PHÁT HIỆN và CHẦN đoán sớm UNG THƯ

PHÁT HIỆN VÀ CHẦN ĐOÁN SỚM UNG THƯ Phó tiến S Ĩ Nguyễn Vượng Lịch sử phát chẩn đoán ung thư trình nhiều kỉ, từ giói vĩ mô (hỏi, khám bệnh sò, nhìn, nắn, gõ, nghe) đến giói vi mô (quan sát tế bào dưói kính hiển vi quang học) siêu vi mô (quan sát bào quan, phân tử dưói kính hiển vi điện tử) vói nhiều phưdng tiện, kĩ thuật ngày đại, tinh vi, cho phép tiếp cận ngóc ngách thẻ, kể ung thư sâu nội tạng, w Lẽ xuyên suốt bề dày lịch sử ấy, y học phải phát trưóc chẳn đoán, nghĩa phải chủ động tìm ngưòi bệnh không thụ động chò họ đến khám khó chịu khối u đẻ nhận chân đoán bao giò muộn Bởi vậy, y học đại quan niệm phát chẩn đoán ung thư hai giai đoạn trình nhất: xác định bệnh ung thư Hằng năm, giói có hàng chục triệu ngưòi mắc bệnh ung thư khoảng triệu ngưòi chết bệnh hiểm nghèo Vì khpảng thòi gian sống thêm (kể từ lúc xác định bệnh đến bệnh nhân chết) đa số trường hợp ung thư giai đoạn muộn không tháng nên nhiều thập kỉ qua, ngưòi ta cho rằng: chân đoán ca ung thư có nghĩa treo án tử hình cho bệnh nhân Thực tế phũ phàng tất dẫn đến tâm lí thất bại chù nghĩa, làm nặng nề thêm hoàn cảnh vốn bất lợi cho bệnh nhân, vô hình chung họ vào tình trạng tuyệt vọng Dựa hiểu biết mói vè thòi gian nhân đôi u, khả miễn dịch khỏi tự phát, tiến triẻn ung thư theo giai đoạn lâm sàng u - hạch vùng - (TNM: T = tumor = u; N = lymph node = hạch; M = metastasis = di căn) tip tế bào học, mồ bệnh học, w., y học đại nhận thức rõ ràng việc phát chẩn đoán sóm ung thư có ảnh hưỏng định đến thái độ xử trí, kết điều trị tiên lượng bệnh Phát sớm tìm tôn thương ung thư chúng chua biểu lộ triệu chứng lâm sàng, gọi ỏ giai đoạn tièn lâm sàng ung thư l\iy nhiên, ỏ giai đoạn này, khối u thưòng đẫ có đưòng kính - 2cm, nghĩa có hàng tỉ tế bào ung thư Không dám đảm bảo tỉ lệ định tế bào ung thư đẫ di nơi khác không bị tiêu diệt để trỏ thành ung thư thú phát Bỏi vậy, có số tnỉòng hợp ung thư triệu chúng phát hiện, u xâm lấn, chí di xa Song ỏ giai đoạn này, y học có khả chữa khỏi hoàn toàn 50% số trưỏng hợp (không phải khỏi năm hiẻu Irưóc đây) hay thòi gian sống thêm kéo dài so với thập kì trước Ngày nay, vấn đề phát sớm có mục tiêu cụ thê Dó phát ung thư chỗ, ung thư ỏ giai đoạn o , ung thự nội biểu mô, ung thư tiền xâm nhập, tuỳ quen gọi tác giả Khi ung thư chưa GÓ di có khả chữa khỏi hoàn toàn Ví dụ đối vói ung thư cồ tử cung ỏ giai đoạn chỗ, chì cần khoét chóp, tỉ lệ khỏi hoàn toàn đạt xấp xỉ 100% Song phát sóm công việc khó khăn, tốn nhiều công sức, tiền ỏ Hoa Kì, người ta tỏi 2000 đôla cho tnlòng hdp phát ung thư Nhiều tác giả dã đề khả phát bệnh vào thòi kì có ích, đáp ứng yêu cầu chữa bệnh hữu hiệu, truóc hết mổ Chẩn đoán sớm ung thư trilốc hết phải xác định bệnh chắn, loại trừ khả dương tính âm tính giả Chẩn đoán âm tính giả (hay bỏ sót ung thư) làm cho ung thư lẽ chữa được, trỏ thành không chữa đê lỡ hội đỉèu trị kịp thòi Chẳn đoán dưdng tính giả dẫn đến việc điều trị ung thư cho người ung thư, bắt họ phải trả giá đắt tôn thất phi lí mà nguòi thầy thuốc vô tình gán cho họ Cho đến nay, y học chưa đù khả xác định ung thư vói độ xác tuyệt đối trưòng hợp Chẩn đoán sóm trường hdp ung thư phải xác định rõ bệnh ung thư sau phát sỏm thường phụ thuộc vào chương trình phát Một chẩn đoán thực sóm đối vói bệnh ung thu ỏ môi trường bệnh viện qua thăm khám thường lệ chuyên khoa cá biệt, tình cò Phát sóm, ngày phận trọng yếu chăm sóc súc khoẻ ban đầu y tế cộng đồng Nó có ý nghĩa sàng lọc tìm nhũng tồn thướng nghi ngò, có khả ung thư ung thư ỏ ngưòi bề bình thường có tính chất định Phát sóm phải hạn chế tối đa nguy “lọt lưới” ung thư Do đó, chương trình phát hiện, bao giò hình thành nhóm bệnh nhân nghi ngờ ung thư p PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SỎM UNG THƯ Bằng nhiều kĩ thuật tinh xảo, có độ tin cậy cao, ngưòi ta kiêm tra lại tnlòng hợp nghi ngò dương tính qua phát đẻ khẳng định, phân loại ung thư, tip vi thẻ, w., có liên quan chặt chẽ vói việc lựa chọn phác đồ điều trị không triệu chứng cho tói khám xét nghiệm tình cò, thấy u xâm lấn có di Phái khả nàng táipỉiái ỏ nguòi mắc ung thư điều trị: vói ý nghĩa sàng lọc, định hướng nêu, giúp việc điều trị thêm kết (chưa hẳn bao giỏ kịp thòi) Trong thực tế, nhò theo dõi định kì, nhà lâm sàng kéo dài cách đáng kẻ tuổi thọ ngvlòi bệnh ung thư Qua nhiều thập kì tích luỹ kinh nghiệm, ngày y học rút ngắn chênh lệch độ xác phát sàng lọc, định hưóng vói chẩn đoán định Khoảng cách tỉ lệ dương tính giả âm tính giả thu hẹp lại khả xác định tip bệnh xích lại gần Một thí dụ điển hình phát sóm ung thư cô tử cung phương pháp tế bào học Một sô' tác giả đạt tỉ lệ xác định bệnh tói 97%, 98% loại ung thư lẫn tip vi thê, hầu nhu tường đương vói phương pháp mô bệnh học Trong hàng loạt phương pháp cô điển dùng vói phương pháp đại, có nhũng phương pháp dành riềng cho phát chẩn đoán xác định Song có xét nghiệm đáp úng hai mục đích Piúíí ngieờỉ có nguy cao với ung thư (bao gồm tình trạng tiền ung thư, hội chứng cận tân sản ) Chì có sàng lọc hỏi, khám lâm sàng tỉ mỉ (kể hồi cứu tiền sử bệnh ) tìm đối tượng Ở không thấy dấu hiệu chì điểm trực tiếp cùa ung thu mà chì có dấu hiệu đe doạ báo triióc (gián tiếp) tiến triển ác tính Phát có ý nghĩa khêu gdi tỏn thương ung thư sâu, sò nắn không “vói tói” Ví dụ ngưòi ta tìm ung thư phoi ỏ ngưòi viêm phế quản mạn tính, ngưòi nghiện thuốc lâu năm, làm việc mỏ khai thác phóng xạ; tìm ung thư cổ tử cung phụ nữ đẻ nhiều, viêm cổ tử cung mạn tính, đặc biệt Trichomonas hay có sinh hoạt tình dục bừa bãi di đôi vói vệ sinh sinh dục kém; tìm ung thư biéu mồ màng đệm (ung thư rau) ỏ nhũng ngiiòi có tiền sử chửa trứng hay sẩy, nạo thai nhiều lần; tìm ung thư dày ngưòi loét dày (bò cong nhỏ) nhiều năm có viêm vô toan, giảm axit (HC1); tìm ung thư gan ngưòi viêm gan mạn, xổ gan; tìm ung thư đại tràng ngưòi viêm đại tràng mạn tính có tiền sử polip, mắc bộnh polip đại tràng - trực tràng có tính chất gia đình; tìm ung thu da qua xu hiiớng tiến triển ác tính nhũng nốt sùng hoá ỏ da mặt, da bàn tay; tìm ung thu dương vật người bị chít (hẹp) bao quy đầu; tìm ung thu số niêm mạc qua vết bạch sản, w Có nhièu đưòng phát sớm ung thư đa số tác giả thống xu hưóng chung phải phát cách chủ động, định kì có hệ thống cho hàng loạt ngưòi, ià nhũng ngưòi có nguy cao vói ung thư Các chuyên viên phòng, chống ung thư họp Giơnevơ tháng 12.1968 thống đề xuất phương pháp phát tốt bệnh ung thư theo yêu cầu sau: Dơn giản: thực dễ dàng, nhanh chóng vói phương tiện tối thiểu, gây phiền hà cho ngưòi bệnh bảo đảm an toàn, có khả áp dụng rộng rãi Nhạy: có khả phát bệnh sóm vói tỉ lệ âm tính giả thấp Kết rõ ràng vói nguyên vật liệu Dáng tin cậy: tỉ lệ diíổng tính giả phải thắp Có hiệu suất: áp dụng đUỢc cho nhiều loại ung thư phô biến ỏ nhiều vị trí khác Tiết kiệm: tốn công, Có thể coi yêu cầu tiêu chuẩn cụ thề cho việc đánh giá phương pháp phát bệnh nói chung Dẻ có thẻ lựa chọn phương pháp thích hợp với chúng ta, trưóc hết cần điẻm lại phương pháp Kiiám lâm sàng đơn phuơng pháp lâu đòi, áp dụng rộng rãi nhất, lại thưòng mỏ đầu cho phưdng pháp khác Tuy đòn giản, an toàn, nhanh chóng, phương tiện, tiết kiệm, song khả xác dịnh bệnh phiiòng pháp lại hạn chế Nếu người bệnh tự đến, khám lâm sàng đơn khẳng định có ung thư bao giò muộn Trái lại, khám lâm sàng chủ động cho hàng loạt nguòi chưa có biểu lâm sàng cùa ung thư thưòng bất lực chân đoán xác định, đặc biệt vói ung thư sâu R õ ràng khả phát tình cò ung thư không nhiều Bỏi chì áp dụng khám ỉâm sàng đốn điều trạ cd ghi nhận ung thu, tỉ lệ bỏ sót ung thư (âm tính giả) chắn cao Song ý nghĩa khám lâm sàng đơn đáng ý nhiều mặt, giá trị sàng lọc, định hưống đối vói nhũng ung thu nông hay hốc tự nhiên Cụ thẻ là: Tuy nhiên, thực tế nhiều ngưòi thuộc diện có nguy cao vói ung thư chưa hẳn mắc ung thư, trái lại số trưòng hợp có ung thư tiến triển Vì nhiều tác giả khuyến nghị lưu ý đến triệu chúng báo động đây: Thay đoi thói quen cùa ruột, bàng quang (iả chảy kéo dài không rõ nguyên nhân; đái dắt, đái khó kéo dài, w ) v ế t lở loét kéo dài không khỏi vói thuốc điều trị thuòng lệ Chảy máu, tiết dịch bất thưòng Một u vú u thẻ, có chỗ dày lên Bênh nhân tự phát loại tôn thường qua sò nắn, soi gương, tắm, VV Khó nuốt, rối loạn tiêu hoá kéo dài Nốt ruồi thay đỗi kích thước, màu sắc, chảy máu Ho đai dẳng, khàn tiếng kéo-dài Chẩn đoán ung thư bao giò muộn, v ề lí thuyết, xác định chắn bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn thưòng gặp ta điều không khó Nhưng muốn biết tip mô học, phân loại bệnh theo hệ thống mã hoá TNM, độ biệt hoá u rõ ràng khám lâm sàng đdn khổng đù Dối vói số ung thư sâu ỏ tạng, chí vào giai đoạn cuối cùng, khả đề “lọt lưói” phương pháp lâm sàng xảy Ví dụ Bệnh viện Bạch Mai, qua 13.500 trường hợp khám nghiệm tử thi 18 năm, Nguyễn Vượng cộng thấy cho tói bệnh nhân chết, tì lệ chẩn đoán sai ung thư trung bình 30% (nhất ung thư nội tạng) Trên 1.090 bệnh nhân ung thư ỏ 23 vị trí khác nhau, tỉ lệ chẩn đoán bệnh ung thư thấp (57,79% ) so vói nhiều loại bệnh khác PỈÚU tổn thương nông, dạng u: Đó khối sưng ỏ dưói da, cơ, phần mềm, khớp, tinh hoàn, hạch ngoại vi có thề sò nắn được, vú vùng đầu - cổ - mặt (u giáp, u tuyến nước bọt, hạch, w ) Trên thẻ bề khoẻ mạnh, tồn thương Ilhững dấu hiệu chì điểm đáng ý Nếu u có đưòng kính dưỏi hay 2cm nhiều trường hợp, thầy thuốc ktió có thề xác định bàn chất ác tính u, kể phân biệt với u lành tính hay tỏn thương viêm Sóng qua cách sàng lọc ấy, khám lâm sàng định hưóng đuợc phương pháp để xác định bệnh chắn (thí dụ xét nghiệm mô bệnh học, tế bào học - chọc) Kết có thề phát sóm đồng thỏi chẩn đoán sớm ung thư Tuy nhiên, có số trường hợp ung thư phát triẻn âm thầm, Nguyễn Văn Tâo, qua 1.550 tnlòng hợp khám nghiệm tử thi ỏ Viện quân y 108, thấy tỉ lệ chẳn đoán ung thu cùa lâm sàng phù hợp vói giải phẫu bệnh từ 80-90% ỏ công trình khác tử vong ung thư phôi, tác giả này, xác định số chẩn đoán phù hộp có 16/23 Do đó, triệu chứng báo động nêu, nhiều tác giả lưu ý thầy thuốc đa khoa thêm số triệư chứng: sút - 202 - PHẤT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SỎM UNG THƯ p cân nhiều (trên dưói 5kg) chưa rõ nguyên nhân ngưòi đứng tuỏi khoẻ mạnh; sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân; mệt mỏi, chán ăn kéo dài; đau (có thê liỗn quan đến loại vị trí ung thu) nhu đau cơ, xương, bìu, đau tiểu, đau bả vai, w kéo dài, không rõ nguyên nhân; thiếu máu, suy mòn chua rõ nguyên nhân; da khô, da sạm đen, da cứng, viêm da cơ, w ung thư NgUỜi ta thường dùng chất phóng xạ phát lìm ung thư vói dấu hiệu gợi ý chung chung nhu (trong ung thư tiến triẻn) khó khăn Nhà lâm sàng bắt buộc phải dựa thêm vào nhiều phưổng pháp cận lâm sàng khác Sự tăng cố định thưòng đôi vói tăng chuyên hoá trao đổi mô u, giảm cố định thuồng tương ứng vói giảm chức bình thuòng liên quan đến loạn sản u Các phương pháp vật lí: thường hiểu phương pháp điện quang bao gồm chụp X quang, chụp nhiệt, chụp lấp lánh, chụp siêu âm, chụp cắt lóp tỉ trọng, chụp cộng hưởng từ tníòng hạt nhân chụp hình qua kháng thẻ đơn dòng Trên thực tế, phương pháp có giá trị nhát định nưóc ỏ Việt Nam, việc áp dụng ngày mở rộng nhiều định vị khác Ví dụ phương pháp cho phép phát chắn “nhân lạnh” tuyến giáp không thẻ khẳng định u lành, u ác hay tổn thương u Thăm dò photpho phóng xạ không cho kết đặc hiệu vói u ỏ da hay phần mềm Nhũng hạn chế cùa phương pháp, mặt khó xác định nhũng vùng hoạt tính sâu (như mức 10cm gan), mặt khác tính cố định chọn lọc (hay không cố định) lại không đặc hiệu vói u ác tính: tổn thương huỷ hoại mô u nang, viêm đặc hiệu không đặc hiệu, mô xơ hoá, w có thẻ gây biểu tương tự Ttiy nhiên việc định hình đồng vị phóng xạ có thề xác định sóm rõ loại ung thư thông qua nhũng phân tử có tính đặc hiệu vói ung thư gọi phân tử hướng u chất meta-iodobenzyo-guanin (M IBG) đối vói u tế bào lia crom u nguyên bào thần kinh Chụp X quang thông thường có vai trò đáng kẻ phát ung thư phổi, u trung thất, chụp huỳnh quang hàng loạt vối phim cỡ nhỏ 7x7cm lOxlOcra, đặc biệt vói nguòi có nguy cao Một thống kê ỏ Lốt Angiơlet (Hoa Kì) cho thấy tì lệ phát ung thư phổi ngưòi 45 tuổi vói phương pháp 55/100.000 Phương pháp chụp X quang kết hợp chất cản quang cho dày, đại tràng đe phát chẩn đoán ung thư cùa cố quan xác định giá trị từ lâu Bằng kĩ thuật chụp cắt lóp, chụp đối qúang dọc đứng, có thẻ phát u não, thượng thận hay thận Chụp vú có hệ thống cho kết tốt phát ung thư vú Dối vói nhũng ngưòi bị đau xương khóp chưa rổ nguyên nhân, thanh, thiếu niên, chụp X quang khung xương có hệ thống phát sacora xương Chụp mạch đilỢc bơm chất cản quang có thẻ phát u qua hình khuyết, ứ đọng rối loạn hệ mạch, w gồm: Chụp động mạch phát số u sọ não, gan, tuy, u sinh dục nữ (ung thu biểu mô màng đệm), buồng trứng, w Chụp tĩnh mạch phát sô' u phế quản, u thận, u phúc mạc Còn chụp bạch mạch thuồng sử dụng đề phát u lympho ác tính, u tinh hoàn, w Việt Nam, tù chục năm nay, thầy thuốc sử dụng kĩ thuật chụp mạch khác có sổ kinh nghiệm định, đặc biệt vói u phôi, dày, não, buồng trứng hay u lympho ác tính, u nguyên bào nuôi Tliy nhiên, phiỉdng pháp X quang thông thường có khả phát u có đường kính dưói 2cm, lại không cho phép chẩn đoán xác ỉoại u Tì lệ âm tính giả dương tính giả cao (từ 20 - 30%, tuỳ sở, loại bệnh); truòng hợp lầm vói u lành u nang, tổn thương viêm khác nhau, w không Chụp nhiệt dựa nguyên lí vật thể nóng môi tníòng xung quanh phát tia hồng ngoại (mô ung thư, chuyên hoá mạnh nên nóng hdn môi trưòng thễ quanh nó), ngilòi ta dùng camera vô tuyến truyền hình nhạy cảm vói tia hồng ngoại có thẻ ghi lại nhũng khác nhiệt độ ỏ vùng khu trú cd thể, chủ yếu khối u da ung thư vú, ung thư hắc tố Phương pháp ban đầu xem nhu có triển vọng, song qua thực tế, tỏ hiệu phương pháp chụp vú thông thường Tuy nhiên, phương pháp áp dụng đẻ theo dõi tái phát ung thư ung thư vú sau phẫu thuật Chụp lấp lánh ỉà phương pháp đưa vào cổ phần tử đuợc đánh dấu họặc chắt đồng vị phóng xạ có khả cố định chọn lọc (hay khồng cố định) nhũng vùng cần phát cùa quan, ỉà khối u (cùa gan, thận, phôi, tuyến giáp, xương, w ) Máy chụp chì việc ghi lại nhQng xạ phát từ quan ấy, thầy thuốc chuyên khoa phân tích nhấp nháy đồ tìm hình bất thường tương ứng tổn thương tia ( p i ! & , IÍ98, Cr 51, Se ’ 5, stronti 35 stro n ti^ , Tc , In 1^2, p l 8; W.) có thòi gian bán huý ngắn, hiệu lực xạ sinh học không kéo dài Những thông tin thu qua nhấp nháy đồ ghi lại xử trí qua máy tính điện tử, có thê nghiên cứu động học cố định (hoặc đào thải) chất đánh dấu Chụp siêu ăm: Phương pháp vô hại áp dụng nhiều giói Việt Nam đẻ phát tôn thương u ỏ sâu hay quan nội tạng Tliy có nhiều thành công vói u vú, tuyến giáp, gan, tuỵ, tử cung, buồng trứng, W song kết chẩn đoán đáng tin cậy vói chuyên gia nhiều kinh nghiêm, nhiều niióc, phương pháp dược dùng rộng rãi đê dẫn đường cho kĩ thuật sinh thiết hay chọc hút kim nhỏ Chụp cắt ìổp tỉ trọng (điện toán): Thực chất định hình, gọi chụp máy điện toán cắt lóp Dây thành tựu đại (mối đòi năm 1973) phương pháp vật lí đua đến tiến lón chất lượng chụp: cho phép chụp hàng loạt hình rõ xác khối u nằm sâu thẻ não, phổi, gan, tuỵ,thận, w hạch nông, sâu, kể u cùa xương hay số quan bị xương bao bọc mà vói phương pháp khác, hình ảnh tôn thương thuòng bị chìm ngập cấu trúc lân cận Phương pháp làm nỏi bật u nguyên phát mà ổ di dù ỏ vị trí khác Irong thể điều hấp dẫn cho phép phát nhanh, rõ nhũng ung thư đưòng kính xấp xỉ lem (phát sóm), lại gây tác hại phóng xạ, an toàn hẳn so vói máy chụp X quang cổ điẻn Đạt sô' uú điềm máy chụp cắt lóp theo chiều ngang, xuyên thẳng góc vói trục đứng thể mức cao thấp, tránh chồng chéo cùa hình, đồng thòi thay phim X quang thông thưòng tinh thể; máy đo cưòng độ tia X ỏ đầu vào, đầu Khi xuyên qua thề, tia X bị hấp thụ, mức độ khác tuỳ mô, quan tổn thương mà tia X qua chúng có cấu trúc tì trọng khác Các thông tin máy điện toán xử lí nhanh chóng chuyên thành hình ảnh Dĩ nhiên phương pháp chưa phân biệt hoàn toàn u lành vói u ác số trường hợp tip chúng, phải có chản đoán mô bệnh học bổ sung, nhiều nưóc phát triền, dùng máy điện toán cắt lóp đẻ dẫn đưòng cho sinh thiết mô bệnh học hay tế bào học Chụp (mảy) cộng hưởng từ trường hạt nhân: Có thể p PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SÓM UNG THƯ xem khám phá mói nhất, kết hợp thành tựu vật lí, hoá học, toán học, hình thái học sinh học phân tử Phướng pháp mói thức áp dụng chẩn đoán ung thư vào thập kỉ 80 ỏ số nước phát triển Hoa Kì, Anh, Nhật, Pháp, W loạt kĩ thuật sinh thiết mô bệnh học, tế bào học phải thông qua nội soi mói tiếp cận tổn thương Tất nhiên, phương pháp có định chống chì định cụ thẻ cho ngưòi tiến hành thủ ỉhuật thuộc chuyên khoa sâu Đẻ khám xét vùng niêm mạc miệng, vòm, quản, mũi, tai, W thuộc chuyên khoa - hàm - mặt tai - mũi họng, cần số dụng cụ đơn giản đè lưỡi, phễu khám vói nguồn sáng vừa đù giiơng soi, w có thê phát số ung thư thưòng gặp cùa lưỡi, vòm, quản, má, lợi, w Song thầy thuốc chuyên khoa dùng nội soi phương pháp phát bệnh hàng loạt Một nhũng phương pháp nội soi đơn giản có kinh nghiệm phong phú, lâu đòi đạt hiệu cao soi cồ tử cung qua mỏ vịt thăm âm đạo Cũng có thẻ soi cổ tử cung qua ống soi đê phóng đại hình ảnh cổ tử cung nhằm phát tổn thương nghi ngò ung thu (kết hộp nghiệm pháp Schiller đẻ dẫn đưòng cho sinh thiết) Tuy nhiên, vói nhũng ung thư mói, soi cổ tử cung có giá trị định hưóng xác định bệnh Ngày nay, nhò có ống soi mềm chất dẻo, nội soi có thề thực dễ dàng thực quản, dày, tá tràng, toàn khung đại tràng, đại tràng xichma Ngứòi ta phát từ trưòng tế bào ung thu khác hẳn từ truòng tế bào bình thường Các hạt nhân cùa nguyên tử coi nam châm cực nhỏ bị chuyẻn hưóng từ tníòng cộng hưởng đặt vòng ảnh hưởng trưòng điện tử có tần số thích hợp NgUòi ta thí nghiệm cho từ trưòng mạnh tác động mẫu mô sống Những phân tử nưóc kết hợp phức hộp hoá học gắn liền màng tế bào mô Hàng tỉ hạt proton (hạt nhân cùa hydro) bị tác động, chia làm hai nhóm: nhóm lượng thấp nguyên vị tri, nhóm lượng cao hướng theo chiều nam - bắc từ trường Có thê thay đổi phát sóng rađiô Nếu tác động từ trưòng ngừng lại nhóm lượng cao trở vị trí ban đầu vài giây phát xạ (hoặc dấu hiệu rađiô): tượng gọi tượng cộng hưởng tù truòng hạt nhân thòi gian trở vị trí cu gọi thòi gian phục hồi Thòi gian có thê ghi được, phụ thuộc vào liên kết phân tử nứơc vói môi trường xung quanh nghĩa cấu trúc hoá học mô màng tế bào NgUòi ta biết phân bố nưóc thẻ thay đổi tuỳ thuộc loại bệnh mà cộng hưỏng từ trường hạt nhân lại thay đổi theo số proton hệ thống hô hấp (khí, phế quản) Ỏ vị trí này, nội soi tỏ có hiệu lực nhắt định việc phát bệnh, chữa bệnh lẫn theo dõi tiến triẻn kết điều trị Trừ trưòng hợp điển hình tổn thương tiến triẻn, nội soi có giá trị định hưóng (cho sinh thiết) đẻ xác định bệnh Cũng nên ý tói tỉ lệ tai biến định gây thủ thuật Dựa vào hiểu biết ấy, ngưòi ta tạo khối nam châm khổng lồ có từ trường ổn định khoảng 3000 gaoxơ (gauss) đặt ngưòi bệnh vào vùng trung tâm nam châm Những thông số cilòng độ, tần số dấu hiệu cộng hưởng, thời gian phục hồi, w.,sẽ thông báo tỉ trọng cấu trúc hoá học vùng cần khảo sát nhò máy điện toán xử lí, tập trung tín hiệu thành hình ảnh rõ ràng, xác tổn thương Đê chữa bệnh, nội soi giúp cắt bỏ polip đó, phòng ngừa ung thư sau giúp mỏ thông bóng Vater đê lấy sỏi mật, dẫn Ịưu mật Kết hợp soi đuòng tiêu hoá vói soi ỏ bụng đế kiếm tra tôn thuổng, đặc biệt u cùa gan, mật, mặt dày, lách, phúc mạc, tiẻu khung, con, buồng trứng, w Những dụng cụ cải tiến soi bàng quang, niệu quản, bể thận ngày vừa cho phép phát tổn thương ung thư qua sinh thiết lẫn điều trị sỏi thuộc định vị Triển vọng kĩ thuật to lón tính vô hại, cho phép phát ung thư sóm: cần nhóm nhỏ tế bào ung thư vói thay đỏi dưói phân tử phát Các phương pháp sinh học nhũng tín hiệu có giá trị chẩn đoán tiên lượng bệnh Đây “tiếng nói phân tử” diễn đạt cấu trúc hoá học tôn thương ung thư Phương pháp miễn dịch: TVong 30 năm nay, nhiều kĩ thuật miễn dịch đòi nhằm phát kháng nguyên ung thư kháng thẻ chống tế bào ung thư vè dịch thẻ lẫn tế bào Song kĩ thuật ý nghĩa định thiếu tính đặc hiệu, u mói phát triển Bằng xét nghiệm huyết ngiíòi bề khoẻ mạnh, khó xác định ung thư tiềm ẩn Tùy nhiên, phương pháp miễn dịch có vai trò định hưóng dẫn đường cho phương pháp thăm dò khác Chụp hình qua kháng thể đơn dòng: Kháng thẻ đơn đòng loại kháng thê phản úng đặc hiệu vói riêng loại kháng nguyên định (ở tế bào ung thư) Nhũng tiến khoa học thập kỉ 80 cho phép só nilóc phát triển sản xuất hàng loạt kháng thề theo ý muốn ngưòi ta gắn nguyên tử chất đồng vị phóng xạ vào kháng thể đơn dòng Ở Việt Nam, số phòng xét nghiệm úng dụng có kết kĩ thuật xác định HBSAg, cc - fetoprotein ung thư gan, CEA (carcino embryonal antigen: kháng nguyên phôi ung thư biểu mô) ung thư đại tràng, VCA (viral capsid antigen: kháng nguyên capsit virut) ung thư vòm họng Phuơng pháp miễn dịch học có ý nghĩa nỏi bật kết hợp vói phương pháp mô bệnh học - enzym học Khi tiêm vào thể ngưòi bệnh ung thư, kháng thể đơn dòng trở thành tác nhân truy lùng “tội phạm” phải tìm đUộc đối tượng: ỉà kháng nguyên nằm bề mặt tế bào ung thư Chỉ cần dùng phương pháp ghi (chụp) đồng vị phóng xạ gắn kháng thể đdn dòng làm hình rõ ung thư vói vị trí, kích thưóc cụ thẻ Ưu điểm phương pháp chỗ phát sớm khối ung thư cỏ nhỏ (kể di căn) mà xác định chắn loại u nguyên phát, dù trường hợp xét nghiệm mô bệnh học chì tiếp cận ỏ di (kế di hạch) Song kĩ thuật phức tạp, tốn nên phương pháp chưa trỏ thành thông dụng Ngoài tác dụng chẩn đoán, phương pháp miễn dịch có vai trồ định việc theo dõi tiến triẻn kết điều trị nhiều loại ung thư có liên quan Các xét nghiệm sinh ỉioá; ĐUỢc áp dụng từ lâu ỏ Việt Nam có hiệu vói sô' ung thư: HCG tăng máu nưốc tiểu bệnh nhân bị ung thư biếu mô màng đệm, loại ung thư phát sinh tù rau thai tưdng đối phỏ biến Bằng cách định lượng HCG cho phụ nữ sẩy thai, chửa trúng, phát sóm nhiều trưòng hợp ung thư biểu mô màng đệm điều trị có kết loại ung thư ác tính Xác định photphataza axit ung thư tuyến tiền liệt Xác định DOPA, Các phương pháp nội soi (còn gọi soi trong): Từ lâu, phương pháp đUỢc áp dụng rộng rãi giói ỏ Việt Nam, gồm kĩ thuật từ đơn giản đến phúc tạp nhằm thăm dò phát tồn thương thuộc hốc tự nhiên, đuòng thỏ, ống tiêu hoá số tạng thể Hàng 204 - PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SỐM UNG THƯ p Cần tỏ hợp toàn thông tin thu thập quan sát nhân bào tương, đặc điểm nhân có ý nghĩa quan trọng Mặt khác, ngưòi ta ý đến quần thẻ tế bào u tế bào riêng lẻ, dù nhũng đặc điểm ác tính có bật nũa không cho phép kết luận ung thư dopamin u hắc tô ác tính Tìm anbumin Bence-Jones bệnh đau tuỷ xương (còn gọi u tương bào hạy bệnh Kahler), w Các phương pháp hình thái học: Quan trọng áp dụng nhiều phương pháp giải phẫu bệnh học (đặc biệt giải phẫu bệnh học vi thể, thường gọi mô bệnh học) tế bào bệnh học c ả hai phương pháp thừa hưỏng thành tựu to lón y, sinh, hoá, lí miễn dịch học toán học đại kể từ khâu lấy bệnh phẩm, cố định, Bào tương Tế bào to nhỏ không đều, tế bào đa hình thái: Chẳng kích thưóc tế bào u thay đổi mà hình dạng khác Xu hướng chung tế bào lón bình thưòng, có lón (đưòng kính từ 30-40 JUm đến 100 ỊUm) lại nhò bình thường, bào tương, chì thấy nhân trơ Xác định ung thư qua tế bào lớn, loại khổng lồ, thường dễ loại nhỏ, dạng lympho bào thành thục hay tế bào “luá mạch” Tính đa hình thái thường biểu rõ: tế bào tròn, bầu dục, hình thoi, hình quạt hay méo mó, biến dạng đù kiểu, có nhiều gai, đuôi, giả túc, w Những thay đổi có liên quan đến hoạt động tổng hợp nội bào, tăng thẻ tích đôi vói độ biệt hoá tế bào u nhuộm đến nhận định kết Đến nay, y học coi hai phương pháp có độ xác tin cậy thường kết hộp chúng để bổ sung cho Nền tảng nghiên cứu có chung mức độ tế bào Nhưng tế bào học, ngưòi ta có thề thấy rõ chi tiết tế bào tế bào thường trạng thái tự do, trải rộng Song mô bệnh học lại bổ sung ưu thế: cho thấy mối liên quan tế bào mô, quan nghĩa cấu trúc chúng Do tính đơn giản tiết kiệm, phương pháp tế bào học có vai trò chủ đạo chương trình phát bệnh hàng loạt, ung thu hay gặp, dễ tiếp cận ỏ vòm họng, phổi, vú, cổ tử cung Chân đoán mô bệnh học ý nghĩa xác chản cho phát tế bào học mà có thề kiêm tra kết xác định bệnh nhũng phương pháp khác (dĩ nhiên có thề làm được) mang ý nghĩả phán hay chuyên gia ung thư thừa nhận “tiếng nói cuối cùng” Dù bệnh phảm ỉấy cách (trực tiếp từ tổn thương, qua phẫu thuật hay sau khám nghiệm tử thi), nhiều phương diện (ít ỏ nhũng nét lón), hai phương pháp mô bệnh học tế bào học có chung nhiều kĩ thuật, phương tiện (hoặc gần giống nhau) cố định, nhuộm, mô-tế bào hoá học, mô-tế bào miễn dịch hoá học hay enzym học, w , có thẻ đọc kết loại kính hiển vi giống (tù loại quang học thông thưòng đến loại đối pha, huỳnh quang hay hiền vi điện tử) Tính bắt màu thay đổ ì: Thường bào tương tế bào ung thư tăng tính bắt màu, lia bazơ, đặc biệt vói nhũng phẩm nhuộm chọn lọc axit nucleic có điện tích âm, tăng lượng ribosom (ARN) Trái lại, số trường hợp, tính bắt màu giảm, chí lía axit ung thư biểu mô dạng biểu bì sừng hoá, ung thư tế bào lớn ưa bazơ lẫn axit Tổn thương, íhoáỉ ỉioá, chế tiết: Hay gặp thoái hoá hốc, hốc to, tế bào bị biến dạng không nhận rõ nguyên uỷ nũa, nguyên nhân có thẻ ti lạp thể bị hư hại Có thể thấy giọt chất nhầy tế bào ung thư chế tiết kèm tổn thương máy Golgi, điển tế bào nhẫn ung thư dày loại nhầy Còn thấy (vệt) khía tơ (do tế bào ung thư tiết ra) hạt hắc tố (do ung thư hắc tố tiết ra) cầu canxi, tổn thương thoái hoá kính thể vùi khác nhau, kể có quầng sáng bao quanh Khi lưói nội bào tương chứa tiểu thể này, người ta liên tưởng đến nguồn gốc virut Cuối cùng, có tế bào ung thư ăn tế bào biểu mô khác bạch cầu đa nhân, để lại mảnh vụn hình bóng chúng tế bào ung thư trái lại, hình ảnh cùa tế bào sau ăn tế bào ung thư Bỏi vậy, tnlóc sâu vào phương pháp, cần nhấn mạnh hình thái học tế bào ung thư vấn đề chẩn đoán cùa hai phUống pháp mà bất kê người thầy thuốc đa khoa cần biết (đẻ hieu tuòng thuật hình thái học vói nhận định kết quả) bất kẻ thầy thuốc chuyên khoa cần nắm vũng Nhóm tôn thuổng thoái hoá, chế tiết chì coi tiêu chuẩn phụ, có giá trị xác định bệnh (trừ trường hợp đặc biệt) gặp nhiều trình bệnh lí khác Những tiêu chuẩn ác tính tế bào ung thư Trong già nủa kì qua, nhà hình thái học tìm cách đ ể phát ung thư phô biến m ột cách hữu hiệu, Nhân nhanh, lại đơn giản Hàng loạt tet đòi với hi vọng dùng phẩm nhuộm, hoá chất, w., làm nồi bật tổn thildng ung thu tách bạch riêng tế bào ung thư cần quan sát đê nhận dạng dễ dàng Tiếc thay, thòi gian loại trừ hầu hết tet chúng hay có tính đặc hiệu, tì lệ dương tính giả âm tính giả ỏ mức không chấp nhận NhQng nghiệm pháp chịu thử thách thực tế lại đến nghiệm pháp Schiller nhằm phát ung thư cổ tử cung, nghiệm pháp bôi phẩm lam toluidin vào vùng nghi ngò có ý nghĩa điểm nơi cần làm sinh thiết Y học đành phải lòng vói việc quan sát tì mì hình thái tế bào ung thư đẻ tìm khác với cạc tế bào lành Trong đại đa số trưòng hộp, nhũng đặc điem hình thái học tế bào nhũng yếu tố quan trọng cho phép xác định chắn tổn thương ung thư nhiều tác giả đánh nhũng tiêu chuẩn ác tính, với độ dày lịch sử kỉ, tiêú chuẩn bỗ sung, hoàn chỉnh phương pháp hình Nhân (to níiỏ) không deU: So vói tế bào bình thuòng có nhân đồng nhất, nhau, tế bào ung thư thường bật lên kích thưóc nhân lón hình dạng khác nhau, rõ nét tập trung thành đám: nhân to gấp nhiều lần bình thường, cá biệt gấp 200 lần, có biến đổi tổng lượng axit desoxyribonucleic (AĐN) số lượng thể nhiễm sắc Nhân to giá trị chân đoán ung thư lón, song ý nghĩa tuyệt đối (mẫu tiểu cầu bình thường, viêm virut, w có thẻ có nhân khổng lồ) Tính bắt màu thay đổi Có ba loại: Nhân tăng sắc, ưa bazơ: vón đặc chất nhiễm sắc tổng hộp ARN tăng, hạt nhân Biểu hiện: khối lớn bắt màu sẫm, toàn bộ, có lưói chất nhiễm sắc thô, dày, làm thành đám không đều, vón lại thành chấm to, sẫm, duói màng nhân Màng đặc lại, dày lên, thưòng có nếp gấp, thấy rõ dưói kính hiển vi điện tử Tính ưa bazơ cùa tế bào u làm chúng tương phản vói tế bào bình thường xung quanh thái học vi thể xác minh chuẩn nhất, ỏ chừng mực định, cho phép xác định tip cụ thề cùa ung thư ỉà vấn đề mà ngày Hiệp hội quốc tế chống ung thư OMS đòi hỏi chẩn đoán ung thư Nhăn giảm sắc: gặp Nhìn chung nhân nhạt, sáng, thường to, chất nhiễm sắc nhỏ, lấm chấm, không rõ hạt, có thẻ 205 p PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SÓM UNG THƯ tập trung rìa màng nhân, dễ tạo cho ta cảm giác màng nhân dày NgUỢc lại, hạt nhân to nỏi rõ sáng Loại nhân thưòng gặp ung thu biệt hoá Nhân đa sắc: tồn thương ung thu, nhân tế bào u chỗ sẫm, chỗ nhạt, ưa bazơ, lia axit hay hai Tỉ lệ nhân bào tương tăng lên: Trong đa sô' ung thư, xu hiíóng chung thể tích bào tương nhân tăng lên, song thiên phía nhân hơn; tỉ lệ nhân bào tương luôn tăng lên tương đối so với tế bào bình thường, kể tế bào ung thư thuộc loại nhỏ Quan sát đặc điểm quần thẻ tế bào ung thư dễ dàng phân biệt tế bào lành mạnh xung quanh tồn thương bệnh lí khác (tì lệ nhân/bào tuơng có thay đỗi đáng kể) Nhân đa hình thái: Có lẽ đặc điểm quan trọng tế bào ung thư đồng thòi phản ánh biến đổi phúc tạp bốn mặt: sản, dị sản, loạn sản bất thục sản phát triển ung thư Nhân có biến động lón kích thưóc, hình dạng, số lượng mà the nhiễm sẵc hạt nhân Nó có the tròn, bầu dục, lệch bên, ngắn, dài, hình thoi, hình củ hành, hình vợt, giống nòng nọc, có nhân xếp lung tung, phồng ra, Ihụt vào, có khe, nảy mầm, nhiều múi, hai nhân hay nhiều nhân, nhân khỏng lồ, tóm lại đủ hình, đù kiểu, tạo thành hĩnh kì dị, dễ sỢ mà ta quen gọi nhân quái Các nhân chia nhiều bình thMÒng, thuộc hai loại: dạng thông thưòng tăng số lượng sinh sản tế bào đơn (nhân chia điển hình); dạng bất thường biến đổi chất thể nhiễm sắc (nhân chia không điển hình) ton thương thoi, khả chép thể nhiễm sắc, w., dẫn lói hình nhân chia đa cực kieu chữ V, Y hay lộn xộn Các hạt nhân vừa tăng sinh lẫn phì đại, kích thưóc khống nhau, đa dạng (hình chuỳ, hình lao, hình hạt đậu, w ) Tỉ lệ giũa hạt nhân nhân tăng lên Những nhân quái điên tế bào Sternberg số sacom có giá trị chân đoán bật: chúng thường to, ưa bazơ, màng nhân đặc, dày, nhân méo mó, có góc cạnh nhu gai ngạnh, có múi, chỗ thắt lại, chỗ phình to, nhiều nhân vói hạt nhân to, rõ cần ý nhân quái coi nhu đặc trưng cho ác tính song có ngoại lệ (có thẻ lầm vói mẫu tiểu cầu, huỷ cốt bào, tế bào Langhans rau thai, w ) Ngoài nhóm đặc điểm nêu trên, phải xem xét mối quan hệ giũa tế bào u: chúng đứng riêng lẻ hay xếp thành đám, thành khối, thành bè (hay dây, cột) gợi hình tuyến, hình ống (hay dạng hoa hồng nhỏ), có lại tập trung thành khối đặc ba chiều hình nhú tập hợp giả nhú, có thề chúng có hình hộp bào hay giả hợp bào, có cầu nối, w Những biểu nói lên mối liên kết biến đổi giQa màng tế bào trở ihành lỏng lẻo cực tính, giảm khả dính ức chế tiếp xúc khả công kích mạnh mẽ tế bào ung thư tế bào lành Cũng cần nói thêm: mảnh nhân tự xuất bào tương (thậm chí tế bào) có phân đoạn hay quy tụ thành hình cánh hoa, w., có thê coi dấu hiệu đặc trưng tế bào ung thư Bên cạnh tế bào ung thư thấy rõ thường kèm tượng hoại tử u vói nhân đông, nhân nổ, nhân tiêu tan, biến hoàn toàn chì đẻ lại bóng tế bào, mảnh vụn, w Dẫu đạt đượcđộ xác cao, hai phương pháp hình thái học trình bày có mặt hạn chế: tỉ lệ không xác định xác định sai ung thư Sự không thống chẳn đoán số tiêu qua hội chẩn quốc tế “mổ tử thi trắng” (không tìm bệnh hay lí làm ch ết) nhũng - 206 - ví dụ sinh động Những tip chẳn đoán mô học thuộc nhóm không xếp loại OMS nêu chúng bổ sung khả hạn chế cùa phương pháp hình thái học Ngưòi ta dành nhiều cố gắng tìm nguyên nhân hạn chế nêu vói hi vọng khắc phục chúng: bệnh phẩm lấy không vùng tổn thương cần biết; có thẻ bệnh phẳm bị hư hại, chảy máu, cố định, nhuộm, w., không tốt; có thẻ tổn thương thuộc loại thực nghi ngò, không đủ kiện chắn hình thái học Không trưòng hợp ngưòi ta lấy bệnh phẩm lòng u thế, không cho thấy ranh giới vói mỏ lành Nhiều tác giả nhắc tói bẫy cùa lạm dụng chân đoán: u giả có viêm viêm cốt hoá có xác định nhầm vói sacom xương, sản mạnh biểu mô tuyến vú, số u gai sừng, gợi ung thư biểu mô, số u nằm ỏ ranh giới ác tính ung thư biểu mô buồng trứng, sacom hạch, w Phương pháp giải phẫu bệnh học phương pháp tổng hợp quan sát tổn thương mắt thường (đại thể hay thô đại) vói soi kính hiên vi (vi thể hay tế vi) NhQng mảnh mô lấy từ tổn thương ung thư ỏ người sống (sinh thiết) hay ngưòi chết (tử thiết) cố định, vùi, cắt mảnh (mỏng trung bình từ 3-7 ]Um) nhuộm vói nhiều kĩ thuật khác soi dưói kính hiển vi quang học (nên gọi xét nghiệm mô bệnh học) đẻ xác định tip vi thẻ ung thư Nhũng trường hợp đặc biệt (hoặc cần nghiên cứu sâu) ngUồi ta bô sung kĩ thuật miễn dịch hoá học, enzyrn học hiển vi điện tử học, kháng thẻ đơn dòng, w Ngay nilổc phát triển, xét nghiệm sau chưa trở thành thường quy tốn công, Dựa hiểu biết mói tiến triển tự nhiên ung thư, khả miễn dịch chống ung thư, ngày quan niệm phân biệt u lành tính vói u ác tính cố thay đồi Ví dụ u ác tính không thiết phải phát triển nhanh mà có chậm u lành tính Nó không thiết làm chết ngưòi có khả thoái triền, chí tiêu biến hoàn toàn, thể ngưòi luôn có sức chống đỡ, tự bảo vệ Cũng không nên quan niệm tiêu cực, thụ động ung thư bắt buộc phải gây chết ngiíòi Mặt khác, khối u nhỏ (đuòng kính lcm), khả phân biệt u lành tính ác tính hỏi, khám lâm sàng đdn khó khăn Chính vậy, cần đến xét nghiệm tế bào học, mô bệnh học (không phải bao giò đUỢc xác chẩn) Thông thường, phân biệt u lành tính với u ác tính dựa nhũng đặc điểm (không kể tiêu chuẩn ác tính nêu) tỏng kết tù thực tiễn phát chẩn đoán bệnh qua phương pháp giải phẫu bệnh - lâm sàng sau: Đặc điểm chung u lành tính u ác tính Hoạt động chỗ phát triẻn bành trưóng chậm, tuần thay đổi (cổ điển tiến cho nhanh) chèn ép, xâm lấn, huỷ hoại không phá huỷ (khó biểt u rõ, có vỏ bọc xăm nhập, không mói phát) giói hạn có vỏ bọc (khó biết mói) di động dễ thưòng hay không di động (vẫn di động u nhỏ) tái phát thực cá biệt thuòng xuyên (nếu PHẤT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SỐM ƯNG THƯ p không phát sóm, điều trị kịp thòi) Hoạt động toàn thân gieo rắc khắp nơi di (giai đoạn muộn) tác động không có(trừ phi thường nghiêm túc chù u ỏ chỗ hiểm, trọng, gây chết có hoạt động nội ngUÒi (giai đoạn tiết, có thẻ gây muộn) biến chứng chết ngưòi) Cấu trúc mồ học biệt hoá nhiều biệt (giống mô bình hoá thường sinh u) Dẫu đặc điêm có điẻn hình nũa, UICC OMS khuyến nghị: thiết không điều trị ung thư bệnh nhân chưa chân đoán xác định (cả tip vi thẻ) xét nghiệm mô bệnh học Trên hàng ngàn tiêu sinh thiết cùa bệnh nhân ung thư Bệnh viện Bạch Mai vào giai đoạn khác nhau, Nguyễn Vượng thấy phương pháp mô bệnh học đem lại kết tỉ lệ chẳn đoán 86-88%; phần - 10% sai - 8%, (trong lần xét nghiệm đầu tiên) Chẳíi đoán xác định loại ung thu tip mô học (theo phân loại OMS) Chẳn đoán phần xác định ung thu chưa xác định xác định sai loại ung thư, tip mô học (không áp dụng cho di ung thư Việt Nam chưa áp dụng kháng thê đơn đòng, hiên vi điộn tử học chẩn đoán ung thu theo thông lệ) Còn xếp vào nhóm trường hợp nghi ngờ cần theo dõi ung thư Chân đoán sai không xác định ung thư (âm tính giả) hay xác định ung thư thực chất lại lầm vói u lành tính, tổn thương viêm, w (dương tính giả) Tì lệ chản đoán phần dao động thưòng phụ thuộc vào kinh nghiệm cùa ngưòi đọc tiêu Chẩn đoán sai chù yếu thuộc nhóm âm tính giả bệnh phẩm lấy không vùng có tổn thương ung thu, ngưòi đọc thiếu khả nhận định Nguyên nhân ngộ nhận chẩn đoán số tnlòng hợp bệnh nhân điều trị đù loại thuốc tníóc làm xét nghiệm tế bào học hay mô bệnh học Ví dụ nhũng trường hợp u lympho ác tính (Hodgkin không Hodgkin), điều trị prednisolone liều cao, kéo dài, bị xoá hoàn toàn dấu vết, đến phút cuối sau bệnh nhân chết, khám nghiệm tử thi mói chẩn đoán bệnh Nhiều loại thuốc khác (kẻ kháng sinh) tăng phản úng xơ hoá cùa tỏn thương, lấn át làm mò hình ảnh cùa nhũng ung thu mói Đê hạn chế tối đa nhũng sai lầm ấy, cần tuân theo sô' nguyên tắc dưói đây: Không vội vàng chữa bệnh chưa xác định rõ bệnh (trừ tnlòng hợp cấp cứu) Khi chẳn đoán mô bệnh học âm tính hay nghi ngò, chưa dút khoát (trong lâm sàng e ngại tồn thương ung thư), cần phải xét nghiệm lại, cắt mảnh hàng loạt, w Tổ chức hội chẩn tiêu ngưòi đọc chưa thật dút khoát vối nhận định Thống xác định tip vi thê (hay mô bệnh) theo phân loại cùa OMS (phân loại mô bệnh học khối u) 26 sách mỏng 26 loại ung thư phổ biến ỏ ngưòi OMS xuất 20 năm qua nên coi chù yếu đẻ thống việc đánh giá, phân loại tip mô học, đặc biệt đối vói nhà bệnh học, ung thư học Không kẻ sinh thiết tức phẫu thuật hay sinh thiết sau phẫu thuật (đẻ chẩn đoán hồi cứu), ngày vói nhiều dụng cụ phương pháp cẳi tiến, ngưòi ta làm sinh thiết ỏ nơi thẻ Dê tránh mò mẫm, sinh thiết hổc tự nhiên phải thông qua nội soi, sinh thiết ỏ sâu, tạng, thưòng phải có dẫn đưòng cùa siêu âm, ghi hình phóng xạ, máy rà quét chung cho trưòng hợp, có sàng lọc trước tế bào học Việc chẳn đoán ung thu sâu ỏ nilóc ta thưòng muộn, phần bệnh nhân đến muộn, phần sinh thiết sâu chưa áp dụng rộng rãi Cũng nên ghi nhận thêm ưu điểm phương pháp mô bệnh học có thẻ xác định đồng thòi bốn đặc điẻm cấu trúc mô ung thư (ngoài đặc điẻm ác tính tế bào nêu): sản, dị sản, loạn sản bất thục sản Bởi vậy, xác định tổn thương tiền ung thư, ung thư chỗ xâm lấn Dê cho phương pháp mô bệnh học thêm phong phú, năm gần đây, nhờ phát đuợc chất đánh dấu u, chất đánh dấu sinh học thẻ hay tế bào ung thu tiết xác định thẻ dịch bệnh nhân, ngưòi ta phát số chất đánh dắu bệnh nhân kĩ thuật thích hợp, thực tiêu mô học Cũng tìm thấy chất đánh dấu thê nhiễm sắc kiẻu nhân chất đánh dấu khung tế bào Tuy nhiên, dù thê dịch hay phiến kính, chất đánh dấu không đù tính đặc hiệu cho chẩn đoán, tip ung thư lẫn độ ác tính Song nhà giải phẫu bệnh học so sánh kết chẩn đoán mô bệnh học vói kết định lượng sinh học chất đánh dấu để xác định chẩn đoán xem xét lại có không phù hdp Lúc đồ, có thê cần phải làm lại số sinh thiết khác Phương pháp tể bào học có lịch sử lâu đòi lịch sử kính hiển vi ứng dụng y học (hai kỉ) NhUng đến cuối thẻ kỉ 19 đầu kỉ 20, chẩn đoán tế bào học mói trở thành chuyên ngành thực Phạm vi áp dụng chủ yếu tế bào học bong bệnh viện,thưòng tế bào lấy ỏ hốc tự nhiên cùa thẻ (đòm, dịch âm đạo, w ), dịch tự nhiên (nưóc tiểu, nuóc não tuỷ w ) hơn, dịch bệnh lí (nưổc cổ trưóng, tràn dịch màng phôi, màng tim, w.) Thòi kì chua có chân đoán sàng lọc cho hàng ioặt người Kĩ thuật lấy bệnh phẩm, cố định nhuộm phiến đồ nói chung đơn giản Từ 1943 mở đầu cho thòi kì phát triển mạnh chuyên khoa tế bào học đòi sách nhan đề: “Chẩn đoán ung thư cồ tử cung phiến đồ âm đạo” Papanicolaou Traut biên soạn Giói y học quốc tế biết đến phân loại nỗi tiếng Papanicolaou: loại - Phiến đồ bình thuồng loại - Phiến đồ bất thường chi viêm loại - Phiến đồ nghi ngò ác tính loại - Phiến đồ ung thư, tế bào ác tính chưa nhiều loại - Phiến đồ chắn ung thư, dày đặc tế bào ác tính Trải qua nủa kì kiên trì đối chiếu mô bệnh học diễn biến lâm sàng bệnh, chẩn đoán tế bào học có sỏ khoa học vững chắc, định nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán có giá trị thực tiễn Nhò đó, phương pháp tế bào học không chì làm nhiệm vụ chẩn đoán bệnh viện mà làm nhiệm vụ phát bệnh có tính sàng lọc Từ chẩn đoán cá thể, tói tế bào học phát bệnh, phương pháp tế bào học có chuyên p PHÁT HIỆN VÀ CHẨN ĐOÁN SỎM UNG THƯ biến sâu sắc, mang ý nghĩa xã hội to lón: chăm sóc sức khoẻ ban đầu qua y tế cộng đồng phương pháp tế bào học Từ kĩ thuật tế bào học bong tói kĩ thuật áp, quết, phết mảnh sinh thiết hay tử thiết, bệnh phẩm phẫu thuật, ngày nay, ngưồi ta “vói tói” hầu khắp tôn thương cổ thể, kẻ tạng sâu kĩ thuật chọc hút tế bào vói kim nhỏ Do việc thực ngày nhiều quy mô ngày rộng lón, vòng ba bốn chục năm qua, kinh nghiệm tích luỹ phong phú, đủ đề nhiều nhà tế bào học đúc kết thành tiêu chuẩn chẩn đoán cho phần lón bệnh ung thư Phát chân đoán tế bào học nhò có buớc phát triển nhảy vọt phạm vi toàn giói, trở thành xét nghiệm thuòng lệ sở y tế, đồng thòi giữ vai trò quan trọng chương trình phát bệnh hàng loạt, đặc biệt phát sóm ung thư Nó trở thành khoa học mũi nhọn phát hiện, chẩn đoán, theo dõi tiến triển, kết điều trị bệnh ung thư Ngày nay, xét nghiệm tế bào học không đơn công việc cùa riêng nhà tế bào bệnh học mà nhò đóng góp quý báu nhà giải phẫu bệnh học, nhà lâm sàng học nhiều tổ chức xã hội chuyên khoa cận lâm sàng khác, tìm thấy hướng môi trường bệnh viện úng thư, thầy thuốc thống có phưdng pháp tế bào học mói đáp ứng đầy đủ yêu cầu: đơn giản, nhạy, tin cậy, có hiệu suất, tiết kiệm; đồng thòi thoả mãn mục tiêu chăm sóc sức khoẻ ban đầu bệnh ung thu thông qua phát bệnh chủ động định kì có hệ thống cho nhiều ngưòi có nguy mắc bệnh cao Có thẻ nhũng lí đó, OMS khuyến nghị: “để cứu lấy đòi, cần cầu viện phiến đồ” Nhìn chung, tế bào học bong đảm nhiệm vai trò hàng đầu phát bệnh hàng loạt tế bào học qua chọc hút kim nhỏ chù yếu dành cho xác định bệnh lâm sàng kiểm tra lại trường hợp nghi ngò tế bào học bong tế bào học bong không tiếp cận đuợc tổn thương Trong tôn thương vi thể ung thư, loạn sản thương coi đặc điểm Khái niệm loạn sản diễn biến, nhiều tác giả nêu vấn đề mối liên quan ung thư phế quản - phổi, ung thư vòm họng, ung thư ống tiêu hoá, ung thư da, ung thư vú, ung thư cổ từ cung, w., song không tài liệu cho loạn sản đồng nghĩa loạn dưỡng (dystropie) Mặc dù ý nghĩa thuật ngữ bàn cãi, theo cách sử dụng quốc tế năm gần đây, loạn sản gần nhu đồng nghĩa vói ung thư mói (trong ung thư học) không thiết loạn sản phải trở thành ung thư xâm nhập hay có di Ngưòi ta biết nhièu loạn sản ung thư vòm họng, ung thư phế quản, đặc biệt ung thư tử cung OMS (1988) nêu chuỗi kiện (điên hình) tạo nên lịch sử tự nhiên ung thư cổ tử cung, tóm tắt sơ đồ sau Đối vói nưóc ta, sở vật chất thấp phương pháp tế bào học lại thích hợp Chi phí lần xét nghiệm tế bào học rẻ nhiều lần so vói phương pháp xét nghiệm mô bệnh học phương pháp dùng máy Scanner, máy cộng hưởng từ trường hạt nhân, w Dựa vào tô chức, mạng luói y tế sỏ, có khả áp dụng phương pháp tế bào học để phát ung thư số ngưòi co nguy mắc bệnh, ung thư phổ biến ung thư vòm mũi - họng, phổi, vú, cổ tử cung, w PHỤ LỤC Văn đề loạn sản (dyspĩasỉe) Ở Việt Nam, từ đầu chân đoán tế bào học gắn liền vói chuyên ngành giải phẫu bệnh giáo sư Vũ Công Hoè phụ trách (từ 1937) Trên thực tế, phận giải phẫu bệnh vi thể Phạm vi xét nghiệm chủ yếu thuộc lĩnh vực tế bàq học bong vói số lượng không nhiều Sau 1954, số chuyên khoa ung thu sản phụ, lao, huyết học, w đào tạo nhà tế bào học cho chuyên khoa Áp dụng tế bào học để ghi nhận ung thư chì mói thực bước đầu, chủ yếu vổi ung thư vòm họng hay cổ tử cung - Chữa khỏi Khó hay không chữa khỏi Đến nay, áp dụng hầu hết kĩ thuật nhuộm mô bệnh học quy mô hẹp thiếu siêu âm máy rà quét dẫn đưòng, sà Bạch Mai chọc hút kim nhỏ hàng vạn lần an toàn (không có tử vong) ỏ hầu hết vị trí thẻ cho bệnh nhân đilỢc gửi đến xét nghiệm Theo Nguyễn Vướng cộng sự, qua đối chiếu lâm sàng - mô bệnh học, kết chân đoán tế bào học đúng, phần sai 85 - 87%, 10 - 12%, - 1% (khác mô bệnh học, ỏ nhũng trưòng hợp lấy bệnh phẳm không đạt, bệnh nhân xét nghiệm lại ngay) Tai biến cùa tế bào học - chọc mô bệnh học Nỗi lo kim chọc kích thích lan tràn ung thư hay ghép tế bào ung thư đuòng kim chọc thực tế loại trừ (không có trường hợp thống kê cùa Nguyễn Vuợng cộng Còn Sỏderstrõm N coi nguy không lớn nguy bàn tay thầy thuốc sò nắn thăm khám u Loạn sản nhẹ Loạn sản nặng hay Vi ung thư hay vừa ung thư chỗ biểu mô (EIE Ụ I) không triệu chúng xăm nhập Ung thư xâm nhập ỏ giai đoạn muộn (EIE III) - năm 10 -1 năm 10 -1 năm (EIE = épithilioma intraépithélial = ung thư nội biêu mô, tip I, II, III tương ứng loạn sản nhẹ, vừa, nặng) Bình thưòng cồ tử cung có lóp tế bào: lóp dilói phát triẻn theo chiều dọc, lớp phát triển theo chiều ngang Glycogen thường thấy ỏ lóp trên, ADN ngUỢc lại; nhân chia thưòng chì thấy lóp đáy tế bào lóp mói biệt hoá rõ hơn, nhung tế bào lớp đồng dạng Khi có loạn sản cấu trúc bình thường biểu mô Malpighi bị đảo lộn xuất tế bào biểu mô có mức độ dị thưòng khác TUỳ mức độ lộn cấu trúc dị thường tế bào, chia loạn sản nhẹ, vừa hay nặng Nhìn lại chặng đường lịch sử phương pháp tế bào học, ta thấy tế bào học bong có kinh nghiệm lâu đời, phong phú song tế bào học - chọc cho kết tốt hdn tế bào “tươi” Một số tác giả nưóc công bố nhũng tỉ lệ chẳn đoán xác ung thư phổi, cổ tử cung đạt tói 90%, song tế bào học - chọc chưa phổ biến nơi sinh sau đẻ muộn bị lịch sử lãng quên nửa kỉ vói nhiều lí khác Tuy nhiên, triền vọng phương pháp sáng sủa Loạn sản nhẹ: Về mô học, tổn thương giới hạn ỏ 1/3 đáy cùa biêu mô, lạc hưóng tế bào phủ chưa rõ lắm, mức độ nhân chia, tì lệ nhân/bào tương tăng tế bào to nhỏ không mức độ nhẹ v ề tế bào học, tổn thương chiếm Uu ỏ tế bào cận đáy trung gian sâu vói mức độ biệt hoá rõ Chất nhiễm sắc đồng, to, tâm sắc nhỏ Các đặc điểm khác Sau kiểm tra phương pháp phát chẩn đoán 208 PHƯỒNG PHÁP DƯỖNG SINH p tế bào mô học Loạn sản nặng: v ề mô học, lạc hưóng rõ rệt biểu mô phủ chiếm toàn bề dày (trừ lóp bề Itìặt) Các tế bào mang tính chất tế bào cận đáy với nhân chia nhiều, không điển hình, nhân bị tôn thương rõ tỉ lệ nhân/bào tương tăng rõ, tế bào to nhỏ thật không v ề tế bào học, tế bào chủ yếu tế bào cận đáy trung gian nhỏ, có đặc điểm bất thường rõ (to nhò không đều, tỉ lệ nhân/bào tương lón, nhiều nhân chia kẻ không điển hình, lưói nhiễm sắc đặc, có chỗ bắt màu sẫm, có hạt nhân, w ) Loạn sản vừa: Tổn thương chiếm 1/3 nhung không vượt 2/3 biểu mô phủ vói nhóm mẫu tế bào chuyển tiếp loạn sản nhẹ nặng Người ta có nhiều kinh nghiệm chẳn đoán năm có hàng triệu ung thư cổ tử cung thường trực, khoảng 1/2 triệu ung thư mói toàn giói loại ung thư dễ tiếp cận hàng đầu ỏ nuốc phát triền Khi loạn sản nặng chuyên thành ung thư chỗ toàn cấu trúc biểu mô phù bị đảo lộn, có nhiều nhân chia, chí nhân quái vói nhiều hạt nhân, tế bào non xuất ỏ bề mặt, chì lóp đáy chưa bị phá huỷ Bằng đốt điện, khoét chóp, năm Hoa K2 chữa khỏi -5 vạn ung thư mói cỗ tử cung PH Ư Ơ N G PH Ấ P D Ư Ỡ N G S IN H Giáo sư I Hoàng Bảo Châu Dưỏng sinh nuôi dưổng sống Phưđng pháp dưỡng sinh cách sống để giũ sức khoẻ, cải tạo thể chất, phòng bệnh, chữa bệnh, sống lâu sống có ích Cơ sở lí luận nó: “B ế tinh, dưỏng khí, tồn thần Thanh tâm, dục, thù chân, luyện hình” (TUệ Tĩnh) Nội dung hai câu giữ cho tinh khí luôn dồi dào, không làm hao phí nó, nuôi dưỡng chức năng, bảo vệ hoạt động sống nói chung hoạt động tâm thần nói riêng, giũ cho lòng thản, có dục vọng cá nhân, giữ gìn bảo vệ chức thể, luyện tập thân thể Sách “Nội kinh” (tài liệu sóm y học Phương Dông kỉ 5-3 trước công nguyên) ghi: “Ngưòi thượng cổ biết phép dưỏng sinh, thuận theo quy luật âm dương, thích ứng với thời tiết bốn mùa, biết phép tu thân dưống tính, ăn uống tiết độ, sinh hoạt chừng mực, không làm lụng bừa bãi mệt nhọc nên thẻ xác tinh thần đèu khoẻ mạnh, hưởng hết tuổi tròi cho khoảng 100 năm mói chết” Một đoạn khác: “Thánh nhân chữa bệnh chưa có bệnh, không đê bệnh phát mói chữa, trị nUÓc chưa có loạn, không đợi loạn trị” Ở Thing Quốc từ 1956, nhiều nhà khoa học nghiên cứu phổ biến phương pháp khí công, thái cực quyền, xoa bóp bảo vệ sức khoẻ Dó phương pháp tự tập để giữ sức khoẻ, nâng cao thể chất, phòng bệnh, chữa bệnh cùa Trung y Nội dung củã khí công tập thở chậm theo nhịp điệu định (Mô hấp pháp), tập thư giãn, yên tĩnh (“tùng công, tĩnh cổng, tùng tĩnh công”); tự xoa bóp ngũ quan vận động thân thê Thái cực quyền dùng dưdng sinh quyền có 24 vói động tác tròn, liên tục vận động khóp cách mại kết hộp vói thỏ sâu Xoa bóp bảo vệ sức khoẻ chủ yếu tự xoa bóp ngũ quan, ỏ Ấn Độ có phương pháp yoga Yoga lâ khoa học cổ truyền giúp người thống tốt vè thẻ xác tinh thần, đẻ thúc giữ thản tâm hồn, yên tĩnh trí óc Có nhiều phương pháp yoga Theo Udupa R.N (Ấn Dộ), phương pháp Pantajali ỉà quan trọng nhất, gồm cải thiện tập tính xã hội, cải thiện hành vi cá nhân, tập động tác, tập tư tĩnh, tập thỏ, tập khống chế hoạt động giác quan, luyện tập trung tu tưỏng Rumani, bác sĩ lon Bordeianu, nhà lão khoa có nhiều kinh nghiêm, viết “Làm đẻ sống lâu” (Nhà xuất bàn y học dịch năm 1985), đúc kết ý kiến mói bí sống lâu tóm tắt cụ thể bí bậc lão niên Việt Nam, T\iệ Tĩnh tóm tắt phương pháp dưỡng sinh “Hồng nghĩa giác tư y thư” sau: “B ế tinh, dưỏng khí, tồn thần, Thanh tâm, dục, thủ chân, luyện hình” Năm 1676, Dào Công Chính biên soạn “Bảo sinh diên thọ toàn yếu”, nêu việc giữ gìn sinh hoạt, ăn, (duổng tinh thần, ngừa tửu, sắc, tức giận, tiết dục, giữ gìn ăn uống, w ) để bảo tồn tinh, khí, thần (ba quý ngilòi); tập thở, vận động (10 phép đạo dẫn, phép vận động, 24 động tác) đẻ tăng sức khoẻ Thế kì 18, Lê Hữu Trác soạn “Vệ sinh yếu quyết”, nêu vấn đề vệ sinh cá nhân, vệ sinh hoàn cảnh tu dưỡng tinh thần, rèn luyện thân thể đẻ tăng sức khoẻ, sống lâu Tăc phẩm có đoạn: “Nội thương chứng bệnh phát sinh, Thường xúc động thất tình gây nên Lợi dục đầu mối thất tình, Chặn lòng ham muốn yên Cần nên tiết dục tâm Giữ lòng liêm chẳng tham tiền tài Chẳng dạnh lợi đua đòi Chẳng sắc đẹp đắm ngưòi hại thân Giữ tinh, dưỡng khí, tồn thần, Tinh không hao tán thần yên Hằng ngày luyện khí chỏ quên Hít vào khí, độc iiền thải Làm cho khí huyết điều hoà Tinh thần giũ vững, bệnh tà khó xâm Lại cần tiết chế nói năng, Tránh làm sức, dự phòng khí hao Thức đêm lo nghĩ nhiều Say mê sắc dục hại tâm” Những năm 60 kỉ 20, Viện y học dân tộc Hà Nội mở nhiều khoá hướng dẫn luyện tập khí công, thái cực quyền, tự xoa bóp vận động đề phòng, chữa bệnh, tạo khả chữa bệnh viêm loét dày - hành tá tràng, sa dày, suy nhược thần kinh, tăng huyết áp, w giúp bệnh nhân vui vẻ, lạc quan yêu đòi Cùng thời, Viện chống lao bệnh phổi (tên cũ Viện chống lao) dùng phương pháp thỏ khí công cho số bệnh nhân lạo hang phổi, có tác dụng định đối vói chức hô hấp trạng thái tâm lí người bệnh Từ năm p PHƯỚNG PHÁP DƯỖNG SINH 70, câu lạc sức khoẻ tròi hướng dẫn cho nhiều ngiiòi tuỏi cao phưdng pháp luyện tập, gồm: thê dục chũa bệnh, trò chơi thể dục, thái cực quyền, khí công, song quyền, võ dân tộc Nhiều ngưòi luyện tập đều, nên sức khoẻ phát triển hoạt động tốt Dựa vào kinh nghiêm cổ truyền Việt Nam, kinh nghiệm nilóc kinh nghiệm thân, giáo su, bác sĩ Nguyễn Văn Hưởng chình lí, nâng cao phương pháp dtiỡng sinh ngưòi xưa Phương pháp nghiên cúu, áp dụng Viện y học dân tộc Hà Nội từ 1975 phổ cập rộng rẫi thành phố Nội dung cùa phương pháp dưỡng sinh Con người cần phải sống Muốn sống phải ăn uống, thỏ, w Vì cần phải ăn cho cách thỏ cho khoa học Ẩn cách đù lượng chất đề cung cấp đù chất dinh dUổng cho cd thể cần ăn chất phù hợp vói the tạng đẻ tiêu hoá, hấp thụ tốt Lúc ăn cần vui vẻ, thoải mái, nhai kĩ, ăn vừa no, đến bữa ăn thấy thèm ăn ăn ngon miệng; uống đù nước, tránh nghiện rượu, chè, thuốc Cần ăn uống Thở khoa học nhằm tận dụng tốt nhấl trình thỏ, phục vụ sống, gồm thỏ có chì huy, thở theo nhịp điệu định (tuỳ trạng thái sức khoẻ mức độ luyện tập) Có thê phân sau: Thở tự nhiên: Chỉ huy thỏ theo nhịp êm, nhẹ, khoảng 12 lần/phủt Thường dùng ngưòi tập thở, ngưòi yếu sức không đủ sức đẻ huy thở Thở sâu: Chỉ huy thở theo nhịp êm, nhẹ, đều, chậm, sâu, dài, khoảng 6-8 lần/phút Tuỳ írạng thái sức khoẻ mức độ luyện tập, có thẻ dùng cách thở sâu sau: Tìiở hai (hì: Thở dài ra, hít sâu vào; thường trình diễn biến thỏ tự nhiên, đầu thỏ nông chuyển sang thở sâu TỈIỎ ba thì: Có hai cách khác Cách thứ nhất: Thở dài ra, hít sâu vào, ngưng thở Thời gian thở dài Thuòng dùng ngưòi khoẻ muốn nâng cao sức khoẻ, ỏ ngưòi có chức hô hấp suy giảm nhiều nguòi có bệnh mạn tính, Không dùng eho người huyết áp cao, người trạng thái thần kinh căng thẳng Cách thứ hai: Thỏ dài ra, ngưng thở, hít sâu vào Thuòng dùng người huyết áp cao, người trạng thái thần kinh căng thẳng Thờ bổn thì: Thở dài ra, ngưng thỏ, hít sâu vào, ngưng thở Thòi gian tùng thở dài Chú ý: Thòi gian ngưng thò phải vừa vói sức tập ngưòi, làm đề thấy người thoải mái, cảm giác thiếu phải thở bù Thở bốn thuòng diễn biến thở sâu ba thì, sỏ thở ba tốt mói thỏ bốn Thuồng dùng ỏ ngưòi thỏ tốt, có lĩnh Tốt tập buỏc, không nên gUỢng ép thở bốn Về kiểu thở, Viện y học dân tộc Hà Nội thường dùng: Thở bụng vói tiêu chuẩn: Thỏ dài ra, bụng lép xuống hít sâu vào, bụng phình lên Lúc mói tập, thường mói có bụng phình lên, tập tốt điều khiền bụng dưói phình lên Dây kiểu thỏ chù yếu hoành Thỏ hoàn toàn vói tiêu chuẩn: Thở dài ra, ngực bụng lép xuống, hít sâu vào, ngực bụng phình lên Đây kiểu thở hoành thở ngực Nguyên tắc chung tập thở: Tập bước để thẻ tiếp thu mức độ tập Khi tập thở, đầu óc thấy thản, không thấy thiếu đòi phải thở bù, sau tập thỏ không thấy đau sưòn ngực, triióng bụng, khó thở Thỏ dưỡng sinh có tác dụng chung luyện phấn ức chế cùa tế bào thần kinh vỏ não, đièu hoà hoạt động cùa hệ thần kinh thực vật, tăng cưòng tuần hoàn cùa khí huyết, xoa bóp nội tạng, nâng cao hiệu trình hô hấp -210- Con ngưòi phải làm việc Muốn làm việc tốt cần có hệ thần kinh tốt, hệ vận động tốt, có biện pháp nâng cao khả hoạt động cùa thẻ, biết cách lao động nghỉ ngơi thích hợp Luyện thư giãn yên tĩnh: Chù yếu luyện nghỉ ngổi (ức chế) chủ động thần kinh trạng thái thức Luyện thư giãn gồm loại bỏ giảm bớt loại kích thích lừ bên thể cách đại, tiểu tiện, nói rộng quần áo, giảm nhẹ triệu chứng bệnh biện pháp có hiệu quả; loại bỏ giảm ibót loại kích thích từ môi trường bên (ánh sáng, tiếng động, mùi vị, loại kích thích vào da) cách tạo hoàn cảnh tập yên tĩnh, tránh ruồi muỗi, tránh gió lùa, tránh lạnh, nỏng, tránh tiếng động đột ngột, nhắm mắt Sau đó, đẻ nét mặt thản thả lỏng toàn thân, ý nhẹ nhàng vào hoạt động ỏ vùng rốn TVong thòi gian không ý vào thở để thở tự nhiên Thư giãn yên tĩnh có tác dụng giúp ngưòi nghỉ ngơi thức đê tự cân hai hoật động (hưng phấn-ức chế) tế bào thần kinh, luyện trình khuếch jtán tập trung cảm ứng qua lại (nhất cảm ứng âm tính) hệ tíiần kinh trung ương, điều hoà hoạt động cùa hệ thần kinh thực vật Như giúp người có hệ thần kinh tốt Vận động khớp, khớp sống mức tối đa, tập tất khóp cùa thẻ v í dụ động tác vận động cột sống gồm: ưỡn cổ, ưỡn lưng, bắc câu, cúi quay cổ, ôm gối, vặn CỘI sống, w Nhũng đ ộ n g tác có tá c dụng trì tố t c ả phần thực thẻ lẫn phan chức xUơng khóp, làm khóp có khả đáp ứng tốt yêu cầu cùa lao động sinh hoạt Tự xoa bóp, day băm huyệt, nghĩa tự xoa bóp ngũ quan (da, mắt, mũi, tai, miệng) day bấm huyệt cần thiết định Xoa bóp da chủ yếu xát nóng da toàn thân từ mặt, đầu đến chân; xoa bóp mắt, vuốt mắt, day xoa quanh hố mắt; xoa bóp mũi có xát nóng sống mũi; xoa bóp tai có xát chân vành tai, bịt mạnh lỗ tai, gõ xương chẩm, xoa vành tai; xoa bóp miệng có vận động lưỡi, xoa niêm mạc miệng lưỡi gõ Day bấm số huyệt cần thiết có quan hệ vói sức khoẻ chung nhií: Nội quan, Túc tam lí, Quan nguyên, Khí hải, w day bấm huyệt có liỗn quan đến chứng bệnh nhil: ngạt mũi day Nghinh hương; đau đầu day Bách hội, Phong trì, Thái dương; đau vai day Thiên tông, Kiên ngung, Kiên tỉnh, w Tự xoa bóp, day bấm huyệt có tác dụng tăng cilòng tuần hoàn khí huyết, nâng cao trình dinh dưỡng quan, từ điều hoà rối loạn chỗ, nâng cao lực hoạt động quan quan trọng ngũ quan Biết cách lao động nghỉ ngợi: Muốn lao động có hiệu quả, có suất, có chất lương tiết kiệm nhiều, cần có lương tâm nghề nghiệp, có trách nhiệm cao, tinh thông nghề nghiệp, có sức khọẻ biết cách lao động, làm việc nghỉ ngơi tốt Y học cổ truyền đặt vấn đề luyện (lao động) dưỡng (nghỉ ngơi) phải hài hoà Càng nghỉ ngơi tốt trình lao động'thì lao động có hiệu Y học đại gọi cách nghỉ ngơi nghỉ ngơi tích cực Mặt khác, phải bồi dưỡng sức lao động Con người sống thiên nhiên, xã hội chịu nhũng tác động chúng Nếu cách tự bảo vệ, thích ứng vói hoàn cảnh dễ bị bệnh Vì cầu biết giữ vệ sinh có thái độ tâm thần vói sống Giữ vệ sinh cá nhân đê giảm bót số lượng yếu tố gây bệnh tác động vào nguời nâng cao sức chống đỡ thể Giữ vệ sinh môi trường đẻ giảm bót tiêu diệt yếu tố gây bệnh Tiêm chủng nhằm tạo nên thể đội quân đặc biệt chống lại xâm nhập ioại vi khuẩn gây bệnh VIÊM TAI VÀ VIÊM XƯONG CHŨM Có truỏng hợp tính chất nhiễm khuản nặng thẻ yếu, viêm xương chũm xảy nhanh điều trị sớm cách Viêm tai cấp iínk nhiễm khưần: Thưòng xảy ỏ trẻ em, khoảng 10% số trẻ dưói 10 tuồi bị viêm tai lần Bệnh cảnh: Trẻ bị viêm mũi-họng bị sởi “cảm, cúm”, lại có sốt kéo dài, đau tai, quấy khóc, hay đưa tay lên tai lắc đầu V màng nhĩ kín, phải khám kĩ đưòng thở trên, đặc biệt cần ý phát VA, viêm xoang để điều trị Viêm tai nhầy, màng nhĩ kín có thẻ tự nhiên khỏi vài tuần, vài tháng vài năm Có thẻ để lại di chứng ỏ màng nhĩ, xương vói mức độ điếc định Có thẻ biến thành trình viêm dính ỏ hòm nhĩ, tiến triển Có thẻ bội nhiễm biêu viêm tai cấp tái phát nhiều lần Điều trị chủ yếu giải vòng luẩn quẩn tắc vòi nhĩ gây Vậy phải tạo thông khí cùa hòm nhĩ cách đặt lưu ống thông khí hình dáng ống (kiểu diabolo) chức sinh lí lóp niêm mạc hòm nhĩ trở lại bình thường, vòi nhĩ thông thoáng đủ để dẫn lưu dịch tiết Viêm tai nhầy, màng nhĩ kín ỏ người lớn nhiều nhầm vói trưòng hổp điếc dẫn truyền khác Chất nhầy có đặc quánh nhu chất keo nên gọi tai keo, màng nhĩ có có màu xanh (có thẻ nhầm vói u cuộn cảnh, dị dạng vịnh cảnh lẩn vào hòm nhĩ, w ) Cần lưu ý phát u vòm họng, viêm xoang Chỉ có thăm khám, soi tai chân đoán bệnh soi tai thấy: giai đoạn đầu màng tai đỏ, sung huyết; giai đoạn sau màng tai dày đục, có ngấn nưđc phồng, có lỗ thủng chảy mù, w Như phải chích tháo mù chích rộng thêm lỗ thủng nhỏ cao Diều trị: Ngoài việc chích màng nhĩ dẫn lưu mủ, cần cho thuốc hạ sốt paracetamol (không đùng aspirine cho trẻ dưói 10 tuồi) kháng sinh Có nhiều trẻ bị viêm tai cấp tái phát nhiều lần, cần khám kĩ; có VA phải nạo; nếu’ ià viêm tai tiết dịch bội nhiễm đặt ống thông hơi; có trường hợp viêm xUđng chũm cần phẫu thuật (xem mục sau) Viêm tai mạn tính chảy nhầy: Nhiều truòng hợp tiền sử cùa viêm tai cấp rỗ rệt Tai chảy nhầy, lúc đầu chất nhầy kéo thành sợi nhựa chuối, nhầy mũi, đẻ lâu ngày không lau rửa có thẻ thành nhầy-mù có mùi hôi Nhưng lau rửa thường xuyên mùi hôi giảm Điều quan trọng không bao giò có mủ thối Vào mùa khô hanh, nắng ráo, dịch tai chảy, có lúc khồ Khi thòi tiết ảm ưót, nhầy tai lại chảy nhiều sức nghe giảm sút nhẹ nên ảnh, hưỏng không nhiều Thăm khám soi tai thấy màng nhĩ bị thùng, nhỏ đầu đinh ghim, lón có thẻ chiếm gần hết màng căng (phần duói màng nhĩ), không bao giò đến sát thành ống ỉai Biến chứng viêm tai cấp: Có nhâng trương hợp nặng nguy hiểm Liệt mặt ổ IT1Ù tổn thương viêm ảnh hưởng đến dây thần kinh mặt dây có chỗ lộ trần, ống xướng bị hỏ 20-40% trường hợp Diều trị kháng sinh, corticoĩde, chích màng nhĩ, thường khỏi nhanh Viêm xương chũm cấp biến chúng nội sọ nguy hiểm (xem sau) Viêm tai mạn tính: Thường coi viêm tai mạn nhũng trình viêm cùa tiến triẻn nhiều tuần, thực chất có lúc diễn biến lâu truỏc phát Ngưòi ta thường chia viêm tai giũa mạn làm hai loại: viêm tai mạn - nhầy viêm tai mạn - mủ thối Điều trị: Cần nạo VA, chữa viêm xoang có Làm thuốc tai, nhỏ thuốc vào tai đẻ làm cho tai khô sạch, cần phẫu thuật tạo hình tai (xem mục sau) Viêm tai mạn tính, mủ thối có cìiolesteaíoma: ỉoại viêm nguy hiểm, dễ tậi phát, có thẻ gây biến chứng đưa đến íử vong, điều trị khỏi nội khoa, thiết phải can thiệp phẫu thuật Cholesteatoma, từ nguyên học có nghĩa u chứa đựng cholesterol mỡ Tùy không thật quen dùng từ lâu, cholesteatoma đối vói người thầy thuốc tai-mũi-họng có nghĩa túi bọc, bên ỉà mâng sinh gồm biểu mô lát tầng sùng hoá bong tróc, bên khối vô định hình nhìn mắt thường trông bã đậu, có mùi thối khẳn bị nhiễm khuản Có nhiều giả thuyết hình thành cholesteatoma, giải thích lại có biểu mô lát tầng (giống nhu da) ỏ hốc cùa tai tế bào chũm vốn lát tế bào đưòng thỏ (tế bào trụ có lông) Giả thuyết hình thành cholesteatoma bẳm sinh, loạn sản, nhiễm khuẳn tối thiểu cộng vói tế bào da thoát vị, W có chứng cỏ có ngựòi ủng hộ, song đơn giản hợp lí nhất, nhiều ngưòi cồng nhận da cúa ống tai phát triẻn vào thượng nhĩ tế bào chũm Tóm iại, “da ỏ không chỗ” tạo thành túi, chất bong dồn nén lại bên cộng vói tình trạng nhiễm khuẩn làm cho cholesteatoma có đặc tính ăn mòn thành xiiơng bao quanh chuỗi xương hòm nhĩ, gây nên: xương bị hà, đứt đoạn, liệt mặt, phá huỷ mê nhĩ gây điếc tiếp nhận chóng mặt Cholesteatoma nhiễm khuẩn lại có thẻ gây biến chứng sọ-não nặng viêm tắc xoang tĩnh mạch bên, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, apxe đại não tiêu não, w Viêm tai mạn-nhầy không nguy hiểm, việc làm sức nghe giảm sút nhiều Loại có thề tự khỏi, để lại vết sẹo lỗ thủng "màng nhĩ di chứng, với múc độ điếc khác nhau, Viêm tai mạn- mủ thối viêm xương cholesteatoma, khồng thể điều trị khỏi bằrrg thuốc, thiết phải phẫu thuật Nguy hiềm biến chứng sọ-não có thẻ gây tử vong Cần lưu ý điểm sau: Có trường hợp viêm tai mạn-nhầy sau biến thành chảy mù thối Có ntĩững trình viêm tai mạn chuyển biến sau màng nhĩ đóng kín Như vậy, viêm tai mạn không đồng nghĩa vói chảy nưổc tai mạn tính Nguyên nhân gây viêm tai giũa mạn khó xạc định, phần lón nhiều nguyên nhân kết hợp, chủ yếu :là viểm nhiễm, vưóng tắc, ứ đọng đưòng hồ hấp trên; thiẻu vòi nhĩ; suy giảm miễn dịch, dị ứng; vi khuẩn đa dạng, nuôi cấy để xác định chủng loại kháng sinh đồ không giúp ích nhiều Có thẻ phân loại để mô tả bốn hình thẻ viêm tai mạn saù: Viêm tai mạn dịch nhầy, màng nhĩ ỉcín: Thưòng gặp ỏ trẻ 3-8 tuổi, hay bị trẻ bị hỏ vòm miệng, tì lệ khoảng 1-4% (vì chưa xác định cụ thể dịch tễ học) Trước có nhiều trường hợp bị bỏ sót, gần mói chân đoán Tkiệu chứng nghe kém, giảm khoảng 20-40 dB, bị viêm hai tai Vì nghe nên ảnh hưởng đến tính nết, tư ehất írẻ, ảnh hưởng đến lao động, học tập Vì tính nết trẻ thay đồi có nghi ngò giảm sút thính giác cần khám bệnh cho trẻ lưu ý có bị viêm tai giũa mạn nhầy, màng nhĩ kín hay không Khám soi tai dưối kính phóng đại thấy có biến đổi ỏ màng nhĩ (co kéo, sung huyết, w ), đo sức nghe thấy có suy giảm làm nhĩ đồ có biêu đồ hình đồi, đình lệch phía áp lực âm Nếu có viêm tai nhầy, Về lâm sàng: TVong thẻ chưa có biến chứng, người bệnh kể triệu chứng nghe kém, vừa phải, không lưu ý đến; chảy mủ tai nhiều, thối Thăm khám soi tai thưòng thấy lỗ thùng màng chùng, phía sau - -365- V VIÊM TAĨ VÀ VIÊM XƯONG CHŨM Ihủng rộng, sát vách xương Nếu quệt mù tai có cholesteatoma vào nước, thấy có đám bụi vảy óng ánh “xà cừ” Hình ảnh cholesteatoma phim X quang xương ctìũm theo tư Schiiller I (thái dương-nhĩ) hốc rỗng, chỗ dậm chỗ nhạt đám mây, xung quanh có đưòng viền rõ nét đo phản ứng xương đặc ngà tạo nên Trường hợp cholesteatoma bội nhiễm đường viền bị đứt đoạn hẳn Triiòng hợp cholesteatoma mói hình thành, cần chụp X quang theo ÍU khác (ví dụ Chaussé III) chụp cắt lóp Trong nhiều trường hợp, mổ mói phát lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu mô bệnh học mói chẩn đoán Rất nhiều tniòng hợp ngilòi ta phát bệnh đợt hồi viêm có biến chứng Diều trị: Vì cholesteatoma dễ gây biến chứng dễ tái phát nên thái độ điều trị cùa nguòi thầy thuốc tai-mũi-họng phải triệt đẻ Thông thuòng khoét chũm tiệt căn, trù trưòng hợp cholesteatoma mói hình thành, túi co kéo gọn, khu trú thương nhĩ, dễ dàng lấy hết kiểm tra định kì, đối vói ngưòi làm nghề cần có thính giác tinh tế, nhạy (ca sĩ, phóng viên, w ), có điều kiện đến kiem tra thường xuyên (ở gần trung tâm y tế) Thầy thuốc có thề làm phẫu thuật tạo hình lần nhiều kì phẫu thuật (lần đầu mổ đẻ giải bệnh tích làm cho tai khô sạch, lần sau tạo hình đẻ phục hồi chức thính giác) dẫn đến viêm màng não Thẻ theo tuổi: ỏ hài nh'i, thể bệnh biểu rõ trên, có thẻ bệnh đặc biệt gọi viêm tai - xương chũm tiềm tàng ỏ hài nhi mà khoảng Ị00 năm tranh luận, bàn cãi nhiều Biểu toàn thân trạng thái nhiễm độc thần kinh nặng: sốt cao, sút cân, iả chảy nưóc, toàn thề trạng suy sụp, w Triệu chứng tai không rõ ràng Diều trị truyền dịch bù nưóc điện giải, kháng sinh, chống viêm md sào bâo xương chũm, ỏ ngưòi già, triệu chứng ầm ì nên số trường, hợp, bệnh phát triền thầm lặng tiên lượng xấu Thẻ theo địa trạng: ỏ ngưòi bệnh đái tháo đường, bệnh viêm tai-xương chũm dù nặng vãn chua phát phản úng toàn thân chỗ ỏ ngưòi bị bệnh lao, bệnh viêm tai-xương chũm tiến triển dai dẳng điều trị khó khăn Một số bệnh iây nhiễm cúm, sỏi, W làm cho viêm tai-xương chũm tiến triển nhanh, tỏn thương rộng Diều trị: Kháng sinh toàn thân chỗ, thuốc chống viêm khoét xương chũm đơn Viêm íai-xương chũm mạn tính Ngoài ra, kẻ đến di chứng viêm lai mạn tính mà nhiều chẩn đoán nhầm viêm tai giũa mạn Ở có hai quan niệm khác định nghĩa Nếu định nghĩa viêm xương chũm dựa tiêu chuẩn phải có mô xương bị viêm viêm xương chũm mạn tính gặp Nhiều sách giáo khoa, sách chuyên đề đề mục viêm xưcíng chũm mạn tính Nếu định nghĩa viêm xương chũm có mô viêm írong vùng giải phẫu xương chũm dù mô hạt viêm, thoái hoá niêm mạc, polip hay cholesteatoma, viêm xUống, w viêm tai-xiíơng chũm bao gồm hai ỉoại: Phần lớn triiờng hợp viêm tai mạn tính, mù thối, thường có cholesteatoma Nhiều trường hợp viêm tai chảy nhầy nhầy mù dược coi tình trạng có khả tự hồi phục điều trị nội khoa, nhiều trường hợp phải điều trị ngoại khoa tính Dó màng nhĩ có lỗ thùng khô, có sẹo mỏng có mảng đọng vôi, xơ dày; chuỗi xương bị đứt đoạn bị cô' định vào thành thượng nhĩ; mảng đọng vôi, mảng xơ hình thành ỏ hòm nhĩ, cố định xương con, gọi xơ nhĩ Triệu chứng: xem mục viêm tài mạn tính chảy nhầy mủ íhối ỏ Viêm tái-xương chũm mạn tính có lỗ rò ngày gặp: rộ vùng sào bào-xương chũm;- rò Gellé, mủ từ sào bào chảy qua ống tai ngoài, xuyên tường dây thần kinh mặt tức bắt ngang qua đoạn dây VII, dễ gây liệt mặt Viêm tai xơ-dính : Qụá trình xổ - đính tiến ưiển nhiều năm, thiểu vòi nhĩ, màng nhĩ dính hẳn vào đáy hòm nhĩ, chuỗi xương mặt đế xương bàn đạp, bị mô xơ bọc chặt, rung động kém, có trường hợp ốc tai bị tổn thương Do điếc nặng việc phục hồi chức nghe phẫu thuật bị hạn chế Viêm tai-xương chũm căp tính Thường xảy sau viêm tai cấp khồng điều trị Sốt kéo dài, đau tai không thuyên giảm mà có Ihể tăng lên, biến thành nhức nửa đầu có dội Khám soi tai có thẻ thấy mủ đặc chảy ra, đập nhịp qua lỗ thùng màng nhĩ, màng nhĩ phồng, đỏ Hoặc khồng thấy đặc biệt viêm tai khỏi viêm xương chũm tiến triển riêng rẽ sò ấn vùng xương chũm gây đau cho nguòi bệnh Chụp X quangxương chũm (tư Schuller I) cho thấy tế bào xương chũm bị mờ, vách tế bào bị phá huỷ Các íhẻ ỉâra sàng: Thề xuất ngoại: thưòng gặp thể xuất ngoại sau tai, rãnh sau tai đầy lên, vùng xương chũm sưng nề đỏ, vành tai vênh phía triióc trè em xuất ngoại vùng thái dương-gò má, sưng đỏ vùng sau-trên tai làm vành tai vểnh trước xuống Trẻ bị khít hàm, sưng đến lận hai mi mắt bên, làm ktự^mắt hẹp lại Ngày thấy tniòng hộp xuất ngoại Bezold, ỏ mặt mỏm chũm, ức-đòn-chũm nhị íhân ỏ (thể Bezold thật), ỏ mặt mỏm chũm, ức-đòn-chũm (thể Bezold giả) biẽu có túi mử vùng bôn cổ, phần úc-đòn-chũm, g;!y ngoẹo cổ, khít hàm Thiòng hợp xuất ngoại ỏ mặt dưới, vùng tĩnh mạch cành-cơ nhị thân, biểu apxe thành bên họng Viêm xương ỉan truyền đến mỏm xương đá gây hội chứng Gradenigo (viêm tai, lác liệt dây vận nhãn ngoài, đau dây thần kinh tam thoa), Viêm tai-xương chũm mạn tính ììôi viêm đớt viêm cấp trôn sở viêm mạn tính Có triệu chứng toàn thân cùa nhiễm khuân cấp (sốt cao, thể trạng chung suy yếu, bạch cầu tăng, W.) có trieu chứng đau tai, nghe kém, có the ù tai, chóng mặt, mù chảy nhiều (có ít), thối, ấn vùng xương chũm đau, W xuất ngoại giống viêm xương chũm cấp nói Trong đợt hồi viêm dễ xảy biến chứng nặng, dẫn đến tử vong (xem mục sau) Vì cần coi viêm tai-xuơng chũm mạn tính hồi viêm trường hợp cấp cứu Biển chứng viêm tai-xương chũm: cổ thể gặp biến chứng xương thái dương liệt mặt, viêm mê nhĩ, biến chúng sọ: apxe màng cứng, viêm màng não, apxe đại não tiểu não, viêm xoang tĩnh mạch bên nhiễm khuẩn huyết Liệt mặt thể ngoại biên xảy viêm tai viêm xương chũm cấp mạn tính: Triíòng hợp viêm cấp, cần chích màng nhĩ, cho kháng sinh liều cao, corticoĩde Nếu điều trị 3-4 ngàỳ không khỏi, cần phải khoét xương chũm, nạo bệnh tích quanh ống Fallope nhung không bộc ỉộ dây thần kinh, tuyệt đối không rạch vỏ bọc dây dễ gây viêm dây thần kinh dẫn íói hậu nặng Phẫu thuật thuòng đưa lại kết hồi phục tốt, không di chứng Trường hơp có cholesteatoma, dây thần kinh thưồng bị ton thường đoạn 2, có ỏ đoạn 3, đoạn Cân phẫu thuật sớm, loại trừ hết bộnh tích, đẻ lộ dây thần kinh không rạch vỏ bọc dây nảy Tiên iượng VIÊM TAI VÀ VIÊM XƯÕNG CHŨM V tuỳ thuộc vào mức độ dây thần kinh bị chèn ép bị thiếu máu nuôi dưỡng tiểu não di nhiễm khuản xa (ví dụ apxe phỗi, mủ màng phôi, w ) Viêm mê nhĩ có thẻ xảy viêm tai, viêm xương chũm cấp mạn tính Viêm tai-xương chũm cấp gây viêm mê nhĩ khu trú ốc tai ỏ vành bán khuyên viêm mê nhĩ lan toả, toàn Có thể viêm dịch viêm mủ Viêm tai xương chũm mạn, đợt hồi viêm gây viêm mê nhĩ viêm tai-xương chũm cấp nói Nhũng viêm tai-xương chũm mạn tính có cholesteatoma thông qua đưòng viêm xương kế cận, gây nên các’ viêm mê nhĩ khu trú mà đặc tníng lỗ rò mẽ nhĩ, thưòng gặp Cũng có viêm mê nhĩ mạn tính lan í oà, biến chuyên dần tói huỷ hoại giải phẫu chức toàn mê nhĩ Điều trị: phẫu thuật xương chũm, thắt tĩnh mạch cảnh cần; dùng kháng sinh liều cao, chống viêm, truyền dịch Triệu chứng: viêm mê nhĩ lan toả: Triệu chứng ốc tai ù tai tăng lên, khó chịu, nghe tăng lên, có điếc nặng kiểu tiếp nhận Triệu chứng tiền đình: chóng mặt dũ dội, buồn nôn nôn, rung giật nhãn cầụ Có trường hợp triệu chứng tiền đình ỏi có tính chất báo động Triệu chứng toàn thân: giống viêm cấp đợt hồi viêm Có thể kèm theo hội chứng màng não viêm mê nhĩ gây viêm màng não thực Viêm mê nhĩ khu trú: Trong trường hợp rò mê nhĩ cholesteatoma có thẻ có chóng mặt Khám ống soi tai Siegle, tăng giảm áp lực tạo cảm giác 'chóng mặt rung giật nhãn cầu Chạm nhẹ que thăm đâu tù gây triệu chứng Chuyên biến khó luòng trưóc Có thẻ gây biến chứng khác liệt mặt, viêm màng não biến chứng nội sọ khác •Diều trị nội khoa kháng sinh liều cao, corticoYde Diều trị ngoại khoa: mổ xương chũm, mổ tiền đình dẫn lưu (viêm mê nhĩ mủ) Apxengoàỉ màng cứng: Ngoài triệu chứng viêm tai-xilơng chũm, có kèm theo nhức đầu không đặc hiệu Thường phát lúc phẫu thuật mổ chũm Diều trị kháng sinh, mỏ chũm, dẫn lưu apxe Viêm màng não tai có nhiều hình thái: viêm màng nẫo vô khuản dạng mủ (có bạch cầu đa nhân trung tính không thoái hoá, không biến dạng); viêm màng não nhiễm khuân (có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá vói vi khuản); sũng nuóc màng não; viêm màng não khu trú Cân ỉưu ý hội chứng màng não thưòng kèm tôn thương viêm quanh xoang tĩnh mạch bên, viêm tắc xoang tĩnh mạch, viêm mê nhĩ hội chứng biểu biến chứng nặng khác apxe đại não tiểu não Triệu chứng giống vói hội chứng màng não điển hình: nhức đầu dội, dau cơ, đau sống lưng, nôn dễ dàng, nằm tư cò súng Thăm khám thấy cứng gáy, dấu hiệu Kemig Brudzinski, chọc dò nước não-tuỷ có biến đồi bệnh lí Diều trị phẫu thuật xương chũm, dùng kháng sinh chống viêm Biến chứng nặng, gây tử vong Tiên lượng tuỳ thuộc vào chẩn đoán xử trí sóm hay muộn, vi khuẳn gây bệnh có thẻ gây biến chứng nặng, gây tử vong Biến chứng (inh mạch-nhiễm khuẩn huyết viêm nhiễm lan đến xoang tĩnh mạch bên tĩnh mạch cảnh trong, múc độ khác nhau: viêm quanh tĩnh mạch, viêm thành tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối có mủ hoại tử Triệu chứng thưòng gặp sốt cao đột ngột có rét run, vã mồ hôi, mạch nhanh, sốt dao động (bảng thân nhiệt hình mũi nhọn) Ấn bò sau xương chũm đau, vùng máng cảnh sưng nề, ấn đau viêm lan đến tĩnh mạch cảnh Bạch cầu tăng cao, cấy máu tìm vi khuân Có thẻ có biến chứng viêm màng não, apxe Apxe não tai: Nguyên nhân chủ yếu viêm tai-xilơng chũm có cholesteatoma, đợt hồi viêm Apxe đại não hay gặp apxe tiểu não Apxe đại não thường apxe vùng thái dương-bưóm bên với tai bị viêm, sát sào bào hòm nhĩ Apxe tiểu não có thẻ phía tníóc sau xoang tĩnh mạch bên, sâu từ l-3cm, có trường hợp apxe vùng chảm, phía đối bên Sự hình thành apxe trải qua giai đoạn viêm, giai đoạn sưng mù ỉan toả, giai đoạn apxe khu trú, giai đoạn apxe có vỏ bọc Triệu chứng: Giai đoạn đầu thường nhức đầu, sốt gầy sút Giai đoạn toàn phát gồm có ba hội chúng tạo nên tập chúng Bergmann: hội chúng chèn ép nội sọ: nhức đầu, nôn vọt, mạch chậm, nguòi lò đò (tinh thần trì trệ), phù nề gai lhị (soi đáy mắt); hội chứng nhiễm khuân: sốt cao, gầy nhanh, niióc não-tuỳ có áp lực cao, biến đổi tế bào, bạch cầu máu tăng; hội chứng khu trú: tuỳ theo vị trí apxe mức độ phù nề quanh apxe Apxe não thường có liệt chi,^ííộng kinh kiểu Bravais-Jackson, ngồn ngữ apxe ỏ bẽn trái Apxe tiểu não có rối loạn phối hợp động tác (mất liên động, tầm, rối tầm ) giảm trưđng lực Thực tế cho thấy không nên đợi có đầy đủ triệu chứng mói chẳn đoán apxe não lúc bệnh nặng, tiên lượng xấu Ngày niíớc tiên tiến, apxe não biến chúng nội sọ viêm tai - xương chũm gặp Nếu có tiên lượng xấu, dù có phương tiện thăm khám, chẩn đoán điều trị tốt Hiện phương pháp mổ dẫn lưu chọc hút mủ, kháng sinh, corticoĩde thuốc để giảm áp lực nội sọ coi có kết quà tốt Điêu trị phòng bệnh: Trong trường hợp viêm cấp hồi viêm, liộu pháp chống nhiễm khuẩn quan trọng Cần sử dụng kháng sinh thích hợp đù liều Đối vói trường hợp viêm mạn tính, yếu tố viêm gây biến đỏi niêm mạc quan trọng, cần tái lập điều kiện sinh lí bình thường tai giũa tổ chức phụ thuộc Việc điều trị cần kiên trì linh hoạt Nhũng tniòng hợp chảy nhầy tai tiết nhầy hòm nhĩ có thẻ chữa khỏi nội khoa thủ thuật nhỏ Nếu không khỏi có định phẫu thuật Từ thập kỉ 50, phẫu thuật đối vói viêm tai - xương chũm mạn tính dựa vào quan niệm vững quán ngành tai-mũi-họng, ngày có nhiều tiến kĩ thuật Mục tiêu phẫu thuật loại trừ bệnh tích giải phẫu, phục hồi tăng cilòng chức thính giác gọi dưói tên chung phẫu thuật tạo hình tai (ỏ Việt Nam thuòng gọi tắt vá nhĩ) Thực bao gồm nhiều kiểu phẫu thuật khác nhau, phân thành tip Tuy ngày ngiíòi ta cố gắng đưa tip ỉ tip II cho gần sál vói giải phẫu - sinh lí bình thuòng Người ta lại phân hai dòng kĩ thuật kín hỏ Kĩ thuật kín hi vọng tạo trậng giải phẫu gần bình thưòng sau mổ Kĩ thuật hỏ nhằm đẻ hốc mổ chũm thông ống tai kẻ màng nhĩ dã đuợc tạo hình đóng kín Trong phẫu thuật tạo hình tai giữa, có nhiều phương pháp chi tiết khác biệt đuòng rạch cách tiếp cận vào bệnh tích, xử trí bệnh tích, chất liệu để tái tạo hốc mổ chũm hàn kín lỗ thủng màng nhĩ, w Đối vói loại chảy tai mù thối, !à có cholesteatoma, thiết phải điều trị ngoại khoa Nếu cholesteatoma lón, huỷ hoại nhiều phận khoét chũm tiệt định Nếu thật cần thiết phẫu thuật phục hồi chức tiến hành giai đoạn sau, - 367 - V VIÊM THẬN - BỂ THẬN MẠN chắn cholesteatoma không tái phát Trong số tnlòng hợp hãn hữu cholesteatoma mói chì “túi co kéo” khu trú, lấy gọn, ỏ ngưòi cần phải bảo vệ thính giác (ví dụ nhạc sĩ, ca sĩ, thầy giáo) tiến hành phẫu thuật tạo-hình tai kì, điều quan trọng bậc theo dõi đè phòng cholesteatoma tái phát eó nguy gây biến chúng nặng Nhũng trưòng hợp hồi viêm cần dược coi cấp cứu, cớ thể có biến chứng nguy hiểm Thường phải phẫu thuật sóm cấp cứu, tất nhiên phải hồi sức thật tốt cho ngưòi bệnh Vấn đề cần coi trọng hàng đầu tính mạng ngưòi bệnh, chức Y IÊ M nghe thứ yếu, thường tiến hành phẫu thuật tiệt cãn, mổ tìm cách phát biến chứng nội sọ Quan sát tỉ mỉ bệnh tích mổ giúp ích nhiều cho việc xác định chân đoán nhiều động tác vừa có tính chất chẩn đoán vừa phần điều trị (ví chọc hút apxe não, chọc hút nưóc não thất) Phòng viêm tai xương chũm tốt xử trí tốt nhiễm khuẩn đưòng hô hấp trên, nạo VA có Tất nhiên cần giải tốt vấn đề dinh dưỡng, miễn dịch, môi trưòng, w Điều trị sóm, phương pháp cách đề phòng biến chứng nguy hiểm T H Ậ« N - B Ề T H Ậe N oM Ạ N Giáo sư ĩ , phó tiến sĩ Nguyễn văn Xang Viêm thận - bể thận mạn bệnh có tổn thiidng viêm mạn tính ỏ nhu mô, ỏ mô kẽ thận, hậu cùa trình nhiễm khuản chù yếu từ đài bề thận vào thận Nếu không nhiễm khuẩn gọi viêm thận kẽ mạn tính Năm 1882, Wagner mô tả hai trường hợp viêm bẻ thận có chít hẹp niệu đạo, có mù nước tiểu, hai thận teo nhỏ không đều, vỏ thận mỏng có hình ảnh thoái hoá dạng keo giống mô tuyến giáp Thuật ngữ viêm bẻ thận đuợc thừa nhận năm 1894 qua công trình Escherich Thiemrich (1910) nhận xét nhiều trường hộp thấy viêm bể thận có kết hộp viêm nhu mô thận Năm 1917, Lohlein thông báo trường hợp chết hội chứng urê máu cao, mỏ íử thi thấy viêm bề - thận nhu mô thận Vì vậy, bệnh lí viêm íhận bẻ thận thừa nhận thuật ngữ viêm thận - bể thận bắt nguồn tù Trong năm 30-40, Weiss, Parker số tác giả khác đứa tiêu chuẩn cùa viêm thận- bẻ thận mạn, là: nhiễm khuẩn nhu mô thận; kèm theo tăng huyết áp; giảm chức thận; tôn thương mô bệnh học thận, gồm: xâm nhập tế bào tròn tế bào đa nhân trung tính, ống thận giãn có chứa trụ, xơ hoá quanh tiểu cầu thận Kimmelstiel (1961) Heptinstall (1966) đặt vấn đề xét lại tiêu chuẩn chẩn đoán cùa Weiss Parker Đê giải vấn đề này, Kass E.H nghiên cứu xét nghiệm vi khuân niióc tiêu thấy có nhiều trường hộp có vi khuân niệu, có biểu tốn thương mô kẽ thận, có xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, đối chiếu lâm sàng bệnh nhân tiền sử nhiễm khuẳn tiết niệu vi khuẫn niệu Vào nhũng năm 70, nhiều tác giả dùng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang để phát kháng nguyên vi khuẩn ỏ thận Viêm thận-bể thận mạn phần lón nhiễm khuẩn chưa đủ kĩ thuật đẻ chứng minh tất irưòng hợp viêm thận bẻ thận mạn có nhiễm khuản ỏ thận trưóc Giữa năm 1980, nhà nghiên cứu mồ bệnh học thận học 17 nưổc ỏ Trung tâm nghiên cứu phân loại mô bệnh học cùa OMS xuất “Bệnh học thận” (1985) mồ thận hậu nhiễm khuản đơn thuần, vói thẻ bệnh ống kẽ thận khác bệnh thận dùng thuốc giảm đau Viêm thận-bê Ihận mạn thưòng kết hộp vối tượng trào ngUỢc nưóc tiểu bàng quang - niệu qụản tắc đưòng dẫn niệu Nhiễm khuản tiết niệu đơn gây bệnh thận mạn tính Dến gọi viêm Ihận - bể thận mạn bệnh kẽ thận nhiễm khuẩn Viêm thận kẽ bệnh kẽ thận mà nguyên nhân nhiễm khuân Ở Việt Nam nãm 1984, số tác giả nêu nhận xét sổ tử vong bệnh thận tiết niệu qua mồ lử thi (1978-82) có 34% viêm thận - bể thận mạn, so vỗi 46% việm cầu thận mạn Nguyên nhân triệu chứng Vi khuẩn: Kết tuỳ thuộc vào phương pháp lấy bệnh phẩm đẻ nuôi cấy tìm vi khuẳn niệu Chính xác cấy theo cách chọc hút nưóc tiêu ỏ bàng quang thông đái đụng cụ vô V rrti A „ tA V «% t / ì/ lấy bệnh phẩm Tuy nhiên, nhiễm (nhiễm tạp trùng) lúc láy bệnh phẳm nuôi cấy, vi khuẳn mọc phạm vi từ 1.000 -10.000 lml nưóc tiểu Nếu nhiễm khuẩn tiết niệu vi khuẩn thuòng phát triẻn nhanh nhiều nưóc tiểu bàng quang Do đó, qua nhiều công trình nghiên cứu, tác giả thống lấy số từ 100.000 vi khuẩn lml nưóc tiểu trở lên để đánh giá nhiễm khuẩn tiết niệu Số lượng vi khuẩn dưói 100.000 lml nước tiêu có thẻ nhiỗm khuản tiết niệu thực vói điều kiện lấy nước tiểu phương pháp vô khuẩn nuôi cấy lặp lại nhiều lần trưóc dùng khãng sinh Nhiễm khuản tiết niệu viêm thận - bể thận mạn thưòng đo chửng vi kliuản phần lón chùng trực khuẩn bắt màu gram âm: Thưòng gặp ỉà Escherichia coii (E coli), Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter; cầu khuẩn gram dương gặp: Streptococcus faecaiis, Staphylococcus, w Nhiễm trực khuản lao (Mycobacterium tuberculosis), trực khuẩn thường theo đưòng máu gây tổn thương nhu mô thận tniổc mói đến đài bể thận, bàng quang Nhiễm virut, nấm gặp Tác nhân kết hợp: Viêm thận-bề thận mạn thuòng gặp bệnh nhân có tượng trào ngược bàng quang - niệu quản tắc đuòng dẫn niệu Hiện tượng trào ngược chế đóng van lỗ nối niệu quản - bàng quang bị suy yếu bẩm sinh hòặc mắc phải Do rặn đái bàng quang căng Dối vói viêm mò ống kẽ thận nhiễm khuẳĩì mạn lính, tức viêm thận - bê thận mạn, tác giả nhấn mạnh cần phân định rõ viêm thận-bẻ thận mạn nguyên phát mà tổn thương nhu - 368 - VIÊM THẬN - B Ể THẬN MẠN V Khi có 100.000 vi khuẳn tròng lml chắn có nhiễm khuẳn tiết niệu Nhiều bệnh nhân bị viêm thận - bể thận mạn |uá, van đóng không kín, nước tiểu từ bàng quang igUỢc lên bể thận ứ vào nhu mô thận mang theo vi khuẩn bàng quang đẻ gây viêm thận - bẻ thận cấp mạn Tắc đường lẫn niệu thường sỏi, khối u bàng quang, u tuyến tiền liệt, w ;ây thận ú nưóc viêm thận - bẻ thận mạn có nhiễm khuẩn cèm theo, gây ứ mủ ỏ thận lĩỆiín&pấy nước tiểu âm tính Bạch cầu niệu: Ở bệnh nhân viôm thận - bể thận mạn, thưòng có nhiều bạch cầu nước tiểu Nếu làm xét nghiệm cặn Addis thấy có từ 2.000 - 5.000 bạch cầu/phút nghỉ ngò, 5.000 bạch cầu/phút chắn có nhiễm khuẳn liết niệu Nếu có nhiều bạch cầu thoái hoá có đái mù Hồng cầu niệu: Nếu có thường số lượng bạch cầu Khi có nhiều hồng cầu có thẻ biểu viêm cấp ỏ bàng quang nguyên nhân khác Trụ niệu: Nếu có trụ bạch cầu có nhiều khả viêm thận - bê thận mạn Protein niệu: Có Chì khoảng lg/24 giò, 2g/24 giò ' , Hiện nay, nhiều tác giả chứng minh qua giải phẫu bệnh học viêm thận - bề thận mạn tức viêm bẻ thận ống kẽ thận nhiễm khuẩn, thường xảy có kết hợp tượng trào ngược tắc đưòng dẫn niệu Nhiễm khuẳn tiết niệu đơn gây viêm thận - bề thận mạn Các tniòng hợp viêm ống - kẽ thận không đo nhiễm khuẩn mà tác nhân khác ngày phát hiện, bệnh cảnh giống viêm thận - bẻ thận mạn gọi viêm thận kẽ mạn Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu, hematocrit, tỉ lệ hemoglobin cần xét nghiệm đẻ đánh giá tình trạng thiếu máu Vì viêm thận - bể thận mạn cuối dẫn đến Tăc nhân gây viêm thận kẽ mạn dùng nhiều thuốc giảm đau phénacetine đáp ứng miễn dịch mạnh nhiễm độc hoá chất, tia phóng xạ (chì, Hg, cađimi, w.) suy thận mạn thiếu máu Diện giải máu: Rối loạn tuỳ theo mức độ tổn thương thận suy thận Nitơ phi protein máu: Urê máu 50mg/100ml trở lên có suy thận Urê máu cao, suy thận nặng Creatinin máu: l,5mg/100ml trỏ lẽn mức độ lọc cầu thận giảm rõ Creatinin máu tăng chức lọc thận giảm Do điều kiện chản đoán khó khăn, nên hiểu biết dịch tễ học Tỉ lệ ngưòi mắc bệnh thưòng dựa vào số mổ mổ tử thi bệnh khoa biết tì lệ nhiễm khuẳn tiết niệu chung Tổn thương giải phẫu bệnh học Đại thể: Nếu viêm thận - bẻ thận mạn có kết hộp tắc đưòng dẫn niệu bẻ thận đài thận giẫn rộng, bề đày cùa nhu mô thận giảm Mặt thận ỉồi lõm hình hạt Khi có viêm mủ đài-bể thận chứa đầy mù Có trưòng hộp thận bọc tròn chứa mủ Nếu nhiễm tụ Gầu vàng thường có nhiều apxe nhỏ nhu mô thận Khi có tắc đưòng dẫn niệụ đơn nhiểm khuẩn bò thận trơn Nếu có kết hợp tượng trào ngược nưóc tiều thận nhỏ hdn bình thường, hai bên Mặt thận gồ ghề, tương ứng vói nhũng sẹo xơ thô, nằm sát đài bẻ thận giãn biến dạng Các sẹo xơ hình nêm, có ranh giổi phân cách rõ rệt vói nhu mô lành, có thề có phì đại bù Thuồng chì có giãn đài thận hai cực thận, thuòng xảy trào ngược nưóc tiêu vào nhu mô thận Vì thể: Hình ảnh điển hình cùa viêm thận - bể thận mạn mô kẽ bị tế bàó viêm (thường tế bào dạng lympho) xâm nhập Ổ lan toả Óng thận giãn chứa đầy trụ có sẹo xơ hình nêm sẹo xơ lâu ngày ống thận bị giãn chứa đầy trụ Ua toan giống mô tuyến giáp Nếu tiến triền lâu ngày ống thận bị teo bị xơ, cầu thận biến đạng, xung quanh có xơ hoá đám, mạch thận cuối bị xơ hoá Triệu chứng lâm sàng viêm thận - bẻ thận mạn khó xác định Cần phải kết hợp vói tiền sủ bệnh triệu chứng cận lâm sàng Những triệu chứng thường buộc bệnh nhân phải đến khám bệnh sốt cao, rét run, đau vùng hố sưòn lưng, biêu viêm thận - bể thận cấp đợt cấp cùa viêm thận bề thận mạn Hội chứng viêm bàng quang bao gồm đau túc vùng bàng quang, đái dắt, đái buốt, đái khó, nước tiểu đục, có đái mủ Đau âm ỉ ỏ vùng hố sưòn lưng, vỗ vào bệnh nhân thấy tức nhói bên hai bên, có đau vùng sưòn, xuyên dọc xuống tận gò mu, có đau quặn biều có kèm sỏi thận, sỏi niệu quản Có thề thận to ứ nưóc ứ mủ Nhiều bệnh nhân có cao huyết áp Khi thận suy kèm theo thiếu máu, chán ăn; thận suy nặng có hội chứng urê máu cao Thăm dò chức thận: Do mức lọc cầu thận hệ số thải creatinin nội sinh để đánh giá xác mức độ suy thận Làm nghiệm pháp cồ đặc để đánh giá khả cô đặc niíóc tiểu biểu chức ống thận Qua hai xét nghiệm có thẻ đánh giá phân li chức cầu - ống thận Nếu mức lọc cầu thận bình thưòng mà chức ống thận giảm rõ (tỉ trọng nưóc tiểu dưói 1,018 độ thẳm thấu niíóc tiều dưói 600mosmol/kg H2O) có thề nghĩ có ton thương ống - kẽ thận Chụp X quang: Chụp thận cỏ thể phát bò thận không đều, bên hái bên thận nhỏ bình thưòng Nếụ thận to bình thường thận ú niiỏc ứ mù Chụp thận - tĩnh mạch (có bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch) định bắt buộc để chẳn đoán viêm thận - bề thận mạn: bò thận gồ ghề, lồi lõm không đều, thận nhỏ bình thường hai bên bên v ỏ thận mỏng Khoảng cách từ đài thận đến bò thận hẹp bình thuòng (bình thường hai cực thận, độ dày khoảng 1/4 chiều dài thận) Các đài thận bị biến dạng, lõm, có lồi vồng phía vỏ thận Bẻ thận niệu quản có thẻ bị giãn to, chứng tỏ có bị tắc có tượng trào ngược nước tiểu bàng quang - niệu quản Nếu chi có nhiễm khuẩn đơn bề thận giãn vừa Có nhánh đài thận bị kéo dài hẹp nan hoa bánh xe tượng tboáí hoá mố, hậu cùa viẽra thận - bê thận mạn Các xét nghiệm thăm dò chuyên khoa sâu: Chụp động mạch thận có thẻ thấy tiểu động mạch ỏ nhu mô thận thưa thót, hẹp ngoằn ngoèo Thận đồ phóng xạ có thẻ cho thấy pha tiết giảm, ghi hình phóng xạ có thẻ cho thấy phân bố hoạt chất phóng xạ không Siêu ẫiĩi' thận có thẻ thấy bò thận gồ ghề không đều, kích thuóc thận giảm, đài bể thận giãn Có thể íhấy bóng âm cùa sỏi thận Các tet hoá học, tet enzym phương pháp định lượng glucozd niệu dùng để chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu viêm thận - bể thận mạn Xét nghiệm nưóc tiểu tỉm vi khuẩn niệu, bạch cầu niệu, hồng cầu niệu, trụ nỉệu, protein niệu Nguyên tắc phòng bệnh điều trị viêm thận-bẻ thận mạn ià chống đợt nhiễm khuẩn tiết niệu loại bỏ yếu tố thuận lợi cho việc gây bệnh sỏi, u, tUỢng trào ngược nưóc tiểu Vi khuản niệu: Lấy nưóc tiều phương pháp để nuôi cấy Khi có từ 10.000 -100.000 vi khuẩn lmi nưổc tiẻu nghi ngò có nhiễm khuản tiết niệu; phải xét nghiệm lại để khẳng định Hằng ngày phải uống đù nưóc, khoảng - 2,5 lít, mùa hè làm việc ỏ môi trường nóng phải uống nước nhiều Bảo đảm lượng nước tiểu từ 1,5 - lít/ngày Giữ vệ sinh quan sinh - 369 - V VIÊM XOANG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH dục - tiết niệu Dối vói nữ giói vệ sinh kinh nguyệt đặc biệt quan trọng, c ả nam nữ thòi kì tân hôn, giữ vệ sinh sinh dục - tiết.niệu bị nhiễm khuẩn tiết niệu cấp, thường gọi “hội chứng túần trăng mật” Trong thực tế lâm sàng, nguyên nhân khỏi phát dẫn đến viêm thận-bể thận mạn nhiều bệnh nhân Người bị nhiễm khuẩn tiết niệu phải điều trị phương pháp triệt để lần bị nhiễm khuẳn Ngưòi đái sởi bị sỏi thận - tiết niệu phải uống nhiều nước* ngày phải giảm bót thức ăn chứa nhiều canxi xương, sụn, sữa, w liều cao Tniổc hết loại kháng sinh chống nhiễm khuẩr gram âm biseptol, cotrimoxazole, hactrim chlorocide tetracycline, ampicilline Nếu buộc phải dùng kháng sinh độc vói thận gentàmycine, kanamycme phải giảm liều cho cách nhật Chũa bệnh, trưóc hết cần loại bỏ yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn cần lấy bỏ sỏi, cắt u tuyến tiền liệt, tạo hình sửa van niệu quản - bàng quang Dùng kháng sinh đù liều, dựa vào kháng sinh đồ đề chọn kháng sinh Mỗi đợt tử 7-14 điều trị sóm, dứt điểm đợt nhiễm khuẩn tiết niệu Đồng thòi phải loại bỏ yếu tố thuận lợi gây bệnh Cần phân biệt viêm thận - bẻ thận mạn nhiễm khuẩn với viêm thậii kẽ mạn nguyên nhân nhiễm độc, chuyên hoá dị ứng miễn dịch Viêm thận - bể thận mạn hậu nhiễm khuẳn tiết niệu tái phát nhiều lần nhiều tác nhân kết hợp tắc đưòng dẫn niệu, trào ngược nưóc tiểu bàng quang - niệu quản Bệnh dẫn đến suy ihận mạn tử vong Do đó, cần giáo dục vệ sinh sinh dục - tiết niệu chăm sóc sức khoẻ ban đầu ngày, cho hai đợt cách tuần lễ Dợt đầu phải công VIÊM XOANG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH Giáo sư ĩ, phó tiến sĩ Lương Sĩ Cân Viêm xoang bệnh phổ biến ỏ Việt Nam Phân loại viêm xoang cấp tính viêm xoang mạn tính đối vói thầy thuốc, thực chất phân biệt cách xừ trí: viêm xoang cấp tính thường điều trị nội khoa, viêm xoang mạn tính thường điều trị ngoại khoa viêm xoang sàng tníóc Nếu kèm vói viêm xoang hàm gọi viêm liên xoang trưóc.Khởi đầu sô mũi thông thường, kéo dài 5-6 ngày xuất đaụ đặc biệt viêm xoang trán Cơn đau phía ổ mắt, bên có hai chu kì ngày đặc biệt Cơn đau tăng dần từ sáng đến trưa Viêm xoang cấp tính theo thứ tự thường gặp viêm xoang đạt mức tối đa (vào khoảng 13 giò)- Lúc đó> mũi chảy nhiều hàm, xoang sàng, xoang trán, xoang buóm Đôi xảy viêm nhiều xoang lúc mu’ xoanS vdl ã* đau diu xuông Đên chiều lại tái diên đau Giữa hai đợt dẫn lưu mủ, niíóc mũi chảy Dôi Nguyên nhân phô biến nhát viêm mũi, cảm, cúm, doviêm họng'!viêm:.oang d or ă n lđ tì vói xoang hàm, chiếm khoảng 10%, apxe quanh cuống răng, apxe quanh dây chằng ỗ răng, W Ngoài ra, tam (nhảy cầu, lặn), chấn thương, áp lực thay đổi đột ngột máy bay, đo dị vật ỏ mũi, w Các bệnh cúm, sỏi, ho gà thường có biến chứng viêm xoang Viêm phổi phế cầu khuẩn hay kèm theo viêm xoang, truòng hổp này, khó phân biệt đậu bệnh nguyên phát, đâu biến chứng kf \theo triệu chứng chảy nưóc mắt, mắt đưa đưa lại cũns ? au- Da vùng xoang tăng cảm giác, sò nhẹ thấy đau An thần kinh hố măt góc trện - ô măt, gây đau nhói Soi mũi truóc thấy niêm mạc sung huyết, sau đặt thuôc co niêm Itìạc, thấy mủ chảy tư khe Diên bien thuận bệnh khỏi khoảng 10 ngày Có thể bệnh viêm xoang ứ đọng, mù không chảy ngoài, gây đau nhức vô Chụp X quang cho thấy xoang mờ toàn có mức niíóc Nhân tố thuận lợi cho viêm xoang phát triển môi tníòng ô nhiễm, ăn ỏ vệ sinh; vách ngăn múi bị vẹo, dị ứng, u lành, u độc mũi; tình trạng phổi-phếquản: viêm xoang-giãn phế Viêm xoang hàm cấp; Bắt đầu sổ mũi thông thưòng kéo dài xuất đau vùng ổ mắt, bêĩl) đau xuyên phía hàm Dau lăng lên khj gắng súc, quản (hội chưng Mounier - Kuhn), kết hợp viêm xoang-giãn phế quản vói tật tim sang phải (hội chứng Kartagener) nhai, nằm Cũng viêm xoang trán cấp, đau có khị hai chu kìj nhUng không rõ rệt Có điểm đau rõ dưói ỗ mắt, Vi sinh vật gây viêm xoang cấp vi sinh vật gây viêm nhiễm cấp tính đưòng hồ hấp hổc mũi sung huyết Sau làm co niêm mạc, thấy mũi chảy mủ, mùi thối, lẫn máu Thưòng tiến triển tốt Bệnh lí viêm xoang cấp tính: giống bệnh lí loại viêm Cãp, nghĩa có sung huyệt, phù nề chô, thoát dịch bạch cau đa nhân' Niêm mạc xoang có nhiêu khạ trở lại bình thường dịch tiết thoát Viêm xoang có tinh chất tiết dịch viêm mù phôi hợp thể Trường hợp phù nề nhiều niêm mạc có thẻ phát, dày thêm Phần lốn tiết dịch dựa sở dị ứng, khó phân biệt dị ứng hay nhiễm khuần, nhân tố đóng vai trò hàng đầu, trường hợp phù nề nhiều khó thuyên giảm Trong nhiều truòng hợp, iỗ thông xoang bị bịt tắc hoàn toàn, số trưòng hợp, lỗ thông xì mũi mạnh, tniòng hợp thông thoáng J „ Cac the viem xoang cap tinh Viêm xoang trân cấp: đơn thuần, thưòng phối hợp với khoảng 10 ngày, Trường hợp viêm xoang răng, thường có sâu hàm nhỏ hàm, ổ apxe quanh chân răng, mủ chảy vào xoang Bệnh nhân đau nhức dội, lợi quanh thường sưng Vài ngày sau, mủ thối đổ ạt vào xoang Nhổ bỏ sâu có thề khỏi bệnh nhanh chóng, # , Viêm xoang sàng cap trẻ em: Vì xoang sàng đẫ cộ lù lúc m