TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG LỚP: ĐH ĐIỀU DƯỠNG MÃ SỐ SV: 13D720501041 TÊN: SƠN THỊ CẨM TÚ Ngày 19 tháng 11 năm 2016 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG I THU THẬP THÔNG TIN: • HÀNH CHÍNH: • Họ tên: PHAN THỊ HOA - Tuổi: 56 - Giới tính: Nữ • Nghề nghiệp: Gìa • Dân tộc: Kinh • Địa chỉ: ấp An Hưng, xã Hậu Thạnh, huyện Long Phú, tỉnh Sóc Trăng • Vào viện lúc: 11giờ 40 phút ngày 07/11/2016 • CHẨN ĐOÁN: • Chẩn đoán ban đầu: Viêm phúc mạc ruột thừa • Chẩn đoán khoa điều trị: Viêm phúc mạc ruột thừa • BỆNH SỬ: • Lý nhập viện: Đau bụng hố chậu phải kèm sốt • Quá trình bệnh lý: Tối ngày 06/11 bệnh nhân than đau bụng vùng thượng vị sau lan xuống rốn, đau âm ĩ, liên tục, không sốt Đau tăng lên bệnh nhân lại nhiều giảm đau bệnh nhân co người nên không dùng thuốc điều trị Vào lúc 8h ngày 07/11, bệnh nhân than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn, nên người nhà đưa bệnh nhân nhập viện bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ • TIỀN SỬ: • Bản thân: Tăng huyết áp • Gia đình: Không có bệnh lý liên quan II TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: 12 10 phút ngày 07/11/2016 • Toàn thân: • Tổng trạng: tổng trạng trung bình • Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, than đau bụng • Da niêm: Nhợt nhạt, dấu hiệu xuất huyết da, chi ấm • DHST: • Mạch: 95 lần/phút • Nhiệt độ: 37,5 độ C • Nhịp thở: 20 lần/phút • Huyết áp: 130/80 mmHg • SpO2: 100% • Các quan: • Tuần hoàn: Nhịp tim đều, mạch rõ, tĩnh mạch cổ không • Hô hấp: Lồng ngực cân đối, bệnh nhân thở bình thường, thở êm, phế âm rõ • Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật • Tiêu hóa: Bụng mềm, bệnh nhân chưa ăn uống, dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền • Thận tiết niệu: chạm thân (-), bệnh nhân tiêu tiểu tự chủ, tiểu buốt, nước tiểu có màu vàng sậm • Cơ xương khớp: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường • Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bất thường • Tai mũi họng: Ống tai khô, màng nhĩ còn, mũi thoáng • Mắt: chưa ghi nhận bất thường • Nhu cầu bản: • Nghĩ ngơi: Ngủ đau, khoảng 5h/ngày • Dinh dưỡng: bệnh nhân truyền glucose 5% • Vệ sinh: không tự vệ sinh • Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng tình trạng bệnh • Vận động: vận động hạn chế • Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học bệnh TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT: • Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 19h ngày 07/11/2016 • Chẩn đoán: • Trước phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa • Sau phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa • Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Cắt ruột thừa, rửa bụng, dẫn lưu • Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản • Trình tự phẫu thuật/thủ thuật: -Tóm tắt giải phẫu: + Nằm ngữa +Mê nội khí quản + Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm + Thành bụng mỡ dày, mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra, lấy mủ cấy kháng sinh đồ + Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, manh tràng viêm, thành phù nề dày, manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước mạc – kẹp, cắt ruột thừa + Rửa bụng + Lấy bớt giả mạc ruột + phúc mạc thành bụng + Dẫn lưu túi Douglas + Đóng bụng lớp, khâu da nilon 4.0 + Đủ gạc • CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC: • Thuốc: Ceftizoxim 2g lọ×2 TMC Glucose % 500ml TTM XLg/p Ringer lactate 500ml TTM XLg/p Natriclorid 0,9% 40ml Metronidazole 250mg 2V x (u) • Chăm sóc: • Thực thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh bác sĩ • Cận lâm sàng: • Siêu âm Doppler tim • X-quang tim phổi thẳng • Đo điện tim • Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, sinh hóa nước tiểu • PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp I III KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tên xét nghiệm - Huyết học: + Số lượng hồng cầu + Số lượng bạch cầu + Thành phần bạch cầu (%) Đoạn trung tính Đoạn ưa axit Đoạn ưa bazơ Mono Lympho + MCV + MCH + MCHC + Số lượng tiểu cầu - Hóa sinh máu: + GOT (AST) + GPT (ALT) + Glucose +Creatinin + Na+ + K+ + Cl- Phiếu xét nghiệm sinh hóa nước tiểu, phân, dịch chọc dò + Tỉ trọng + pH + Urobilinogen Chỉ số bình thường Kết 4.0 – 5.8 × 1012/L 4.0 – 10 × 109/L 5.64 4.38 Bình thường Bình thường 83 – 92 fl 27– 32 pg 320–356 g/l 150– 400 × 109/L 76.6 1.65 1.55 7.54 21.1 98 29 310 290 Tăng Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Tăng Bình thường Giảm Bình thường ≤ 37 U/L - 37C ≤ 40 U/L - 37C 3.9 – 6.4 mmol/L 62 – 120 µmol/L 135 – 145 mmol/L 3.5 – mmol/L 98 – 106 mmol/L 1.015 – 1.025 4.8 – 7.4