ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM Ths Bs Châu Thị Mỹ An I ĐỊNH NGHĨA: Vô cảm: phương pháp ngăn chặn/ cắt đứt xung động dẫn truyền thần kinh hướng tâm làm giảm/ phần/ toàn cảm nhận đau cách tạm thời Vô cảm = cảm giác ± ý thức + dãn + an toàn II PHÂN LOẠI: Vô cảm toàn thể = Gây mê: Tác động vùng vỏ trung tâm cao cảm giác toàn thân + ý thức (tạm thời hồi phúc hoàn toàn) Phương tiện: thuốc tĩnh mạch/ hô hấp Thôi miên Vô cảm vùng = Gây tê: Chặn đường thần kinh cảm giác hướng tâm từ ngoại biên giảm/ cảm giác vùng thể Phương tiện: châm tê Thuốc III IV TÁC ĐỘNG CỦA GÂY MÊ: Ức chế thần kinh Ức chế hô hấp Ức chế huyết động Ức chế tạo nhiệt VAI TRÒ CỦA NGƯỜI GÂY MÊ: Trước mổ: - Khám tiền mê, đánh giá bệnh nhân - Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, thông tin cho bệnh nhân - Lên kế hoạch gây mê, hồi sức sau mổ - Thăm bệnh nhân trước mổ Trong mổ: - Chuẩn bị phương tiện thuốc cần thiết - Kiểm tra lại bệnh nhân, ổn định bệnh nhân bàn mổ - Đặt phương tiện theo dõi, truyền dịch: Điện tim: chuyển đạo, theo dõi ST - - - - SpO2 Huyết áp: không xâm lấn hay xâm lấn Thán đồ Nhiệt độ Phân tích nồng độ khí thở khí mê Đường truyền ngoại biên, trung tâm Tiền mê: từ lúc chuẩn bị đến bắt đầu cho thuốc mê vào thể Mục đích: BN an tâm, bớt lo lắng, giảm phản xạ bất lợi, giảm tai biến, giảm thuốc mê sử dụng Phương tiện: chuẩn bị tâm lý, thuốc an thần, giảm tiết dịch dày, chống nôn ói, chống co thắt khí phế quản… Khởi mê: từ lúc cho thuốc mê đến BN đạt độ mê thích hợp cho thủ/ phẫu thuật Mục đích: BN đạt độ mê + giảm đau + dãn thích hợp, đặt phương tiên hỗ trợ/ kiểm soát hô hấp Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn cơ, mặt nạ giúp thở, ống nội khí quản, mặt nạ quản, máy thở… Thực hiện: Cho bệnh nhân thở oxy qua mặt nạ, loại trừ khí nitơ Tiêm giảm đau thuốc an thần gây ngủ Thông khí hỗ trợ qua mặt nạ Dãn Đặt nội khí quản, mặt nạ quản… Giai đoạn BN dễ có phản ứng bất thường hạn chế tối đa kích thích, nguy Ổn định bệnh nhân đặt tư thế: Chú ý điểm tì đè Các ảnh hưởng tư đến hô hấp, huyết động… Các nguy tư mổ Duy trì mê: từ lúc BN đạt độ mê thích hợp đến ngưng cung cấp thuốc mê Mục đích: trì độ mê + giảm đau + dãn thời gian phù hợp với yêu cầu thủ/ phẫu thuật tình trạng BN Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn có thời gian tác dụng phù hợp Hồi tỉnh: từ lúc ngưng thuốc mê đến BN tỉnh hoàn toàn Mục đích: BN hồi phục ý thức phản xạ cách an toàn Phương tiện: giảm đau cung cấp oxy phù hợp, theo dõi hết tác dụng dãn cơ, giữ BN tư an toàn, phương tiện cấp cứu tim mạch hô hấp sẵn sàng… Giai đoạn dễ có tai biến hồi phục chưa hoàn toàn ý thức/ thuốc giảm đau/ dãn cơ, tai biến tim mạch hay nôn ói… cần theo dõi sát Sau mổ: BN khỏi phòng hồi tỉnh đủ tiêu chuẩn an toàn BN xuất viện ngày? BN nặng phải lưu lại phòng hồi sức sau mổ V GÂY MÊ: Các mức độ mê: theo Guedel Gillespie - Thời kỳ I - thời kỳ giảm đau: từ lúc bắt đầu gây mê đến BN ý thức - Thời kỳ II – thời kỳ kích động: từ lúc BN ý thức nên không kiểm soát phản ứng, hô hấp không đều, phản xạ mi mắt, đồng tử nở lớn phản xạ ánh sáng, phản xạ nuốt đóng môn, phản xạ nôn ói… Không nên kích thích BN thời kỳ gây phản ứng nguy hiểm - Thời kỳ III – thời kỳ phẫu thuật: cuối thời kỳ kích động BN hô hấp đặn, phản xạ mi mắt, phản xạ nuốt ói Nếu tiếp tục tăng nồng độ thuốc hô hấp yếu dần đến ngưng thở, đồng tử từ co nhỏ đến dãn to không phản xạ ánh sáng, tiết nước mắt giảm dần Thời kỳ chia thành độ, tuỳ theo yêu cầu thực tế phẫu thuật nặng nhẹ mức độ co kéo phẫu thuật mà điều chỉnh mức độ mê - Thời kỳ IV – thời kỳ ngộ độc: từ lúc BN ngưng thở tự nhiên đến truỵ tim mạch hoàn toàn dẫn đến tử vong không hạ độ mê kịp thời Gây mê hô hấp: - Dùng thuốc mê thể khí/ thể lỏng bốc hơi, trộn lẫn với dưỡng khí, cung cấp cho bệnh nhân mặt nạ kín/ mặt nạ quản/ ống nội khí quản - BN tự thở/ hô hấp hỗ trợ/ hô hấp kiểm soát - Có thể phối hợp thuốc giảm đau, dãn đường tĩnh mạch tuỳ nhu cầu phẫu thuật kiểu thở phù hợp Gây mê tĩnh mạch: - Dùng thuốc mê tĩnh mạch tiêm/ truyền tĩnh mạch - BN thở với dưỡng khí thông qua mặt nạ/ mặt nạ quản/ ống nội khí quản cách tự thở/ hô hấp hỗ trợ/ hô hấp kiểm soát - Có thể phối hợp thuốc giảm đau, dãn đường tĩnh mạch tuỳ nhu cầu phẫu thuật kiểu thở phù hợp Gây mê phối hợp: - Phối hợp thuốc mê thể khí thuốc mê tĩnh mạch theo thời điểm thích hợp - Có thể phối hợp thuốc giảm đau, dãn đường tĩnh mạch tuỳ nhu cầu phẫu thuật kiểu thở phù hợp - Mục đích: tối ưu hoá tác dụng thời gian tác dụng, giảm thiểu tác dụng phụ loại thuốc VI GÂY TÊ: Gây tê da niêm mạc: - Chỉ tác dụng bề mặt mà không làm cảm giác sâu, nên đè ép, lôi kéo… bệnh nhân cảm giác đau - Thuốc tê dạng thoa hay xịt da, dạng gel hay xịt niêm mạc, thường nồng độ cao Gây tê chỗ, tê thấm: - Tiêm thuốc tê da lớp vào vùng cần phẫu thuật - Dễ thực hiện, tác dụng gây tê tốt mà không ức chế vận động, gây tê vùng tương đối nhỏ nông Gây tê dây thần kinh/ đám rối thần kinh: - Tiêm thuốc tê vào quanh dây thần kinh/ vào bao đám rối thần kinh, làm cảm giác vùng thần kinh chi phối, thường kết hợp ức chế vận động Nếu thần kinh đám rối nằm bao luồn catheter để bơm thuốc tê lặp lại truyền liên tục giúp giảm đau sau mổ Lát cắt khoang cánh tay: M: thần kinh U: thần kinh trụ R: thần kinh quay MC: thần kinh bì - Vị trí tê: Thần kinh V, đám rối cổ, đám rối thần kinh cánh tay (các vị trí liên bậc thang, đòn, đòn, nách), thần kinh trụ (khuỷu tay), thần kinh quay (cổ tay), gốc ngón tay, thần kinh liên sườn, thần kinh toạ, thần kinh đùi, thần kinh chày… - Cách tìm dây thần kinh: Dị cảm đầu kim chạm dây thần kinh (hiện không khuyến cáo dễ làm tổn thương dây thần kinh) Máy kích thích thần kinh: tìm đáp ứng vận động tương ứng dây thần kinh cần tìm Siêu âm - Thuốc tê thường pha Epinephrine 1/200.000 để làm giảm độc tính kéo dài thời gian tác dụng Gây tê tĩnh mạch vùng: - Dùng thuốc tê tiêm vào tĩnh mạch chi hay garrot với áp lực lớn huyết áp tâm thu - Tác dụng nhanh sau tiêm thuốc hết tác dụng nhanh sau xả garrot Tuy nhiên nguy lượng lớn thuốc tê hoà vào máu toàn thân gây ngộ độc Gây tê xương: - Garrot gốc chi tê vào đầu xương quay hay xương chày… Gây tê tuỷ sống: - Tiêm thuốc tê vào khoang màng nhện, thuốc tê hoà tan dịch não tuỷ tác dụng lên rễ thần kinh - Để tránh làm tổn thương trực tiếp tuỷ sống, chọc dò tuỷ sống thực từ khoang L3-4 trở xuống - Ức chế cảm giác + vận động Gây tê màng cứng: - Bơm thuốc tê vào khoang màng cứng tác dụng rễ thần kinh vùng Vùng cần gây tê từ cổ đến xương - Thường dùng lượng thuốc tê nhiều tê tuỷ sống, nên thủ thuật làm thủng màng cứng bơm thuốc vào màng cứng gây tê tuỷ sống toàn thể - Ức chế cảm giác, không ức chế vận động - Thuốc tê màng cứng tê tuỷ sống pha thêm giảm đau nhóm morphine chất bảo quản với liều nhỏ để tăng tác dụng thời gian tác dụng thuốc tê, gây suy hô hấp VII VIII LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM: Dựa vào yếu tố sau: - Khả năng, kinh nghiệm người gây mê người phẫu thuật - Thuốc phương tiện kỹ thuật có - Tiền sử, địa người bệnh - Tình trạng người bệnh - Vùng mổ - Tính chất mổ - Thời gian dự kiến mổ - Tư bệnh nhân mổ - Sự an toàn cho bệnh nhân KẾT LUẬN: Để lựa chọn thực phương pháp vô cảm, người gây mê cần có kiến thức, khả từ đến chuyên sâu để đảm bảo hiệu an toàn cho bệnh nhân ... dụng thuốc tê, gây suy hô hấp VII VIII LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM: Dựa vào yếu tố sau: - Khả năng, kinh nghiệm người gây mê người phẫu thuật - Thuốc phương tiện kỹ thuật có - Tiền sử, địa người... gian dự kiến mổ - Tư bệnh nhân mổ - Sự an toàn cho bệnh nhân KẾT LUẬN: Để lựa chọn thực phương pháp vô cảm, người gây mê cần có kiến thức, khả từ đến chuyên sâu để đảm bảo hiệu an toàn cho bệnh... trạng BN Phương tiện: thuốc giảm đau, thuốc mê, dãn có thời gian tác dụng phù hợp Hồi tỉnh: từ lúc ngưng thuốc mê đến BN tỉnh hoàn toàn Mục đích: BN hồi phục ý thức phản xạ cách an toàn Phương