BĂNG HUYẾT SAU SANHĐỊNH NGHĨA Theo định nghĩa cổ điển, băng huyết sau sanh là khi chảy máu từ nơi nhau bám với số lượng từ 500ml trở lên, trong vòng 24 giờ sau sổ thai.. Thì cầm máu: Do
Trang 1BĂNG HUYẾT SAU SANH
ĐỊNH NGHĨA
Theo định nghĩa cổ điển, băng huyết sau sanh là khi chảy máu từ nơi nhau bám với
số lượng từ 500ml trở lên, trong vòng 24 giờ sau sổ thai Tuy nhiên, ngày nay định nghĩa
này đã được mở rộng cho tất cả các nguyên nhân khác gây chảy máu sau sổ thai từ bất cứ
nơi nào ở đường sinh dục.
Ngày nay, một số tác giả đã ghi nhận là gần 50% phụ nữ sanh ngã âm đạo bị mất lượng máu kể trên, mổ lấy thai mất khoảng 1.000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai mất
từ 1.400 - 3.500ml máu Ở những thai kỳ bình thường, nhờ cơ chế gia tăng thể tích máu trong thai kỳ, vào những tháng cuối thai kỳ lượng máu có thể gia tăng 30 – 60%, tương đương 1.000ml đến 2.000ml ở những thai phụ có cân nặng trung bình Do đó, người phụ
nữ có thể chịu đựng được tình trạng mất máu sau sanh mà không có ảnh hưởng nhiều lên tổng trạng Tuy nhiên, ở nước ta, có một tỷ lệ đáng kể thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt, cao huyết áp do thai, dinh dưỡng kém…nên có khi chỉ mất ít hơn 500ml máu là đã bị choáng Người bác sĩ sản khoa phải biết đánh giá tình huống để can thiệp kịp thời, và cũng nên lưu
ý rằng số lượng máu mất mà ta ước lượng thông thường chỉ bẵng một nữa lượng máu mất thật sự
Tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ băng huyết sau sanh (BHSS) qua các năm như sau:
BHSS/tổng số sanh 132/37530 57/35390 153/40.659 154/46.133 97/43.943
NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC
Sinh lý sổ nhau
Về phương diện sinh lý, giai đoạn sổ nhau gồm 3 thì:
Thì bong nhau: sau khi sổ thai, tử cung thu hồi nhỏ lại Do bánh nhau không có
tính đàn hồi như cơ tử cung nên bánh nhau sẽ nhăn rúm lại và bị tróc ra một phần Máu từ các xoang tĩnh mạch sẽ chảy ra từ nơi nhau tróc tạo thành một khối máu tụ sau nhau Khối máu tụ này to dần giúp nhau bong hoàn toàn khỏi thành tử cung
Thì sổ nhau: Dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, nhau đã bong sẽ được tống
xuống đoạn dưới âm đạo và sổ ra khỏi âm hộ
Thì cầm máu: Sau khi nhau bong, các sợi đan chéo ở thành tử cung co thắt lại,
xiết các mạch máu giúp cầm máu Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chế đông máu bình thường tạo thành các cục máu đông bít đầu mạch máu
Sổ nhau bệnh lý
Băng huyết sau sanh sẽ xẩy ra nếu có những rối loạn bất thường ở các thì của giai đoạn sổ nhau:
Trang 2Thì bong nhau: Do cơn co tử cung yếu làm nhau không bong hoàn toàn hoặc
nhau bám quá chặt do niêm mạc tử cung có sẹo (nạo thai….) hoặc do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…
Thì sổ nhau: Do tử cung co hồi kém, hoặc ngược lại tử cung co thắt quá chặt,
khiến nhau bị kẹt lại trong buồng tử cung hoặc ở môt góc tử cung nên không sổ ra ngoài được
Thì cầm máu: Do đờ tử cung, cơn co tử cung yếu khiến cơ tử cung không xiết chặt
được các mạch máu, hoặc do rối loạn đông máu
Ngoài ra băng huyết sau sanh còn có thể do các sang chấn ở đường sinh dục
NGUYÊN NHÂN
Có thể chia các yếu tố thuận lợi và nguyên nhân của băng huyết sau sanh làm 3 nhóm nguyên nhân chính:
Các yếu tố thuận lợi và nguyên nhân của băng huyết sau sanh
1. Chảy máu từ vị trí nhau bám
Đờ tử cung:
Chất lượng cơ tử cung kém
Tử cung quá căng
Chuyển dạ kéo dài hoặc chuyển dạ quá nhanh
Giục sanh lâu với oxytocin
Nhiễm trùng ối
Gây mê
Giảm tưới máu đến tử cung: hạ huyết áp
Xuất huyết nhiều
Dẫn đầu vô cảm
Bất thường của bánh nhau:
Sót nhau
Nhau cài răng lược
Nhau bám bất thường: nhau tiền đạo…
Can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau
Kéo dây rốn khi nhau chưa bong
Đẩy đáy tử cung
Lộn tử cung
2 Tổn thương đường sinh dục
Cắt tầng sinh môn rộng
Rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung
Vỡ tử cung
3 Rối loạn đông máu
Nhau bong non, thai lưu, thuyên tắc ối, nhiễm trùng ối
Trang 3Đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung
gồm:
Chất lượng cơ tử cung kém
Sanh nhiều lần: Babinszki và cộng sự (1999) báo cáo tỉ lệ băng huyết sau sanh ở người sanh ít con là 0,3% nhưng tỉ lệ này là 1,9% ở người sanh từ lần thứ tư trở lên
Tử cung có sẹo cũ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…
Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, con to Lượng máu mất khi sanh song thai khoảng
1000ml (Pritchard, 1965)
Chuyển dạ kéo dài, giục sanh lâu với oxytocin hoặc chuyển dạ quá nhanh do cơn co
tử cung cường tính.
Nhiễm trùng ối.
Gây mê sâu.
Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, cao huyết áp trong thai kỳ, dẫn đầu gây
mê
Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng.
Bất thường của bánh nhau
Bất thường về hình thể: diện tích và thể tích nhau quá lớn (trong đa thai, phù nhau
thai), bánh nhau phụ (dễ sót bánh nhau phụ), hoặc dây rốn ngắn (làm nhau bong sớm, dễ sót nhau)
Bất thường về vị trí nhau bám:
Khi thai gần đủ ngày tháng, mỗi phút ước lượng có khoảng 600ml máu chảy vào các hồ huyết sau nhau Khi nhau bong, nhờ cơ chế co hồi tử cung, lớp cơ đan chéo thắt các mạch máu giúp cầm máu tốt
Nếu nhau bám ở đoạn dưới tử cung: do cấu trúc lớp cơ ở đoạn dưới mõng, không có lớp cơ đan chéo nên thu hồi không tốt, hơn nữa các gai nhau có khuynh hướng bám sâu vào lớp cơ tử cung trở thành nhau cài răng lược khiến nhau không thể bong hoàn toàn gây chảy máu
Nhau bám ở góc tử cung: dễ làm một phần nhau bị sót lại
Nhau bám ở vách ngăn tử cung dị dạng rất khó bong
Can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ nhau
Các động tác đẩy đáy tử cung, kéo mạnh dây rốn khi nhau chưa bong có thể làm rối loạn cơ chế bong nhau bình thường, gây chảy máu nhiều, hoặc làm lộn đáy tử cung gây xuất huyết và choáng nặng
Tổn thương đường sinh dục
Cồ tử cung và âm đạo có thể bị rách ngay trong các trường hợp sanh thường Tuy nhiên biến chứng này thường gặp hơn trong những trường hợp sanh khó, sanh thủ thuật, nhất là can thiệp thủ thuật khi cổ tử cung chưa mở trọn, hoặc dung tay nong
cổ tử cung
Những trường hợp sanh nhanh (sanh rớt, sanh thai nhỏ….) cũng dễ gây rách
cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh môn Nên chú ý là vết rách cổ tử cung có thể kéo
Trang 4dài đến đoạn dưới tử cung, khi kiểm tra cổ tử cung thấy vết rách vượt quá cùng đồ
âm đạo, tương đương tổn thương vỡ tử cung.
Rối loạn đông máu
Rối loạn đông máu thường xãy ra trong các trường hợp: nhau bong non, thai lưu, nhiễm trùng ối, thuyên tắc ối, hội chứng HELLP trong cao huyết áp do thai Ngoài ra còn các trường hợp bệnh nhân bị các bệnh đông máu như giảm tiểu cầu, hemophilie…
LÂM SÀNG
Triệu chứng tổng quát: da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, khát nước, vật vã,
vẻ mặt hoảng hốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, choáng mất máu Điều đáng lưu ý là sau sanh, mạch, huyết áp thường chỉ thay đổi sau khi đã mất một lượng máu lớn Ngoài ra, ở những người cao huyết áp trong thai kỳ, dù đã bị mất nhiều máu thì huyết áp có thể vẫn còn ở mức độ bình thường
Triệu chứng thực thể:
Chảy máu: có thể vừa chảy ra ngoài, vừa đọng lại trong lòng tử cung Máu có
thể chảy mạnh từng đợt hoặc nhỏ giọt liên tục, hoặc cứ mỗi cơn co tử cung lại tống máu cục ra ngoài Đặc biệt tình trạng máu rỉ rả liên tục có thể làm mất một lượng máu lớn vì lượng máu chảy ra có vẻ không nhiều nên không được quan tâm đúng mức cho đến khi bị giảm thể tích máu đáng kể mới phát hiện được Pritchard và cộng sự (1962) nhận thấy lượng máu mất được ước lượng, thường chỉ khoảng 50% lượng máu mất thật sự Ngoài ra tử cung cũng có thể chứa đựng khoảng 1000ml máu trong buồng tử cung
Do đó, trước một trường hợp băng huyết sau sanh nên ấn đáy tử cung để xem
có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không
Tử cung mềm nhão, tăng thể tích: đáy tử cung cao dần, tử cung to ra theo bề
ngang, co hồi kém, không có khối cầu an toàn
Nếu máu chảy ra đỏ tươi, nhiều trong khi tử cung co hồi tốt thì phải nghĩ tới nguyên nhân tổn thương đường sinh dục gây băng huyết
TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG
Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời, sản phụ sẽ mất máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, choáng nặng có thể dẫn đến tử vong Băng huyết sau sanh nặng có thể dẫn đến các biến chứng muộn như suy thận cấp, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên gây mất sữa, vô kinh, rụng lông tóc, suy giáp, suy thượng thận) Hội chứng Sheehan hiếm xãy ra, chỉ khoảng 1/10.000 ca sanh Băng huyết sau sanh còn
là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản
Tiên lượng phụ thuộc vào chất lượng của sự theo dõi và điều trị
XỬ TRÍ
Dự phòng
Nhiều nguyên nhân gây băng huyết sau sanh có thể dự phòng được
Trang 5Tránh chuyển dạ kéo dài: trong khi theo dõi chuyển dạ, nếu thấy kéo dài bất
thường, phải tìm nguyên nhân để có hướng xử trí thích hợp
Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê mê, thuốc giảm đau trong thời kỳ chuyển
dạ
Thực hiện các thủ thuật giúp sanh phải tôn trọng chỉ định, điều kiện, đảm bảo kỹ thuật.
Tôn trọng sinh lý của các giai đoạn sổ nhau Không vội vã lấy nhau trong
giai đoạn nghĩ ngơi sinh lý của tử cung vì có thể làm nhau bong không hoàn toàn, hoặc làm lộn đáy tử cung Trong giai đoạn sổ nhau, nếu máu chảy ra khoảng 300g
mà nhau vẫn không bong hoặc trên 30 phút từ sau sổ thai mà nhau vẫn không bong thì có chỉ định bóc nhau nhân tạo Sauk hi sổ nhau, phải kiểm tra bánh nhau, nếu nghi ngờ sót nhau, phải kiểm tra tử cung bằng tay
Kiểm tra đường sinh dục một cách có hệ thống sau những trường hợp chuyển
dạ kéo dài, sanh khó khăn, hoặc thủ thuật nặng tay
Dự phòng băng huyết sau sanh do đờ tử cung đối với những sản phụ có nguy
cơ băng huyết sau sanh hoặc đã có tiền căn băng huyết sau sanh Khi sản phụ lên bàn sanh luôn luôn truyền tĩnh mạch sẵn một chai Lactate Ringer hoặc Normal Saline Sauk hi nhau bong, cho 10 đơn vị Oxytocin vào 500ml dịch truyền nói trên chảy nhanh với vận tốc 10ml/phút (200mU oxytocin mỗi phút), đồng thời xoa đáy
tử cung ngoài thành bụng
Không được tiêm mạch Oxytocin chưa pha loãng vì có thể bị tụt huyết áp nghiêm trọng hoặc gây loạn nhịp tim
Điều trị
Trước một trường hợp băng huyết sau sanh cần thực hiện ngay những động tác cơ bản sau:
Phải có một đường truyền tĩnh mạch hiệu quả (đã chuẩn bị từ khi sản phụ lên bàn sanh) Truyền dung dịch Lactate Ringer hoặc Normal Saline hoặc dung dịch cao phân tử
Sản phụ nằm đầu thấp, tư thế Trendelenburg, thở oxy
Theo dõi: mạch, huyết áp, lượng máu mất, thông tiểu
Thử nhóm máu (nếu bệnh nhân không được thử từ khi khám thai)
Xoa đáy tử cung qua thành bụng Đôi khi động tác này cũng giúp cầm máu trong những trường hợp đờ tử cung
Xử trí tiếp theo tùy thuộc vào nhau đã sổ hay chưa.
Nếu nhau chưa sổ, làm nghiệm pháp bong nhau Nếu nhau đã bong thì tiến
hành đỡ nhau Đa số trường hợp nhau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, khi
đó phải bóc nhau nhân tạo sau khi đã hồi sức nâng tổng trạng và cho thuốc giảm đau, chống choáng đối giao cảm
Sau khi bóc nhau phải kiểm tra lòng tử cung, đảm bảo không sót nhau, kiểm tra đường sinh dục bằng van và kẹp hình tim để bảo đảm không có tổn thương đường sinh dục
Trang 6Nếu nhau đã sổ thì các nguyên nhân gây băng huyết thường là đờ tử cung, sót
nhau, tổn thương đường sinh dục và rối loạn đông máu
Sau khi hồi sức, nâng tổng trạng sản phụ và cho thuốc vô cảm, cần phải soát lòng tử cung để bảo đảm lòng tử cung trống, không ứ máu cục, không sót nhau và tử cung toàn vẹn Cũng cần kiểm tra âm đạo, cổ tử cung bằng dụng cụ Sauk hi soát lòng tử cung, nếu tử cung co hồi kém, có thể ép tử cung bằng 2 tay: một tay xoa đáy
tử cung qua thành bụng và tay kia trong âm đạo ép thành trước tử cung
Thuốc giúp co hồi tử cung:
Oxytocin: 20 đơn vị/1000ml Lactate Ringer hoặc Normal Saline chảy nhanh
có thể đến 10ml/phút
Methylergometrine (Methergin) 0,2mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm nếu Oxytocin không hiệu quả với điều kiện lòng tử cung phải trống và sản phụ không bị cao huyết áp
Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu được sử dụng điều trị đờ tử cung từ năm
1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15 – 90 phút, tối đa 8 liều, có tỷ lệ thành công 88% (208/237 phụ nữ bị băng huyết) Prostaglandine E2 20mg đặt trực tràng cũng hiệu quả trong việc chữa đờ tử cung Tuy nhiên Prostaglandine có thể gây ra một số phản ứng phụ: tiêu chảy, cao huyết áp (có thể nghiêm trọng), nôn ói, mạch nhanh, nóng phừng Misoprostol 1000µg (5 viên loại 200µg/viên) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong điều trị đờ tử cung
Song song với việc cho thuốc co hồi tử cung, cần xoa đáy tử cung liên tục
Rối loạn đông máu thường xãy ra trong các trường hợp thai lưu, nhau bong
non, nhiễm trùng ối… với đặc điểm máu chảy liên tục, không đông Chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm về đông máu như thời gian máu đông, thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian Prothrombin, định lượng fibrinogen/máu… Cách điều trị hiệu quả và đơn giản trong những trường hợp này là truyền máu tươi cho bệnh nhân
Điều trị ngoại khoa áp dụng cho những trường hợp tổn thương đường sinh
dục hoặc băng huyết sau sanh mà điều trị nội khoa không hiệu quả Rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn thường khâu lại qua ngã âm đạo, vỡ tử cung thì phải
mở bụng Với những trường hợp băng huyết sau sanh, cách xử trí tùy thuộc vào tuổi
và sự mong muốn có con của sản phụ Nếu sản phụ còn trẻ, muốn có thêm con, có thể thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị để bảo tồn tử cung Những trường hợp sản phụ lớn tuổi, đã đủ con hoặc tổn thương không cho phép bảo tồn tử cung thì phải cắt tử cung để cầm máu, cứu bệnh nhân Mổ cắt tử cung có chỉ định tuyệt đối trong trường hợp nhau cài răng lược, gây chảy máu nhiều, không thể nào bóc nhau được./