Lý thuyết ôn ôn thi ngành điều dưỡng phần quy trình điều dưỡng

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG I ĐỊNH NGHĨA Qui trình Điều dưỡng (QTĐD) loạt hoạt động theo kế hoạch định trước, trực tiếp hướng tới kết chăm sóc riêng biệt QTĐD gồm bước sau: Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực kế hoạch chăm sóc đánh giá kết chăm sóc II CÁC BƯỚC CỦA QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG - Thực QTCS, yêu cầu người ĐD phải sử dụng kiến thức, kỹ thái độ nghề nghiệp - Khi điều trị chăm sóc người cán y tế phải coi BN trung tâm khoa, phòng bệnh viện Vì tiếp xúc với BN phải hướng tới: + Thể quan tâm đến BN + Không bỏ qua ý kiến nhỏ + Chú ý triệu chứng chủ quan khách quan + Hỏi câu hỏi nên tránh câu hỏi + Hỏi câu hỏi đơn giản, dể hiểu + Tập trung vào vấn đề thực + Chủ động lắng nghe + Chú ý cách BN nói mơ tả động tác khơng lời + Tổng kết điểm Bước 1: Nhận định: 1.1 Mục đích: + Thiết lập thơng tin NB + Xác định chức bình thường bệnh + Xác định rối loạn bất thường bệnh + Đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh + Cung cấp liệu cho giai đoạn chẩn đoán 1.2 Những hoạt động giai đoạn nhận định: + Thu thập liệu.: hỏi bệnh sử + Xác định tính đắn liệu + Sắp xếp tập hợp liệu cần thiết chăm sóc cho NB như: Gặp gỡ tiếp xúc BN gia đình BN Quan sát theo dõi chung Khám BN Hỏi nhân viên y tế khác Khai thác dựa vào bệnh án * Muốn làm công việc yêu cầu người ĐD phải sử dụng phương pháp sau để thu thập kiện: + Kỹ giao tiếp, vấn, quan sát, khai thác tiền sử + Kỹ thăm khám + Kỹ phân tích kiện thu thập 1.2.1(1) Hỏi bệnh: Bệnh nhân, Thân nhân bệnh nhân, Các nhân viên 1.2.2(2) Thu thập dấu hiệu qua quan sát BN: Quan sát tình trạng da, niêm mạc, tình trạng hơ hấp, tình trạng vận động… 1.2.3(3) Theo dõi thăm khám bệnh nhân: Sử dụng giác quan: - Nhìn: Đây bước quan trọng khám thực thể: Màu sắc, hình dạng, hoạt động, đối xứng, điệu phận - Sờ: Bằng đầu ngón tay lòng bàn tay để xác định kích thước, hình dạng mật độ quan bên - Gõ: Để đánh giá vị trí mức độ quan thể, xác định chất cấu trúc thể, xác định khối u - Nghe: Nghe âm thể ống nghe 1.2.4 (4) Bệnh án BN: Cung cấp chẩn đoán thầy thuốc xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, đặc biệt thuốc sử dụng, thời gian sử dụng phương pháp chăm sóc đặc biệt khác Bước 2: Chẩn đoán điều dưỡng 2.1 Định nghĩa: Chẩn đoán Điều dưỡng câu phát biểu tình trạng bệnh nhân hay khả tiềm tàng vấn đề sức khỏe mà người ĐD phép có khả chăm sóc thành thạo 2.2 Xác định vấn đề bệnh nhân (nhu cầu người bệnh) Bước xác định vấn đề đưa ĐD đến gần với việc hình thành chẩn đốn ĐD 2.3 Cách hình thành chẩn đoán điều dưỡng Những điểm khác chẩn đoán điều dưỡng chẩn đoán điều trị: Chẩn đoán điều trị - Mơ tả q trình bệnh tật riêng biệt giống tất bệnh nhân hướng tới xác định bệnh - Tồn không thay đổi suốt thời gian ốm - Bổ sung cho chẩn đốn điều dưỡng - Được mơ tả từ ngữ phổ thơng súc tích khoảng – từ Chẩn đốn điều dưỡng - Mơ tả phản ứng bệnh tật bệnh nhân, khác bệnh nhân - Thay đổi phản ứng bệnh nhân thay đổi - Bổ sung cho chẩn đoán điều trị - Diễn giải nhu cầu lý nhu cầu cần chăm sóc 2.4 Những đặc điểm lời tuyên bố điều dưỡng - Rõ ràng súc tích - Chính xác - Đặc biệt hướng tới bệnh nhân - Liên quan tới khó khăn bệnh nhân - Dựa vào thông tin đáng tin cậy thu trình nhận định 2.5 Những điều lưu ý viết chẩn đoán điều dưỡng - Nói rõ đặc điểm vấn đề cần thiết - Sử dụng từ ngữ dể hiểu - Tránh sử dụng triệu chứng chẩn đoán chữa bệnh - Khơng nói nói lại điều, vấn đề - Các từ ngữ làm cho nhân viên y tế hiểu - Cố gắng nhận xét khách quan viết tuyên bố, tránh phân tích Bước 3: Lập kế hoạch chăm sóc 3.1 Định nghĩa: Kế hoạch chăm sóc (KHCS) hàng loạt hoạt động chăm sóc theo yêu cầu để ngăn ngừa hay giảm bớt loại trừ khó khăn người bệnh xác định nhận định 3.2 Những thành phần kế hoạch chăm sóc: - Mục đích lập KHCS xem hướng dẫn chăm sóc BN, để thảo luận với ĐD khác, làm giảm nguy chăm sóc khơng khơng hợp lý, ĐD xác định can thiệp ĐD nhanh chóng - Kế hoạch chăm sóc gồm phần: + Đề xuất vấn đề ưu tiên + Thiết lập mục đích bệnh nhân kết mong chờ + Lập kế hoạch hoạt động chăm sóc + Viết kế hoạch chăm sóc 3.2.1 Đề xuất vấn đề ưu tiên: Là xếp định vấn đề ưu tiên, cơng việc đòi hỏi nhiều vào kiến thức, hiểu biết kinh nghiệm ĐDT Những vấn đề ưu tiên bao gồm: - Những vấn đề đe dọa sống (khó thở, xuất huyết) - Những tình trạng cần phải ý tức khắc - Những tình trạng quan trọng NB (đau hay lo lắng) Chẩn đoán vấn đề ưu tiên: Là chẩn đốn có khả đe dọa đến sống bệnh nhân Để làm vấn đề ĐD cần đặt câu hỏi: - Khó khăn có đe dọa cuốc sống nghiêm trọng khơng? - Vấn đề có ảnh hưởng đến an tồn BN khơng? 3.2.2 Thiết lập mục đích (kết mong chờ): Mục đích chăm sóc phải lựa chọn để thực thích ứng với sở, cung cấp cho việc đánh giá kết cơng tác chăm sóc 3.2.3 Lập kế hoạch hoạt động chăm sóc: Lập KHCS người ĐD trưởng phải xem xét phương tiện thiết bị, nguồn lực sẵn có, thời gian điều kiện BN thân nhân Hoạt động chăm sóc thực lần thực thời gian cần phải nhân viên ĐD tham gia chăm sóc 3.2.4 Viết kế hoạch chăm sóc: Khi viết kế hoạch chăm sóc cần lưu ý: - Tập trung vào chăm sóc cá nhân NB nhiệm vụ thực y lệnh - Cung cấp thông tin cho tất nhân viên tham gia chăm sóc BN - Cung cấp số đánh giá chất lượng chăm sóc - Cách viết mệnh lệnh chăm sóc bao gồm thành phần: + Mệnh lệnh bắt đầu động từ hành động + Mệnh lệnh bắt đầu đâu, gì? + Trong khoảng thời gian nào? Qui định thời gian nào? + Ký tên + Ghi kết nhận xét ký tên sau làm xong Bước 4: Thực kế hoạch chăm sóc Là giai đoạn thực hiện, triển khai KHCS BN Người ĐD đồng thời phải chủ động với hành động chăm sóc mình; vừa phải thực y lệnh Hoạt động chăm sóc phải thực với trách nhiệm cao chịu trách nhiệm công việc làm - Phải biết an ủi, khuyên nhủ giúp đỡ BN - Phải thực hoạt động xác cẩn thận - Phải biết theo dõi phòng ngừa biến chứng - Phải báo cáo thường xuyên thay đổi tình trạng NB cho bác sĩ điều trị ĐD trưởng khoa Bước 5: Đánh giá q trình chăm sóc: Là kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc, xem nhu cầu giải nhu cầu chưa thực - Xác định kết mong muốn: lượng giá đáp ứng NB can thiệp ĐD - Thu thập kiện qua hỏi, qua thăm khám liệu phải ghi lại xác để xem kết mong muốn có đạt hay? hành động CS có thực theo KH? Thông tin phản hồi từ NB người nhà NB CS nào? y lệnh điều trị có th được? Diễn tiến tình trạng bệnh NB - Phán đoán việc đạt kết mong muốn - Xác định mục tiêu có đạt hay khơng đạt được, có kết luận: Mục tiêu đạt nghĩa đáp ứng NB giống kết mong muốn Mục tiêu đạt phần: Mục tiêu lâu dài chưa đạt Mục tiêu hòan tồn khơng đạt - Nếu kế hoạch chăm sóc chưa thực phải xem lại đánh giá phần nhận định mình./  ... chẩn đốn điều dưỡng Những điểm khác chẩn đoán điều dưỡng chẩn đốn điều trị: Chẩn đốn điều trị - Mơ tả q trình bệnh tật riêng biệt giống tất bệnh nhân hướng tới xác định bệnh - Tồn không thay... quan tới khó khăn bệnh nhân - Dựa vào thông tin đáng tin cậy thu trình nhận định 2.5 Những điều lưu ý viết chẩn đốn điều dưỡng - Nói rõ đặc điểm vấn đề cần thi t - Sử dụng từ ngữ dể hiểu - Tránh... nghiệm cận lâm sàng cần thi t, đặc biệt thuốc sử dụng, thời gian sử dụng phương pháp chăm sóc đặc biệt khác Bước 2: Chẩn đốn điều dưỡng 2.1 Định nghĩa: Chẩn đoán Điều dưỡng câu phát biểu tình