Đề cương mô hình định suất có trọng số (VN)

ĐỀ CƯƠNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ Hà nội, tháng 10 năm 2016 Dự án thực liên danh MỤC LỤC GIỚI THIỆU MỤC TIÊU CHUNG 3 MỤC TIÊU CỤ THỂ XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ 4.1 NHỮNG TIÊU CHÍ CƠ BẢN 4.2 MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ TRỞ NGẠI, RỦI RO VÀ CƠ CHẾ GIẢM NHẸ 10 5.1 CƠ CHẾ CHẶN CHƯA CÓ 12 5.2 THIẾU CUNG ỨNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE LIÊN TỤC 12 5.3 THANH TOÁN CHO VIỆC TỰ CHUYỂN TUYẾN 12 5.4 CƠ CHẾ THANH TOÁN THEO ĐỊNH SUẤT LÀ TỰ NGUYỆN HIỆN NAY 12 KẾT LUẬN 13 PHỤ LỤC 1-PHƯƠNG PHÁP LỰA CHỌN DANH MỤC 33 NHÓM BỆNH 15 PHỤ LỤC - DANH MỤC CÁC NHÓM BỆNH – XẾP THEO HỆ CƠ THỂ NGƯỜI 21 PHỤ LỤC - CHI TIẾT KỸ THUẬT VỀ MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ 23 PHỤ LỤC - KẾ HOẠCH THỰC HIỆN CÔNG VIỆC ĐẾN CUỐI 2016 30 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADB AIDS Ngân hàng phát triển Châu Á Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải BVH Bệnh viện Huyện BHYT BYT BHXHVN CB CBR CSSKBĐ CSYT CPI DVYT SYT Ec EUD EU-HF FFS GSO GoV KCB HIV HR HSPSP ICD-10 PSS STDs STGs TCF TB TYT TTYT TWG Uc UHC UK WB Bảo hiểm y tế Bộ Y tế Bảo hiểm xã hội Việt nam Ngân sách/ quỹ định suất giao Suất phí Chăm sóc sức khỏe ban đầu Cơ sở y tế Chỉ số giá tiêu dùng Dịch vụ y tế Sở Y tế Hệ số điều chỉnh chi phí Phái đoàn Liên minh Châu Âu Quỹ hỗ trợ kỹ thuật EU cho ngành y tế Phí dịch vụ Tổng cục thống kê Chính phủ Việt nam Khám chữa bệnh Virus gây suy giảm miễn dịch người Nguồn nhân lực Chương trình hỗ trợ sách ngành y tế Phân loại quốc tế bệnh tật, phiên 10 Bảo hiểm xã hội tỉnh Các bệnh lây truyền qua đường tình dục Các hướng dẫn điều trị chuẩn Tổng quỹ định suất Bệnh lao Trạm y tế Trung tâm y tế Tổ kỹ thuật Hệ số điều chỉnh tần suất sử dụng Bao phủ y tế toàn dân Vương quốc Anh Ngân hàng giới GIỚI THIỆU Phái đoàn liên minh Châu Âu (EUD) giao nhiệm vụ cho Quỹ hỗ trợ EU cho ngành y tế (EUHF) tiến hành đánh giá mô hình định suất sửa đổi theo Quyết định 5380 lập báo cáo đánh giá kèm theo khuyến nghị lộ trình thực mô hình định suất năm 2016 2017 Báo cáo đánh giá dựa phân tích tài liệu sách pháp lý, báo cáo tài chính, thực địa tỉnh thí điểm định suất(Bắc Ninh, Ninh Bình, Thừa Thiên Huế Khánh Hòa) tổng quan nhiều báo cáo nước quốc tế Chuyên gia EU-HF thực đánh giá mô hình định suất sửa đổi giai đoạn từ tháng đến tháng 11 năm 2015 gửi báo cáo đánh giá kèm theo lộ trình thực mô hình định suất vào tháng 12 năm 2015 Dựa kết báo cáo đánh giá, chuyên gia EU-HF đề xuất với Bộ Y Tế xây dựngi mô hình định suất có trọng số dựa theo nhóm tuổi giới thiệu phương pháp đơn giản để tính tổng quĩ định suất, suất phí phân bổ ngân sách định suất (quĩ định suất) MỤC TIÊU CHUNG Mục tiêu chung hỗ trợ Bộ Y tế (BYT) hoàn thành mục tiêu sách y tế công bố Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc cải thiện sức khỏe công cộng giai đoạn 20112020, định hướng tới 20301 Kế hoạch bảo vệ, chăm sóc cải thiện sức khỏe nhân dân giai đoạn 2016-20202, mục tiêu đưa Chiến lược Tài Chính Y tế giai đoạn 2016-2025 MỤC TIÊU CỤ THỂ • Tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến sở cách áp dụng mô hình định suất có trọng số để chi trả cho dịch vụ điều trị ngoại trú sở y tế tuyến sở Điều phù hợp với mục tiêu sách y tế hoạt động mà phủ Việt nam (GoV) thực hiện, đàm phán khoản vay Ngân hàng giới (WB) để hỗ trợ sở y tế tăng cường cung ứng dịch vụ y tế tuyến sở, dự án thực Ngân hàng phát triển Châu Á (ADB) chương trình củng cố hỗ trợ chăm sóc sức khỏe khu vực, chủ yếu tập trung vào trạm y tế xã • Tạo chế chuyển nguồn lực cung ứng dịch vụ y tế tới tuyến sở giải nhu cầu lớn liên tục ngày gia tăng liên tục cung ứng dịch vụ ngoại trú tuyến tỉnh tuyến trung ương, nhằm góp phần giảm tải bệnh viện tuyến tỉnh trung ương, giảm chi phí khắc phục tác động tiêu cực phương thức chi trả Phí dịch vụ (FFS) • Đảm bảo chăm sóc sức khỏe liên tục Hiện theo luật BHYT, việc đăng ký khám chữa bệnh sở y tế khám chữa bệnh ban đầu (CSYT KCBBĐ) thay đổi theo Quyết định số 122/QD-TTg, Hà nội, ngày 10 tháng năm 2013 Quyết định số 139 /KH-BYT, Hà nội, ngày tháng năm 2016 quí Việc thay đổi thường xuyên CSYT KCBBĐ gây khó khăn việc đảm bảo kết hợp liên tục chăm sóc sức khỏe, để giải vấn đề cần trao đổi thông tin cách hiệu chuyển hồ sơ bệnh án người bệnh CSYT sang CSYT khác Và điều dẫn đến rủi ro làm tăng khám, chuẩn đoán điều trị thừa Giải vấn đề góp phần tăng độ xác tin cậy hồ sơ bệnh án người có thẻ BHYT tiết kiệm chi phí • Hỗ trợ việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe tuyến sở Quan niệm chất lượng chăm sóc sức khỏe tuyến sở yếu dẫn đến tỷ lệ chuyến tuyến tự chuyển tuyến cao người bệnh vượt tuyến sở y tế tuyến huyện Điều dẫn tới tình trạng tải CSYT tuyến (tuyến tỉnh tuyến trung ương) • Góp phần để đảm bảo bình đẳng, công đoàn kết thông qua việc đảm bảo hòa quỹ chia sẻ rủi ro người sử dụng dịch vụ y tế, mà không liên quan đến mức đóng phí BHYT tình trạng sức khỏe chủ thẻ (tránh tình trạng hớt váng) Nâng cao hiệu quả, hiệu suất kiểm soát chi phí thông qua việc tạo chế gác cổng thực lập ngân sách tiến cứu qua việc áp dụng mô hình định suất hệ thống toán đóng đến cuối Qua hệ thống này, nhà cung cấp toán trước số tiền cố định cho nhóm dịch vụ xác định trước (gói định suất) cho cá nhân có thẻ BHYT thời hạn xác định (theo quý) Hỗ trợ đạt Bảo hiểm y tế toàn dân (UHC), đảm bảo tất người tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe tạo tảng phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe công bằng, hiệu quả, chất lượng bền vững Việt nam Mở rộng chăm sóc sức khỏe góp phần cải thiện chất lượng thông qua phân bổ quỹ cho sở y tế tuyến sở để cung ứng dịch vụ y tế ưu tiên theo nhu cầu chăm sóc sức khỏe xác định Khuyến khích phát triển sử dụng Hướng dẫn điều trị chuẩn5 (STGs) để hỗ trợ việc cải thiện chất lượng CSSK tuyến sở, điều làm tăng tần suất sử dụng CSYT công cho dịch vụ thiết yếu cuối làm giảm chi từ tiền túi cho dịch vụ CSSK thiết yếu Hỗ trợ việc kê đơn thuốc gốc7 sử dụng thuốc Danh mục thuốc thiết yếu8 nhằm mục đích hỗ trợ phát triển thông lệ kê đơn thuốc hợp lý tuyến sở hỗ trợ • • • • • Điều 26, khoản 2, Luật BHYT số 25/2008/QH12 Hà nội, ngày 14 tháng 11, năm 2008 Tran V.T., Hoang T.P., Mathauer I., & Nguyen T.K.P., Tổng quan tài y tế Việt nam, tập trung vào bảo hiểm xã hội: khó khăn thiết kế tổ chức tổ chức thực tài y tế cách thưc để đẩy manh tiến trình bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân, 2011, Hà nội, Tổ chức y tế giới Quyết định số 3192/QĐ-BYT, Hướng dẫn chẩn đoán điều trị tăng huyết áp ngày 31 tháng 8, 2010 Quyết định số 3280/QĐ-BYT, Hướng dẫn chuẩn đoán điều trị tiểu đường typ 2, ngày tháng 9, 2011 Thông tư 05/2016/TT-BYT, Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Hà nội ngày 29 tháng 2, 2016 Thông tư 45/2013/TT-BYT, Ban hành danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần VI,Hà nội ngày 26 tháng 12,2013 4 • giảm chi phí, với lưu ý khoản chi thuốc chiếm tỷ trọng 50% tổng chi tiêu y tế Việt nam10 Hỗ trợ thiện mã hóa ICD10 hệ thống lập báo cáo sở y tế tuyến sở, điều cho phép kiểm soát tốt chi tiêu y tế Thông tin mã ICD10 biểu mẫu toán thường cung cấp thông tin dịch vụ y tế cần thiết yêu cầu toán Mỗi mã số ICD10 đại diện cho bệnh cụ thể nhóm bệnh người có thẻ BHYT phải kèm theo hồ sơ bác sĩ khám Mã số chuẩn đoán không xác sử dụng để hợp thức cho DVYT yêu cầu toán xem cố ý gian lận người có thẻ BHYT chuẩn đoán XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ Sau Báo cáo đánh giá duyệt vào tháng 12 năm 2015, Bộ Y tế yêu cầu EU-HF mở rộng hỗ trợ để thực khuyến nghị lộ trình thực mô hình định suất chấp thuận theo đề xuất ban đầu, xây dựng mô hình định suất có trọng số dựa theo nhóm tuổi 4.1 NHỮNG TIÊU CHÍ CƠ BẢN Các chuyên gia EU-HF có nhiều họp với Ban điều hành cải cách Tài y tế Tổ công tác kỹ thuật (TWG) Tài y tế với thành phần gồm đại diện Bộ Y tế (BYT), Bảo hiểm xã hội Việt nam (BHXHVN) để xác định yếu tố mô hình định suất có trọng số Mô hình định suất có trọng số đề suất xây dựng qua tham khảo chứng khoa học, kinh nghiệm thông lệ quốc tế tốt, điều chỉnh phù hợp với bối cảnh Việt nam Mô hình đề suất dựa theo yếu tố sau đây:11 12 13   Bắt buộc toán định suất cho dịch vụ ngoại trú (gói định suất) sở y tế tuyến sở Định suất áp dụng toán cho dịch vụ KCB ngoại trú mà phân biệt rõ ràng với dịch vụ chi trả phí dịch vụ (Hình 1) Kết hợp hai phương thức toán (định suất phí dịch vụ) để chi trả cho CSYT tuyến sở nhằm hạn chế tối mặt hạn chế cuả phương thức toán tới mức cao  Chỉ áp dụng mô hình định suất có trọng số tuyến CSSKBĐ/CSYT tuyến sở (gồm: bệnh viện huyện, trung tâm y tế huyện, phòng khám đa khoa, trạm y tế xã)  Là gói dịch vu y tế thiết yếu chi trả Thông tư 40/2014/TT-BYT, Hướng dẫn thực danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán quỹ bảo hiểm y tế, Hà nội, ngày 17 tháng 11, 2014 10 Bs Pham Luong Son, Chính sách Bảo hiểm y tế Việt nam, s.1, VSS, 2015 11 John C Langenbrunner, Cheryl Cashin, Sheila O'Dougherty Thiết kế thực hệ thống phương thức chi trả: hướng dẫn thực hiện, Ngân hàng Thế giới, 14 tháng 5, 2009 12 Dionne S Kringos, Wienke G.W Boerma, Allen Hutchinson, Richard B Saltman, Xây dựng hệ thống CSSK ban đầu Châu Âu thay đổi, WHO, Quan sát Liên minh Châu Âu sách hệ thống y tế, 2015 13 Hướng dẫn thực chăm sóc sức khỏe ban đầu nước có nguồn lực thấp, Tổ chức y tế giới, 2012  Có xem xét đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe ưu tiên14  Trong giới hạn khả cung ứng dịch vụ CSSK CSYT tuyến sở  Phù hợp với trách nhiệm chi trả hợp pháp quỹ BHYT (BHXHVN)  Nhóm tuổi Bộ Y tế/BHXH định  Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí tổng quỹ định suất cho tỉnh Bộ Y Tế/ BHXH tính Suất phí hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi cho tỉnh công cụ hỗ trợ cho việc hòa quỹ chia sẻ rủi ro nhóm dân cư khác nhau, chức quỹ BHYT xã hội Cơ sở tính hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi suất phí cho tỉnh tuyến trung ương sau: o Kiểm soát nguy ngân sách tài tuyến trung ương o Bộ Y tế/BHXHVN có toàn quyền kiểm soát việc tính toán thực o Có thể sửa đổi điều chỉnh mô hình trung ương/tại điểm (nhóm tuổi, hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí bản, số giá tiêu dùng, v v ) o Năng lực kỹ thuật nhân viên tuyến tỉnh huyện thấp o Ngăn chặn bất đồng việc thảo luận tốn thời gian Sở Y tế/BHXH tỉnh, CSYT, tỉnh huyện liên quan đến độ xác số liệu đầu vào để tính toán (các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí bản, v v )  Ngân sách định suất (phân bổ quỹ định suất) cho huyện CSYT BHXH tỉnh tính toán dựa số liệu đầu vào từ Bộ Y tế/ BHXHVN (nhóm tuổi, tổng quỹ định suất cho tỉnh, hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, suất phí bản) cho tỉnh Hình Tổng Quỹ định suất – hai cấu phần 14 Niêm giám thống kê y tế 2014, Bộ Y tế Đề xuất thực tính toán chi phí gói định suất áp dụng thông tư 3715 không TWG Bộ Y tế chấp thuận Thay vào nhóm chuyên gia EU-HF yêu cầu tính toán dựa chi tiêu lịch sử thực tế, quỹ BHYT chưa chi trả hết thành tố chi phí cho DVYT đối tác địa phương cho biết thông tư 4316 thông tư 3717 chưa thực hài hòa (một dịch vụ - giá), điều khiến cho việc tính toán phức tạp số trường hợp không xác 4.2 MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ Sau thảo luận kết hợp với yêu cầu BYT, EU-HF sửa đổi kế hoạch thực cho tháng lại năm 2016 có tính tới khả thực tối đa để xây dựng mô hình định suất có trọng số cho tháng lại năm 2016 (xem Phụ lục 4) theo nguyên tắc sau đây: Thông tư 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thống giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng toàn quốc, Hà nội, 29 tháng 10, 2015 16 Thông tư 43/2013/TT-BYT, Quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật với hệ thống sở khám, chữa bệnh Hà nội, 11 tháng 12, 2013 17 Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, Thống giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng toàn quốc, Hà nội, 29 tháng 10, 2015 15  Mô hình định suất có trọng số dựa nhóm tuổi (0-4, 5-14, 15-24, 25-39, 40-59, 60+), theo nhóm tuổi thống kê dân số quốc gia (Điều tra mức sống hộ gia đình) Tổng Cục thống kê 18 (GSO) thống kê y tế quốc gia bệnh tật tử vong Việt nam thông lệ quốc tế nhóm tuổi sử dụng số quốc gia giới  Các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi tính toán tổng hợp dựa tần suất sử dụngdịch vụ (lượt khám) chi phí BHYT nhóm tuổi xác định theo biểu 79b Nhóm tuổi có tần suất sử dụng dịch vụ y tế chi phí thấp nhất, chọn nhóm tham chiếu 19 (thông thường nhóm khỏe mạnh nhất) Nhóm có hệ số điều chỉnh nhóm tuổi khác có hệ số điều chỉnh tính toán so với hệ số điều chỉnh nhóm tuổi tham chiếu  Chỉ áp dụng mô hình định suất có trọng số cho dịch vụ điều trị ngoại trú sở y tế tuyến sở, gồm: Bệnh viện huyện, Trung tâm y tế huyện, Phòng khám đa khoa, Trạm y tế xã  Áp dụng mô hình định suất có trọng số sở y tế tuyến sở địa bàn toàn tỉnh, bước đầu áp dụng mô hình định suất có trọng số hai tỉnh (TT Huế, Khánh Hòa) tháng năm 2017 thực thành công mở rộng áp dụng cho toàn quốc năm sau  Tính hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi suất phí cho toàn tỉnh để đảm bảo hòa quỹ, chia sẻ rủi ro đoàn kết tuyến tỉnh  Danh mục 33 nhóm bệnh xác định trước – gói định suất (xem Phụ lục 2) xây dựng dựa phương pháp sau o Xác định nhu cầu CSSK: theo số liệu báo cáo nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật toàn quốc, tuyến khu vực tỉnh o Chỉ dịch vụ ngoại trú thiết yếu – không bao gồm chương trình dọc (sốt rét, lao, HIV/AIDS, kế hoạch hóa gia đình, bệnh lây qua đường tình dục), cấp cứu chăm sóc miệng 20, lực CSYT tuyến sở (nhân viên, trang thiết bị, sở hạ tầng, v v.) để cung ứng dịch vụ ngoại trú liên quan đến 33 nhóm bệnh cách hiệu hiệu suất o Mức độ sử dụng theo báo cáo biểu 79b (tần suất sử dụng chi phí BHYT) báo cáo CSYT tuyến sở liên quan đến 33 nhóm bệnh o Chỉ sử dụng số liệu công bố thức hoặc/và số liệu kiểm duyệt để tính toán xây dựng mô hình (Niên giám thống kê y tế, số liệu từ BYT, BHXH Việt nam, BHXH tỉnh, Sở Y tế tỉnh, Tổng cục thống kê (GSO), v.v ) 18 https://www.gso.gov.vn Trong phân tích số liệu tại, nhóm tuổi tham chiếu nhóm tuổi 15-24 20 Điều 23, Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 Hà nội, ngày 14 tháng 11, 2008 19  Tổng quĩ định suất tính toán dựa theo số liệu báo cáo biểu mẫu 79b chi phí: thuốc, vật tư tiêu hao, khám, xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh phẫu thuật thủ thuật liên quan đến 33 nhóm bệnh (gói định suất), số người có thẻ BHYT đăng ký KCB, tần suất sử dụng (số lượt khám liên quan đến 33 nhóm bệnh) điều chỉnh theo Chỉ số giá tiêu dùng hành 21 (CPI) thuốc DVYT (số liệu quốc gia gần nhất) sử dụng số liệu thống kê công bố thức từ GSO Việt nam.22  Phân bổ quỹ định suất (ngân sách định suất) cho tỉnh, huyện hay CSYT tính toán sử dụng suất phí (do Bộ Y Tế/BHXHVN cung cấp) hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi cho tỉnh (do Bộ Y Tế/BHXHVN cung cấp) tổng số người có thẻ BHYT đăng ký KCB tỉnh, huyện CSYT  Các số giám sát đánh giá o Giới thiệu phương thức đo lường cải thiện chất lượng phù hợp với tiêu chuẩn quốc gia quản lý chất lượng dịch vụ KCB bệnh viện sau:23  PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (A1.1 Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp hướng dẫn cụ thể, A1.3 Bệnh viện tiến hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng hài lòng người bệnh, A2.5 Người khuyết tật tiếp cận với khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện, A3 Môi trường chăm sóc người bệnh, A4 Quyền lợi ích người bệnh) – đạt tiêu chí nêu trên, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ  PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (B2 Chất lượng nguồn nhân lực)- đạt tiêu chí này, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ  PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (C1 An ninh, trật tự an toàn cháy nổ, C2 Quản lý hồ sơ bệnh án, C3 Ứng dụng công nghệ thông tin, C8 Chất lượng xét nghiệm, C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc) đạt tiêu chí nêu trên, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ  PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (D1 Thiết lập hệ thống xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng, D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác cải tiến chất lượng), đạt tiêu chí nêu trên, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ o Cải tiến liên quan đến tiêu chuẩn quốc gia cho Trạm Y tế xã đến 2020 - đạt được, CSYT cộng 5% thêm vào quỹ định suất phân bổ 24 Nếu Trạm CPI cách đo lương giá trung bình có trọng của rổ hàng hóa dịch vụ tiêu dùng ( ví dụ vận chuyển, thức ăn, chăm sóc y tế, v v ) 22 Chỉ số giá tiêu dùng CPI cho thuốc dịch vụ y tế cho tháng 2016 so với kỳ năm 2015 tăng 20,67% https://www.gso.gov.vn/default_en.aspx?tabid=625&ItemID=16016 23 Tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện (Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 việc hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ KCB bệnh viện, Quyết địnhn 4858/QĐ-BYT việc thí điểm tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện ) 21  Thông tư 27/2013/TT-BYT, Ban hành danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi toán Quỹ bảo hiểm y tế, Hà nội ngày 18 tháng năm 2013 Số liệu tỷ lệ phần trăm xã đạt chuẩn quốc gia cho trạm y tế xã đến 2020 đưa vào xem xét – Huế 61,2 % Khánh Hòa 61,3 % 32 Ngoài ra, giai đoạn từ tháng 9/2015 đến tháng 5/2016, nhóm chuyên gia EU-HF làm việc với số tỉnh có TT Huế Khánh Hòa, trao đổi với đối tác địa phương Sở Y tế, cán y tế sở y tế (DH, DHC, CHS,v v ) lực sở y tế tuyến sở liên quan đến việc cung ứng dịch vụ ngoại trú theo thông tư 43 5) Nguyên nhân gây bệnh tật 10 nguyên nhân gây bệnh tật toàn quốc là: 33 1) Tăng huyết áp nguyên phát (ban đầu) 2) Các bệnh viêm phổi 3) Viêm họng viêm amyđan cấp 4) Các tổn thương khác chấn thương xác định nhiều nơi 5) Viêm dày tá tràng 6) Viêm phế quản viêm tiểu phế quản cấp 7) Ỉa chảy, viêm dày, ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn 8) Bệnh virút khác 9) Bệnh khác cột sống 10) Bệnh khác thực quản, dày tá tràng 10 nguyên nhân gây bệnh khu vực Bắc trung Duyên hải miền Trung (TT Huế Khánh Hòa):34 1) Các bệnh viêm phổi 2) Các tổn thương khác chấn thương xác định nhiều nơi 3) Tăng huyết áp nguyên phát (ban đầu) 4) Viêm họng viêm amyđan cấp 5) Ỉa chảy, viêm dày, ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn 6) Viêm phế quản viêm tiểu phế quản 7) Viêm dày tá tràng 8) Bệnh khác cột sống 9) Bệnh khác thực quản, dày tá tràng 10) Bệnh virút khác 32 Niên giám thống kê y tế 2014, Bộ Y tế 33 Niên giám thống kê y tế 2014, Bộ Y tế 34 Niên giám thống kê y tế 2014, Bộ Y tế 17 Nhóm chuyên gia EU-HF dựa tiêu chí nêu kết phân tích để đưa đề xuất tổng số 10 nguyên nhân gây bệnh tật giải thông qua dịch vụ ngoại trú tuyến sở: 1) Tăng huyết áp nguyên phát (ban đầu) 2) Các bệnh viêm phổi 3) Viêm họng viêm amyđan cấp 4) Viêm dày tá tràng 5) Viêm phế quản viêm tiểu phế quản cấp 6) ) Ỉa chảy, viêm dày, ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn 6) Lọc phân loại nhóm bệnh Để lựa chọn, lọc phân loại nhóm bệnh đưa vào gói định suất, nhóm chuyên gia EU-HF tham chiếu Hướng dẫn điều trị chuẩn Việt nam35, Tổ chức y tế giới36 nguồn thông tin quốc tế khác danh mục thuốc thiết yếu Việt nam 37 38 hướng dẫn kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 39 Không bao gồm:  Các chương trình dọc (ví dụ: Sốt rét, Lao, HIV/AIDS, Kế hoạch hóa gia đình, Sức khỏe sinh sản, v v ) chi trả từ nguồn khác, từ BHYT.40 35 Ví dụ Hướng dẫn điều trị chuẩn bênh cao huyết áp 36 http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en http://www.who.int/topics/essential_medicines/en/ http://www.who.int/topics/diagnostic_techniques_procedures/en/ http://www.who.int/topics/diagnostic_imaging/en/ http://www.who.int/topics/statistics/en/ http://search.who.int/search?q=standard+treatment+guidelines&spell=1&ie=utf8&site=who&client=_en_r&proxyst ylesheet=_en_r&output=xml_no_dtd&access=p&lr=lang_en Thông tư 45/2013/TT-BYT, Ban hành danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần VI, Hà nội ngày 26 tháng 12 năm 2013 Thông tư 40/2014/TT-BYT, Ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán Quỹ bảo hiểm y tế, Hà nội ngày 17 tháng 11 năm 2014 Thông tư 05/2016/TT-BYT, Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Hà nội ngày 29 tháng 2, 2016 10 Chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2016-2020, Chính phủ Việt Nam, 14 tháng năm 2016 18   Dịch vụ cấp cứu: loại hình dịch vụ lập kế hoạch trước Dịch vụ chăm sóc miệng, theo điều 23, Luật Bảo hiểm y tế số: 25/2008/QH12 7) Tần suất sử dụng Tại bước cuối cùng, nhóm chuyên gia EU-HF tiến hành phân tích tần suất sử dụng dịch vụ y tế (theo biểu mẫu 79b) dựa theo tiêu chí đây:  Tần suất sử dụng dịch vụ nhóm bệnh cụ thể (lượt khám)  Chi phí bảo hiểm y tế liên quan đến nhóm bệnh cụ thể Phân tích liệu theo năm 2014, 2015 quí 1, 2016 tỉnh Khánh Hòa TT Huế cho thấy danh mục 33 nhóm bệnh đề xuất chiếm 41% tổng số tần suất sử dụng dịch vụ ngoại trú 40% tổng chi phí ngoại trú tai sở y tế tuyến sở 8) Bệnh kèm theo Số liệu hành sử dụng rộng rãi việc kiểm tra vấn đề liên quan đến sách y tế, đầu sức khỏe, tần suất sử dụng dịch vụ, chất lượng chăm sóc sức khỏe giám sát Một ưu điểm việc sử dụng số liệu hành số liệu bao phủ dân số rộng, đưa vào phân tích bao gồm thông tin chi tiết lâm sàng đầu Có nhiều nghiên cứu đánh giá độ xác số liệu hành chính.41 pháp tiếp cận phân loại chẩn đoán bản:   42 43 Có hai phương Nguyên nhân mắc bệnh chẩn đoán sau nghiên cứu lý mà bệnh nhân nhập viện (không phải điều trị ngoai trú) 44 Lý phân loại bệnh (Phân loại quốc tế chăm sóc ban đầu, Tổ chức Y tế Thế giới, phiên thứ hai)45 46 47 48 Tổ chức Y Thế giới chấp nhận Phân loại quốc tế chăm sóc ban đầu (ICPC-2) Hệ thống phân loại quốc tế Tổ chức Y tế Thế giới (FIC) dành cho lý phân loại người sử dụng sử dụng để phân loại chăm sóc ban đầu đa khoa áp dụng Các chuyên gia EU-HF áp dụng theo cách tiếp cận để lọc phân loại chẩn đoán với bệnh kèm theo 41 Lezzoni L: Chúng ta sẵn sàng chi trả cho thông tin chất lương chăm sóc y tế Ann Intern Med 1997 42 Romano P, Mark D: Yếu tố nhiễu liệu mã số xuất viên vấn đề đánh giá chất lượng Med Care 1994 43 Lloyds RJ: Bác sỹ lỗi mã hóa hồ sơ bệnh án JAMA 1985 44 https://www.cms.gov/medicare/coding/icd10/downloads/2016-icd-10-cm-guidelines.pdf 45 Phân loại quốc tế chăm sóc sức khỏe ban đầu, WHO, phiên thứ hai 46 http://www.who.int/classifications/icd/adaptations/icpc2/en/ 47 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4002871 48 http://www.ph3c.org/PH3C/docs/27/000312/0000456.pdf 19 Khi thực hành, người bệnh chẩn đoán có mã bệnh ICD10 ví dụ: “I10,I20,I48” cho lần khám bao gồm tính toán định suất chẩn đoán bệnh “I10” bệnh nằm danh mục 33 nhóm bệnh toán định suất Nếu người bệnh chẩn đoán có mã bệnh ICD “A06.0,H10,I10” cho lần khám này, bệnh không bao gồm tính toán gói định suất chẩn đoán “A06.0” bệnh không nằm danh mục 33 nhóm bệnh toán định suất Số liệu biểu 79b, bao gồm thông tin mã ICD-10 cho nhóm bệnh cụ thể, số trường hợp chẩn đoán có bệnh kèm theo, tần suất sử dụng liên quan đến nhóm bệnh cụ thể Tổng số lượt khám giai đoạn 2014, 2015 quý 1, 2016 Khánh Hòa TT Huế 6.359.204 lượt có 275 lượt có chẩn đoán bệnh kèm theo, chiểm tỷ lệ 0,0043% tổng số lượt khám Theo số liệu này, thấy tỷ lệ bệnh kèm bệnh liên quan chiếm tỷ lệ thấp, rõ ràng yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến việc tính toán, nhiên điều quan trọng mà muốn nhấn mạnh chuyên gia EU-HF xem xét đến vấn đề Kết luận Sau áp dụng phương pháp theo bước nêu, danh mục 33 nhóm bệnh gộp lại theo hệ thể người (xem Phụ lục 2) 20 Phụ lục - Danh mục nhóm bệnh – xếp theo hệ thể người (Phân loại quốc tế bệnh tật vấn đề sức khỏe liên quan_phiên 10 (ICD-10).Phiên WHO: 2016) STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 MÃ ICD-10 NHÓM BỆNH BỆNH ĐƯỜNG RUỘT-DẠ DÀY A09 TIÊU CHẢY R10.4 ĐAU BỤNG R11.2 BUỒN NÔN VÀ NÔN, KHÔNG ĐIỂN HÌNH R42 HOA MẮT VÀ CHÓNG MẶT K29.7 VIÊM DẠ DÀY K29.9 VIÊM DẠ DÀY TÁ TRÀNG BỆNH VỀ MÁU VÀ DINH DƯỠNG D50.9 THIẾU MÁU, THIẾU SẮT SUY DINH DƯỠNG TRẺ EM, BAO GỒM KHÔNG PHÁT TRIỂN MẠNH E40–E46 KHỎE BỆNH TIM MẠCH I10 TĂNG HUYẾT ÁP I25.1 NGĂN NGỪA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ VÀ XƠ CỨNG BỆNH NGOÀI DA L20.9/B00.0 CHÀM VÀ VIÊM DA SẢN PHỤ KHOA O13 TĂNG HUYẾT ÁP THAI NGHÉN O80.9 CHĂM SÓC TRONG ĐẺ O99.0 THIẾU MÁU THAI KỲ Z34 THEO DÕI THAI BÌNH THƯỜNG Z35.9 CHĂM SÓC TRƯỚC SINH Z39.2 CHĂM SÓC SAU SINH RỐI LOẠN THẬN VÀ TIẾT NIỆU N39.0 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU (UTI) BỆNH NỘI TIẾT E11.9 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP BỆNH HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG I64 ĐỘT QUỴ (chăm sóc sau điều trị phục hồi chức năng) BỆNH SỨC KHỎE TÂM THẦN F41.9 RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN LO ÂU VÀ STRESS BỆNH HÔ HẤP J02 VIÊM HỌNG CẤP J03 VIÊM AMYĐAN VÀ VIÊM HỌNG J06 NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP TRÊN 21 25 26 27 28 29 30 31 32 33 J11.1 CÚM J18.9 VIÊM PHỔI J20.9 VIÊM PHẾ QUẢN CẤP J45.9 HEN SUYỄN MÃN TÍNH J44.9 BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD) BỆNH VỀ MẮT H10.9 VIÊM KẾT MẠC BỆNH VỀ TAI, MŨI VÀ HỌNG H60.9 VIÊM TAI NGOÀI H66.9 VIÊM TAI GIỮA, CẤP H81.9 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TIỀN ĐÌNH 22 Phụ lục - Chi tiết kỹ thuật mô hình định suất có trọng số Đề xuất Nhằm hỗ trợ việc đạt mục tiêu sách y tế BYT liên quan đến tăng cường CSSK tuyến sở, cải thiện kiểm soát chi phí, chất lượng, hiệu công Chúng gợi ý áp dụng mô hình định suất để chi trả cho dịch vụ điều trị ngoại trú tuyến sở Thực hành – dựa kinh nghiệm quốc tế - cho thấy kết tốt việc kiểm soát chi phí tăng cường CSSKBĐ Định nghĩa định Cơ sở cung ứng DVYT đươc toán trước môt suất khoản tiền cố định để cung cấp gói dịch vụ xác định trước (gói định suất) cho cá nhân tham gia BHYT (người có thẻ BHYT) khoảng thời gian cố định (hàng tháng, quý hàng năm) Loại mô hình định Mô hình định suất có trọng số dựa tần suất sử suất dụng dịch vụ (lượt khám, chi phí) nhóm tuổi khác nhau, điều cho phép hòa quỹ chia sẻ rủi ro – yếu tố hệ thống bảo hiểm y tế xã hội Mô hình áp dụng thành công giới, ví dụ: Italy, Tây Ban Nha, Estonia, Slovenia, Thái Lan, Vương quốc Anh, Moldova, Ucraina, Liên bang Nga, vv…49 20 năm qua50 Mục tiêu Chính sách Nhận xét/Khuyến nghị Mô hình định suất đề xuất phải không gây bội chi không khuyến khích sở y tế chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến (tuyến hai tuyến ba) dịch vụ cung cấp tuyến sở Mô hình định suất áp dụng để toán cho 33 nhóm bênh, chiếm khoảng 50% tổng quỹ ngoại trú, phần lại 50% quỹ sử dụng để toán cho dịch vụ khác không liên quan đến 33 nhóm bệnh áp dụng phương thức phí dịch vụ Giao quĩ/ngân sách định suất cho sở y tế thực theo quý, phù hợp với quy định pháp luật hành Quỹ định suất cộng dồn tuyến tỉnh phân bổ cho sở y tế sử dụng suất phí bản, hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi dựa số người có thẻ BHYT đăng ký theo nhóm tuổi Trong tương lai, việc hòa quỹ xem xét tuyến trung ương phép bao cấp chéo (cross subsidy) cho tỉnh nghèo tỉnh có nhu cầu lớn Ở Ucraina, Uzbekistan Liên bang Nga, việc phân bổ nguồn tài từ ngân sách nhà nước cho khu vực dựa suất phí với hệ số theo tuổi, hệ số khoảng cách giảm bớt (discount) vùng giầu (một phần chi phí chăm sóc sức khỏe chi trả từ ngân sách khu vực) Ở Moldova Baltic States, việc phân bổ cho đơn vị cung ứng dịch vụ CSSKBĐ theo định suất có trọng số thông qua mô hình Bismarck cổ điển bảo hiểm y tế (Borowitz cộng sự, Chương trình Zdravreform 2000 ) 49 Thiết kế Thực Hệ thống Chi trả Dịch vụ CSSK, Tài liệu hướng dẫn John C Langenbrunner Cheryl Cashin Sheila O’Doughert, Ngân hàng Thế giới http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/Peer-Reviewed-Publications/ProviderPaymentHowTo.pdf 50 23 Phương pháp Chỉ áp dụng để chi trả dịch vụ điều trị ngoại trú cho luận yếu tố người có thẻ BHYT đăng ký tuyến sở, phù đề xuất hợp với khả tài trách nhiệm chi trả quỹ BHYT (BHXH VN) - Công thức định suất có trọng số cho phép điều chỉnh tốt thông qua việc kết hợp ưu tiên sách bao gồm dịch vụ cụ thể sử dụng nhiều số nhóm tuổi định Định suất có trọng số:  -Nhóm tuổi BYT/BHXHVN định phù hợp với phân loại GSO (Điều tra mức sống hộ gia đình) số liệu thống kê dân số khác, số liệu thống kê BYT ban hành Các nhóm tuổi đề xuất là: 0-4, 5-14, 15-24, 25-39, 40-59, 60+ Các hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi    Việc tính toán hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi sử dụng số liệu từ biểu mẫu 79b Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi tính toán dựa hai tiêu chí: o Mức độ sử dụng/tần suất sử dụng dịch vụ - tổng số lượt khám liên quan đến 33 nhóm bệnh theo nhóm tuổi o Chi phí BHYT (thuốc, vật tư tiêu hao, khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật thủ thuật) liên quan đến 33 nhóm bệnh theo nhóm tuổi Để đạt độ xác ước tính, hệ số điều chỉnh tính tổng hợp từ hai tiêu chí (tần suất chi phí BHYT) Hệ số điều chỉnh tần suất sử dụng (Uci)= Hệ số điều chỉnh tần suất nhóm tuổi/ Hệ số điều chỉnh suất nhóm tuổi tham chiếu - Chi phí BHYT liên quan đến 33 nhóm bệnh tính toán theo số liệu báo cáo chi phí biểu mẫu 79b thuốc, vật tư tiêu hao, khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật thủ thuật - Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi Bộ Y Tế, BHXHVN tính toán cho tỉnh gửi tới BHXH tỉnh, nơi sử dụng hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi để tính quỹ định suất phân bổ cho huyện hay CSYT - Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi tính toán kết hợp hai tiêu chí tần suất sử dụng dịch vụ chi phí BHYT nhóm tuổi lựa chọn - Nhóm tuổi có hệ số (tần suất chi phí BHYT) thấp nhất, nhóm tuổi tham chiếu (thường nhóm tuổi khỏe mạnh nhất) gắn hệ số điều chỉnh Các hệ số điều chỉnh nhóm tuổi khác tính toán so với nhóm tuổi tham chiếu Hệ số điều chỉnh chi phí (Eci) = Tổng chi phí BHYT nhóm tuổi/ tổng chi phí BHYT nhóm tuổi tham chiếu 24 Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi = (Uci+ Eci)/2 i: Nhóm tuổi, (i=1, n) Uci: hệ số điều chỉnh tần suất sử dụng Eci: Hệ số điều chỉnh chi phí 51 Tổng quỹ Định suất Được tính toán dựa trên:  Tổng chi phí/chi tiêu (expenditure) BHYT liên quan đến 33 nhóm bệnh (gói định suất) cho tất nhóm tuổi người có thẻ BHYT đăng ký KCB CSYT tuyến sở  Tần suất sử dụng- tổng số lượt khám liên quan đến 33 nhóm bệnh cho tất nhóm tuổi  Chỉ số giá tiêu dùng (CPI) hành thuốc dịch vụ y tế (nguồn: Tổng cục thống kê Việt nam)  Chi phí BHYT (expenditure) 33 nhóm bệnh cho lượt khám Tổng Quỹ Định suất51, = Chi phí BHYT gói định suất cho lượt khám * tần suất sử dụng * CPI thuốc DVYT (CPI quốc gia hành) Suất phí Suất phí BYT BHXHVN tính cho tỉnh sử dụng công thức chuẩn (ở bên trái) gửi tới BHXH tỉnh BHXH tỉnh sử dụng suất phí để tính quỹ định suất phân bổ cho huyện hay CSYT Suất phí khác tỉnh khác biệt mô hình bệnh tật tần suất sử dụng - Tổng Quỹ định suất cho tỉnh BHYT/BHXHVN tính có xem xét đến nguồn thu BHYT sẵn có trách nhiệm chi trả quỹ BHYT Việc áp dụng hệ số giá tiêu dùng CPI giúp cho việc lập ngân sách tiến cứu mô hình giải thay đổi áp dụng thông tư 37 số yếu tố liên quan khác -Tính tổng quĩ định suất tính dựa chi phí BHYT thực tế (theo biểu 79b): thuốc, vật tư tiêu hao, khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh phẫu thuật thủ thuật * Lưu ý: Để đảm bảo nguồn lực tài bền vững cho quỹ BHYT, năm thực Tổng Quỹ định suất tính dựa số liệu chi phí lịch sử điểu chỉnh theo CPI cho thuốc dịch vụ y tế Trong năm tiếp theo, việc thực tính toán Tổng Quỹ định suất xem đến tỷ lê phần trăm chiếm tổng quỹ ngoại trú xem xét đến tăng nguồn thu BHYT và/hoặc bao gồm nhóm bệnh bổ xung dịch vụ co liên quan đến gói định suất https://www.gso.gov.vn/default_en.aspx?tabid=625&ItemID=15884 25 i :Nhóm tuổi, (i=1, n) CBR : suất phí TCF : tổng quỹ định suất Ni : tổng số người có thẻ BHYT đăng ký KCB CSYT tuyến sở nhóm tuổi, (i=1, n) Xi : hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi (i=1, n) Ngân sách/quỹ định suất giao cho sở y tế Giao quỹ/ngân sách định suất BHXH tỉnh tính cho huyện hay CSYT Việc tính phân bổ quỹ /ngân sách định suất (huyện hay sở y tế) dựa trên:     𝒏 CB = ∑𝒊=𝟏(𝐍𝐢 ∗ 𝐗𝐢 ∗ 𝐂𝐁𝐑) Nhóm tuổi (do Bộ Y Tế/ BHXHVN định cung cấp) Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi (do Bộ Y Tế/ BHXHVN tính cung cấp) Suất phí (do Bộ Y Tế/ BHXHVN tính cung cấp) Tổng số người có thẻ BHYT đăng ký CSYT tuyến sở(tại huyện, sở y tế) CB : Quỹ định suất phân bổ /ngân sách định suất Ni : Tổng số thẻ BHYT theo nhóm tuổi cụ thể, (i=1, n) Xi : Hệ số điều chỉnh theo nhóm tuổi, (i=1, n) CBR : Suất phí - Chỉ số giám sát đánh giá cần gắn với chuẩn quốc gia có liên quan sử dụng để giám sát liên tục sở cung Giới thiệu phương thức đo lường cải thiện chất ứng DVYT việc thực mô hình định suất trọng số lương phù hợp với tiêu chuẩn quốc gia quản lý chất lượng dịch vụ KCB bệnh viện sau 52: -Là cấu phần việc cải tiến chất lượng, giám sát đánh Chỉ số giám sát đánh giá  PHẦN A HƯỚNG ĐẾN NGƯỜI BỆNH (A1.1 giá mô hình định suất dự áp dụng tiêu chuẩn quốc gia cho Người bệnh dẫn rõ ràng, đón tiếp bệnh viện TYT xã đến 2020, tiêu chuẩn áp dụng và hướng dẫn cụ thể, A1.3 Bệnh viện tiến BYT giám sát hành cải tiến quy trình khám bệnh, đáp ứng Tiêu chuẩn chất lượng bệnh viện (Thông tư 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 hướng dẫn quản lý chất lượng dịch vụ bệnh viện Quyết định 4858/QĐ-BYT thí điểm tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện) 52 26    hài lòng người bệnh, A2.5 Người khuyết tật tiếp cận với khoa/phòng, phương tiện dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện, A3 Môi trường chăm sóc người bệnh, A4 Quyền lợi ích người bệnh) – đạt tiêu chí nêu trên, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ PHẦN B PHÁT TRIỂN NGUỒN NHÂN LỰC BỆNH VIỆN (B2.Chất lượng nguồn nhân lực)nếu đạt tiêu chí này, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN (C1 An ninh, trật tự an toàn cháy nổ, C2 Quản lý hồ sơ bệnh án, C3 Ứng dụng công nghệ thông tin, C8 Chất lượng xét nghiệm, C9 Quản lý cung ứng sử dụng thuốc) đạt tiêu chí nêu trên, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ PHẦN D HOẠT ĐỘNG CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG (D1 Thiết lập hệ thống xây dựng, triển khai kế hoạch cải tiến chất lượng, D3 Đánh giá, đo lường, hợp tác cải tiến chất lượng )- đạt tiêu chí nêu trên, CSYT cộng 2% thêm vào quỹ định suất phân bổ -Một yếu tố khác liên quan đến việc cải tiến chất lượng, mô hình áp dụng Hướng dẫn điều trị quốc gia, điều có nghĩa bác sỹ phải kê đơn thuốc gốc thiết yếu Điều tạo chế kiểm soát chi phí -Xem xét đến thực trạng Trạm y tế xã đơn vị hành trực thuộc Bệnh viện huyện Trung tâm y tế huyện, việc phân bổ quỹ để cải thiện chất lượng khuyến khích nhân viên y tế TYT xã cần đảm bảo quy định đầy đủ -Một khuyến nghị lớn liên quan đến việc kiểm soát chi phí để giảm chi phí BHYT cho CSSK việc mở rộng gói định suất bao phủ số dịch vụ dự phòng liên quan đến việc giảm nguyên nhân gây bệnh tật (ví dụ: cao huyết áp, tiểu đường, số bệnh viêm đường hô hấp, v v ) *Cải tiến liên quan đến tiêu chuẩn quốc gia cho Trạm Y tế xã đến 202053 - đạt được, CSYT cộng 5% thêm vào quỹ định suất phân bổ Nếu Trạm y tế xã không đạt 100% theo 53 Quyết định 4667/QĐ-BYT Ban hành tiêu chuẩn quốc gia cho Trạm y tế xã đến 2020, Hà nội, tháng 11, 2014 27 chuẩn quốc gia nhận mức khuyến khích theo tỷ lệ phần trăm đạt so với tiêu chuẩn Cụ thể, Trạm y tế xã đạt 70% tiêu chuẩn quốc gia cho TYT xã đến 2020, TYT xã nhận mức khuyến khích 3.5% tổng quỹ định suất giao * Việc sử dụng Hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia cho 33 nhóm bệnh ( ví dụ cao huyết áp, tiểu đường typ 2,v v), điều có nghĩa áp dụng việc kê đơn thuốc gốc thiết yếu- đạt CSYT nhận 5% tổng ngân sách/quỹ định suất giao Một CSYT không sử dụng tất STGs hành liên quan đến 33 nhóm bệnh nhận mức khuyến khích theo tỷ lệ số STGs sử dụng Mức khuyến khích nhận tính theo tỷ lệ phần trăm STGs sử dụng so với số STGs hành Ví dụ, CSYT áp dụng 10 tổng số 20 STGs quốc gia, CSYT nhận 50% tổng mức khuyến khích (5%), tức 2.5% tổng số quỹ định suất giao cho CSYT Phạm vi bao phủ Cơ sở y tế áp dụng Tất người có thẻ BHYT đăng ký với CSYT, -Các dịch vụ khác chi trả phí dịch vụ/ chi trả theo ca áp dụng cho gói dịch vụ y tế xác định bệnh/ ngân sách nhà nước (như tại) khoảng thời gian xác định trước -Áp dụng hai phương thức toán (định suất phí dịch vụ) để chi trả cho nhà cung cấp DVYT cho dịch vụ ngoại trú tuyến Phương thức toán định suất áp dụng cho sở nhắm tránh tác động tiêu cực phương thức việc toán dịch vụ ngoại trú liên quan toán tới mức cao đến 33 nhóm bệnh, tách khỏi dịch vụ ngoại trú, nhóm bệnh khác chi trả phương thức Phí dịch vụ Các sở y tế tuyến sở-Bệnh viện huyện, Với khung pháp lý Việt Nam, việc chi trả dịch vụ ngoại trung tâm y tế huyện, phòng khám đa khoa trạm trú định suất tuyến tỉnh trung ương khuyến khích bệnh 28 y tế xã Việc áp dụng định suất cần bắt buộc tất CSYT đăng ký cung cấp gói dịch vụ định suất tuyến CSSKBĐ nhân có thẻ BHYT đăng ký sử dụng dịch vụ CSSKBĐ CSYT tuyến tỉnh trung ương nhiều Điều làm hạn chế nguồn lực dành cho tuyến sở làm tăng thêm tình trạng tải bệnh viện Số người đăng ký CSSKBĐ tuyến tỉnh trung ương cần hạn chế cần kết nối với hoạt động Đơn vị đào tạo Bác sĩ Gia đình Rủi ro tài Đối với sở cung ứng dịch vụ y tế: Cơ sở cung ứng dịch vụ y tế chấp nhận khoản tiền đồng ý trước từ đơn vị trả tiền (BHXH VN) để chi trả cho dịch vụ y tế gói định suất người có thẻ BHYT đăng ký sở y tế Cần có chế khuyến khích để đơn vị cung ứng dịch vụ y tế giảm chi phí (chủ yếu thông qua việc sử dụng thuốc gốc dự phòng bệnh tật) tối đa hóa việc cung ứng dịch vụ y tế (hiệu suất hoạt động) Theo quy định pháp luật hành, việc áp dụng định suất tự nguyện, điều cần sửa đổi Khuyến khích đơn vị cung ứng dịch vụ kiểm soát chi phí Trong trường hợp có kết dư, khoản kết dư dùng để đầu tư/nâng cấp CSYT năm (ví dụ: thưởng đào tạo nhân viên, mua sắm trang thiết bị, nâng cấp hạ tầng sở, ) Tỷ lệ phần phân bổ đề xuất sau: *Tối đa 30% kết dư sử dụng để thưởng nhân viên *Tối đa 20% kết dư sử dụng để đào tạo nhân viên *Tối đa 50% kết dư sử dụng để nâng cấp lực (trang thiết bị, sở hạ tầng, phòng khám,…) Trong trường hợp bội chi, CSYT thương lượng với BHXH tỉnh/BHXHVN để giải vấn đề bội chi sau xem xét đến nguồn lực tài sẵn có mà sử dụng cho mục đích Đơn vị cung ứng dịch vụ có xu hướng cung cấp dịch vụ so với khả mình, điều tránh thông qua chế chi trả hỗn hợp (định suất/phí dịch vụ) 29 Phụ lục - Kế hoạch thực công việc đến cuối 2016 Hoạt động T9 T10 T11 T12 Trách nhiệm bên Đầu Đang thực Hoàn thành Chọn tỉnh thí điểm (TT Huế, Khánh Hòa) BYT/BHXHVN/ EU-HF Danh sách tỉnh thí điểm √ Cân đối quĩ định suất cho tỉnh thí điểm áp dụng mô hình định suất có trọng số BYT/BHXHVN Quỹ định suất cân đối √ 39, 40-59, 60+ ) BYT/BHXHVN/ EU-HF Nhóm tuổi xác định √ Xây dựng danh mục nhóm bệnh (gói định suất) BYT/BHXHVN/ EU-HF Gói định suất /danh mục nhóm bệnh √ Thu thập số liệu phân thích thống kê BYT/BHXHVN/ EU-HF Đầu cho mô hình định suất √ Thiết kế công thức tính (tổng quĩ định suất, suất phí bản, hệ số điều chỉnh nhóm tuổi, phân bổ quỹ định suất, hệ số điều chỉn) BYT/BHXHVN/ EU-HF Các công thức tính √ Xây dựng số đo lường kết thực (tiêu chuẩn để khuyến khích) BYT/BHXHVN/ EU-HF Bộ số đo lường kết thực √ Hội thảo đồng thuận BYT/BHXHVN/ EU-HF Hội thảo tổ chức √ Xây dựng dự thảo thông tư BYT/BHXHVN/ EU-HF Dự thảo thông tư 10 Xây dựng tài liệu hướng dẫn thực BYT/BHXHVN/ EU-HF Hướng dẫn hoạt động 11 Xây dựng tài liệu tập huấn EU-HF Tài liệu đào tạo 12 Tập huấn thực theo tài liệu hướng dẫn EU-HF Tập huấn Xác định nhóm tuổi (0-4, 5-14, 15-24, 25- 30 31 ... diện Bộ Y tế (BYT), Bảo hiểm xã hội Việt nam (BHXHVN) để xác định yếu tố mô hình định suất có trọng số Mô hình định suất có trọng số đề suất xây dựng qua tham khảo chứng khoa học, kinh nghiệm thông... MỤC TIÊU CỤ THỂ XÂY DỰNG MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ 4.1 NHỮNG TIÊU CHÍ CƠ BẢN 4.2 MÔ HÌNH ĐỊNH SUẤT CÓ TRỌNG SỐ TRỞ NGẠI, RỦI RO VÀ CƠ... Phòng khám đa khoa, Trạm y tế xã  Áp dụng mô hình định suất có trọng số sở y tế tuyến sở địa bàn toàn tỉnh, bước đầu áp dụng mô hình định suất có trọng số hai tỉnh (TT Huế, Khánh Hòa) tháng năm