Đang tải... (xem toàn văn)
Đại cương về dược động học Đại cương về dược lực học Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau gây nghiện Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm NSAID Thuốc trị Goute Thuốc tác động trên hệ tiêu hóa Thuốc trị loét dạ dàytá tràng, trào ngược thực quản Thuốc trị tiêu chảy Thuốc trị táo bón Thuốc tác động trên hệ timmạch Thuốc trị tăng huyết áp Thuốc trị suy tim Thuốc chống loạn nhịp Thuốc trị đau thắt ngực Thuốc lợi tiểu Thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật Thuốc tác động lên hệ cholinergic Thuốc tác động lên hệ adrenergic Kháng sinh Tác động của kháng sinh và sự đề kháng của vi khuẩn Tác dụng phụ của kháng sinh Nhóm bêta lactamin Nhóm macrolid Nhóm phenicol Nhóm cyclin Nhóm aminosid Nhóm quinolon Các nhóm kháng sinh khác Sulfamid và các phối hợp có sulfamid Thuốc kháng lao Thuốc kháng nấm Thuốc kháng siêu vi Thuốc tác động trên hệ thần kinh trung ương Thuốc mê, thuốc tê Thuốc kích thích thần kinh trung ương Thuốc chống trầm cảm Thuốc chống động kinh Thuốc an thần Thuốc ngủ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA DƯỢC BÀI GIẢNG MƠN HỌC LÝ THUYẾT DƯỢC LÝ Giảng viên biên soạn: LÊ VINH BẢO CHÂU Đơn vị: BM HĨA DƯỢC–DƯỢC LÝ–DƯỢC LÂM SÀNG Hậu Giang – Năm 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯƠNG TOẢN BÀI GIẢNG MƠN HỌC Tên mơn học: Lý thuyết Dược Lý Trình độ: Đại học Y Số tín chỉ: Giờ lý thuyết: 45 tiết Giờ thực hành: 30 tiết Thơng tin Giảng viên: • Tên Giảng viên: Lê Vinh Bảo Châu • Đơn vị: Bộ mơn Hóa Dược- Dược lý- Dược lâm sàng- Hóa sinh • Điện thoại: 0935079525, • E-mail: lvbchau@vttu.edu.vn NỘI DUNG BÀI GIẢNG Điều kiện tiên quyết: Mục tiêu mơn học: Sau học xong học phần này, sinh viên thực thao tác thực hành qui trình kỹ thuật; quan sát tượng xảy thuốc mơ hình thú thí nghiệm, giải thích biện luận kết thử nghiệm thuốc, ứng dụng vào lâm sàng lĩnh vực có liên quan Phương pháp giảng dạy: GV giảng bài, SV ghi chép thảo luận nhóm Đánh giá mơn học: 4.1 Thang điểm: - Điểm kỳ chiếm trọng số 20% Hình thức: trắc nghiệm - Điểm cuối kỳ chiếm trọng số 80% Hình thức thi: trắc nghiệm khách quan 4.2 Số lần dự đánh giá kết cuối kỳ thi cuối kỳ: 01 lần 4.3 Điểm cơng nhận đạt: tổng điểm từ 4.0 trở lên (theo thang điểm lo) 4.4 Điều kiện dự đánh giá cuối kỳ thi cuối kỳ: Sinh viên dự thi đánh giá cuối kỳ khơng rơi vào trường hợp sau: - Sinh viên vắng q 20% số tiết quy định cho học phần lý thuyết có lý thuyết thực hành khơng dự thi dự đánh giá kết thúc học phần - Sinh viên nằm danh sách bị cấm thi tất học phần học kỳ khơng đóng học phí đóng học phí khơng hạn - Sinh viên nằm danh sách đề nghị cấm dự thi kết thúc học phần cấm dự đánh giá kết thúc học phần giảng viên giảng dạy học phần đề xuất trung tâm Khảo thí Kiểm định chất lượng - Sinh viên vi phạm nội quy, quy chế học vụ quy định khác bị cấm thi theo quy định Lưu ý: Sinh viên bị cấm thi học phần cấm dự đánh giá kết thúc học phần điểm đánh giá học phần điểm Tài liệu tham khảo: Giáo trình thực tập dược lý, 2008, mơn Dược lý- Dược Lâm sàng, trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giáo trình thực tập dược lý, 2011, mơn Dược lý- Dược Lâm sàng, trường Đại học Y Dược Cần Thơ Bikash Medhi Ajay Prakash, 20lo, Practical Manual of Experimental and Clinical Pharmacology D.A Kharkevitch, 2006, Pharmacology Textbook Đề cương mơn học: Tên học Phần lý thuyết Số tiết LT TH Đại cương dược động học 2 Đại cương dược lực học 3 Thuốc tác động hệ thần kinh trung ương Thuốc mê, thuốc tê Thuốc kích thích thần kinh trung ương Thuốc chống trầm cảm Thuốc chống động kinh Thuốc an thần Thuốc ngủ Thuốc tác động lên hệ thần kinh thực vật Thuốc tác động lên hệ cholinergic Thuốc tác động lên hệ adrenergic Kháng sinh Tác động kháng sinh đề kháng vi khuẩn Tác dụng phụ kháng sinh Nhóm bêta lactamin Nhóm macrolid Nhóm phenicol - Nhóm cyclin Nhóm aminosid Nhóm quinolon Các nhóm kháng sinh khác Sulfamid phối hợp có sulfamid Thuốc kháng lao Thuốc kháng nấm Thuốc kháng siêu vi Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau gây nghiện Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm NSAID Thuốc trị Goute Thuốc tác động hệ tiêu hóa Thuốc trị lt dày-tá tràng, trào ngược thực quản Thuốc trị tiêu chảy Thuốc trị táo bón Thuốc tác động hệ tim-mạch - Thuốc trị tăng huyết áp - Thuốc trị suy tim - Thuốc chống loạn nhịp - Thuốc trị đau thắt ngực - Thuốc lợi tiểu 6 Tổng lo lo 45 Mục lục Trang Bài Đại cương dược động học Bài Đại cương dược lực học 21 Bài Thuốc tác động thần kinh trung ương 37 Bài Thuốc tác động thần kinh thực vật 81 Bài Kháng sinh 107 Bài Thuốc giảm đau 151 Bài Thuốc tác động hệ tiêu hóa 170 Bài Thuốc tác động hệ tim-mạch 195 Nội dung giảng chi tiết Số buổi Nội dung giảng dạy Đại cương dược động học Đại cương dược lực học, Thuốc tác động thần kinh trung ương Thuốc tác động thần kinh trung ương Thuốc tác động thần kinh thực vật Thuốc tác động thần kinh thực vật, Kháng sinh Kháng sinh Kháng sinh Nội dung học tập sinh viên Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Số tiết Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận 3 3 3 10 Kháng sinh, Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau 13 Thuốc giảm đau, Thuốc tác động hệ tiêu hóa Thuốc tác động hệ tiêu hóa Thuốc tác động hệ tiêu hóa Thuốc tim mạch 14 Thuốc tim mạch 15 Thuốc tim mạch 11 12 Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận Ghi chép, lắng nghe thảo luận 3 3 3 Bài ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC MỤC TIÊU Phân tích q trình hấp thu phân phối thuốc thể Nêu ý nghĩa thơng số dược động học q trình hấp thu phân phối thuốc Nêu ý nghĩa việc gắn thuốc vào protein huyết tương Trình bày q trình ý nghĩa chuyển hố thuốc thể Kể ý nghĩa thơng số dược động học hệ số thải, thời gian bán thải (t1/2) đường thải trừ thuốc khởi thể Dược động học (Pharmacokinetics) nghiên cứu q trình chuyển vận thuốc từ lúc hấp thu vào thể bị thải trừ hồn tồn Các q trình là: - Sự hấp thu (Absorption) - Sự phân phối (Distribution) - Sự chuyển hố (Metabolism) - Sự thải trừ (Excretion) Để thực q trình này, thuốc phải vượt qua màng tế bào Vì thế, trước nghiên cứu q trình này, cần nhắc lại chế vận chuyển thuốc qua màng sinh học đặc tính lý hố thuốc màng sinh học có ảnh hưởng đến q trình vận chuyển CÁC CÁCH VẬN CHUYỂN THUỐC QUA MÀNG SINH HỌC Đặc tính lý hố thuốc Thuốc phân tử thường có khối lượng phân tử PM ≤ 600 Chúng acid base yếu - Kích thước phân tử thuốc thay đổi từ nhở (PM = ion lithi) lớn (như alteplase - tPA - protein có PM = 59.050) Tuy nhiên, đa số có PM từ 100 - 1.000 Để gắn "khít" vào loại receptor, phân tử thuốc cần đạt kích cỡ đủ với kích thước receptor đặc hiệu để thuốc khơng gắn vào receptor khác (mang tính chọn lọc) Kinh nghiệm cho thấy PM nhở -1- phải đạt khoảng 100 khơng q 1.000, lớn q khơng qua màng sinh học để tới nơi tác dụng Một số thuốc acid yếu: phân tử trung tính phân ly thuận nghịch thành anion (điện tích âm) proton (điện tích dương) Một số thuốc base yếu: phân tử trung tính tạo thành cation (điện tích dương) cách kết hợp với proton: - Các phân tử thuốc sản xuất dạng bào chế khác để: + Tan nước (dịch tiêu hố, dịch khe), dễ hấp thu + Tan lipid để thấm qua màng tế bào, gây tác dụng dược lý màng tế bào chứa nhiều phospholipid Vì để hấp thu vào tế bào thuận lợi nhất, thuốc cần có tỷ lệ tan nước/tan lipid thích hợp - Các phân tử thuốc đặc trưng số phân ly pKa, pKa suy từ phương trình Theo Henderson – Hasselbach: Một acid hữu có pKa thấp acid mạnh ngược lại Một base có pKa thấp base yếu, ngược lại Nói cách khác, thuốc có số pKa với pH mơi trường 50% thuốc có dạng ion hố (khơng khuếch tán qua màng) 50% dạng khơng ion hố (có thể khuếch tán được) Vì đó, nồng độ phân tử/nồng độ ion = log1 = Nói chung, thuốc phân tán tốt, dễ hấp thu khi: + Có trọng lượng phân tử thấp + Ít bị ion hố: phụ thuộc vào số phân ly (pKa) thuốc pH mơi trường -2- + Dễ tan dịch tiêu hố (tan nước) + Tan lipid màng tế bào Vận chuyển thuốc cách lọc Những thuốc có khối lượng phân tử thấp (100 - 200), tan nước khơng tan lipid chui qua ống dẫn (d = - 40Å) màng sinh học chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh Ống dẫn mao mạch vân có đường kính 30Å, mao mạch não - 9Å, nhiều thuốc khơng vào thần kinh trung ương Vận chuyển khuếch tán thụ động Những phân tử thuốc tan nước/lipid chuyển qua màng từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độ thấp Điều kiện khuếch tán thụ động thuốc bị ion hố có nồng độ cao bề mặt màng Chất ion hố dễ tan nước, chất khơng ion hố tan lipid dễ hấp thu qua màng Sự khuếch tán acid base yếu phụ thuộc vào số phân ly pKa thuốc pH mơi trường Vì phần khơng ion hố có nồng độ cao khuếch tán qua màng acid chuyển từ gian (dạ dày) sang gian (huyết tương) hấp thu Nên nhớ base có pKa cao base mạnh acid có pKa cao acid yếu Như vậy, acid salicylic (aspirin) hấp thu nhiều dày phần ống tiêu hố Qua bảng cho thấy bị ngộ độc thuốc, muốn ngăn cản hấp thu thuốc bị hấp thu ngồi, ta thay đổi pH mơi trường Ví dụ phenobarbital (Luminal, Gardenal) acid yếu có pKa = 7,2; nước tiểu bình thường có pH 7,2 nên phenobarbital bị ion hố 50% Khi nâng pH nước tiểu lên 8, độ ion hố thuốc 86%, thuốc khơng thấm vào tế bào Điều dùng điều trị nhiễm độc phenobarbital: truyền dung dịch NaHCO3 1,4% để base hố nước tiểu, thuốc bị tăng thải trừ Đối với chất khí (ví dụ thuốc mê bay hơi), khuếch tán từ khơng khí tới phế nang vào máu phụ thuộc vào áp lực riêng phần chất khí gây mê có khơng khí thở vào độ hồ tan khí mê máu Vận chuyển tích cực -3- Vận chuyển tích cực tải thuốc từ bên sang bên màng sinh học nhờ "chất vận chuyển" (carrier) đặc hiệu có sẵn màng sinh học • Đặc điểm vận chuyển là: - Có tính bão hồ: số lượng carrier có hạn - Có tính đặc hiệu: carrier tạo phức với vài chất có cấu trúc đặc hiệu với - Có tính cạnh tranh: thuốc có cấu trúc gần giống gắn cạnh tranh với carrier, chất có lực mạnh gắn nhiều - Có thể bị ức chế: số thuốc (như actinomycin D) làm carrier giảm khả gắn thuốc để vận chuyển • Hình thức vận chuyển: có hai cách - Vận chuyển thuận lợi: kèm theo carrier lại có chênh lệch bậc thang nồng độ, vận chuyển khơng cần lượng Ví dụ vận chuyển glucose, pyramidon - Vận chuyển tích cực thực thụ: vận chuyển ngược bậc thang nồng độ, từ nơi có nồng độ thấp sang nơi có nồng độ cao Vì đòi hởi phải có lượng cung cấp ATP thuỷ phân, thường gọi "bơm", ví dụ vận chuyển Na+, K+, Ca++, I-, acid amin 2.CÁC Q TRÌNH DƯỢC ĐỘNG HỌC 2.1 Sự hấp thu Hấp thu vận chuyển thuốc từ nơi dùng thuốc (uống, tiêm) vào máu để khắp thể, tới nơi tác dụng Như hấp thu phụ thuộc vào: - Độ hồ tan thuốc: thuốc dùng dạng dung dịch nước dễ hấp thu dạng dầu, dịch treo dạng cứng - pH chỗ hấp thu có ảnh hưởng đến độ ion hố độ tan thuốc - Nồng độ thuốc: nồng độ cao hấp thu nhanh - Tuần hồn vùng hấp thu: nhiều mạch, hấp thu nhanh - Diện tích vùng hấp thu: phổi, niêm mạc ruột có diện tích lớn, hấp thu nhanh Từ yếu tố cho thấy đường đưa thuốc vào thể có ảnh hưởng lớn đến hấp thu Ngoại trừ đường tiêm tĩnh mạch, q trình hấp thu vào vòng tuần hồn, phần thuốc bị phá huỷ enzym đường tiêu hố, tế bào ruột đặc biệt gan, nơi có lực với nhiều thuốc Phần thuốc bị phá huỷ trước -4- * Biểu lâm sàng Các triệu chứng giảm cung lượng tim: mệt mõi, chịu đựng gắng sức kém, giảm tưới máu ngoại biên, suy tim nặng giảm tưới máu quan sinh tồn; giảm tưới máu thận, giảm tưới máu não cuối dẫn đến chống Biểu sung huyết phổi tĩnh mạch hệ thống: khó thở nằm, khó thở gắng sức, khó thở kịch phát đêm, phù ngoại biên, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, ứ máu gan, cổ chướng Ở trẻ nhỏ (1 tuổi) sơ sinh biểu lâm sàng suy tim khác với trẻ lớn người lớn, biểu thường là: trẻ khơng chịu bú, khơng lên cân phát triển, thở nhanh, tốt mồ nhiều, nhĩ trái lớn q chèn ép phế quản phổi trái làm xẹp phổi, trẻ thường bị nhiễm trùng phổi Khám thực thể thấy gan to, thường phù mặt, có phù chi hay cổ chướng, tay chân thường lạnh * Cận lâm sàng - X quang Có thể thấy tim to, sung huyết phổi, tràn dịch màng phổi - Điện tâm đồ Tùy thuộc ngun nhân, ECG khơng giúp đánh giá chức tim - Siêu âm tim Đo kích thước buồng tim, khảo sát tình trạng van tim, rối loạn vùng đánh giá chức thất trái phân suất giảm < 45 - 50 % trường hợp suy chức tâm thu thất trái rõ - BNP (brain natriuretic peptide) Pre pro-BNP hình thành thất, gồm thành phần N-terminal-pro-BNP (NTpro-BNP) BNP Các hormon có độ tin cậy chun biệt cao chẩn đốn loại trừ suy tim BNP đặc biệt có giá trị giúp phân khó thở tim với khó thở bệnh lý phổi, đặc biệt hữu ích khoa hồi sức cấp cứu * Chẩn đốn Chẩn đốn xác định: Dựa vào tiêu chuẩn Framingham Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim ứ huyết Framingham Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn phụ Cơn khó thở kịch phát Phù chi - 220 - đêm Ho đêm Tĩnh mạch cổ Khó thở gắng sức Rales phổi Gan to Tim to Tràn dịch màng phổi Phù phổi cấp Dung tích sống giảm 1/3 so với Ngựa phi T3 bình thường Gia tăng áp lực tĩnh mạch (> Tim nhanh (> 120/phút) 16cmH2O) Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Chính phụ Sụt cân ³ 4,5kg ngày điều trị Chẩn đốn lâm sàng suy tim sung huyết có ³ tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ Điều trị suy tim - Ngun tắc điều trị Cần xác định bệnh nhân có suy tim (phân biệt với bệnh lý khác có triệu chứng giống suy tim) mức độ suy tim Tìm điều trị bệnh Tìm giải yếu tố thúc đẩy Điều trị chun biệt suy tim (điều trị mức độ suy tim ứ đọng) - Mục đích điều trị Ngăn chặn tiến triển bệnh Cải thiện chất lượng sống Kéo dài thời gian sống bệnh nhân - Mục tiêu điều trị Kiểm sốt ứ nước muối natri Tăng sức co bóp tim Giảm cơng tim Giảm sung huyết phổi tĩnh mạch hệ thống - Điều trị cụ thể - 221 - Tùy thuộc cá nhân cụ thể, vào mức độ nặng, ngun nhân, bệnh đồng hành, yếu tố thúc đẩy 2.1 Khơng dùng thuốc: Giảm cơng cho tim: Hạn chế hoạt động thể: giảm cơng tim, giảm tiêu thụ Oxy tim, giảm đòi hỏi thể thể tích nhát bóp, cung lượng tim, số tim, giảm huyết áp động mạch, tăng lượng nước tiểu Nghỉ ngơi hợp lý tùy theo mức độ suy tim, tránh nguy huyết khối tĩnh mạch: từ hạn chế hoạt động đến nghỉ ngơi tuyệt đối giường, vận động thụ động chủ động tay chân khuyến khích Ăn nhẹ lần ăn ít, ăn nhiều lần Giảm cân nặng bệnh nhân béo bệu làm giảm sức cản ngoại biên nhu cầu tiêu thụ O2 Giữ n tĩnh tinh thần Ngưng thuốc lá, tránh uống rượu Thuốc làm dịu thơng thường: benzodiazepam, sử dụng Morphin trường hợp trầm trọng cấp diễn Hạn chế muối ăn (2g/ ngày) Hạn chế nước: (< 1,5lít / ngày) quan trọng bệnh nhân giảm natri huyết (< 130mmol/l) q tải thể tích, Natri huyết < 125mmol/l gây rối loạn nhịp tim Thở Oxy trường hợp khó thở trầm trọng: Xanh tím, giảm O2, giảm Pa O2 Giúp bệnh nhân giảm khó thở, giảm co thắt mạch máu phổi Thẩm phâm siêu lọc: Ở bệnh nhân suy tim suy thận nặng đáp ứng với hạn chế nước lợi tiểu Các biện pháp học khác: Chọc tháo, trích huyết, ga rơ chi ln chuyển: Tránh lấy nhanh lượng dịch lớn gây hạ huyết áp 2.2 Thuốc điều trị chun biệt Ngun tắc chung: - 222 - Điều trị thuốc gồm thuốc dãn mạch, kiểm sốt ứ muối nuớc, tăng sức co bóp thất trái Thuốc dãn mạch tảng điều trị bệnh nhân suy tim 2.2.1 Thuốc dãn mạch: Thuốc dãn mạch giảm tiền tải hậu tải Thuốc dãn tĩnh mạch chủ yếu làm giảm tiền tải, giảm áp lực đổ đầy thất trái làm giảm sung huyết phổi Thuốc dãn động mạch làm giảm hậu tải giảm sức cản ngoại biên làm tăng lưu lượng tim phút, giảm áp lực đổ đầy thất trái làm giảm sức căng thành tim Những bệnh nhân hở van tim, suy tim nặng có tăng sức cản ngoại biên suy tim kết hợp tăng huyết áp dùng thuốc dãn động mạch làm giảm hậu tải có lợi Chú ý: Hạ huyết áp, hạ huyết áp tư thế, tăng urê huyết trước thận xảy dùng thuốc dãn mạch (động mạch tĩnh mạch) bệnh nhân có áp lực đổ đầy thất thấp bình thường Cẩn thận dùng dãn mạch bệnh nhân có: Lưu lượng tim cố định (hẹp van động mạch chủ, hẹp phì đại van động mạch chủ) Rối loạn chức tâm trương (bệnh tim hạn chế) Thuốc dãn mạch đường uống: Thuốc ức chế men chuyển: Giảm đột tử, cải thiện khả gắng sức Hiệu dãn động mạch tương đương dãn tĩnh Các ức chế men chuyển làm giảm áp lực đổ đầy thất trái làm giảm sức cản ngoại biên làm tăng cung lượng tim mà khơng làm thay đổi tần số tim, khơng có tượng lờn thuốc Do tất bệnh nhân suy tim rối loạn chức thất trái nên dùng thuốc ức chế men chuyển để điều trị dài hạn, trừ họ khơng dung nạp thuốc có chống định Nên bắt đầu liều test (liều test nên cho vào buổi tối) sau tăng dần liều lên - Tác dụng phụ: Suy thận bệnh nhân có bệnh lý hẹp động mạch thận bên Nổi ban, phù dị ứng Mất cảm giác vị giác - 223 - Tiểu đạm Hạ huyết áp Tăng Kali huyết Giảm bạch cầu hạt Do cần theo dõi chức thận, phân tích nước tiểu đếm bạch cầu hạt điều trị lâu dài ức chế men chuyển - Chống định: Suy thận nặng: creatinin huyết > 500mmol/l Tăng Kali huyết Giảm thể tích tuần hồn Giảm Natri huyết Hẹp động mạch chủ Mang thai, cho bú Đối kháng thụ thể Angiotensin II ức chế hệ thống Renin Angiotensin cách ức chế chun biệt thụ thể Angiotensin II, khơng làm tăng nồng độ bradykinin (Bradykinin gây tác dụng phụ: ho, phù mạch, suy thận, hạ huyết áp) thuốc thay cho ức chế men chuyển (bệnh nhân khơng dung nạp ức chế men chuyển) kèm với ức chế men chuyển Tác dụng phụ, ngoại ý tương tự ức chế men chuyển ngoại trừ ho Thuốc ức chế men chuyển đối kháng kháng thụ thể angiotensin II liều lượng: Tên thuốc Tên thươngLiều khởiLiều mại đầu Ức chế men chuyển Captopril Lopril 12,5;6,25mg tốiSốlần/ngày đa/ngày 50mg 3- Enalapril 25; 50 mg Renitec 2,5; 5;2,5mg 20mg Lisinopril 10; 20mg Zestril 5; 10;2,5mg 20mg Quinapril 20mg Accupril, 20mg Accutel 2,5mg 5; 20mg - 224 - Perindopril Coversyl Ramipril 4mg Triatec 2;2mg 1,25;1,25- 4mg 5mg 2,5mg 2,5mg Đối kháng kháng thụ thể angiotensin II Losartan Tozaar 25;12,5mg 50mg Valsartan 50mg Diovan, 80mg 320mg 300mg 80mg Tareg, valzaar Irbesartan 40; 80; 160mg Approvel 75;75mg 150; 300mg Telmisartan Micardis 40;20mg 80mg Nitrate: Giãn tĩnh mạch chủ yếu làm giảm triệu chứng sung huyết phổi tĩnh mạch, giảm thiếu máu tim làm giảm áp lực đổ đầy thất dãn trực tiếp động mạch vành Cần có khoảng trống (12 giờ) khơng có Nitrate để tránh lờn thuốc: Tên thuốc Đường Nitroglycerin cho lượng Ngậm DL 0,3 Nitroglycerin 0,6mg 2,5 Uống (Lenitral Liều Bắt đầuHiệu t/d kéo dài -30 giây 15 - 30 -1 phút - 6,6mg 2,6mg) Nitroglycerin Thoa 2,5 - 5cm 1giờ Isosorbid dán Uống 10 - 60cm 10 - 60mg 30 phút - dinitrate (Risordan, ISDN) - 225 - - 24 Isosorbid Uống 10 – 4030 phút - 21 mononitrate (ISMN -60mg 40; 60mg, Imdur 30; 60mg) Tác dụng phụ: Hạ huyết áp tư Đau đầu, bừng mặt Tim nhanh phản xạ Hydralazine: Dãn mạch trực tiếp làm giảm hậu tải Rất có hiệu bệnh nhân hở van hay hở van động mạch chủ Thuốc gây tim nhanh phản xạ làm tăng tiêu thụ Oxy tim sử dụng cẩn thận bệnh nhân bệnh mạch vành Ngồi thuốc gây hội chứng giống lupus ban đỏ Liều thường dùng: 25 - 100mg dùng - lần ngày Ức chế Canxi: Dãn động mạch nhiều tĩnh mạch Ưu điểm ức chế canxi: Giảm thiếu máu tim Giảm hậu tải Thư giản tâm trương tim Khơng dùng Diltiazem Verapamil điều trị suy tim Ức chế canxi nhóm Dihydropyridine khơng định dùng suy tim trừ suy tim tăng huyết áp thiếu máu tim Prazosin: Dãn động mạch tĩnh mạch qua hiệu ức chế a1 dùng dễ lờn thuốc khơng kéo dài sống bệnh nhân Thuốc giãn mạch đường tiêm: Chỉ dùng bệnh nhân có suy tim nặng bệnh nhân khơng thể uống cần bắt đầu liều thấp trước chấm dứt cần giảm liều từ từ - 226 - Nitroglycerine: Tác dụng dãn tĩnh mạch nhiều dãn động mạch dùng suy tim nhồi máu tim cấp đau thắt ngực khơng ổn định Liều khởi đầu 10microgram/ phút truyền tĩnh mạch Liều tối đa khơng nên q 300microgram/ phút Hiện tượng lờn thuốc xảy sớm cố gắng chuyển qua dạng uống dạng dán da Thời gian bán hủy 1- phút Khơng nên tăng liều HA tâm thu 100mmHg Sodium Nitroprusside: Tác dụng gây dãn động mạch nhiều dãn tĩnh mạch có hiệu điều trị suy tim cao huyết áp chế hở van Lợi tiểu: Phối hợp với tiết giảm muối nước, lợi tiểu trước thuốc điều trị bước đầu suy tim, lợi tiểu sử dụng có dấu hiệu ứ dịch Khi dùng liều cao, khơng nên giảm > 0,5 - 1kg cân nặng / ngày Theo dõi hạ Natri kali điện giải đồ Theo dõi Urê, Creatinin máu nhóm thuốc lợi tiểu dùng điều trị suy tim là: nhóm thiazide, lợi tiểu quai lợi tiểu giữ kali Digitalis: Digitalis cải thiện triệu chứng chất lượng sống bệnh nhân suy tim khơng tác dụng tiến triển bệnh Cơ chế tác dụng: Ức chế tác dụng men ATPase Na+K+ màng tế bào tim tức ức chế bơm Natri Natri tế bào nhiều hơn, đồng hành với tăng Ca++ tế bào dẫn đến tăng sức co tim Hoạt hóa hệ thống đối giao cảm: chậm nút xoang, ức chế nút nhĩ thất, chán ăn buồn nơn, nơn Ức chế giao cảm Co thắt nhẹ mạch ngoại vi động mạch tĩnh mạch => co thắt mạch vành Tăng độ dốc pha làm tăng tính tự động ổ ngoại vị - 227 - Tăng dẫn truyền bó Kent hội chứng WPW Chỉ định: Suy tim kèm rung nhĩ Suy tim với chức co bóp thất trái giảm EF < 30% nhịp xoang: ngựa phi, rales ẩm phổi Một số loạn nhịp thất Chống định: Bệnh tim phì đại tắc nghẽn (trừ phi có rung nhĩ) Ngộ độc digoxin Block AV độ I tiến triển, II, III (nếu khơng có đặt máy tạo nhịp) Rối loạn chức tâm trương thất trái với EF bình thường tăng Hội chứng suy nút xoang Tim phổi mạn (trừ phi có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh) Suy thận nặng Rối loạn nhịp thất nặng Trước phá rung (tránh loạn nhịp thất sau phá rung) Tình trạng nhạy cảm với digoxin Một số điều kiện làm tăng nhạy cảm với digoxin: > 70 tuổi Giảm Kali huyết Tăng Kali huyết Thiếu O2 Acidosis Nhồi máu tim cấp Giảm Magnesium máu Tăng canxi máu Giảm can xi máu Viêm tim Nhược giáp Nhiễm bột Thuốc làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh: Quinidin (giảm thải thận) - 228 - Amodarone Verapamil Cần giảm nửa liều digoxin dùng chung với thuốc Cần tăng liều digoxin dùng chung với thuốc sau: Cholestyramin Neomycin Antacid Phenobarbital Phenytoin Phenulbutazone Metoclopramide Liều lương: Tên Hấp thuốc thu dạtác (biến dày dưỡng) ruột Digoxin 5575% Bắt đầuT/2 dụng 15- Đào thảiLiều tảiLiều (mg) trì 36- 48Thận và- U: 1,25-0,125- 30phút ở1,5 0,375 dày0,25 ruột x2/ngày x2 ngày - TM: ,75- Digitoxin 90100% 25-120 4-6 Gan ngày - U: 0,7-0,07-0,1 1,2 0,3/ngày x ngày - TM: 1mg Khơng cần dùng liều tải điều trị tình trạng suy tim mạn tính Nên đánh giá chức thận kali huyết tương trước bắt đầu điều trị Nếu dùng liều trì 0,25mg/ngày nên có 1- ngày tuần khơng có thuốc - 229 - Ở bệnh nhân già nên trì với liều 0,125mg/ ngày Ngộ độc digitalis: Triệu chứng ngồi tim: Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nơn, tiêu chảy, sụt cân Triệu chứng thần kinh trung ương: ảo giác thị giác, lú lẫn tâm thần, ngủ, yếu mệt, nhìn vàng xanh, nhìn mờ, ám điểm Triệu chứng tim: quan trọng nhiều gây chết đột ngột Tất kiểu loạn nhịp tim gặp ngộ độc digitalis Những rối loạn nhịp thường gặp ngộ độc digitalis là: Ngoại tâm thu thất thành nhịp đơi, đa ổ Block nhĩ thất: Block nhĩ thất độ I, II Nhanh nhĩ với block thay đổi Block nhĩ thất độ III Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm, ( hay 30- 40 mEq/20- 50ml NaCl 9%o qua syring điện với tốc độ 0,5- 1mEq/p Lidocain điều trị có hiệu nhanh thất ngoại tạm thu thất đa ổ Tiêm tĩnh mạch trực tiếp 1- 1,5mg/ kg đồng thời truyền nhỏ giọt 2- 3mg/phút Phenytoin; hiệu điều trị loạn nhịp thất ngộ độc digitalis nên để dành lidocain kali khơng hiệu quả: Uống 100 - 150mg/ - Tĩnh mạch: 250mg pha NaCl 9%o với tốc độ 25-50mg/phút theo đường tĩnh mạch trung tâm, lập lại sau 20 phút Chú ý: Hạ huyết áp, chống tim, vơ tâm thu, rung thất xảy đặc biệt tăng tốc độ truyền phenytoin Ức chế bêta: dùng khơng đáp ứng với thuốc trên, hiệu ngoại tâm thu thất hay thất khơng có block nhĩ thất Loạn nhịp chậm: rối loạn nhịp chậm gây ngất làm huyết động xấu đi: Atropin: 0,4- 0,6mg tiêm tĩnh mạch đến đạt liều tối đa 2mg Khơng nên dùng thuốc kích thích giao cảm Máy tạo nhịp tạm thời khơng đáp ứng với Atropin Sốc điện nguy hiểm, dùng trường hợp đe dọa tính mạng bệnh nhân mà biệp pháp khác thất bại, nên bắt đầu lượng thấp Mảnh kháng thể Fab điều trị loạn nhịp đe dọa tính mạng bệnh nhân, biện pháp thơng thường khơng hiệu kali máu cao Than hoạt 50 - 100g làm tăng thay digoxin qua đường tiêu hóa Các thuốc tăng sức co bóp tim có hoạt tính giống giao cảm: Dopamin, dobutamin thường dùng đợt (2-4 ngày) suy tim trơ suy tim cấp nặng Ức chế bêta: Thuốc chẹn bêta ức chế hoạt hố thụ thể bêta adrenergic; ức chế tác động có hại kích thích giao cảm kéo dài Thuốc ức chế bêta chứng minh giảm nhẹ - 231 - triệu chứng cải thiện tình trạng lâm sàng kéo dài thời gian sống bệnh nhân suy tim Những ích lợi nhận thấy với carvedilol, metoprolol bisoprolol bệnh nhân dùng ức chế men chuyển có tác dụng ức chế phối hợp hệ thống thần kinh thể dịch Do tất bệnh nhân suy tim ổn định từ vừa đến nặng (độ II-IV NYHA) rối loạn chức tâm thu thất trái nên dùng thuốc chẹn bêta để điều trị lâu dài trừ chống định Tên thuốc Tên thươngLiều khởiLiều tốiSốlần/ngày mại đầu Metoprolol Betabloc, 25;12,5mg đa/ngày 200mg 50 mg bisoprolol Concor 10mg 25mg (5mg) 5;1,25mg 10mg Carvedilol Dilatrend, 3,125mg talliton, cardivas 6,25; 12,5mg Đánh giá hiệu điều trị Thân trọng: cân lúc đói, buổi sáng cho phép đánh giá hiệu điều trị lợi tiểu Giữ tần số tim 70 - 80/phút lúc nghỉ (đếm nhịp tim trọn phút bệnh nhân rung nhĩ) Dấu hiệu thực thể quan trọng: mức độ ứ máu tĩnh mạch cảnh, mức độ phù, kích thước gan, rales ẩm phổi, tiếng ngựa phi Bài niệu: kết niệu hướng dẫn hữu hiệu điều trị Hình ảnh X quang ngực: kích thước tim nhỏ lại (chỉ số tim ngực), giảm sung huyết phổi dấu hiệu cải thiện Một số phương thức điều trị theo ngun nhân Suy tim rối loạn chức tâm trương Cần tìm điều trị thích hợp ngun nhân suy tim tâm trương: bệnh mạch vành, tăng huyết áp, phì đại tim viêm màng ngồi tim co thắt Điều chỉnh nhịp tim nhanh phục hồi nhịp xoang Có thể thử dùng ức chế bêta, ức chế canxi (verapamil) làm chậm nhịp tim tăng thời gian tâm trương - 232 - Lợi tiểu nên thận trọng để khơng làm giảm tiền tải Ưc chế men chuyển cải thiện tình trạng dãn thất trái lâu dài làm giảm phì đại thất trái Hẹp van Giải yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (do làm tăng áp lực nhĩ trái): sốt, tim nhanh, gắng sức nhiều Lợi tiểu: giảm phù sung huyết phổi, nitrat giảm tiền tải làm giảm sung huyết phổi Kháng đơng lâu dài có rung nhĩ, nhịp xoang nhĩ trái > 60mm, có tiền sử thun tắc thấy huyết khối ECHO tim Digitalis: giảm tần số thất có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, phối hợp ức chế bêta diltiazem liều thấp cho tần số tim từ 60 - 70/p lúc nghỉ Rung nhĩ mới: phá rung shock điện hay thuốc (Amiodarone hay quinidin) Cần dùng kháng đơng tuần trước sau chuyển nhịp Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: vệ sinh thân thể, làm thủ thuật, tiểu phẫu hay nhổ răng, chữa Dự phòng thấp tái phát bệnh nhân trẻ Điều trị ngoại khoa hẹp van Hẹp van động mạch chủ Tránh vận động thể lực nhiều Digoxin dùng dãn thất trái có suy chức tâm thu Cẩn thận dùng lợi tiểu gây giảm khối lượng tuần hồn dẫn đến giảm cung lượng tim: dùng liều thấp bệnh nhân phù Khơng nên dùng dùng liều thấp nitrate thuốc dãn mạch khác Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Tốt điều trị ngoại khoa: thay van động mạch chủ Hở van Điều trị phẫu thuật sửa hay thay van Bệnh chưa có suy tim: khơng cần dùng thuốc điều trị suy tim, hạn chế gắng sức phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Khi có triệu chứng suy tim: Lợi tiểu - 233 - Ức chế men chuyển dãn mạch khác Digoxin khơng đáp ứng điều trị với thuốc Kháng đơng Hở van động mạch chủ Điều trị phẫu thuật; sửa thay van Cần phẫu thuật trước chức thất trái giảm nặng (< 40%) Các biện pháp điều trị nội khoa gồm: Hạn chế vận động Hạn chế muối, nước Lợi tiểu Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển Digitalis Tìm điều trị ngun nhân yếu tố thúc đầy Dự phòng viêm nội tâm mạch nhiễm trùng - 234 - ... tập dược lý, 2008, môn Dược lý- Dược Lâm sàng, trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giáo trình thực tập dược lý, 2 011 , môn Dược lý- Dược Lâm sàng, trường Đại học Y Dược Cần Thơ Bikash Medhi Ajay... có enzym * Phản ứng oxy hoá Đ y phản ứng phổ biến nhất, xúc tác enzym oxy hoá (mixed function oxydase enzym system - mfO), th y có nhiều microsom gan, đặc biệt họ enzym cytochrom P450 (Cyt - P450),... học: Lý thuyết Dược Lý Trình độ: Đại học Y Số tín chỉ: Giờ lý thuyết: 45 tiết Giờ thực hành: 30 tiết Thông tin Giảng viên: • Tên Giảng viên: Lê Vinh Bảo Châu • Đơn vị: Bộ môn Hóa Dược- Dược lý- Dược