Giáo sư I Nguyễn Văn Vân Ung thư dạ dày là bệnh phồ biến, tần số xuất hiộn khác nhau
tuỳ theo từng vùng. Theo tài liệu của Viện ung thu Hà Nội (nay là Bệnh viện K), từ 1955-66 có 13.403 trưòng hợp ung thư các loại, trong đó có 1.367 trường hợp ung thư dạ dày, chiếm 10,19%.
Nam bị nhièu hơn nữ (trong 1.367 trưòng hợp, nam: 892 trilòng hợp, chiếm 12,97%; nũ: 475 truòng hợp, chiếm 7,27%). Ung thư dạ dày ỏ nam giới đúng hàng thú hai sau ung thư vòm (969 triiòng hợp, 14,08%) còn ỏ nữ giới xếp thú tư sau ung thư tử cung, vú và nhau.
Tại Bệnh.viện Việt-Dức trong 11 năm (1960-70), có 1244 bệnh nhân đă mổ do ung thư dạ dày. Cũng trong thòi gian đó, có 3075 Ịbệnh nhân phải mỏ vì loét tá tràng hay loét dạ dày. Nếu tính cả sô' bệnh nhân đã mỏ ỏ các bệnh viện tình thì số ngưòi bị ung thư dạ dày còn cao hơn nhiều.
Tầi Bệnh viện Việt - Đức trong 3 năm (1986-88), ung thư dạ dày vẫn chiếm hàng đầu, sau đó mói đến ung thu gan, đại tràng, thực quản, trực tràng. Phần lón bệnh nhân đến bệnh viện muộn.
Có những trưòng hdp chì dựa vào triệu chúng lâm sàng đã chẩn đoán được bệnh. Một số bệnh nhân có biến chửng teo môn vị, nôn ra máu và cỏ tnỉóng mói đến khám. Cũng có bệnh nhân đến sóm và chẩn đoán đúng nhưng lại không mỏ. Cách mỏ tuỳ từng bệnh nhân, chủ yếu ỉà vị trí ung thư cũng như sự lan tràn của nó tói các cơ quan lân cận. Có truòng hợp phải cắt bỏ toàn bộ dạ dày, 4/5,3/4 hay 2/3 dạ dàý. Nhưng có ca không làm được, mỏ bụng ra rồi phải đóng lạị. Có khi, ngoài một phần hảy toàn bộ dạ dày đẫ cắt bỏ, còn phải cắt thêm thường là một phần hay nhiều cơ quan khác (lách, đuôi tuỵ, gan và đại tràng).
Kiểm tra hằng năm cho thấy sau khi mỏ, kết quả không tốt.
Có nhiều nguyên nhân nhưng nguyên nhân chính là bệnh nhân đến muộn. Thòi gian sống thêm sau mỗ tuỳ thuộc nhiều yếu tố và yếu tố chính là di căn. Chì nói riêng về di căn hạch, theo David State, khi chưa có di căn, bệnh nhân sống thêm trên 5 năm chiếm 60%, sau khi có di căn, tỉ lệ này chì còn 5%.
Giải phẫu bệnh: Theo vị trí tồn thương có 2 thể là ung thư gần môn vị, tâm vị; ung thư xa môn vị, tâm vị.
Theo thống kê của Bệnh viện Việt-Đức (1959-68), trong số 771 trưòng hợp ung thu dạ dày, có 507 truồng hộp ung thư gần môn vị. Loại này tiến triền âm thầm nhilng khá nhanh. Thòi kì đầu, các triệu chúng rất nghèo nàn, đến giai đoạn phát triền, các triệu chúng vế lâm sàng và X quang vừa có nhiều lại biểu hiện rõ nét. Môn vị có thể bị hẹp hay không bị hẹp. Chẩn đoán hẹp môn vị thì dễ song chẩn đoán nguyên nhân do loét hay ung thư lại khó. Có trường hợp chẩn đoán được tníóc khi mỏ nhưng cũng có tnỉòng hộp chỉ chẩn đoán được sau khi mỏ. Ttong ung thu, môn vị thuòng bị hẹp vì mô ung thu xâm nhiễm làm cho nó cúng ra và khổng co thắt lại được dễ dàng. Tù 1957-67, Bệnh viện Việt-Đức đã mổ 62 trưòng hợp ung thu gần tâm vị, kết quả xấu, ti lệ tử vong tói 30%.
Theo giải phẫu, ung thư vùng tâm vị được phân loại nhu sau:
ung thư tâm vị (rất hiếm), ung thu dưối tâm vị (nhiều nhất), ung thư trên tâm vị (thưòng phát triền vè mặt sau dạ dày), ung thư thành vị (xa tâm vị và thuỏng dính vào cơ hoành).
Các loại ung thư nói trên có tính chất chung là tiến triền âm thầm và rất khó phát hiện ỏ thòi kì đầu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, X quang và soi dạ dày. v ề lâm sàng, có 2 triệu chúng chính:
-284
UNG THƯ DẠ DÀY u
Bệnh nhân bị nghẹn và gầy nhanh, nghẹn tăng dần và liôn tục, khác hẳn vói nghẹn so vói co thắt tâm vị (khi có khi không).
Nghẹn là triệu chúng chính nhưng lại xuất hiện muộn. Gầy nhanh: có bệnh nhân chì trong một tháng sút 10kg.
Chụp thực quản - dạ dày thấy: các triệu chúng ỏ thực quản như giãn trên tâm vị (tníòng hợp bị co thắt giãn to hơn); hẹp thực quản bụng, 1 hoặc cả 2 bò thực quản nham nhỏ; có hình khuyết rõ ở dưói tâm vị hay ở phía môn vị.
Khi chụp phim thấy có 1 trong 3 trưòng hợp sau: Baiyt qua thực quản và tâm vị dễ dàng, như vậy thực quản và tâm vị bỉnh thưòng nhưng không khẳng định được phần trên hay dưói tâm vị không có tổn thương; baryt qua thực quản nhanh nhưng tói tâm vị thì xuống chậm, chứng tỏ thực quản chưa bị tổn thương nhưng có thẻ tâm vị bị phình vì đã có tổn thương; trong trưòng hợp này, phải chụp ỏ tư thế đầu dốc; baryt xuống gần tói cơ hoành thì chảy chậm hẳn, qua tâm vị rất chậm, lòng tâm vị hẹp, ngoằn ngoèo. Dây là tôn thuổng ỏ tâm vị đã lan lên thực quản.
ưng thư ỏ bờ cong lớn tiến triển rất âm thầm. NgUòi bệnh đau ít và nếu có chảy máu, khi đi đại tiện thấy phân đen. Chụp X quang thấy hình khuyết ở bờ cong lón hay một đoạn eủa bò cong lớn nham nhỏ. Nếu hình khuyết hay hình nham nhở ở phần ngang bò cong lỏn thỉ đó là hình ảnh của ung thư,
Ung thư ở bờ cong nhỏ thưòng gặp ỏ bệnh nhân đau nhiều và do tính chắt của còn đau, dễ iầm vói loét. Iả phân đen hay gặp hơn nôn ra máu. Tuỳ theo từng thòi kì, trôn phim chụp dạ dày có thể thấy một đoạn cứng ỏ bò cong nhỏ, một đoạn lún xuống, một ỏ loét to hoặc nhỏ có hình thấu kính, hình khuyết, góc bò cong nhỏ mở rộng, hang vị bị cắt cụt, w. Nếu ổ loét ỏ phần đúng bò cong nhỏ, chưa khẳng định được ổ loét đỏ đã ung thư hoá nhưng khi ỏ phần ngang, khả năng loét ung thư hoá cao hơn mặc dù kích thưóc còn nhỏ. ổ loét ở ngay đuôi tâm vị được coi nhu ung thư.
Ung thư ở mặt trước và mặt sau rất hiếm và ít được thể hiện trên phim, soi dạ dày mói thấy. Dặc biệt, loại ung thư này có thẻ làm thân dạ dày thu hẹp lại và trên phim có hình dạ dày 2 túi thông nhau bằng một eo. Túi trên có thẻ to bằng hay nhỏ hơn túi dưói. Eo thẳng hoặc ngoằn ngoèo.
Ung thư toàn bộ dạ dày cũng rất hiếm, gặp ở nam nhiều hơn ỏ nữ. Dặc biệt, thành dạ dày có thê dày tối 2cm nhưng niêm mạc vẫn bình thường. Bệnh tiến triến rất chậm, ít đau và cũng ít chảy máu. Cơ thế gầy nhưng chậm, khám bụng sò thấy hoặc không thấy khối u. Ttẽn phim, dạ dày cỏ hình một cái ống dài, thành cúng, không có nhu động.
Về đại thẻ, ung thư dạ dày có 4 hình thái:
Ung íhư tại chỗ: Tổn thương ỏ biểu mô hay phần đệm lóp niêm mạc nhưng chưa phá vỡ lóp cơ niêm mạc. Trong hình thái riày, nhìn phía ngoài dạ dày không thấy gì khác thường nhưng nắn tỉ mỉ có thế thấy một vùng hdi cộm ỏ thành dạ dày. Khi mỏ dạ dày, có một ổ loét nhỏ, mỏng, bồ không rỗ hoặc vết xưóc trẽn niẽm mạc. Đây là giai đoạn sớm của ung thư, nếu mỏ sóm, kết quả sau mồ khá tốt.
Hình tìiái sài: Nhìn thấy thanh mạc co tại, màu trắng trong và bổng không còn nữa mà được thay thế bằng màu trắng đục.
Nắn thấy một khối u, to hay nhỏ. Mỏ dạ dày thấy khối Uj ỏ giữa có ỏ loét chúa mô hoại tủ. Thành dạ dày quanh khối u cúng và không còn các nếp niêm mạc.
Hình thái hét: Có thể gặp loét mỏng ỏ niêm mạc, bò loét không nỏi rỗ và không đều. Nhưng thưòng là loét lốn sâu, bò tròn đều. Xung quanh ỏ loét không còn nếp niêm mạc. Hình thái này dễ lầm vói loét lành tính.
Hình ứiáitiiăm nhiễm: Thành dạ dày cứng, nắn có cảm giác như cầm một miếng bìa dày. Có thẻ gặp dạng đặc biệt của hình thái này: mô xơ phát trển mạnh, lan ra toàn bộ dạ dày làm cho dạ dày hẹp hẳn lại giông như một ống cao su.
Về vi thẻ, cũng eó nhiều loại ung thư phát sinh từ các tế bào khác nhau ỏ thành dạ dày.
Ung thư biêu mô: Thẻ biệt hoá có cấu trúc hình tuyến (ung thư biẻu mô tuyến) là loại hay gặp nhất. T ế bào ung thư có thể xếp thành bè hoặc thẻ nhầy. Thề không biệt hoá có các tế bào to, nhiều nhân, xâm lấn mạnh, đôi khi không thấy rõ cấu trúc cùa biểu mô nên khó xác định. Cố trưòng hợp 2 thê trên xen lẫn nhau.
Sacom: Nhóm ung thư này ít gặp hdn nhiều so vói ung thư biểu mô trong đó u lympho ác tính không Hodgkin và Hodgkin chiếm ưu thế (2/3 các sacom). Số còn lại là sacom xơ, sacom cơ nhẵn, sacom mạch, w . phát sinh từ trung mô.
H ướng lan trong.-mô thành dạ dày: Tư lóp biểu mô, tổn thưdng phát triển dần ra phía ngoài. Bắt đầu là ung thư tại chỗ, tế bào u chì phát triển trong biểu mô hay sâu hơn, trong lốp đệm của niêm mạc. Sau đó, u phá vỡ lóp cơ niêm đẻ vào lớp dưói niêm mạc, xâm nhập lóp cơ tiến tói phá vỡ thanh mạc và xâm lấn các cố quan lân cận.
Lan vào cơ quan lân cận: phúc mạc, gan, tuỵ, mạc nối, mạc treo, đại tràng ngang, lách, túi cùng Douglas, buồng trúng.
Lan vào hạch: chiếm từ 50-80% các trưòng hđp. Tuỳ theo vị trí của ung thư, hạch bị lan tói có thê là nhóm hạch động mạch vành - vj gồm các hạch ở bò cong nhỏ, ở tâm vị và ở gốc động mạch vành-vị; nhóm hạch động mạch môn vị và động mạch gan;
nhóm hạch ở bò cong lón và rốn lách. TÙ các nhóm hạch trên, tế bào ung thư di chuyển đến các hạch quanh thận tạng, hạch ngực rồi sau cùng đến các hạch ở hố thượng đòn (hạch Troisier).
Ung thu dạ dày lan vào gan theo tĩnh mạch cửa rồi từ gan, theo hộ thống tuần hoàn vào phổi và các cơ quan khác.
Xu hưóng lan tràn là đi lên hờn đi xuống: ỏ góc bò cong nhỏ,, nó phát triẻn lên phần đứng và có thẻ lên tói tâm vị; ỏ tâm vị nó lan lên thực quản nhiều hdn, còn ỏ vùng môn vị nó vẫn lan lên trên nhiều hơn là lan xuống tá tràng.
Chẩn đoán: Cân phải chản đoán sóm. Thực tế cho thấy có 2 loại bệnh nhân đến khám tại bệnh viện; Loại không có triệu chứng rõ ràng: chản đoán khó vì quá ít triệu chúng, nếu có cũng không rõ ràng, kể cả triệu chứng X quang. Phải dựa vào bệnh sử, các triệu chúng lâm sàng, X quang, soi dạ dày và làm sinh thiết, xét nghiệm dịch vị và phân. Ngoài ra, phải theo dõi sát bệnh nhân. Bệnh nhân đến muộn: loại đã có khối u, tương đối dễ phát hiện nhưng phải xác định khối u có ở dạ dày không và ác tính hay lành tính (như bệnh giang mai, u xơ, u mỡ, u máu, polip hay u Schwann đều làm cho dạ. dày có biểu hiện u). vói triệu chúng lâm sàng kết hợp X quang, vẫn dễ lầm chúng vối ung thư, phải soi và làm sinh thiết đề chẩn đoán phân biệt.
Loại chưa có khổi u: Chẳn đoán khó. Bệnh nhân chì đến khám do thiếu máu, phù nề, nôn nhiều, do đó dễ bị lầm vói viêm niêm mạc dạ dày. Đê xác định bệnh, cần đièu trị thủ, soi dạ dẩy, xét nghiệm dịch vị. Giá trị chẩn đoán cùa điều trị thử không chắc chắn bằng soi và sinh thiết, còn xét nghiệm dịch vị vừa phúc tạp lại làm bệnh nhân khó chịu. Tóm lại, chẩn đoán ung thư dạ dày thưòng khó và có tníòng hdp không phát hiện được. Hiện nay, cd sỏ chính để xác định ung thư dạ dày là chụp và soi dạ dày nhiều lần nhằm phân biệt và so sánh hình ảnh tôn thương trên các phim. Khi soi cần làm sinh thiết ỏ nhiều nơi, kết quả dương tính có giá trị chẩn đoán quyết định.
-285 -
u UNG THƯ DẠ ĐÀY
Dù ỏ loại nào, bệnh nhân đều có ít hay nhiều triệu chứng sau:
Dấu hiệu cơ năng: Thoạt tiên đau âm ỉ và có cảm giác rát bỏng ỏ vùng trên rốn. Đau không thành cơn, không theo giò giấc hoặc bữa ăn. Các thuốc có chất kiềm hoặc cho ăn không làm giảm hay hết đau; song không ít trường hợp (20-30%), bệnh nhân hoàn toàn không đau, về sau đau liên íục ngày và đêm. Có thẻ đau dữ dội, xuyên sau lưng, kèm theo đau là chán ăn và sau khi ăn thấy nặng bụng. Không ít bệnh nhân bị ung thư dạ dày (12%, theo Lambling) có triệu chứng lâm sàng hoàn toàn giống như loét dạ dày.
Dấu hiẶu íhựcthề: 60% bệnh nhân đến khám có khối u nằm ở phần giữa bụng hơi lệch sang phải hay írái. Lúc đầu u tròn, cứng, có ranh giói rõ, di động dễ dàng và nắn khồng đau. v ề sau, U to ra, cứng chắc, giói hạn không rõ,mất tính di động (ung thư ỏ giai đoạn muộn). Ngoài các triệu chứng kẻ trên, còn có:
báng nưóc, gan to và những u lổn nhổn, các ổ di căn; u Kriikenberg (di căn vào buồng trứng); hạch Troisier (di căn ở thượng đòn trái), chân bị phù, da có màu vàng rơm.
Đầu hiệu ioàỉi thân: Trong giai đoạn đầu, bệnh nhân dễ mệt, da xanh và gầy đi. Ở ngưòi tuổi cao, những triệu chúng trên giúp hưóng về ung thư dạ dày. Dần dần, bệnh nhân mất nưóc, hốc hác, không muốn ăn vì nôn nhiều (do ung thư gây hẹp môn vị), da vàng rơm, có sốt nhẹ kéo dài (ung thư bị nhiễm trùng hay hoại tử).
Dấu hiệu Xqiumg: Chiếu và chụp X quang dạ dày là phương pháp chù yếu ỏ Việt Nam. Chiếu để biết trương lực, co bóp của thành dạ dày và hình ành bất thường. Khi ung, thư mói phát, chiếu không thấy, phải chụp. Trưóc hết phải chụp toàn bộ dạ đày đê không bỏ sót các ung thư ít gặo ỏ các vùng như tâm vị, thành vị. Sau dó chụp tập trung vào vùng nghi ngò. Cần chụp nhiều phim để so sánh các hình ảnh và chụp ở nhiều tư thế đứng (thẳng, nghiêng, chếch) và nằm (sấp, ngửa, đầu thấp, w .). Trong tnlòng hợp chưa thấy ton thương, phải sử dụng thêm các phương pháp sau: chụp dạ dày có baryt và baryt đã thoát gần hết ra khỏi dạ dày; chụp lóp mỏng (cho uống ít baryt) và kết hợp với bơm hơi hay uống các chất sinh hơi (tương phản kép); cho bệnh nhân morphine để kiêm tra sự thay đổi co bóp của dạ dày; chụp X quang giúp nhiều cho chẩn đoán ung thư ở giai đoạn đầu.
Các hình ảnh thuòng gặp khi chụp phim:
Tiiârn nhiễm cứng:. 0 bò cong nhỏ có một đoạn cứng, nằm ngang vói bò cong; nằm tụt hẳn xuống (hình lún); nằm cao hơn (hình cao nguyên); nếu đoạn cứng ở góc bò cong nhỏ thì góc này thưòng xuyên mỏ rộng còn ở vùng trước môn vị thì môn vị bị thu hẹp lại hay mỏ rộng thường xuyên, ở bở cong lổn là hình uốn ỉàn sóng, khi tôn thương đã phát triển: đoạn bị cứng chiếm gần hay hết toàn bộ bờ cong nhỏ, vùng hang vị bị thu hẹp ỉại;
hình uốn làn sóng ỏ bò cong lón lan rộng.
Hìnễi ổ hét: Không hiếra các trường hợp ung thư được thề hiện trẽn phim bằng hình ổ loét. Nếu nghi ngò phải theo dõi và điều í rị thử. Có thể thấy nhũng hỉnh sau: 0 loét ỏ irẽn một đoạn của .bò cong nhỏ bị lõm xuống, hình lõm đã ỉà một dấu hiệu nghi ngò và khi có thêm một ổ loét thì giá trị chẩn đoán tăng lên.
Hình thấu kính (tôi, lõm): ỏ phần ngang hay góc bò cong nhỏ
cỏ hình Ổ loét vói những đặc điểm sau: Dưới ỏ loét có một đưòng sáng hẹp hoặc rộng đều đặn hay khồng đều đặn, nhìn phim chụp có cảm tưỏng nhu ỏ loét được đưòng sáng bao quanh phía dứóí;
trong một số trường hợp,từ ổ loét toả ra những tia giống hình rễ cây. Hình thấu kính là dấu hiệu đáng nghi, cần mổ sóm.
Hình khuy ế i là hình ảnh của ung thư thể sùi: Ung thu vùng hang - môn vị: vùng này bị thu hẹp lại, dài ra và hang vị biến dạng thành một đường hầm nhỏ. Ung thư hang vị: hình khuyết
thấy ỏ một bỏ hoặc cả hai bò. Ung thư bò cong nhỏ: ban đầu bò cong nhỏ nham nhô, sạu là một hình khuyết thực sự, sóng nhu động đến đây thì ngừng lại. Ung thư bò cong lớn: hình khuyết dễ lầm vói hình của dại iràng hay lách đè vào. Phải chụp có ép dạ dày. Ung thư túi phình: hình khuyết chỉ thấy trong tư thế chụp đầu dốc.
Nội soi: Từ 30 năm nay nhò có ống soi mềm, ngưòi ta đã thấy được tất cả các vùng của dạ dày. Trong khi soi có thẻ chụp ảnh tôn thương và làm sinh thiết. Phương pháp nội soi có một số ưu điểm so vói phương pháp X quang nliư phát hiện được các tổn thương mói phát, còn nhỏ, nằm ỏ lóp niêm mạc (ung thư tại chỗ) và tổn thương ở những vị trí mà X quang dễ bỏ sót (tâm vị, thành vị, hai măt); vùa soi vừa làm sinh thiết ỏ nhiều vùng để xác định tính chất của tôn thương (ung thư hay loét). Ngày nay, phương pháp nội soi đã đước áp dụng rộng rãi, đặc biệt nhò có ống soi mềm ỏ nhiều niíóc, ví dụ ỏ Nhật Bản, đã thu được nhũng kết quả tốt trong điều trị ung thư dạ dày do chẩn đoán sóm, chính xác. Nhưng ống soi mềm dễ hòng và đắt tiền.
ĩìm tế bào ung thư trong nước rửa dạ dày: Có thể rửa dạ dày đơn thuần, lấy nưóc rửa quay li tâm và tìm tế bào ung thư trong cặn hoặc cho bệnh nhân uống tetracycline trong 3 ngày trưóc khi rửa dạ dày, làm xét nghiệm tế bào học nưóc rửa. Cách làm sau tốt hòn vì tế bào ung thư bắt màu vàng của tetracycline nên dễ phát hiện khi soi kính hiển vi. Ib y nhiên, phương pháp này không được áp dụng rộng rãi vì mất thòi gian, lại đòi hỏi ngưòi đọc lế bào phải thật chuyên sâu.
Đo độ axil dịch vị: 60-70% bệnh nhân ung thư dạ dày có độ axit dịch vị thấp hoặc vô toan. Nhưng ở nhiều ngưòi bình thưòng, kết quả xét nghiệm dịch vị cũng thấy độ axit thấp. Vì vậy, phương pháp này ít đuộc sử dụng.
Tìm mẩu ở trong phân: Vì máu rất ít nên chì phát hiện được bằng phản ứng Weber-Meyer. Do dễ lầm vói chảy máu từ đại tràng hay trực tràng nên phương pháp này cũng ít được sử dụng để chẩn đoán.
Biến chứng: Nếu ung thư dạ dày không được điều trị tốt, chỉ sau 1 năm sẽ dẫn đến tử vong. Chết do suy kiệt, di căn gần hoặc xa (gan, phôi, xương). Trong quá trình diễn biến, dễ xảy ra các biến chứng sau:
Chảy máu: Máu ri ra từ các mô bị hoại tử hay chảy máu dữ dội từ một động mạch bị mô hoại tủ làm thùng. Bệnh nhân thường đại tiện ra phân đen hơn là nôn ra máu. Cũng như trong bệnh loét, bệnh nhân bị ung thư iả phân đen tùng đợt ngắn hay dài và máu mắt không nhiều. Khi bệnh nhân nôn ra máu nhiều, cần mổ cấp cứu và truyền máu nhưng kết quả thắt thuồng. Chản đoán chảy máu thì dễ nhưng chẩn đoán nguyên nhân (do ung thu hay loét) lại khó. Khi bệnh nhân đã có u sò tháy được và đã chụp dạ dày, chản đoán ung thư thưòng không khó nhưng có trường hợp chỉ xác định được bệnh trong khi mổ (nhân bệnh nhân lần đầu tiên nôn ra máu). Nếu truyền máu không kết quả thì phải mổ nhung phẫu thuật viên cũng đứng tníóc nhiều tình huống phải giải quyết như có nên cắt dạ dày hay không; nếu phải và có thể cắt được thì xử trí gan và phúc mạc đã bị di căn như thế nào ?
Thủng: Ung thư gây thùng dạ dày ít hdn do ổ loét. Cả 2 tníòng hợp có hội chứng chung (đau dữ dội, thành bụng cúng và đau, liềm hơi, w .). Chân đoán thủng dễ nhưng tìm nguyên nhân thủng do ung thư hay do loét lại khó, kể cả trong khi mổ. Về đại thể, có thề tưỏng là ung thư nhưng xẻt nghiệm vi thể chỉ thấy có loét.
Ung thu khi gây ra thủng cần cắt bỏ, có khi toàn bộ dạ dày. vấn dè quyết định ỉà có cắí được không.
Hẹp môn vị ỉà biến chứng thưòng gặp và là lí do để bệnh nhân đến bệnh viện. Hội chứng hẹp của ung thư giống như hẹp do
286