GT NGOAI CO SO II ĐẠI HỌC Y

GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO GT NGOAI CO SO

1 KHÁM ĐẦU 1

2 KHÁM CỘT SỐNG 5

3 KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 11

4 HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY 15

5 KHÁM HỆ TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM 22

6 HỘI CHỨNG TIỂU MÁU 37

7 KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƯỚI 39

8 TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƯƠNG 47

9 TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP 55

10.KHÁM BỆNH NHÂN BÓ BỘT 61

11.BIẾN CHỨNG GÃY XƯƠNG 65

12.KHÁM MẠCH MÁU NGOẠI BIÊN 74

KHÁM ĐẦU

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:

Qua bài này sinh viên có khả năng:

mô tả giải phẩu da đầu và cấu tạo hộp sọ

mô tả các tổn thương da đầu

liệt kê các tổn thương xương sọ

trình bày các tổn thương màng não và mô não

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 Giải phẩu da đầu và hộp sọ

1.1 Da đầu:

Da đầu có năm lớp: da, mô dưới da, lớp cân, mô liên kết lỏng lẽo và màngxương (hình 1-1) Ba lớp ngoài dày, chắc và nhiều mạch máu Lớp cân lớn bao cơtrán đến bám vào xương chẩm Màng xương phủ mặt ngoài xương sọ Giữaxương sọ và lớp cân là lớp mô liên kết lỏng lẻo nên lóc da đầu có thể xảy ra

Da đầu có 3 vùng dẫn lưu bạch huyết Vùng trán và đỉnh trước dẫn lưu bạchhuyết sau tai, vùng đỉnh giữa dẫn lưu về hạch bạch huyết cổ sau, vùng chẩm dẫnlưu hạch cơ thang và hạch cổ sau

1.2 Hộp sọ

- Hộp sọ gồm có 7 xương (2 xương trán, 2 xương đỉnh, 2 xương thái dương

và 1 xương chẩm) phân chia bởi các đường khớp sọ

- Các thóp có vai trò quan trọng khi sanh và khám ở trẻ nhủ nhi:

Thóp trước: hình thoi, đóng 18-24 tháng

Thóp sau: hình tam giác đóng lúc 2 tuổi

2 TRIỆU CHỨNG

xương sọMàng xương xương

Mô liên kết lỏng lẻo

Mô liên kết đặc

Hình 1-1 Giải phẩu da đầu

Lớp cân

Da

Vùng đầu- mặt- cổ liên quan nhiều chuyên khoa Trong phạm vi bài nàychúng tôi giới hạn về khám đầu liên quan đến lĩnh vực ngoại thần kinh.

- Nang bả đậu: có thể nhiều nang có thể biến chứng nhiễm trùng, loét

- Nang bì: ít gặp, bẩm sinh thường ở đường giữa có thể ăn khuyết xươngsọ

2.1.4 U

- U da đầu có thể lành tính hay ác tính

- phình mạch da đầu (cirsoid aneurysm): bẩm sinh hay mắc phải; khối gồmnhiều tĩnh mạch ngoằn ngoèo nổi ở da đầu, thường do động mạch thái dươngnông nuôi

- viêm xương sọ có thể tiên phát hay thứ phát sau nhọt, bỏng, máu tụ

- u xương sọ thường u lành (osteoma), u tế bào ái toan, u trong bệnh Paget,

- đường nứt có thể chạy dài đến nền sọ hay đường khớp Đường nứt sọ xấu

ở thái dương/đường giữa vì có thể cắt đứt động mạch màng não giữa hay xoangtĩnh mạch dọc trên

- đường nứt có thể lành hoàn toàn ở trẻ nhủ nhi 6-12 tháng, ngược lạiđường nứt sọ ở người lớn tồn tại nhiều năm

2.2.3.2 Vở sàng sọ

- Vở sàng sọ trước: đường nứt tổn thương xương sàng, xoang cạnh mũi.Biểu hiện lâm sàng:

dấu kính râm do máu chảy thấm quanh mi mắt nhất là mi dưới

chảy máu, dịch não tủy qua mũi

chảy máu màng nhĩ

Tụ khí trong sọ

Liệt các dây thần kinh I, II

- Vở sàng sọ giữa:

Vở xương thái dương, vở xương đá, chảy máu và dịch não tủy qua tai

Tổn thương dây VII ngoại biên (dấu Charles-Bell), dây VIII (ốc tai-tiền đình)

- Vở sàng sọ sau:

Chảy máu, dịch não tủy qua họng

Dấu bầm sau tai (dấu Battle) xuất hiện muộn sau 24-36 giờ

Tổn thương dây thần kinh IX, X

- chảy máu ngoài màng cứng

- chảy máu dưới màng cứng

- chảy máu màng nhện

- chảy máu dưới màng mềm

2.3.1 chảy máu ngoài màng cứng:

Máu tụ giữa xương sọ và màng cứng

Thường do tổn thương động mạch màng não giữa do nứt sọ thái dương.Bệnh cảnh thường cấp tính, sau chấn thương mạnh vào đầu, bệnh nhân bất tĩnhngắn sau đó tĩnh lại (khoảng tĩnh) dần dần bệnh nhân lú lẫn, đi vào hôn mê và tửvong nếu không được điều trị

- yếu nữa người đối bên tổn thương

- đồng tử có giá trị định vị tổn thương, lúc đầu đồng tử co sau đó dãn to vàmất phản xạ ánh sáng (liệt dây III)

2.3.2 chảy máu dưới màng cứng (DMC)

- Chảy máu giữa màng cứng và màng nhện Chảy máu DMC cấp tínhthường do cơ chế gián tiếp làm rách tĩnh mạch bắt cầu dẫn máu vào xoang tĩnhmạch

- Triệu chứng tri giác thay đổi sớm sau chấn thương, kèm dấu thần kinhkhu trú hoặc dãn đồng tử

2.3.3 Chảy máu màng nhện

- Do chấn thương hoặc do vở dị dạng mạch máu (túi phình)

- Triệu chứng: nhức đầu dữ dội, đột ngột, nôn, sợ ánh sáng

- Khám:BÀI dấu màng não, cổ cứng, dâu Kernig, Brudzinski

2.3.4 Chảy máu dưới màng mềm

- Màng mềm dính chặt vào mô não, nên chảy máu dưới màng mềm thườngxếp vào loại chảy máu trong mô não

2.4 Tổn thương não

Phù não có thể do chấn thương, nhiễm trùng, hoặc u não Hộp sọ ở người lớn

có thể tích không đổi, phù não sẽ tăng thể tích của khoang mô não dấn đến tăng

áp lực nội sọ

Triệu chứng tăng áp lực nội sọ cấp là rối loạn tri giác, nhức đầu nôn ói, vàphù gai thị

Các dấu hiệu TALNS mất bù:

- hôn mê sâu

- sốt tăng

- mạch chậm

- tăng huyết áp

- nhịp thở không đều

III TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 BATES B (1995), A guide to Physical Examination and History Taking, 6th ed J.B Lippincott Co, Philadelphia USA

2 THOREK P (1956), Surgical Diagnosis, J.B Lippincott Co,

Philadelphia USA

KHÁM CỘT SỐNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Qua bài này sinh viên có khả năng:

Nêu đặc điểm giải phẩu của cột sống; xác định được các mốc giải phẩu của cộtsống

Hình 1 Giải phẩu cột sống

Cột sống chứa tủy sống trong ống sống và cho ra các rễ thần kinh qua các

lỗ liên sống để chi phối các hoạt động của cơ thể (cảm giác, vận động, phản xạ)

Ở các đốt sống thấp, tủy sống không nằm cùng bậc với đốt sống cùng tên

Bảng 1 Cách tính giữa đốt sống và tủy sống theo Chipault.

90% chẩn đoán bệnh lý cột sống có thể thực hiện qua hỏi bệnh sử

Bệnh sử bao gồm phần tiền sử bệnh liên quan như chấn thương cột sốnghoặc các triệu chứng tương tự trước đây; tiền sử gia đình (v.d vẹo cột sống) Cácđiểm quan trọng trong bệnh sử:

- Đau (vị trí, tính chất, thời gian kéo dài, cường độ đau, ảnh hưởng lên sinhhoạt của bệnh nhân)

- Có khiếm khuyết thần kinh khi (ngồi, đứng, đi bộ, mặc áo quần, các hoạtđộng xã hội, giấc ngủ, sinh hoạt tình dục)

ra ứng với cột sống thắt lưng IV

Bình thường đoạn sống cổ hơi cong lồi ra sau, đoạn lưng cong lồi ra sau vàđoạn thắt lưng lồi ra trước

Xác định trục cột sống là đường thẳng nối các gai sau từ cổ 1 đến giữa nếp lằnmông

Đánh giá sự cân bằng của khung chậu: đường nối 2 gai chậu trước trên, 2 gai chậusau trên, bình thường là 2 đường thẳng

Đánh giá sự cân bằng của 2 vai Khi vẹo cột sống mất bù, vai sẽ lệch nhau

2.2.2 Nhìn nghiêng:

Quan sát đường cong sinh lý của cột sống, phát hiện gù, vẹo cột sống

2.3 Sờ nắn

Dùng các ngón tay miết dọc nhẹ trên các mỏm gai sau của cột sống từ dưới đilên, ta sẽ thấy gai lồi đều và vừa phải (đốt C7 lồi nhiều) bình thường bệnh nhânkhông đau.

Trong trường hợp tụt đốt sống ra sau, ta sẽ thấy gai của đốt ấy lồi ra nhiều hơn.Nếu tụt ra trước thì ngược lại, gai sẽ tụt xuống thấp hơn nhiều gai khác (dấu bậcthang); trong bệnh trượt đốt sống Trong trường hợp một số đốt sống tổn thươngnặng, có thể gây nên tình trạng gập cột sống thành hình một góc (tù nhọn)

Xác định các vị trí đốt sống

Phát hiện các biến dạng, u, gù gai sống

Có thể thấy khối cơ cạnh sống co cứng

- Đặt bệnh nhân nằm sấp ngay ngắn trên giường phẳng, mặt úp xuống

- Kiểm tra các mốc xương và các tiêu chuẩn khám trong tư thế đứng

- Xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý ở chi dưới làm vẹo cột sốngkhi bệnh nhân đứng nhưng sẽ hết khi bệnh nhân nằm)

- Tìm các điểm đau trên gai sống

- Sờ nắn các cơ cạnh cột sống, vuốt dọc các cơ này, bình thường cơ mềmmại không đau, da không nổi đỏ

- Ấn khớp cùng chấu hai bên và tìm các điểm đau dọc đường đi của dâythần kinh tọa Bình thường không đau.

2.6.2 Nằm ngửa

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngay ngắn trên giường phẳng Bình thường cột sốnggiảm độ cong sinh lý Không thể đút lọt bàn tay dưới thắt lưng bệnh nhân (khi cộtsống bị ưỡn quá mức sẽ đút lọt bàn tay dưới thắt lưng)

2.7 Các nghiệm pháp

- Đo chỉ số Schober:

Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4-L5, đo lên trênmột đoạn 10 cm, đánh dấu Cho bệnh nhân cúi hết mức và đo lại khoảng cáchtrên Bình thường có độ chên lệch là 4- 5cm (trong viêm dính cột sống độ chênhlệch này < 2 cm)

Nghiệm pháp Lasègue

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổchân trung tính Người khám một tay cầm cổ chân bệnh nhân giơ cao dần chidưới thì bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông và mặt kia đặt trước gối giữ

ở tư thế duỗi thẳng Nâng cao dần chi dưới đến khi háng gấp 90o, bình thườngkhông đau

Dấu hiệu dương tính khi háng gấp dưới 60o thì bệnh nhân cảm thấyđau buốt từ hông, mông, và mặt sau đùi Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý

có kích thích thần kinh tọa như: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm thầnkinh tọa

Hình 2 Nghiệm pháp Schober

Thang điểm sức cơ: gồm 5 độ từ 0-5.

0: liệt hoàn toàn

1: cử động nhúc nhích ngón tay, ngón chân, bó cơ nổi hẳn

2: co duỗi khớp, không chống được trọng lực

Các mốc cảm giác cần nhớ:

Ngang vú: T4

Ngang rốn: T10Mào chậu: T12Giữa đùi L2Mặt ngoài cẳng chân: L5

Mặt ngoài bàn chân: S1

Khám phản xạ:

Phản xạ hành hang, phản xạ cơ thắt hậu môn, phản xạ gân xương

2.9 Khám các mạch máu ngoại biên:

Để phân biệt chứng đau cách hồi thần kinh do hẹp ống sống vớiviêm tắc động mạch chi dưới

3 CÁC XÉT NGHIỆM

3.1 Các xét nghiệm thường qui

- Công thức máu, tốc độ lắng máu (ERS), C- reactive protein (CRP), sinhhóa xương v.v có giá trị khi nguyên nhân tổn thương ác tính hoặc nhiễm trùng

3.2 Hình ảnh học

- Chụp X Quang qui ước: đánh giá trên phim thẳng và nghiêng, khảo sát

đường cong sinh lý cột sống, vị trí tổn thương đốt sống, chiều cao thân đốt, trụcdọc cột sống

Các đường nối trước thân đốt sống, sau thân đốt sống và đường nối bảnxương, ‘

- Chụp cắt lớp vi tính: đánh giá chính xác tổn thương xương.

- Chụp cộng hưởng từ: đánh giá chính xác tổn thương tủy và phần mềm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 BATES B et al (1995), A guide to Physical Examination and History Taking.

6th ed J.B Lippincott Co, Philadelphia USA

2 Léger (1970) Examen du rachis Sémiologie chirurgicale

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này sinh viên có khả năng:

Trình bày thang điểm tri giác Glasgow

Trình bày các thứ tự ưu tiên khi khám bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN).Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán bệnh nhân CTSN

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

KHÁM BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Bệnh sử: Hỏi bệnh nhân và thân nhân để biết:

Tai nạn xảy ra như thế nào, ở đâu và lúc nào?

Có bất tỉnh sau chấn thương ? bao lâu ? có khoảng tỉnh ?

Có rối loạn trí nhớ trước và sau khi bị chấn thương

Các triệu chứng đi kèm như nhức đầu, ói mữa, động kinh

Ghi nhận tình trạng thần kinh, và xử trí cuả tuyến trước

Tiền sử:

- Ngoại khoa: các phẩu thuật đã trải qua

- Nội khoa: tiểu đường, tim mạch (cao huyết áp, rối loạn nhịp tim), thuốc khángđông, bệnh động kinh v.v

- Dị ứng thuốc: kháng sinh v.v

Khám:

Bệnh nhân bị chấn thương sọ não (CTSN) có khả năng bị đa chấn thương, nếubệnh nhân bị hôn mê cần ưu tiên khám các cơ quan có ảnh hưởng đến tính mạngcuả bệnh nhân:

Cách thở cuả bệnh nhân (Breathing):

Khám nhịp thở, cách thở đều hay không, nếu bệnh nhân thở yếu hay ngưng thởphải giúp thở bằng bóp bóng hay thở máy

Tuần hoàn (Circulation):

Khám tim mạch ; nếu bệnh nhân bị choáng phải tìm nguyên nhân gây xuất huyết

ở nơi khác như ổ bụng, khoang màng phổi, gãy khung chậu v.v

Khám thần kinh:

Hộp sọ:

Tìm vết rách, máu tụ ở da đầu, chổ nứt ở vòm sọ, lõm sọ; dấu vở nền sọ:dấu mang kính râm, chảy dịch não tủy hay máu qua mũi, chảy máu hay dịch nãotủy qua tai, dấu bầm sau tai (dấu Battle); khám các xương mặt như hốc mắt, xươngmũi, xương gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới v.v

Tri giác:

Đánh giá tri giác cuả bệnh nhân dưạ vào thang điểm hôn mê Glasgow; gồm

3 yếu tố (mắt, lời nói và vận động) :

Bảng 1 Đánh giá Tri giác theo thang điểm hôn mê Glasgow 1

Mở mắt (Eye opening)

Tự mở mắt (linh hoạt) 4

Gọi thì mở mắt 3

Kích thích đau mới mở mắt 2

Làm gì cũng không mở mắt 1

Vận động (The best motor responses) Theo y lệnh (định hướng đúng) 6

Tại nơi kích thích đau 5

Co lại khi bị kích thích đau 4

Co bất thường khi kích thích đau 3

Duỗi bất thường khi kích thích đau 2

Không một động tác nào 1

Trả lời tốt nhất ( The Best motor responses) Trả lời chính xác câu hỏi 5

Trả lời lú lẫn 4

Trả lời từ ngữ không thích hợp 3

Trả lời bằng âm thanh vô nghiã 2

Không trả lời 1

Thang điểm hôn mê cuả Glasgow có ưu điểm là dễ theo dõi, khách quan, song cũng có hạn chế đối với những bệnh nhân say rượu, mở khí quản v.v Theo thang điểm Glasgow có thể phân thành 3 mức độ nặng CTSN: độ nhẹ (13-15 điểm) chiếm 80% trường hợp trung bình : 9-12 điểm ……10% " "

nặng :  8 điểm ………… 10% " "

Đồng tử:

Khám kích thướt cuả đồng tử và phản xạ ánh sáng, kích thướt đồng tử chênh >1mm là có ý nghiã, dãn đồng tử và mất phản xạ ánh sáng 1 bên nói lên thoát vịhồi hải mã qua khe lều tiểu não.

Vận động: khám sức cơ , bình thường sức cơ là 5/5 ; tìm yếu liệt nửa người

thường ở phiá đối bên với tổn thương

Phản xạ thân não: thang điểm Liège.

phản xạ trán - mắt

phản xạ ánh sáng

phản xạ giác mạc

phản xạ xoay mắt – xoay đầu ngang

Phản xạ xoay mắt – xoay đầu chiều đứng: ít dùng

Phản xạ mắt tim

Thần kinh sọ:

Cần khám các dây thần kinh sọ thường gặp như dây số I, II, III, VI, VII v.vcác tổn thương dây thần kinh sọ hay gặp trong bệnh nhân bị vở nền sọ

Dấu màng não: cổ cứng, dấu Kernig do xuất huyết màng nhện

Dấu hiệu sinh tồn:

Lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ; Harvey Cushing nhận thấy khi cótăng áp lực trong sọ cấp do khối choáng chổ như máu tụ sẽ dẫn tới mạch chậm,tăng huyết áp và rối loạn nhịp thở; mọi vấn đề rối loạn hô hấp cần được giảiquyết ngay vì sự thiếu oxy não sẽ làm cho phù não nặng thêm

Khám các cơ quan khác:

Cần khám các cơ quan khác ngực, bụng, cột sống, tứ chi vì bệnh nhân bịCTSN thường có phối hợp với tổn thương các cơ quan khác trong 40-50% trườnghợp

Chụp cắt lớp điện toán đầu(CT Scanner)

Cho bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, tổn thương thần kinh khu trú, có dấutăng áp lực nội sọ, chụp cắt lớp điện toán là phương pháp tốt nhất hiện nay để chẩnđoán CTSN

Mạch não đồ: nếu cơ sở không có CT Scanner, hoặc để đánh giá các tổn thương

mạch máu trong sọ

Các xét nhiệm thường qui: công thức máu đường huyết, urê máu, đo nồng độ

rượu (> 0,5g/l), HIV, nhóm máu, xét nghiệm đông máu v.v

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Marshall LF (1996), “Head injury”,Cecil eds; Texbook of Medecine,

10ed

, Mc Graw-Hill, USA, 2135-38

2 Lê xuân Trung và cs (1997), “Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ

em và ngườI trưởng thành”, Trong: Lê x Trung eds., Bệnh học ngoại thần kinh,

Tập I, ĐHYD,: TPHCM, Tr 148

HỘI CHỨNG CHÈN ÉP TỦY.

MỤC TIÊU HỌC TẬP: Qua bài này sinh viên có khả năng:

Trình bày giải phẩu của ống sống và tổ chức tủy sống

Kể các nguyên nhân chèn ép tủy thường gặp

Mô tả các triệu chứng lâm sàng của chèn ép tủy

Nêu các xét nghiệm chẩn đoán chèn ép tủy

Trình bày hướng xử trí

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 Giải phẩu- sinh lý tủy sống

Bên trong ống sống, tủy sống được bao bọc bởi một túi màng cứng đi từ lổchẩm đến đốt sống cùng S2 Màng cứng của tủy sống không bám dính vào cộtsống như màng cứng của não, khoang ngoài màng cứng có mô mở và các tĩnhmạch; nơi này có thể phát triển của các u ngoài màng cứng

Tủy sống chỉ chiếm một phần của ống sống và túi màng cứng, do sự phát triểnkhông tương xứng giữa tủy sống và màng tủy; đầu dưới tủy sống tận cùng ở đôtsống L1-L2, phía dưới túi cùng màng cứng chứa các rể chùm đuôi ngựa và dâytận cùng (filum terminal) Dây tận là loại màng mềm, mang ở phần trên chổ nốidài của ống nội tủy chạy đến đáy của túi màng cứng chổ xương cụt Mỗi bên tủysống được cố định vào túi màng cứng bởi các rể thần kinh sống và dây chằngrăng cưa Sự liên quan giữa tủy sống, các rể thần kinh sống, cột sống trình bàytrong hình (1.1); cho thấy sự chênh lệch giữa các đoạn tủy và các thân đốt sống Tủy sống nằm trong ống sống không co dãn, nên tủy sống rất nhạy với bệnh lýgây choáng chổ của ống sống Các chèn ép tủy chậm (u tủy) ngoài tác động cơhọc trực tiếp còn gây rối loạn tuần hoàn tại chỗ, làm cho mô tủy thay đổi trướctiên là chức năng về sau là thực thể, càng lúc càng khó hồi phục Hội chứng chèn

ép tủy thường tiến triển từ từ, trong một vài trường hợp, có diễn tiến đột ngột cấptính dưới hội chứng cắt ngang tủy; loại này tương ứng với sự nhồi máu tủy dochèn ép một động mạch quan trọng: động mạch sống trước, động mạch rể tủy.Như vậy chẩn đoán và điều trị chèn ép tủy là cấp cứu thật sự, cần can thiệp sớmtrước khi xảy ra những tổn thương tủy không hồi phục

Hình 1.1 sơ đồ cắt dọc giữa tủy sống và cột sống.1

Hình 1 2 mặt bên tủy sống trên mặt cắt đứng dọc 1

Bó tủy-đồi thị

Cảm giác đau-nhiệt

Bó tháp

Đường cảm giác ý thứcc.g nông p.biệt – c.g sâu

Hình 1 3 Tổ chức của tủy sống.1

2 LÂM SÀNG

Hội chứng chèn ép tủy điển hình gồm 3 hội chứng: (i) h.c nơi tổn thương (ii)h.c dưới tổn thương và (iii) h.c cột sống

2.1 Hội chứng nơi tổn thương: biểu hiện tổn thương của một hoặc nhiều rể thần

kinh; đặc trưng là những cơn đau rể thần kinh: đau dữ dội, cố định dọc theo lộtrình của rể thần kinh, đau một bên hay hai bên, không đáp ứng với thuốc giảmđau, tăng khi ho, rặn đi tiêu, hắt hơi và nặng về đêm

- có thể kèm giảm cảm giác, liệt và teo cơ, mất phản xạ gân xương của rểtổn thương

2.2 Hội chứng dưới tổn thương: mất chức năng của các bó lên và xuống của

tủy sống

- các rối loạn vận động: lúc đầu xảy ra ngắt quảng, biểu hiện bằng triệuchứng “đi lặt cách hồi tủy “ bệnh nhân cảm thấy mỏi và mất khả năng sử dụng ;khi đi một đoạn đường buộc bệnh nhân phải dừng lại nghĩ Về sau các rối loạnnày trở nên thường xuyên, dáng đi cứng, co cứng và liệt; ban đầu liệt kín đáo ởnhóm cơ gấp chi dưới và sau cùng là liệt cứng hai chi dưới hay tứ chi

- rối loạn cảm giác: bệnh nhân thấy có cảm giác đau siết chặt, dị cảm ởphía dưới tổn thương do tổn thương thừng sau hay bó gai-đồi thị, các rối loạn nàykhông có vị trí cố định, không tuân theo điều kiện khởi phát cơn đau

- rối loạn cơ vòng: xuất hiện muộn, tiêu khó, tiểu không tự chủ hoặc tiểuláo

- chèn ép tủy trước: chủ yếu rối loạn vận động, liệt kèm teo cơ, phía dướitổn thương dấu hiệu tổn thương bó tháp.

- chèn ép tủy sau: ảnh hưởng thừng sau tủy sống, rối loạn cảm giác sâubiểu hiện thất điều giả tabét

- chèn ép tủy bên: tổn thương nữa bên tủy, tạo thành hội chứng Sequard (liệt cùng bên tổn thương, mất cảm giác đau-nhiệt đối bên)

Brown-3.2 Theo chiều cao tủy sống

- Đoạn cổ C1-C4: liệt cơ hoành, nấc cụt, liệt cơ ức đòn chủm, cơ thang vàyếu/liệt tứ chi

- Đoạn C5- D1: đau thần kinh cổ -cánh tay, yếu hai chi dưới

- Đoạn tủy lưng: đau kiểu đai thắt ngực bụng, liệt hai chi dưới

- Đoạn chóp tủy: liệt mềm hai chi dưới, rối loạn cơ vòng nặng, dấuBabinski (+)

- chèn ép chùm rể đuôi ngựa:

Liệt hai chi dưới, liệt mềm, teo cơ

Mất phản xạ cơ vòng hậu môn, phản xạ gót

Rối loạn cảm giác: đau lan từ thắt lưng xuống chi dưới và đáy chậu, mất cảm giácvùng đáy chậu

Các rối loạn niệu-dục: bất lực, tiêu không tự chủ, bí tiểu

- Xét nghiệm dịch não tủy: dịch não tủy vàng sậm, tăng đông, tăng đạm,nghiệm pháp Queckensted-Stookey +.

- X Quang cột sống: hình ảnh hủy xương, hay đặc xương, xẹp đốt sống

- CT Scan: tập trung vùng tổn thương, cho phép thấy tổn thương vùng đốtsống, đĩa đệm; nhưng thấy kém phần trong ống sống (tủy sống, rể thần kinh)

- Cộng hưởng từ (CHT): phương tiện chẩn đoán ưu tiên khi có chèn ép tủy;CHT thực hiện 3 mặt phẳng cắt (3D), T1 không và tiêm Gadolinium và T2 chophép thấy rõ nguyên nhân chèn ép trong ống sống

5 NGUYÊN NHÂN

5.1 Ngoài màng cứng:

o Thoát vị đĩa đệm, hẹp cột sống cổ do thoái hóa

o Viêm khoang ngoài màng cứng: di căn, nhiễm trùng, lao cột sống

o K di căn, K cột sống nguyên phát

5.2 Trong màng cứng-ngoài tủy:

- XẠ TRỊ: phối hợp trong một số u tủy nhạy tia xạ

Hình 5.1: ung thư di căn cột sống

Hình 5.2 Bệnh rỗng ống tủy

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Cambier J, Masson M, Dehen H (2000), « Compressions lentes de la moelle »,

Dans : Cambier J et al Eds., Abreges Neurologie, 10e ed., MASSON, Paris

Degueurce Y, Pierron D (1987) « Compressions mesdullaires lentes », Dans:

Agid Y eds., Impact internat Neurologie, SIPE, Paris.

KHÁM HỆ TIẾT NIỆU, SINH DỤC NAM

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

Nêu lên được các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của bệnh đường tiết niệu

Trình bày được cách thăm khám tìm các dấu hiệu thực thể của bệnh đường tiếtniệu

Phân tích được ý nghĩa của các xét nghiệm labo của nước tiểu và máu

Trình bày được tác dụng của các phương pháp hình ảnh trong chẩn đoán niệu học.Nêu lên được ý nghĩa của nội soi đường tiết niệu

NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Cơn đau bảo thận

Cơn đau bảo thận xuất hiện một cách đột ngột Trong một số lớn các

trường hợp, cơn đau xảy ra sau khi lao động, thể thao hay đi xe đường dài Cường độ cơn đau thường khá mạnh: bệnh nhân có cảm giác như có sự co thắt

ở bên trong, bệnh nhân lăn lộn và không có tư thế giảm đau Cơn đau xuất phát từ hố thắt lưng và lan xuống dưới, dọc theo đường đi của niệu quản đến

hố chậu, bộ phận sinh dục ngoài và mặt trong đùi

Triệu chứng đi kèm thường gặp là bệnh nhân nôn mửa, hay buồn nôn, hoặctrướng bụng do liệt ruột Có thể có sốt và rét run trong trường hợp có nhiễm trùng niệu kết hợp

Thăm khám, điểm đau nhói ở điểm sườn- thắt lưng Làm dấu hiệu rung thận bệnh nhân rất đau

Khám bụng, có thể bụng trướng nhẹ và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở nửa bụng phía bên đau, do đó phải khám hết cả hai bên để so sánh

Thử nước tiểu, có nhiều hồng cầu và có thể có cả bạch cầu và vi trùng Điểm này cho phép chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, nếu cơn đau xảy ra ở bên phải

Chụp X quang bụng có thể phát hiện được sỏi bể thận hay sỏi niệu quản

TIỂU RA MỦ

Nước tiểu đục và khi cho acide acétique vào thì nước tiểu vẫn còn đục, giúp phân biệt với nước tiểu đục do có nhiều cặn phosphate

Trước tiên là thầy thuốc phải xem nước tiểu của bệnh nhân và làm nghiệm pháp

ba ly, để phân biệt mủ xuất phát từ điểm nào của đường tiết niệu

- Nếu ly đầu đục và hai ly sau trong: mủ từ niệu đạo

- Nếu ly cuối đục hơn hai ly đầu: mủ từ bàng quang

- Nếu ba ly đều đục: mủ từ thận

Làm xét nghiệm nước tiểu sẽ thấy trong nước tiểu có nhiều tế bào mủ và có thểtìm thấy cả vi trùng

Tìm nguyên nhân của tiểu ra mủ

Những nguyên nhân thường gặp:

- Nếu mủ từ niệu đạo: có thể viêm niệu đạo cấp tính: bệnh nhân có kèm theo

tiểu gắt, tiểu buốt và nóng rát dọc theo đường niệu đạo lúc đi tiểu

o Nếu mủ từ thận: có thể do mủ thận, thận trướng mủ Khám vùnghông lưng có thể sờ nắn được thận to Chụp X quang bộ niệu khôngchuẩn bị có thể phát hiện được sỏi cản quang và bóng thận to

TIỂU RA MÁU

Là trường hợp trong nước tiểu có nhiều hồng cầu Thông thường bệnh nhân chỉ phát hiện được các trường hợp tiểu ra máu đại thể; nước tiểu có màu

đỏ và có khi có lẫn ít nhiều những cục máu đông nhỏ

Trường hợp tiểu ra máu vi thể, thì phải làm xét nghiệm nước tiểu mới phát hiện được nhiều hồng cầu trong nước tiểu Cần phân biệt với hai trường hợp chủ yếu là:

- Ra máu ở niệu đạo như trong trường hợp chấn thương niệu đạo Trong

trường hợp này, có máu ra ở lỗ sáo, nhưng đây là máu tươi, không lẫn vớinước tiểu, nên không gọi là “tiểu” Ra máu ở niệu đạo có thể kèm theo bítiểu

- Tiểu ra huyết sắc tố: nước tiểu có màu đỏ giống như tiểu ra máu, nhưng để

yên thì nước tiểu vẫn đỏ, không lắng làm hai lớp như trong trường hợp tiểu

ra máu Xét nghiệm nước tiểu thấy có huyết sắc tố, có thể có một ít hồngcầu, nhưng số lượng hồng cầu không tương xứng với màu sắc của nướctiểu

Thăm khám

Người thầy thuốc phải trực tiếp xem nước tiểu của bệnh nhân và làm nghiệm pháp ba ly như trong trường hợp tiểu ra mủ

Cho bệnh nhân tiểu vào ba ly riêng biệt:

- Ly đầu: lấy nước tiểu đầu dòng

- Ly hai: lấy phần lớn nước tiểu giữa dòng

- Ly ba: lấy nước tiểu cuối dòng

Đọc kết quả như sau:

- Nếu ly đầu đỏ nhiều hơn hai ly sau: máu chảy ra từ niệu đạo

- Nếu ly cuối đỏ hơn hai ly đầu: máu từ bàng quang

- Nếu ba ly đều đỏ: máu từ thận

o Nguyên nhân có thể do viêm cấp tính ở đường tiết niệu Trong trườnghợp này bệnh nhân có tiểu gắt, tiểu buốt, có thể sốt.

o Có thể bị tiền sử chấn thương như thông niệu đạo gây vỡ niệu đạo,chấn thương thận

- Nguyên nhân có thể không rõ ràng

Tiểu ra máu có thể tự nhiên và không kèm theo một dấu hiệu đau đớn nào, có

thể có tiến sử nhiều lần tiểu ra máu tương tự

o Nếu bệnh nhân có tiền sử u lành hay u ác tiền liệt tuyến thì máu có thểxuất phát từ tiền liệt tuyến

o Nếu bệnh nhân có thận to: do u thận hay thận đa nang

Nếu khám bệnh nhân không tìm ra dấu hiệu gì bất thường và thử nước tiểu chỉ

có hồng cầu, không có kèm theo bạch cầu hay vi trùng, thì hãy coi đó là dấu hiệu của u ác tính đường tiết niệu, cho đến khi dược chứng minh là không phải Thông thường, đây là u của niêm mạc đường tiết niệu Trong trường hợpnày, cần phải soi bàng quang để chẩn đoán

và bơm thuốc cản quang để chụp X quang niệu quản- bể thận ngượcdòng (UPR) Phương pháp này có thể giúp phát hiện được các uniệu mạc ở đường tiết niệu trên vì u sẽ thể hiện bằng những chỗkhuyết ở đài bể thận hay niệu quản

1.4 RỐI LOẠN ĐI TIỂU

Động tác đi tiểu bình thường có đặc diểm là:

- Thoải mái, không đau

- Tiểu hết nước tieru

- Tiểu có kiểm soát

Các rối loạn đi tiểu gồm có:

1.4.1 Tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu lắt nhắt

Bệnh nhân có cảm giác đau buốt lúc di tiểu, nhất là về cuối bãi và có dấuhiệu đau buốt dọc theo đường niệu đạo ra đến lỗ sáo Đó là dấu hiệu của viêmbàng quang cấp Bệnh có thể kèm nước tiểu đục hoặc có thể lẫn máu

Bàng quang khi bị viêm nhiễm rất nhạy cảm nên khi nước tiểu đầy là bệnhnhân muốn đi tiểu ngay, không nhịn được; đó là dấu hiệu tiểu gấp Có trường hợpbàng quang bị co thắt, không dãn nở được tốt để chứa nước tiểu, nên bệnh nhânphải đi tiểu rất nhiều lần và mỗi lần đi chỉ được ít nước tiểu Đó là hiện tượng tiểulắt nhắt

1.4.2 Tiểu khó

Tiểu khó được thể hiện do các dấu hiệu như sau:

- Chậm ra tia nước tiểu: bệnh nhân không tiểu được ngay mà phải rặn và chờmột vài giây mới tiểu được

- Tia nước tiểu yếu, dòng nước tiểu không mạnh

- Thời gian đi tiểu kéo dài

- Tiểu xong, có cảm giác như còn nước tiểu trong bàng quang

Nguyên nhân của tiểu khó có thể là:

- Cổ bàng quang không mở ra được tốt lúc đi tiểu, như trong trường hợp utiền liệt tuyến, xơ hóa cổ bàng quang, bàng quang hỗn loạn thần kinh

- Có sự cản trở trên đường lưu thông của niệu đạo như hẹp niệu đạo, hẹp lỗsáo, hẹp bao qui đầu, sỏi kẹt niệu đạo

- Sức co bóp của bàng quang bị giảm sút như trường hợp bàng quang hỗnloạn thần kinh

Tiểu khó có thể đưa đến hiện tượng có nước tiêu tồn lưu

Nước tiểu tồn lưu là nước tiểu còn sót lại trong bàng quang sau khi bệnhnhân đi tiểu Số lượng này phải tên 20 ml mới gọi là bệnh lý

- Bí tiểu do phản xạ sau phẩu thuật ở chậu hông bé

- Bí tiểu trong chấn thương niệu đạo

Có thể là bí tiểu hoàn toàn, là giai đoạn cuối của một thời gian dài bệnhnhân có hiện tượng tiểu khó, như trong trường hợp hẹp niệu đạo, hẹp lỗ sáohay u lành tiền liệt tuyến

Đặc điểm lâm sàng của bí tiểu là bệnh nhân mót tiểu nhưng không tiểuđược và nhiều nước tiểu trong bàng quang, có thể phát hiện được bằng cáchthăm khám và thấy có dấu hiệu cầu bàng quang, hoặc qua siêu âm, thấy bàngquang căng nước tiểu

1.4.3.2 Bí tiểu mạn

Bệnh nhân có một khối lượng nước tiểu tồn lưu lớn, hoặc bệnh nhântiểu rỉ do tràn đầy Mặc dù bệnh nhân vẫn nói rằng có tiểu được nhưng khámlúc nào cũng thấy có cầu bàng quang ở vùng hạ vị; thường gặp trong haitrường hợp:

- Bàng quang hỗn loạn thần kinh

- U tiền liệt tuyến ở giai đoạn muộn

Bí tiểu mạn có thể ảnh hưởng lên đường niệu trên; niệu quản và có thể

cả hai thận bị trướng nước và nếu để lâu ngày bệnh nhân có thể có dấu hiệusuy thận

1.4.4 Tiểu không kiểm soát

Đây là trường hợp bệnh nhân không kiểm soát được động tác đi tiểu củamình.

- Có thể là tiểu không kiểm soát hoàn toàn Nước tiểu rỉ ra liên tục và bệnh

nhân không nhịn lại dược

Nguyên nhân thông thường là cơ vòng của niêu đạo bị hư hỏng, như trongtrường hợp tiểu không kiểm soát sau khi bóc u làng tiền liệt tuyến, hoặc bệnhnhân bị liệt cơ vòng trong trường hợp bàng quang thần kinh

- Có thể tiểu không kiểm soát lúc gắng sức: bình thường bệnh nhân vẫn giữ

được nước tiểu, nhưng lúc gắng sức khi ho hay hắt hơi, thì nước tiểu rỉ ramột ít

2 THĂM KHÁM THỰC THỂ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

2.1.1 Dấu hiệu rung thận

Đặt bàn tay trái lên vùng thận, nghĩa là để trục của ngón giữa theo trụccủa xương sường thứ 12, và dùng sống của bàn tay phải gõ nhẹ lên bàn taytrái, bệnh nhân sẽ cảm thấy đau nhói ở trong thận; dấu hiệu rung thận dươngtính Dấu hiệu rung thận sẽ duwowg tính trong các trường hợp thận bị tổnthương hay bị căng trướng Cụ thể như trong các trường hợp:

- Dấu hiệu bập bềnh thận: bàn tay phía hố thắt lưng hất nhẹ lên từng đợt,trong khi bàn tay trên bụng ấn xuống Nếu thận to, sẽ thấy thận bập bềnhgiữa hai lòng bàn tay

Khi khám thận to cần chú ý hai điểm:

- Thận mềm hay cứng

o Nếu thấy khối thận mềm Đó là dấu hiệu thận bi trướng nước

o Nếu thấy thận cứng: đó là dấu hiệu của u thận

- Thận đã to đã đến trắng giữa hay chưa?

o Nếu thận đã to đến hay quá đường giữa thì sẽ có khả năng dính vàocác mạch máu lớn như tĩnh mạch hay động mạch chủ, phẩu thuật sẽ

có nhiều nguy cơ chạm phải mạch máu lớn

Dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận dương tính còn chứng tỏ thận còn

di động, ít dính vào các cơ quan lân cận

2.2 KHÁM NIỆU QUẢN

Chủ yếu là tìm các điểm đau của niệu quản Gồm các điểm sau:

- Điểm sườn-thắt lưng: như đã trình bày ở trên: điểm này tương ứng vói thận

- Điểm niệu quản dưới: điểm này nằm trong tiểu khung, nên phải tìm bằng

cách thăm trực tràng hay thăm âm đạo

2.3 KHÁM BÀNG QUANG

Bình thường, bàng quang nằm ở phía sau khớp mu nên không thể sờ nắn được Khi có bí tiểu, bàng quang căng to, sẽ nhô lên khỏi khớp mu và lúc bấy giờ

sẽ có dấu hiệu cầu bàng quang

Để bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng có thể sờ thấy được cầu bàng quang với các đặc điểm là một khối tròn, đội vùng hạ vị, có ranh giới rõ ràng, mềm, gõ đục, và khi ấn vào bệnh nhân có cảm giác mót tiểu

Cầu bàng quang được phân biệt với u nang buồng trứng Trong trường hợp này phải thông tiểu; nếu là cầu bàng quang thì khối tròn ở hạ vị sẽ mất đi sau khi thông tiểu

2.4 KHÁM NIỆU ĐẠO

Khám từ đầu dương vật vào tới đoạn niệu đạo sau Có thể thấy:

- Bao qui đầu dương vật bị hẹp (phimosis): bao dương vật bị chít hẹp, quiđầu dương vật không tuột ra được

- Bao qui đầu dương vật có thể dài, trùm lên hết qui đầu, nhưng vẫn có thểtuột qui đầu dương vật dễ dàng

Khi tuột bao dương vật ra, khám có thể thấy:

- Có mồng gà ở rãnh da qui đầu: cần làm sinh thiết để phân biệt với ung thưdương vật

- Nếu có sỏi kẹt niệu đạo, có thể cảm nhận được hòn sỏi cứng trong niệuđạo, và bệnh nhân có dấu hiệu tiểu khó

- Sờ nắn niệu đạo chỉ có thể phát hiện được các dấu hiệu bất thường ở niệuđạo trước, không phát hiện được các dấu hiệu bất thường ở niệu đạo sau.Thăm khám niệu đạo bằng thông sắt (sonde béniqué) có thể phát hiện niệu đạo

bị hẹp: thông sắt sẽ bị vướng lại ở chỗ hẹp Nếu có sỏi niệu đạo, thông sắt có thể chạm sỏi

2.5 KHÁM TUYẾN TIỀN LIỆT

Tuyến tiền liệt là một tuyến bao quanh cổ bàng quang và niệu đạo sau, do đó niệu đạo sau gồm có hai phần:

- Niệu đạo màng, mỏng đi xuyên qua màng chắn niệu- sinh dục, liên quanmật thiết với cân đáy chậu giữa, và có cơ thắt vân bao bọc

- Niệu đạo tuyến tiền liệt, được tuyến tiền liệt bao bọc và ở trong niệu đạotuyến tiền liệt có lồi tinh, ở đó có các lỗ phụt tinh

Tuyến tiền liệt bình thường to hơn ngón tay cái, có hình giống như hình tamgiác, đỉnh ở giữa, đáy ở trên, có hai thùy bên và một rãnh ở giữa, có thể thăm khám được khi cho ngón tay thăm khám trực tràng

Khi cho ngón tay vào trực tràng; bình thường, khi sờ vào tuyến tiền liệt qua thăm trực tràng, thấy tuyến tiền liệt mềm mại và không đau Tuyến tiền liệt bình thường có mật độ giống như chóp của mũi Ngón tay cho sâu vào hậu môn có thể sờ được bờ trên của tuyến tiền liệt

Ở hai góc hai bên của tuyến tiền liệt, có hai túi tinh, nhưng trong trường hợp bình thường, túi tinh rất mềm, nên không cảm nhận được khi thăm khám qua trực tràng Chỉ sờ thấy túi tinh cứng và không đau trong trường hợp túi tinh bị thâm nhiễm lao hay ung thư tuyến tiền liệt

Thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng có thể phát hiện được hai trường hợp:

- Tuyến tiền liệt dau

- Tuyến tiền liệt to và không đau

2.5.1 Tuyến tiền liệt đau

Khi khám tuyến tiền liệt qua hậu môn thấy:

- Tuyến tiền liệt đau: đó là dấu hiệu của viêm tuyến tiền liệt

- Nếu thấy có điểm đau chói, kèm theo có dấu hiệu tiểu gắt, tiểu buốt, thậmchí có trường hợp bí tiểu cấp, đó là dấu hiệu của áp xe tuyến tiền liệt

2.5.2 Tuyến tiền liệt to và không đau

Tuyến tiền liệt có thể to ở hai thùy bên và mất rãnh giữa Có trường hợp tuyến tiền liệt đội cổ bàng quang lên cao, ngón tay cho sâu vào hậu môn vẫn không

sờ thấy được bờ trên của tuyến tiền liệt Cần phải đánh giá độ cứng và ranh giới của tuyến tiền liệt Trong trường hợp u lành, tuyến tiền liệt to nhưng có độcứng đồng đều, chắc và ranh giới rõ ràng, có thể phồng vào phía trực tràng và mất rãnh giữa

Trong trường hợp u ác, tuyến tiền liệt có độ cứng không đồng đều và ranh giới không rõ rệt Trong trường hợp này, cần phải thử thêm P.S.A (Prostatic Specific Antigen) Bình thường P.S.A từ 2 đến 4 ng/ml Nếu P.S.A tăng từ 10 đến 20 ng/ml thì nghi ngờ có u ác tính Nếu P.S.A trên 20 ng/ml, tỷ lệ có u ác

là 75%; nếu trên 30 ng/ml, tỷ lệ u ác là 85% Nhưng cũng có một số ít trường hợp ung thư đã dược các định qua giải phẩu bệnh mà P.S.A vẫn dưới 10

ng/ml

CẬN LÂM SÀNG TRONG NIỆU HỌC

Cận lâm sàng trong niệu học gồm:

- Các xét nghiệm về labo: xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm về máu

- Các hình ảnh y khoa: siêu âm, X quang, chụp cắt lớp vi tính v.v

- Các khám nghiệm đặc biệt như nội soi

XÉT NGHIỆM VỀ LABO

Xét nghiệm nước tiểu

Là xét nghiệm đầu tiên phải làm, vì nó cơ bản nhất và dễ thực hiện nhất

Những điểm cần được xác định qua khám nghiệm về nước tiểu gồm có:

- Xác định tính chất lý học

- Xét nghiệm sinh hóa

- Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu

200 ml là được coi như vô niệu và phải được diều trị tích cực

- Màu săc

Bình thường nước tiểu trong, có màu vàng nhạt

o Nước tiểu sẽ trắng đục trong trường hợp có nhiều cặn Phosphate, có mủhoặc có đái ra dưỡng chấp

o Nếu nước tiểu có cặn phosphate: cho acide acétique thì nước tiểu sẽtrong trở lại

o Nếu nước tiểu có mủ: khi để yên, lớp mủ sẽ lắng xuống dưới và lớpnước tiểu trong sẽ nổi lên phía trên

o Nước tiểu có dưỡng chấp sẽ có màu trắng đục, và không lắng làm hailớp khi để yên

o Nước tiểu sẽ có màu đỏ hoặc hồng trong trường hợp tiểu máu hay tiểu

ra huyết sắc tố Nếu đái ra máu thì nước tiểu sẽ lắng làm hai lớp, hồngcầu sẽ lắng phía dưới Nếu đái ra huyết sắc tố, nước tiểu sẽ đỏ đều vàkhông lắng thành hai lớp Tuy nhiên trong trường hợp tiểu máu vi thể,

cần làm xét nghiệm tế bào mới phát hiện có nhiều hồng cầu trong nướctiểu.

Xét nghiệm sinh hóa

Những chất bình thường không có trong nước tiểu là proteine (đạm niệu), glucose (dường niệu), thể cétone, hemoglobin, sắc tố mật và muối mật

- Proteine sẽ xuất hiện trong nước tiểu trong trường hợp đái mủ, đái máu.Đặc biệt trong trường hợp bệnh lý cầu thận, protein có thể xuất hiện vớinồng độ lớn: từ 200- 500 mg/dl

- pH nước tiểu bình thường từ 5,5 đến 6,5 Nếu pH nước tiểu dưới 5,5 thìchất acit uric sẽ kết tủa: có thể gặp trong truwfng hợp sỏi acit uric Nếu pHtrên 7 thì chất phosphate sẽ kết tủa, thường gặp trong trường hợp nhiễmtrùng niệu Vi trùng Proteus có tiết ra men urease, làm phân hủy urê thànhammoniac làm kiềm hóa nước tiểu

Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu

Bằng cách lắng nước tiểu, đem ly tâm và soi kính hiển vi để xem cặn lắng (hình …) có thể thấy:

- Các trụ

o Các trụ đơn do chất albumin kết đọng lại trong ống thận (trong viêmcầu thận)

o Trụ hình hạt

o Trụ tế bào: hồng cầu, bạch cầu

Các trụ được hình thành từ ống thận và sau đó đi theo dòng nước tiểu

để ra ngoài Sự hiện diện của các trụ hồng cầu chứng tỏ có viêm cầu thận

- Các tế bào

Các tế bào biểu mô của bàng quang hay niệu đạo không có giá trị Các

tế bào biểu mô ống thận có nhiều trong một số trường hợp viêm thận

Có thể tìm thấy tế bào ung thư của niêm mạc đường tiết niệu, nhất là trong trường hợp ung thư bàng quang Muốn tìm tế bào của ung thư niêm mạc bàng quang, cần lấy nước súc rửa bàng quang đem ly tâm và nhuộm theo phương pháp Papanicolaou để phát hiện

- Tìm vi trùng

o Có thể tìm bằng phương pháp trực tiếp:

 Nhuộm Gram đối với vi trùng thường

 Nhuộm Ziehl Neelsen đối với vi trùng lao

o Tìm bằng phương pháp nuôi cấy:

 Cấy trên môi trường thường: tìm vi trùng thường Tiêu chuẩnnhiễm trùng niệu dựa vào số lượng khuẩn lạc đếm được sau khicấy 1 ml nước tiểu.

> 105 có nhiễm trùng niệu

Từ 104 đến 105 nghi ngờ

< 104 vấy trùng, không có nhiễm trùng niệu

o Nếu nuôi cấy được vi trùng cần làm thêm kháng sinh đồ đẻ hướngdẫn cách điều trị

Cấy trên môi trường Lowenstein: tìm vi trùng lao

- Các tinh thể

Có thể tìm thấy các tinh thể phosphate, oxalate, urat Các tinh thể này chỉ có giá trị tương đối Chúng thường xuất hiện khi có hiện tượng nước tiểu được côđặc như trong trường hợp bệnh nhân uống ít nước Chúng không có ý nghĩa là bệnh nhân có sỏi niệu

Các xét nghiệm về máu

Thận có chức năng đào thải các chất cặn bả được sin ra trong quá trình chuyểnhóa Ngoài ra thận còn có chức năng giữ thăng bằng nội môi (điện giải, độ kiềm-toan của máu) Do đó các xét nghiệm về máu cần làm gồm có:

- Đo Urê và Créatinine trong máu

- Đo các chất điện giải

- Đo dự trữ kiềm

Ngoài ra trong một số trường hợp bướu đường tiết niệu còn có thể tìm thấy một số chất “chỉ điểm sinh học” (indicateurs biologiques)

Urê

Là chất được hình thành ở giai đoạn cuối của quá trình chuyển hóa chất đạm

và sẽ được đào thải hết Thông thường, khi có 2/3 số cầu thận bị hư hại thì urê huyết mới bắt đầu tăng, vì vậy urê huyết không phản ánh sớm chức năng thận bằng créatinine huyết

Urê huyết bình thường từ 20- 40 mg/dl Trong trường hợp suy thận, urê sẽ >

50 mg/dl (tương dương với BUN > 25 mg/dl)

Các chất điện giải trong máu

Natri, trị số bình thường là 135- 150 mEq/l

Kali, trị số bình thường là 3,5- 5 mEq/l

Clor, trị số bình thường là 98- 110 mEq/l

Canxi, trị số bình thường là 4,5- 5,5 mEq/l

Đặc biệt trong niệu học cần chú ý Kali Nó sẽ tăng nhanh trong suy thận cấp Nếu tăng > 6,5 mEq/l sẽ ảnh hưởng đến nhịp đập của tim

Thăng bằng kiềm toan

Sự rối loạn thăng bằng kiềm toan thường xảy ra trong suy thận Đánh giá bằng hai cách:

- Đo pH của máu: bình thường là 7,38- 7,44

- Đo dự trữ kiềm bằng cách do COtrong máu, bình thường là 21- 30 mmol/l

Các chất chỉ điểm sinh học

Trong một số trường hợp bướu của đường niệu, trong máu sẽ xuất hiện một số chất lạ mà bình thường không có Các chất này có giá trị lớn trong chẩn đoán, nên còn được gọi là các chất chỉ điểm sinh học Thường dùng trong niệu khoa có:

- PSA (Prostatic specific Antigen): bình thường < 4ng/ml Trong bướu lànhtiền liệt tuyến, PSA có thể tăng đến 10 ng/ml Trong bướu ác, có thể tăng >

X quang bộ niệu không chuẩn bị

- Chuẩn bị bệnh nhân: phải thụt tháo cho sạch phân và hơi trong ruột già.Muốn cho hết hơi trong ruột già, cần phải thụt tháo từ 3 đến 5 giờ trước khichụp phim, vì khi thụt tháo bệnh nhân sẽ đi ra nước và phân, còn hơi sẽ sótlại và bệnh nhân phải đi ra từ từ qua nhu động ruột Nếu sạch được phân vàhơi, phim sẽ rõ ràng, không có những hình ảnh giả gây nên do phân hoặchơi làm cho hình ảnh bộ niệu bị che lấp

Cần chụp phim lớn, lấy cả hai thận, niệu quản và lấy hết được bàng quang Chụp phim lúc bệnh nhân nằm ngửa và nhịn thở Một phim chụp tốt sẽ cho thấy dược bóng của hai thận và qua đó có thể biết được kích thướt của thận.Tiêu chuẩn của một phim tốt là phải thấy được bóng của hai cơ thăn (psoas).Phim chụp không chuẩn bị sẽ cho thấy được sỏi cản quang của hệ niệu Ngoài

ra còn thấy được các đốt sống lưng và xương chậu, cho nên có thể phát hiện được các điểm di căn của bướu ác tiền liệt tuyến

X quang bộ niệu có tiêm thuốc cản quang (Urographie IntraVeinneuse- UIV)

- Nguyên tắc của phương pháp này là tiêm vào tĩnh mạch một loại thuốc cản

quang có chứa chất Iốt và tan trong nước Thuốc sẽ được bài tiết qua thận

và nhờ thận cô đặc nước tiểu nên sẽ nhìn thấy được thuốc cản quang trongcác đài thận, bể thận, niệu quản và bàng quang

Tùy chức năng của thận tốt nhiều hay ít, thuốc sẽ hiện hình trong đài bể thận sớm hay muộn, đậm hay lợt, và như vậy có thể nhìn thấy được đài bể thận, niệu quản, bàng quang và các biến dạng bệnh lý của nó Như vậy UIV, ngoài việc cho

biết hình ảnh của đường tiết niệu, còn cho biết được chức năng hoạt động của thận

mà các phương pháp khác không cho biết được

Sự đậm đặc của thuốc cản quang được bài tiết qua thận phụ thuộc vào chức năng của thận Do đó, nếu chức năng cô đặc của thận quá kém, thuốc cản quang sẽkhông hiện hình trên phim chụp Thận không hiện hình trên phim UIV gọi là thận câm Thận câm không có nghĩa là thận chết, vì nó vẫn còn bài tiết nhưng với đậm

độ cô đặc thấp, không đủ để các đài bể thận hiện hình trên phim Vì vậy, nếu chức năng thận dự kiến là kém, thể hiện Urê máu > 0,8 g/l hay BUN > 40 mg/dl thì chụp UIV sẽ không đem lại kết quả

Trước khi chụp UIV phải thử phản ứng của bệnh nhân đối với thuốc cản

- Chống chỉ định

o Bệnh nhân có phản ứng với thuốc cản quang khi thử test

o Bệnh đa bướu tủy xương (multiple myeloma)

o Bệnh nhân có thai trong 3 tháng đầu

o Chụp phim từ 7- 10 phút: thuốc sẽ bắt đầu xuất hiện ở đài bể thận.Nếu xuất hiện muộn hơn, chứng tỏ chức năng thận bắt đầu suy kém

o Ép hai niệu quản để giữ thuốc trong đài bể thận và niệu quản phầntrên chỗ được ép

o Chụp phim 15 và 30 phút Cho rửa phim ngay và đọc kết quả

o Nếu hình ảnh xuất hiện tốt, cho tháo ép và sau khi tháo ép từ 3 đến

5 phút, chụp một phim lớn để thấy phần cuối của niệu quản Nếuchụp muộn hơn 5 phút, thuốc sẽ xuống đầy bàng quang và che lấpmất phần cuối của niệu quản

o Nếu cần xem hình ảnh của bàng quang, chụp phim 10 phút sau khitháo ép: sẽ thấy được các hình ảnh của bướu bàng quang, bướu tiềnliệt tuyến, bàng quang chống đối, túi ngách bàng quang…

Chụp X quang ngược chiều có thuốc cản quang

- Chụp niệu đạo- bàng quang ngược chiều (UCR)

o Chụp niệu đạo ngược chiều

Cho vào niệu đạo một thông Foley nhỏ, bơm nhẹ bong bóng để chèn niệu đạo, sau

đó bơm vào niệu đạo 20 ml thuốc cản quang sẽ phát hiện được các trường hợp hẹp niệu đạo, vỡ niệu đạo…

o Chụp bàng quang ngược chiềuCho thông Nélaton hay thông Foley vào đến bàng quang, đo dung tích bàng

quang và lấy hết nước tiểu trong bàng quang, bơm 30-40 ml thuốc cản quang vào bàng quang, rút thông ra và chụp phim, sẽ phát hiện được các trường hợp bướu bàng quang, bướu tiền liệt tuyến…Không nên bơm thuốc đầy bàng quang vì bàng quang đầy sẽ che lấp mất bướu

- Chụp niệu quản- bể thận ngược chiều (urétéro- Pyélographie Rétrograde)

Phương pháp này phải được tiến hành tại trung tâm niệu khoa

Dùng máy nội soi bàng quang cho vào niệu quản một thông niệu quản sau đó bơm vào niệu quản qua ống thông 7- 10 ml thuốc cản quang sẽ thấy được các hình ảnh đài bể thận rất rõ vì ở đây dùng thuốc cản quang nguyên chất nên có

độ cản quang cao Ngoài ra phương pháp này sẽ phát hiện được các trường hợp bướu đường niệu trên hay các sỏi không cản quang, nhất là trong trường hợp thận câm trên UIV

SIÊU ÂM BỘ NIỆU

Siêu âm là một phương pháp thăm khám vô hại, không phải can thiệp vào người bệnh nhân, ít tốn kém, có thể làm đi làm lại nhiều lần để theo dõi diễn tiến của bệnh Tuy nhiên, trong niệu khoa, siêu âm chỉ có tác dụng hạn chế, các thông tin thu thập được thường không đặc hiệu, cho nên có tính chất thăm

dò ban đầu để phát hiện các thương tổn Nếu muốn có những hình ảnh chính xác với độ tin cậy cao, có thể làm căn cứ để chỉ định phẫu thuật thì phải dựa vào các phương pháp khác như X quang, CT-scan hay MRI (cộng hưởng từ).Đối với thận, siêu âm có thể đo được kích thước của thận, xác định vị trí như trường hợp thận teo nhỏ, bướu thận, thận chướng nước… Ngoài ra, siêu âm cóthể phát hiện được sỏi niệu nhất là sỏi không cản quang, nang thận, thận đa nang

Siêu âm có thể đo được chiều dày của chủ mô thận Trong trường hợp thận lớn, siêu âm có thể phân biệt được nang thận hay bướu thận

Trong trường hợp chấn thương thận, siêu âm có thể phát hiện được tụ dịch quanh thận, giúp chẩn đoán phân biệt giữa chấn thương thận hay vỡ gan, vỡ lách

Siêu âm có thể phát hiện được sỏi niệu quản và niệu quản bị dãn nở phía trên hòn sỏi

Đối với bàng quang, siêu âm có thể phát hiện bướu bàng quang, sỏi bàng quang, đo dung tích và khối lượng nước tiểu tồn lưu

Đối với tiền liệt tuyến, SÂ có thể đo được kích thước của TLT, rất có lợi trongtrường hợp thùy giữa, mà thăm khám không đánh giá được

CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT-scan)

CT- scan cho những hình ảnh rất đẹp của bộ niệu, rất có lợi trong trường hợp bướu Mặc dù giá thành cao, nhưng CT-scan là một giải pháp rất cần thiết để chẩn đoán các trường hợp bướu thận, bướu sau phúc mạc CT-scan cho thấy

độ xâm lấn của bướu vào các cơ quan lân cận và nhờ đó có thể quyết định được bướu còn ở trong giai đoạn phẫu thuật được hay không

Có thể kết hợp tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch lúc chụp CT-scan để phân biệt các loại bướu ác tính, được tiếp nhiều máu, hay các ổ áp xe, các nang, haycác loại bướu khác ít được tiếp huyết Các sỏi không cản quang cũng được phát hiện

CT-scan cho nhiều hình ảnh cắt lớp từ trên đến dưới, hết cả cơ quan tiết niệu

và các cơ quan kế cận như cơ quan sinh dục ở nữ

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

MRI cho những hình ảnh giống như CT-scan, nhưng cho những lớp cắt ở nhiều tư thế hơn CT-scan Ngoài ra MRI còn phân biệt được các trường hợp bướu được tiếp huyết nhiều hay ít, rất có lợi trong chẩn đoán bướu thận

CHỤP BỘ NIỆU BẰNG ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ

Thuốc có chứa đồng vị phóng xạ được tiêm vào mạch máu Thuốc sẽ được tậptrung ở thận và bài tiết qua nước tiểu Tùy chức năng của thận tốt hay xấu, thuốc sẽ được tập trung ở thận nhiều hay ít, sớm hay muộn Sau đó thuốc sẽ vào đài bể thận, niệu quản và xuống bàng quang Vì có chất đồng vị phóng xạ nên khi thuốc được tập trung trong đường tiết niệu, thuốc sẽ phát ra tia xạ sẽ được một máy có đầu dò tia xạ chuyển thành hình ảnh (xạ hình), nhờ vậy chụpđồng vị phóng xạ có thể cho biết:

- Khả năng tập trung phóng xạ của thận tùy theo chức năng của thận tốt hayxấu

- Hình dáng của thận: thận lạc chỗ, thận hình móng ngựa… và vùng chủ môthận bị hư hại sẽ không tập trung được chất phóng xạ (như bướu, nang,vùng thận bị chấn thương)

- Hình ảnh của đường tiết niệu: bể thận, niệu quản, bàng quang

NỘI SOI ĐƯỜNG NIỆU

Nội soi là một khám nghiệm rất cần thiết trong niệu khoa, gồm có:

- Nội soi niệu đạo

- Nội soi bàng quang

- Nội soi và chụp niệu quản ngượ chiều

- Những thủ thuật qua nội soi

Nguyên tắc là cho một máy nội soi vào đường niệu, và máy cho phép nhìn vàochỗ thương tổn bên trong đường niệu

Nội soi niệu đạo- tiền liệt tuyến

Cho phép nhìn thấy chỗ niệu đạo bị hẹp, các trường hợp bướu niệu đạo Trong trường hợp bướu tiền liệt tuyến, sẽ thấy được hai thùy bên và thùy giữa của bướu, thấy được lồi tinh và van niệu đạo sau

Nội soi bàng quang

Thấy được niêm mạc bị viêm hay bị loét, thấy được hình dạng của hai lỗ niệu quản và nước tiểu phun ra từ lỗ niệu quản Nếu nước tiểu được phun ra có lẫn mủ hoặc máu, sẽ chứng tỏ có thương tổn của đường niệu ở phía trên.

Nội soi bàng quang còn cho phép phát hiện các trường hợp có vật lạ trong bàng quang như sỏi hay bướu bàng quang Nội soi sẽ xác định được vị trí của bướu so với hai lỗ niệu quản, bướu thể thâm nhiễm hay bướu có cuống và đồng thời có thểlàm sinh thiết bướu qua nội soi

Chụp thận- niệu quản ngược chiều

Qua máy nội soi có thể luồn một ống thông lên niệu quản và chụp thận- niệu quảnngược chiều Có thể cho một dụng cụ nong rộng lỗ niệu quản và cho vào một máysoi niệu quản

Nội soi niệu quản

Dùng ống soi cứng hoặc mềm, có kích thước nhỏ, nhưng rất dài, có thể cho vào niệu quản qua máy nội soi bàng quang Qua nội soi niệu quản có thể thấy được sỏi niệu quản ở đoạn chậu và có thể phá sỏi tại chỗ nhờ có máy phá sỏi bằng sóng chấn động

Cắt đốt nội soi

Máy nội soi có thể được trang bị một bộ phận cắt đốt, có thể cắt đốt bướu tiền liệt tuyến hay các loại bướu nhỏ ở bàng quang

HỘI CHỨNG TIỂU MÁU

MỤC TIÊU HỌC TẬP: Sau khi học xong sinh viên có thể:

1 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của tiểu máu

2 Trình bày nguyên nhân của tiểu máu

3 Nêu các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán tiểu máu

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

1 ĐỊNH NGHĨA

Tiểu ra máu là trường hợp trong nước tiểu có nhiều hồng cầu Thông thường bệnh nhân chỉ phát hiện được các trường hợp tiểu ra máu đại thể; nước tiểu có màu đỏ và có khi có lẫn ít nhiều những cục máu đông nhỏ

Trường hợp tiểu ra máu vi thể, thì phải làm xét nghiệm nước tiểu mới phát hiện được nhiều hồng cầu trong nước tiểu Cần phân biệt với hai trường hợp chủ yếu là:

- Ra máu ở niệu đạo như trong trường hợp chấn thương niệu đạo Trong

trường hợp này, có máu ra ở lỗ sáo, nhưng đây là máu tươi, không lẫn vớinước tiểu, nên không gọi là “tiểu” Ra máu ở niệu đạo có thể kèm theo bítiểu

- Tiểu ra huyết sắc tố: nước tiểu có màu đỏ giống như tiểu ra máu, nhưng để

yên thì nước tiểu vẫn đỏ, không lắng làm hai lớp như trong trường hợp tiểu

ra máu Xét nghiệm nước tiểu thấy có huyết sắc tố, có thể có một ít hồngcầu, nhưng số lượng hồng cầu không tương xứng với màu sTắc của nướctiểu

2 KHÁM NGƯỜI BỆNH TIỂU MÁU

Cần đặc biệt chú ý:

2.1 Hỏi bệnh sử:

Hỏi tiền sử tiểu máu, thời gian, khối lượng, hoàn cảnh xảy ra tiểu máu đang nghĩ ngơi hay đang lao động nặng, các triệu chứng kèm theo như cơn đau quặn thận, đái buốt, đái đục

Người thầy thuốc phải trực tiếp xem nước tiểu của bệnh nhân và làm nghiệm pháp

ba ly như trong trường hợp tiểu ra mủ

Cho bệnh nhân tiểu vào ba ly riêng biệt:

- Ly đầu: lấy nước tiểu đầu dòng

- Ly hai: lấy phần lớn nước tiểu giữa dòng

- Ly ba: lấy nước tiểu cuối dòng

Đọc kết quả như sau:

- Nếu ly đầu đỏ nhiều hơn hai ly sau: máu chảy ra từ niệu đạo

- Nếu ly cuối đỏ hơn hai ly đầu: máu từ bàng quang

- Nếu ba ly đều đỏ: máu từ thận

Chú ý