình Mẫu định tính Nghiên cứu định tính sử dụng phương pháp PVS, TLN gồm: 04 PVS bệnh nhân BHYT (mỗi BV huyện cuộc) 04 TLN từ 08-10 bệnh nhân BHYT (mỗi BV huyện cuộc); 16 TLN từ 08-10 người dân có thẻ BHYT (mỗi xã/ thị trấn cuộc); 16 TLN từ 08-10 người dân khơng có thẻ BHYT (mỗi xã/ thị trấn cuộc) Cơ quan, ban ngành: 02 TLN Lãnh đạo Sở Y tế; 04 TLN Lãnh đạo phòng ban BV huyện; 04 TLN quan quản lý tuyến huyện (Phòng Y tế, BHXH); 16 PVS Trưởng TYT, 04 TLN trưởng TYT xã huyện điều tra 2.6 Hệ biến số phân tích kỹ thuật xử lý số liệu 2.6.1 Hệ biến số phân tích Biến phụ thuộc  Tham gia bảo hiểm y tế: 1: có; 0: không  Đi khám, chữa bệnh bị bệnh/ ốm: 1: có; 0: khơng  Sử dụng thẻ BHYT khám, chữa bệnh: 1: có; 0: khơng  Có hài lòng sử dụng dịch vụ KCB BHYT: 1: có; 0: khơng  Nơi chữa trị khơng sử dụng dịch vụ KCB tuyến sở: Cơ sở y tế công lập khác; Cơ sở y tế tư nhân; 3.Tự mua thuốc điều trị 10 Biến độc lập Biến độc lập gồm giới tính, tuổi, trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng kinh tế HGĐ biến số liên quan đến yếu tố cộng đồng địa bàn sống nơng thơn hay thị, thuộc địa giới hành Từ góc độ cung ứng, biến gồm: (i) Tính sẵn có dịch vụ (cơ sở KCB BHYT; loại hình dịch vụ); (ii) Chất lượng dịch vụ; (iii) Yếu tố địa lý; (iv) Yếu tố tài 2.6.2 Xử lý số liệu Xử lý phân tích số liệu Các thông tin từ điều tra định lượng nhập phần mềm EpiData, mã hóa phân tích phần mềm SPSS 17.0 theo thống kê (tần suất, tương quan) Số liệu định tính thu thập qua tài liệu sẵn có, quan sát, PVS TLN, ghi âm ghi chép lại, xử lý phân tích áp dụng phương pháp mã hóa mở theo nhóm chủ đề Kết định tính giúp giải thích r kết định lượng, thể quan điểm đồng thuận hay không người dân BHYT giúp tìm vấn đề mà người dân quan tâm 2.7 Hạn chế nghiên cứu Chọn mẫu có chủ đích để đảm bảo tính khả thi kinh phí nên có hạn chế định, chưa mang tính đại diện Một số biến số muốn đưa vào phân tích số liệu điều tra khơng có khơng đáp ứng Tại thời điểm điều tra, YTTN chưa tham gia KCB BHYT nhiều Tại địa bàn nghiên cứu, vào thời điểm điều tra,chỉ có trường hợp KCB BHYT sở tư nhân khiến phân tích tình hình KCB BHYT địa bàn nghiên cứu thực chất phân tích tình hình KCB BHYT khu vực công lập Đây hạn chế song gợi ý cho hướng nghiên cứu vai trò YTTN KCB BHYT khả hợp tác công tư lĩnh vực Tình hình KCB BHYT 11 có nhiều biến đổi, có sách, so với thời điểm điều tra, mặt coi hạn chế nghiên cứu song mặt khác hội để nghiên cứu góp phần kiểm chứng tính cần thiết, đắn sách, quy định gợi mở cần thiết có đánh giá tác động sách, cung cấp chứng cho điều chỉnh hồn thiện sách CHƢƠNG THỰC TRẠNG TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ KCB BHYT Ở TUYẾN CƠ SỞ TẠI BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG 3.1 Tình hình tham gia BHYT So với mức bao phủ BHYT toàn quốc thời điểm điều tra (71,5%), Bình Định có tỷ lệ tham gia BHYT cao (72,9%) Hải Dương thấp (68,4%) Quan sát chung hai tỉnh, nữ giới tham gia (73,6%) nhiều nam giới (67,8%), sách BHYT làm tốt với trẻ tuổi, học sinh sinh viên, hưu trí người nghèo (trên 98%) Nhóm có trình độ học vấn từ trung cấp (81,6%), đại học trở lên (95,7%) tham gia nhiều Vấn đề “khoảng trống giữa”, nguy “lựa chọn ngược” đáng quan tâm tỷ lệ tham gia khu vực phi thức mức 50% Cá biệt nhóm nghề tự (29,6%) Tỷ lệ tham gia BHYT khu vực nông thôn (68,4%) thấp thành thị (74,2%) 3.2 Nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế 3.2.1 Tình hình bệnh/ ốm địa bàn điều tra Điều tra cho thấy nhìn chung nữ ốm nhiều nam, nhóm tuổi nhóm từ 60 tuổi trở lên ốm nhiều Nhóm từ 50 - 59 tuổi ghi nhận có tỷ lệ bệnh/ ốm cao Tỷ lệ bệnh/ ốm số người có BHYT cao nhiều so với người khơng có BHYT 3.2.2 Hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế 12 Hành vi tìm kiếm DVYT phổ biến HGĐ Bình Định bị bệnh/ ốm hiệu thuốc (54,2%), đến YTTN (20,7%), đến BV huyện (14,3%), số chọn đến TYT (6,5%) Mơ hình Hải Dương có khác biệt, đến hiệu thuốc nhiều (33,6%) song đến TYT (26,9%) YTTN (21,7%), số hộ tìm đến BV huyện mức khiêm tốn (6,3%), chí thấp lựa chọn dùng thuốc có sẵn nhà (10,6%) 3.3 Thực trạng sử dụng dịch vụ y tế địa bàn điều tra 3.3.1 Mức độ tiếp cận dịch vụ y tế Mức độ tiếp cận DVYT có nhu cầu người dân địa bàn điều tra cao (92% người bệnh/ ốm có sử dụng DVYT lần bệnh/ ốm gần nhất) Mơ hình sử dụng DVYT phổ biến Bình Định hiệu thuốc (35,1%), đến YTTN (30,3%), đến BV huyện (21,3%) đến TYT xã (5,3%) thấp nhất, chí thấp đến BV tỉnh/ trung ương mơ hình khớp với khn mẫu hành vi tìm kiếm DVYT Hải Dương lại cho thấy tranh khác, lựa chọn phổ biến đến TYT (26,9%), tiếp đến YTTN (25,9%), hiệu thuốc (20,6%) BV huyện (17,1%) Các yếu tố chi phối lựa chọn tự mua thuốc phổ biến bệnh nhẹ, gần nhà thói quen Trong người dân chọn đến y tế tư nhân (YTTN) tốn thời gian, tin tưởng chất lượng Lý phổ biến khiến người dân chọn đến y tế sở có thẻ BHYT, ngồi TYT chọn gần nhà, bệnh nhẹ BV huyện chọn tin tưởng chất lượng Mức độ tiếp cận có khác biệt nhóm dân cư hai tỉnh Người bệnh/ốm nhẹ thường đến hiệu thuốc, mức bệnh/ ốm tăng tỷ lệ đến hiệu thuốc giảm, KCB tăng Người dân sống khu vực thành thị Bình Định tiếp cận DVYT nhiều người dân sống nông thôn 13 3.3.2 Sử dụng DVYT theo tình trạng BHYT Ở Bình Định, 80% lượt người bệnh/ ốm khơng có BHYT đến sở tư nhân so với 50% lượt nhóm có BHYT Trong đó, người có BHYT đến KCB tuyến y tế sở gấp ba lần người khơng có BHYT, cụ thể 22,6% lượt người có BHYT so với 7% lượt người khơng có BHYT đến BV huyện, 18,5% lượt người có BHYT so với 5,5% lượt người khơng có BHYT đến TYT xã Ở Hải Dương, 75% lượt người khơng có BHYT đến sở tư nhân, 50% lượt người có BHYT lại đến tuyến sở (33,1% TYT, 20,1% BV huyện) 3.4 Thực trạng tiếp cận dịch vụ KCB BHYT 3.4.1 Sử dụng quyền lợi BHYT KCB Chỉ có 41,9% lượt sử dụng dịch vụ người bệnh/ ốm có tham gia BHYT có dùng thẻ BHYT KCB, Bình Định (28,7%) thấp nhiều so với Hải Dương (55,9%) 3.4.2 Thực trạng sử dụng dịch vụ KCB BHYT Tỷ lệ sử dụng dịch vụ KCB BHYT Mặc dù tỷ lệ sử dụng thẻ KCB nhìn chung thấp song đa phần người đến KCB sở cơng lập, nơi có triển khai KCB BHYT, sử dụng dịch vụ KCB BHYT (Bình Định: 91,8%; Hải Dương: 89,5%) Nhóm trẻ tuổi nhóm từ 60 tuổi trở lên KCB BHYT nhiều nhất, nhóm tuổi 50-59 KCB BHYT nhiều nhóm lại So sánh hai tỉnh, tỷ lệ KCB BHYT nhóm tuổi Hải Dương cao Bình Định Theo loại thẻ, Hải Dương, nhóm KCB BHYT nhiều người nghèo, tiếp hưu trí, người cao tuổi, người có cơng với Cách mạng Theo nơi đăng ký KCB ban đầu, nhóm đăng ký TYT xã dùng dịch vụ KCB BHYT nhiều nhất, 14 gần gấp đơi nhóm đăng ký BV huyện Những khác biệt Bình Định khơng rõ ràng Về nơi sử dụng dịch vụ, người bệnh/ ốm Bình Định KCB BHYT nhiều BV huyện, Hải Dương TYT xã Về loại dịch vụ sử dụng, đa phần ngoại trú (Bình Định: 73,9%; Hải Dương: 81,4%) Mức độ hài lòng với KCB BHYT Mức độ hài lòng với dịch vụ KCB BHYT cao (Bình Định:73,9%; Hải Dương: 88,3%) loại hình sở mà người bệnh/ ốm tiếp cận Lý chủ yếu khơng trả nhiều có BHYT, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện, sở y tế gần nhà CHƢƠNG CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN TIẾP CẬN KCB BHYT Ở BÌNH ĐỊNH VÀ HẢI DƢƠNG 4.1 Ảnh hƣởng yếu tố thể chế sách 4.1.1 Chính sách BHYT mang lại bảo đảm tiếp cận Chính sách BHYT có tác động to lớn đến tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ cung cấp tài cho KCB theo hướng cơng bình đẳng mang lại bảo đảm tài định cho người dân tiếp cận KCB BHYT có nhu cầu 4.1.2 Chính sách đặc thù địa phương thúc đẩy tiếp cận Sự vào cấp ủy Đảng, quyền sách đặc thù, phương thức tuyên truyền, vận động phù hợp giúp mở rộng bao phủ BHYT đến nhóm tham gia thấp hộ cận nghèo khu vực lao động phi thức, giúp họ tiếp cận KCB BHYT cần 4.1.3 Bất cập nội hàm, thực thi sách hạn chế tiếp cận 15 Bất cập nội dung, thực thi sách (BHYT, y tế sở) khiến lực cung ứng dịch vụ bị hạn chế, trở thành rào cản tiếp cận Mặt trái sách khuyến khích bên cung để kích cầu (viện phí, tự chủ bệnh viện, xã hội hóa) ảnh hưởng tiêu cực tới tiếp cận KCB BHYT 4.2 Ảnh hƣởng từ hệ thống cung ứng dịch vụ 4.2.1 Loại hình dịch vụ Hạn chế loại hình sở KCB BHYT YTTN chưa tham gia nhiều Y tế sở chưa làm tốt chức KCB BHYT khó khăn cấu tổ chức, nhân lực, bất cập trang thiết bị y tế, thuốc men làm hạn chế loại hình dịch vụ kỹ thuật, ảnh hưởng đến hiệu điều trị, hạn chế khả phục vụ làm giảm tiếp cận dịch vụ KCB BHYT dân 4.2.2 Chất lượng dịch vụ Về chất lượng chuyên môn thể qua lực thực dịch vụ kỹ thuật, y tế sở tuyến huyện xã không triển khai hết kỹ thuật theo phân tuyến nguồn lực đầu vào hạn chế Điều khiến mức độ tiếp cận DVYT người có thẻ BHYT địa bàn điều tra thấp Một số khía cạnh chất lượng dịch vụ dẫn đón tiếp, cải tiến quy trình thủ tục đáp ứng hài lòng người bệnh sở y tế trọng Các sở y tế nhận thức phải phát huy mạnh có có đầu tư chiến lược vào nhân lực phát triển khoa học kỹ thuật để mở rộng loại hình dịch vụ, tăng cường chất lượng, nâng cao uy tín nhằm thu hút bệnh nhân 4.2.3 Tính thuận tiện Vị trí dễ tiếp cận lý thường cân nhắc cho lựa chọn đến đâu để sử dụng dịch vụ người dân địa bàn nghiên cứu Đây lợi hiệu thuốc, phòng khám tư sở y tế công lập gần dân Yếu tố gần nhà 16 lý khiến nhiều người có BHYT chọn đến TYT xã hài lòng với KCB BHYT Tuy vị trí dễ tiếp cận lợi song chưa phải điều kiện bảo đảm cách thức tổ chức, thủ tục KCB phiền hà 4.2.4 Phương thức chi trả, toán KCB BHYT Thanh tốn theo phí dịch vụ tạo chế khuyến khích sở y tế cung ứng DVYT mức cần thiết, phương thức tốn theo định suất nhiều điểm hạn chế thiết kế quỹ (cách tính suất phí khơng phù hợp) triển khai thực (giữ bệnh nhân để tránh chi phí đa tuyến, khống chế kinh phí KCB tuyến xã ) gây số bất cập công nhóm bệnh nhân BHYT, tuyến dịch vụ y tế địa phương, kìm hãm ứng dụng kỹ thuật mới, khiến sở y tế hoạt động cầm chừng, hạn chế quyền lợi KCB BHYT, gia tăng vượt tuyến, phá vỡ hệ thống chuyển tuyến 4.3 Các yếu tố ảnh hƣởng từ góc độ nhu cầu 4.3.1 Đặc điểm cá nhân, gia đình địa bàn sống Có khác biệt tham gia BHYT, KCB BHYT theo đặc điểm cá nhân, gia đình, địa bàn sống Kiểm chứng mơ hình hồi quy logistic đối tượng người dân từ 18 tuổi trở lên địa bàn điều tra cho kết khẳng định yếu tố giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT Về tiếp cận KCB BHYT có khác biệt định tuổi, mức độ bệnh/ ốm, khu vực sống, đặc biệt nơi đăng ký KCB ban đầu, nơi KCB BHYT 4.3.2 Khả tài người dân Yếu tố kinh tế chi phối định tham BHYT KCB BHYT Phần lớn người tham gia BHYT hỗ trợ kinh phí mua thẻ, ngược lại nhiều người khơng tham gia cho biết lý khơng có tiền, phí cao Ngay 17 nhóm hộ cận nghèo dù có tỷ lệ tham gia BHYT cao hỗ trợ mức phí đóng lại thuộc nhóm sử dụng dịch vụ KCB BHYT bị hạn chế đồng chi trả Người có BHYT lựa chọn đến sở y tế tư nhân đến sở y tế công lập nhiều người khơng có BHYT Lý khiến nhiều người hài lòng với KCB BHYT xuất phát từ lợi ích BHYT 4.3.3 Yếu tố nhận thức, niềm tin, thói quen, tình trạng sức khỏe Người dân có hiểu biết BHYT song dừng quan tâm lợi ích cụ thể cho thân Nhận thức chưa đúng, chưa coi trọng sức khỏe nguyên nhân tình trạng “lựa chọn ngược”, người già, người ốm tham gia BHYT Mức độ bệnh/ ốm chi phối hành vi tìm kiếm DVYT, mức bệnh/ ốm tăng tỷ lệ tự mua thuốc giảm, tỷ lệ KCB tăng tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT KCB, chủ yếu đến BV huyện, tăng KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ Kết luận Tình hình tham gia bảo hiểm y tế Tỷ lệ bao phủ BHYT tương đối cao địa bàn nghiên cứu, tương đương mức chung tồn quốc vào thời điểm dù có khác biệt nhóm Chính sách BHYT làm tốt với trẻ tuổi, học sinh sinh viên, hưu trí, người nghèo song có tình trạng tn thủ Luật chưa cao nhóm làm cơng ăn lương, vấn đề “khoảng trống giữa” nguy “lựa chọn ngược” khu vực lao động phi thức nhóm cận nghèo, tỷ lệ tham gia BHYT thấp khu vực nông thôn so với thành thị Kết khẳng định giả thuyết thứ luận án: “Tỷ lệ tham gia BHYT người dân địa bàn nghiên cứu tương đối cao song nhiều khác biệt đặc trưng nhân học, điều kiện kinh tế khu vực sống” 18 Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế KCB BHYT Mức độ tiếp cận DVYT địa bàn điều tra cao dù có nhiều khác biệt nhóm xã hội Người dân có đa dạng sử dụng DVYT với xu hướng sử dụng dịch vụ khu vực tư nhân nhiều công lập Mức độ bao phủ BHYT cao không đồng nghĩa với bao phủ hiệu người dân khơng có nhiều lựa chọn YTTN chưa tham gia KCB BHYT nhiều Tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT KCB khiêm tốn tất nhóm, kể đối tượng hưu trí, sách dù hưởng hồn tồn kinh phí KCB BHYT Tuy nhiên, tỷ lệ KCB BHYT lại cao người tiếp cận sở có KCB BHYT dù có khác biệt tuổi, khu vực sống, mức độ bệnh, đặc biệt nơi đăng ký KCB ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ KCB BHYT Mức độ hài lòng họ cao, chủ yếu BHYT chi trả, thái độ y bác sĩ tốt, thuốc men đầy đủ, thủ tục thuận tiện gần nhà Kết nghiên cứu giúp xác nhận giả thuyết thứ hai: “Người dân có đa dạng sử dụng DVYT với xu hướng sử dụng dịch vụ khu vực tư nhân nhiều công lập” giả thuyết thứ ba: “Đối với người đến sở y tế công lập, đa phần đến TYT xã BV huyện, phần đông sử dụng dịch vụ KCB BHYT dù có khác biệt đặc trưng nhân học, điều kiện kinh tế, khu vực sống” Ảnh hƣởng thể chế sách Từ tổng quan sách, tài liệu nghiên cứu liên quan đến kết khảo sát cụ thể địa bàn nghiên cứu cho thấy thể chế sách có tác động lớn đến tiếp cận dịch vụ KCB BHYT người dân điều phù hợp với giả thuyết thứ tư luận án Chính sách BHYT mang lại bảo đảm tiếp cận DVYT, đặc biệt cho nhóm đối tượng yếu 19 Chính sách đặc thù địa phương giúp mở rộng bao phủ BHYT đến nhóm đối tượng, tạo điều kiện cho họ tiếp cận KCB BHYT có nhu cầu Tuy nhiên bất cập nội hàm thực thi sách hạn chế lực hệ thống cung ứng dịch vụ mặt trái sách khuyến khích bên cung để kích cầu ảnh hưởng tiêu cực tới tiếp cận KCB BHYT dân Ảnh hƣởng hệ thống cung ứng dịch vụ Trên sở vận dụng lý thuyết cấu trúc chức để nhận diện phân tích cấu phần y tế sở, mối liên hệ chúng với với tổng thể chung chi phối thể chế sách tương tác với bên cầu để đạt tới chức đích CSSK ban đầu, đáp ứng nhu cầu KCB người dân, phân tích theo cách nhìn nhận đó, dựa kết nghiên cứu tham chiếu nghiên cứu có liên quan đưa nhận định sau kiểm chứng cho giả thuyết thứ năm, cụ thể là: YTTN chưa tham gia KCB BHYT nhiều khiến hội lựa chọn tiếp cận người dân bị hạn chế Tuyến y tế sở chưa làm tốt chức KCB BHYT lực hạn chế, quản trị hệ thống yếu, tài y tế bất cập Vị trí dễ tiếp cận lợi chưa đủ, chất lượng tạo nên khác biệt, đặc biệt có quy định thông tuyến Cải thiện chất lượng chuyên môn đòi hỏi phải có thời gian nguồn lực, song cải thiện chất lượng dịch vụ điều làm Những phát góp phần minh chứng khẳng định cần thiết, tính đắn sách, quy định ban hành gần nỗ lực tăng cường lực, cải thiện chất lượng KCB hài lòng người dân triển khai năm qua 20 Đặc điểm cá nhân hộ gia đình Xem xét lựa chọn người dân qua lăng kính lý thuyết lựa chọn hợp lý, kết thực nghiệm giúp cung cấp chứng khẳng định giả thuyết thứ sáu yếu tố đặc điểm cá nhân, HGĐ cộng đồng có tác động đến định tham gia sử dụng BHYT KCB nhóm đối tượng khác nhau, cụ thể giới tính, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, mức sống, khu vực sống có mối liên quan với tỷ lệ tham gia BHYT tuổi, khu vực sống, mức độ bệnh, đặc biệt nơi đăng ký KCB ban đầu, nơi sử dụng dịch vụ có mối liên quan với sử dụng thẻ BHYT KCB Rào cản tài khiến người dân hạn chế sử dụng DVYT, dẫn đến hành vi tìm kiếm DVYT thiếu bình đẳng, xuất phát chủ yếu từ khả chi trả nhu cầu CSSK Nhận thức người dân lợi ích KCB BHYT chưa chuyển thành hành vi sử dụng thẻ KCB hành vi tìm kiếm DVYT bị chi phối thói quen, định kiến, cảm nhận chủ quan tình trạng sức khỏe Những kết phát đặt câu hỏi tính công tiếp cận việc tham gia BHYT KCB BHYT bị tác động yếu tố tạo thuận lợi thu nhập, tình trạng BHYT, nơi cư trú nhận thức, niềm tin thói quen yếu tố đặc thù tuổi, giới tính, tình trạng sức khỏe, nhu cầu sử dụng dịch vụ Khuyến nghị Hồn thiện chế sách giám sát thực thi Xem xét thử nghiệm mơ hình BHYT có nhiều mức đóng niên liễm khác quyền lợi thụ hưởng tương thích với mức đóng mà nhiều nước áp dụng để tăng tính hấp dẫn, tăng chia sẻ rủi ro bền vững quỹ BHYT 21 Các kết nghiên cứu khẳng định phù hợp tính đắn sách triển khai gợi mở cần thiết có đánh giá tác động sách bối cảnh tiếp tục có nhiều thay đổi lĩnh vực gợi mở nghiên cứu sâu thêm chiều cạnh xã hội quan tâm, cơng tiếp cận, chất lượng KCB, hài lòng người dân Tăng cƣờng hệ thống cung ứng dịch vụ tài y tế Tăng mức chi ngân sách BHYT cho CSSK ban đầu đẩy mạnh triển khai hồ sơ sức khỏe điện tử hướng đắn để YTCS làm tốt vai trò lớp chắn bảo vệ sức khỏe cộng đồng, điều phối hoạt động KCB thơng thường chăm sóc sức khỏe liên tục theo suốt vòng đời cộng đồng theo nguyên lý y học gia đình, xuất phát từ quan điểm dự phòng, sàng lọc phát bệnh sớm, điều trị kịp thời giảm chi phí y tế, cá nhân quỹ BHYT có lợi Điều giúp phát huy tốt lực YTCS, thiết lập lại hệ thống chuyển tuyến, bảo đảm vai trò, chức hiệu hoạt động tuyến toàn hệ thống cung ứng dịch vụ Xem xét vận dụng kinh nghiệm quốc tế cung cấp gói quyền lợi ngoại trú tốt chiến lược quan trọng để tăng tiếp cận DVYT người tham gia BHYT Gói dịch vụ cần thiết kế phù hợp có cân đối dịch vụ phòng bệnh chữa bệnh bao gồm tư vấn sức khỏe, quản lý thai sản dinh dưỡng, quản lý bệnh không lây nhiễm thực tiễn chứng minh có hiệu chi phí cao Kết nghiên cứu đưa gợi mở can thiệp chung riêng phù hợp với đặc thù nơi Với xu hướng thực tế sử dụng DVYT địa bàn điều tra thiên nhiều sử dụng dịch vụ sở tư nhân, can thiệp áp dụng chung khơng việc tăng cường kiểm tra, quản lý tốt hiệu thuốc, phòng khám tư mà tạo điều 22 kiện huy động YTTN tham gia KCB BHYT, trở thành phận liên hoàn mạng lưới CSSK toàn diện liên tục cộng đồng Với nơi mà người dân thiên nhiều sử dụng dịch vụ YTTN, nên có hình thức hỗ trợ để phòng khám tư đủ điều kiện tham gia ngày nhiều vào mạng lưới KCB BHYT, vừa đa dạng hóa loại hình sở y tế đáp ứng nhu cầu người dân vừa tạo sức ép cạnh tranh công cho sở y tế cơng có lực vươn lên làm tốt KCB BHYT Đối với sở công lập lý (có thể lực yếu thiếu nhân lực, tần suất sử dụng dịch vụ KCB thấp gần sở y tế tuyến trên, v.v ) xem xét tập trung nguồn lực làm tốt hoạt động truyền thơng tăng cường sức khỏe, hoạt động dự phòng quản lý sức khỏe cộng đồng đối phó mà dàn trải nguồn lực, triển khai KCB BHYT không hiệu Lợi gần dân TYT xã sở tốt cho việc đầu tư thêm trang thiết bị, kinh phí đào tạo chuyên môn/ chuyên khoa với việc giao nhiều quyền hạn cho tuyến xã để TYT đẩy mạnh chủ động KCB BHYT, đặc biệt quản lý bệnh khơng lây nhiễm, bệnh mạn tính tim mạch, huyết áp, tiểu đường cộng đồng, vừa bảo đảm hiệu chi phí cho sở y tế người dân vừa góp phần giảm tải cho tuyến trên, nâng cao niềm tin người dân với y tế sở Thực trạng KCB BHYT tuyến sở gợi mở cần có thêm nghiên cứu vai trò sức hút YTTN KCB BHYT tuyến sở đẩy mạnh hợp tác cơng tư nhằm tăng tính tiếp cận dịch vụ, giúp tuyến sở làm tốt vai trò tuyến người dân tiếp cận KCB BHYT Hỗ trợ mang tính chiến lƣợc cho nhóm dân cƣ 23 Cần xem xét có sách biện pháp phù hợp, có tính đến đặc thù tuổi giới, để thu hút vận động đối tượng thuộc nhóm có tỷ lệ tham gia BHYT thấp thấp tham gia, xem xét mở rộng đối tượng hỗ trợ phí tham gia BHYT cho khu vực lao động phi thức, đa phần người làm nông, lâm, ngư nghiệp, làm dịch vụ kinh doanh nhỏ lẻ, có mức thu nhập thấp, khơng ổn định Nghiên cứu góp thêm luận mặt sách Chính phủ cần tiếp tục đầu tư nhiều vào y tế sở, nơi người nghèo nhóm đối tượng đặc thù trẻ em, phụ nữ, người cao tuổi dễ tiếp cận sử dụng DVYT nhiều Sự vào cấp ủy Đảng, quyền, đồn thể với phối hợp tốt bên liên quan đến cung ứng dịch vụ KCB BHYT quản lý quỹ BHYT việc đẩy mạnh truyền thông điều cần trọng để đạt mục tiêu bao phủ CSSK tồn dân theo hướng cơng hiệu Với việc người dân thường tiếp cận YTTN, huy động thêm vào lực lượng KCB BHYT truyền thông vận động sách để dùng lợi uy tín chun mơn đẩy mạnh truyền thơng, vận động có tính thuyết phục cao Huy động người có uy tín cộng đồng, nhân vật có sức ảnh hưởng truyền thơng cao vào việc chuyển tải lợi ích BHYT từ người trải nghiệm có hiệu thuyết phục tốt Xem xét việc sử dụng công cụ truyền thông mạng xã hội, diễn đàn, cộng đồng nhóm có tính tương tác cao điều nên làm sở có khảo sát, thử nghiệm để thiết kế phù hợp triển khai có tính khả thi, mang lại hiệu mong muốn Nghiên cứu ứng dụng lĩnh vực coi hướng nghiên cứu triển vọng thời đại kỹ thuật số góp phần cho việc đẩy mạnh truyền thông BHYT KCB BHYT 24 ... với dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến sở y u tố ảnh hưởng (nghiên cứu trường hợp Hải Dương Bình Định)' ' thực nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau:  Mức độ tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh. .. bảo hiểm y tế người dân tuyến sở địa bàn nghiên cứu nào?  Các y u tố thể chế sách, cung ứng dịch vụ đặc điểm người sử dụng dịch vụ ảnh hưởng tới tiếp cận dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế. .. (i) Tiếp cận; (ii) DVYT/ dịch vụ KCB; (iii) BHYT, KCB BHYT; (iv) Y tế sở/ tuyến sở; (v) Y u tố ảnh hưởng Tiếp cận, nghiên cứu n y, nhìn theo góc độ có khả tiếp cận thực tiếp cận 2.2 Các lý thuyết