Lý thuyết ôn ôn thi ngành nữ hội sinh phần băng huyết sau sinh

BĂNG HUYẾT SAU SANH ĐỊNH NGHĨA Theo định nghĩa cổ điển, băng huyết sau sanh chảy máu từ nơi bám với số lượng từ 500ml trở lên, vòng 24 sau sổ thai Tuy nhiên, ngày định nghĩa mở rộng cho tất nguyên nhân khác gây chảy máu sau sổ thai từ nơi đường sinh dục Ngày nay, số tác giả ghi nhận gần 50% phụ nữ sanh ngã âm đạo bị lượng máu kể trên, mổ lấy thai khoảng 1.000ml máu, cắt tử cung sau mổ lấy thai từ 1.400 - 3.500ml máu Ở thai kỳ bình thường, nhờ chế gia tăng thể tích máu thai kỳ, vào tháng cuối thai kỳ lượng máu gia tăng 30 – 60%, tương đương 1.000ml đến 2.000ml thai phụ có cân nặng trung bình Do đó, người phụ nữ chịu đựng tình trạng máu sau sanh mà khơng có ảnh hưởng nhiều lên tổng trạng Tuy nhiên, nước ta, có tỷ lệ đáng kể thai phụ bị thiếu máu thiếu sắt, cao huyết áp thai, dinh dưỡng kém…nên có 500ml máu bị choáng Người bác sĩ sản khoa phải biết đánh giá tình để can thiệp kịp thời, nên lưu ý số lượng máu mà ta ước lượng thông thường bẵng lượng máu thật Tại bệnh viện Từ Dũ tỉ lệ băng huyết sau sanh (BHSS) qua năm sau: Năm BHSS/tổng số sanh Tỉ lệ% 2000 132/37530 0,32% 2001 2002 57/35390 153/40.659 0,16% 0,37% 2003 154/46.133 0,33% 2004 97/43.943 0,22% NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ BỆNH HỌC Sinh lý sổ Về phương diện sinh lý, giai đoạn sổ gồm thì: Thì bong nhau: sau sổ thai, tử cung thu hồi nhỏ lại Do bánh khơng có tính đàn hồi tử cung nên bánh nhăn rúm lại bị tróc phần Máu từ xoang tĩnh mạch chảy từ nơi tróc tạo thành khối máu tụ sau Khối máu tụ to dần giúp bong hồn tồn khỏi thành tử cung Thì sổ nhau: Dưới ảnh hưởng co tử cung, bong tống xuống đoạn âm đạo sổ khỏi âm hộ Thì cầm máu: Sau bong, sợi đan chéo thành tử cung co thắt lại, xiết mạch máu giúp cầm máu Hiện tượng cầm máu hoàn chỉnh chế đơng máu bình thường tạo thành cục máu đơng bít đầu mạch máu Sổ bệnh lý Băng huyết sau sanh xẩy có rối loạn bất thường giai đoạn sổ nhau: Thì bong nhau: Do co tử cung yếu làm khơng bong hồn tồn bám chặt niêm mạc tử cung có sẹo (nạo thai….) viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… Thì sổ nhau: Do tử cung co hồi kém, ngược lại tử cung co thắt chặt, khiến bị kẹt lại buồng tử cung mơt góc tử cung nên khơng sổ ngồi Thì cầm máu: Do đờ tử cung, co tử cung yếu khiến tử cung không xiết chặt mạch máu, rối loạn đơng máu Ngồi băng huyết sau sanh sang chấn đường sinh dục NGUYÊN NHÂN Có thể chia yếu tố thuận lợi nguyên nhân băng huyết sau sanh làm nhóm ngun nhân chính: Các yếu tố thuận lợi nguyên nhân băng huyết sau sanh Chảy máu từ vị trí bám Đờ tử cung: Chất lượng tử cung Tử cung căng Chuyển kéo dài chuyển nhanh Giục sanh lâu với oxytocin Nhiễm trùng ối Gây mê Giảm tưới máu đến tử cung: hạ huyết áp Xuất huyết nhiều Dẫn đầu vô cảm Bất thường bánh nhau: Sót Nhau cài lược Nhau bám bất thường: tiền đạo… Can thiệp không cách thời kỳ sổ Kéo dây rốn chưa bong Đẩy đáy tử cung Lộn tử cung Tổn thương đường sinh dục Cắt tầng sinh môn rộng Rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung Vỡ tử cung Rối loạn đông máu Nhau bong non, thai lưu, thuyên tắc ối, nhiễm trùng ối Đờ tử cung nguyên nhân thường gặp Các yếu tố dẫn đến đờ tử cung gồm: Chất lượng tử cung Sanh nhiều lần: Babinszki cộng (1999) báo cáo tỉ lệ băng huyết sau sanh người sanh 0,3% tỉ lệ 1,9% người sanh từ lần thứ tư trở lên Tử cung có sẹo cũ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng… Tử cung căng: đa thai, đa ối, to Lượng máu sanh song thai khoảng 1000ml (Pritchard, 1965) Chuyển kéo dài, giục sanh lâu với oxytocin chuyển nhanh co tử cung cường tính Nhiễm trùng ối Gây mê sâu Giảm tưới máu đến tử cung: hạ huyết áp, cao huyết áp thai kỳ, dẫn đầu gây mê Sản phụ bị suy nhược, thiếu máu nặng Bất thường bánh Bất thường hình thể: diện tích thể tích lớn (trong đa thai, phù thai), bánh phụ (dễ sót bánh phụ), dây rốn ngắn (làm bong sớm, dễ sót nhau) Bất thường vị trí bám: Khi thai gần đủ ngày tháng, phút ước lượng có khoảng 600ml máu chảy vào hồ huyết sau Khi bong, nhờ chế co hồi tử cung, lớp đan chéo thắt mạch máu giúp cầm máu tốt Nếu bám đoạn tử cung: cấu trúc lớp đoạn mõng, lớp đan chéo nên thu hồi khơng tốt, gai có khuynh hướng bám sâu vào lớp tử cung trở thành cài lược khiến khơng thể bong hồn tồn gây chảy máu Nhau bám góc tử cung: dễ làm phần bị sót lại Nhau bám vách ngăn tử cung dị dạng khó bong Can thiệp khơng cách thời kỳ sổ Các động tác đẩy đáy tử cung, kéo mạnh dây rốn chưa bong làm rối loạn chế bong bình thường, gây chảy máu nhiều, làm lộn đáy tử cung gây xuất huyết choáng nặng Tổn thương đường sinh dục Cồ tử cung âm đạo bị rách trường hợp sanh thường Tuy nhiên biến chứng thường gặp trường hợp sanh khó, sanh thủ thuật, can thiệp thủ thuật cổ tử cung chưa mở trọn, dung tay nong cổ tử cung Những trường hợp sanh nhanh (sanh rớt, sanh thai nhỏ….) dễ gây rách cổ tử cung, âm đạo tầng sinh môn Nên ý vết rách cổ tử cung kéo dài đến đoạn tử cung, kiểm tra cổ tử cung thấy vết rách vượt đồ âm đạo, tương đương tổn thương vỡ tử cung Rối loạn đông máu Rối loạn đông máu thường xãy trường hợp: bong non, thai lưu, nhiễm trùng ối, thuyên tắc ối, hội chứng HELLP cao huyết áp thai Ngồi trường hợp bệnh nhân bị bệnh đông máu giảm tiểu cầu, hemophilie… LÂM SÀNG Triệu chứng tổng quát: da xanh, niêm nhợt, tay chân lạnh, khát nước, vật vã, vẻ mặt hoảng hốt, mạch nhanh, huyết áp tụt, choáng máu Điều đáng lưu ý sau sanh, mạch, huyết áp thường thay đổi sau lượng máu lớn Ngoài ra, người cao huyết áp thai kỳ, dù bị nhiều máu huyết áp mức độ bình thường Triệu chứng thực thể: Chảy máu: vừa chảy ngồi, vừa đọng lại lòng tử cung Máu chảy mạnh đợt nhỏ giọt liên tục, co tử cung lại tống máu cục Đặc biệt tình trạng máu rỉ rả liên tục làm lượng máu lớn lượng máu chảy khơng nhiều nên khơng quan tâm mức bị giảm thể tích máu đáng kể phát Pritchard cộng (1962) nhận thấy lượng máu ước lượng, thường khoảng 50% lượng máu thật Ngoài tử cung chứa đựng khoảng 1000ml máu buồng tử cung Do đó, trước trường hợp băng huyết sau sanh nên ấn đáy tử cung để xem có nhiều máu đọng buồng tử cung hay khơng Tử cung mềm nhão, tăng thể tích: đáy tử cung cao dần, tử cung to theo bề ngang, co hồi kém, khơng có khối cầu an tồn Nếu máu chảy đỏ tươi, nhiều tử cung co hồi tốt phải nghĩ tới nguyên nhân tổn thương đường sinh dục gây băng huyết TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG Nếu không phát điều trị kịp thời, sản phụ máu nhiều đưa đến trụy tim mạch, chống nặng dẫn đến tử vong Băng huyết sau sanh nặng dẫn đến biến chứng muộn suy thận cấp, hội chứng Sheehan (hoại tử tuyến yên gây sữa, vô kinh, rụng lông tóc, suy giáp, suy thượng thận) Hội chứng Sheehan xãy ra, khoảng 1/10.000 ca sanh Băng huyết sau sanh yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản Tiên lượng phụ thuộc vào chất lượng theo dõi điều trị XỬ TRÍ Dự phòng Nhiều ngun nhân gây băng huyết sau sanh dự phòng Tránh chuyển kéo dài: theo dõi chuyển dạ, thấy kéo dài bất thường, phải tìm ngun nhân để có hướng xử trí thích hợp Sử dụng cẩn thận loại thuốc tê mê, thuốc giảm đau thời kỳ chuyển Thực thủ thuật giúp sanh phải tôn trọng định, điều kiện, đảm bảo kỹ thuật Tôn trọng sinh lý giai đoạn sổ Không vội vã lấy giai đoạn nghĩ ngơi sinh lý tử cung làm bong khơng hồn toàn, làm lộn đáy tử cung Trong giai đoạn sổ nhau, máu chảy khoảng 300g mà không bong 30 phút từ sau sổ thai mà khơng bong có định bóc nhân tạo Sauk hi sổ nhau, phải kiểm tra bánh nhau, nghi ngờ sót nhau, phải kiểm tra tử cung tay Kiểm tra đường sinh dục cách có hệ thống sau trường hợp chuyển kéo dài, sanh khó khăn, thủ thuật nặng tay Dự phòng băng huyết sau sanh đờ tử cung sản phụ có nguy băng huyết sau sanh có tiền băng huyết sau sanh Khi sản phụ lên bàn sanh luôn truyền tĩnh mạch sẵn chai Lactate Ringer Normal Saline Sauk hi bong, cho 10 đơn vị Oxytocin vào 500ml dịch truyền nói chảy nhanh với vận tốc 10ml/phút (200mU oxytocin phút), đồng thời xoa đáy tử cung ngồi thành bụng Khơng tiêm mạch Oxytocin chưa pha lỗng bị tụt huyết áp nghiêm trọng gây loạn nhịp tim Điều trị Trước trường hợp băng huyết sau sanh cần thực động tác sau: Phải có đường truyền tĩnh mạch hiệu (đã chuẩn bị từ sản phụ lên bàn sanh) Truyền dung dịch Lactate Ringer Normal Saline dung dịch cao phân tử Sản phụ nằm đầu thấp, tư Trendelenburg, thở oxy Theo dõi: mạch, huyết áp, lượng máu mất, thông tiểu Thử nhóm máu (nếu bệnh nhân khơng thử từ khám thai) Xoa đáy tử cung qua thành bụng Đôi động tác giúp cầm máu trường hợp đờ tử cung Xử trí tùy thuộc vào sổ hay chưa Nếu chưa sổ, làm nghiệm pháp bong Nếu bong tiến hành đỡ Đa số trường hợp chưa bong bong khơng hồn tồn, phải bóc nhân tạo sau hồi sức nâng tổng trạng cho thuốc giảm đau, chống choáng đối giao cảm Sau bóc phải kiểm tra lòng tử cung, đảm bảo khơng sót nhau, kiểm tra đường sinh dục van kẹp hình tim để bảo đảm khơng có tổn thương đường sinh dục Nếu sổ nguyên nhân gây băng huyết thường đờ tử cung, sót nhau, tổn thương đường sinh dục rối loạn đông máu Sau hồi sức, nâng tổng trạng sản phụ cho thuốc vô cảm, cần phải sốt lòng tử cung để bảo đảm lòng tử cung trống, khơng ứ máu cục, khơng sót tử cung toàn vẹn Cũng cần kiểm tra âm đạo, cổ tử cung dụng cụ Sauk hi sốt lòng tử cung, tử cung co hồi kém, ép tử cung tay: tay xoa đáy tử cung qua thành bụng tay âm đạo ép thành trước tử cung Thuốc giúp co hồi tử cung: Oxytocin: 20 đơn vị/1000ml Lactate Ringer Normal Saline chảy nhanh đến 10ml/phút Methylergometrine (Methergin) 0,2mg tiêm bắp tĩnh mạch chậm Oxytocin khơng hiệu với điều kiện lòng tử cung phải trống sản phụ không bị cao huyết áp Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu sử dụng điều trị đờ tử cung từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp 15 – 90 phút, tối đa liều, có tỷ lệ thành công 88% (208/237 phụ nữ bị băng huyết) Prostaglandine E2 20mg đặt trực tràng hiệu việc chữa đờ tử cung Tuy nhiên Prostaglandine gây số phản ứng phụ: tiêu chảy, cao huyết áp (có thể nghiêm trọng), nơn ói, mạch nhanh, nóng phừng Misoprostol 1000µg (5 viên loại 200µg/viên) đặt trực tràng hiệu điều trị đờ tử cung Song song với việc cho thuốc co hồi tử cung, cần xoa đáy tử cung liên tục Rối loạn đông máu thường xãy trường hợp thai lưu, bong non, nhiễm trùng ối… với đặc điểm máu chảy liên tục, khơng đơng Chẩn đốn xác định dựa vào xét nghiệm đông máu thời gian máu đông, thời gian máu chảy, số lượng tiểu cầu, thời gian Prothrombin, định lượng fibrinogen/máu… Cách điều trị hiệu đơn giản trường hợp truyền máu tươi cho bệnh nhân Điều trị ngoại khoa áp dụng cho trường hợp tổn thương đường sinh dục băng huyết sau sanh mà điều trị nội khoa không hiệu Rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn thường khâu lại qua ngã âm đạo, vỡ tử cung phải mở bụng Với trường hợp băng huyết sau sanh, cách xử trí tùy thuộc vào tuổi mong muốn có sản phụ Nếu sản phụ trẻ, muốn có thêm con, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị để bảo tồn tử cung Những trường hợp sản phụ lớn tuổi, đủ tổn thương không cho phép bảo tồn tử cung phải cắt tử cung để cầm máu, cứu bệnh nhân Mổ cắt tử cung có định tuyệt đối trường hợp cài lược, gây chảy máu nhiều, bóc được./  ... cách có hệ thống sau trường hợp chuyển kéo dài, sanh khó khăn, thủ thuật nặng tay Dự phòng băng huyết sau sanh đờ tử cung sản phụ có nguy băng huyết sau sanh có tiền băng huyết sau sanh Khi sản... đường sinh dục băng huyết sau sanh mà điều trị nội khoa không hiệu Rách cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn thường khâu lại qua ngã âm đạo, vỡ tử cung phải mở bụng Với trường hợp băng huyết sau sanh,... yếu khiến tử cung không xiết chặt mạch máu, rối loạn đơng máu Ngồi băng huyết sau sanh sang chấn đường sinh dục NGUYÊN NHÂN Có thể chia yếu tố thuận lợi nguyên nhân băng huyết sau sanh làm nhóm