UNG THƯ TUYẾN GIÁP và VIÊM TUYẾN GIÁP

UNG THƯ TUYẾN GIÁP Khoa NT – BV Bạch Mai Đại cương Ung thư tuyến giáp ung thư tế bào biểu mô nang giáp (gồm ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể biệt hoá) từ tế bào cạnh nang giáp (ung thư thể tuỷ) Ung thư tuyến giáp chiếm 1% tổng số loại ung thư, loại ung thư tuyến nội tiết thường gặp gây tử vong nhiều Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định dựa vào 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng ung thư tuyến giáp nghèo nàn Đa số BN có nhân tuyến giáp đơn Ở giai đoạn muộn, số BN có dấu hiệu ung thư di vào tổ chức xung quanh gây nên khàn tiếng, nuốt vướng… Các triệu chứng gợi ý BN có nguy cao bị ung thư tuyến giáp là: É Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy đa u tuyến nội tiết (MEN) É Nhân giáp rắn cứng dính vào tổ chức xung quanh, di động, É BN có liệt dây gây khàn tiếng É Có hạch cổ É Có dấu hiệu di xa xương, phổi… 2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng Xét nghiệm máu: Nồng độ TSH FT4 bình thường đa số BN Nồng độ calcitonin tăng BN ung thư tuyến giáp thể tuỷ Siêu âm tuyến giáp vùng cổ: Một số dấu hiệu gợi ý nhân giáp ác tính nhân giảm âm, calci hóa nhỏ (microcalcification), bờ không đều, nhân hình tròn cao, tăng sinh mạch máu nhân, đặc biệt chứng xâm lấn cuả khối u hạch lympho vùng cổ Chọc hút tế bào nhân tuyến giáp kim nhỏ kỹ thuật có độ xác lên tới 95%, có giá trị chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước mổ Sử dụng kim cỡ 25 27 gắn với bơm tiêm 10 20ml, thông thường chọc hút 2-4 lần, hút đầu kim nằm nhân Tỷ lệ thành công cao trợ giúp siêu âm, đặc biệt với nhân to > 4cm , nhỏ < 1cm, nhân nằm phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm 50%) Xạ hình tuyến giáp (bằng I131, I123 Tc99m): Nhân ung thư tuyến giáp thường giảm bắt chất phóng xạ (nhân lạnh) 2.2 Chẩn đoán thể ung thư tuyến giáp 2.2.1 Ung thư thể nhú Chiếm 70-80% ung thư tuyến giáp Bệnh hay gặp nữ giới, lứa tuổi < 40 60 – 70 Ung thư thể nhú thường có nhiều ổ, hay di đến hạch bạch huyết xung quanh, di xa Tiên lượng tốt ung thư tiến triển chậm, tỷ lệ sống > 10 năm tới 95% 2.2.2 Ung thư thể nang Chiếm khoảng 5-10% ung thư tuyến giáp, hay gặp nữ giới, tuổi trung niên Ung thư thể nang thường xâm lấn mạch máu, hay di xa đến não, phổi, xương… Tiên lượng tương đối tốt Tỷ lệ sống > năm khoảng 85% tuỳ mức độ xâm lấn 2.2.3 Ung thư thể không biệt hoá Chiếm khoảng 1-3% ung thư tuyến giáp Gặp chủ yếu nữ giới, tuổi > 60 Ung thư tiến triển nhanh, xâm lấn chèn ép tổ chức xung quanh thần kinh, mạch máu, quản, thực quản… Tiên lượng xấu ác tính, BN thường chết vòng năm sau chẩn đoán 2.2.4 Ung thư thể tuỷ Chiếm 5-10% loại ung thư tuyến giáp, xuất phát từ tế bào cạnh nang giáp Gặp lứa tuổi, kể trẻ em, nữ bị nhiều nam Trong 5-10% trường hợp, ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tính gia đình, nằm bệnh cảnh đa u tuyến nội tiết týp IIA (hội chứng Sippel) IIB Ung thư thể tuỷ di vào hạch bạch huyết tổ chức xung quanh di xa đến gan, phổi, xương Tiên lượng tuỳ thuộc tuổi BN, tình trạng di lúc phát bệnh Tỷ lệ sống thêm > năm khoảng 50% 2.2.5 U lympho Thường xuất viêm tuyến giáp Hashimoto Khối u thường to nhanh Xét nghiệm mô bệnh học thấy nhiều tế bào lympho lớn, cần phân biệt với ung thư phổi tế bào nhỏ ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá 2.3 Chẩn đoán phân biệt 2.3.1 Bướu nhân tuyến giáp lành tính Có tới 10 – 30% người bình thường cộng đồng có bướu nhân tuyến giáp có chưa đến 5% số ác tính Chẩn đoán phân biệt chọc hút tế bào kim nhỏ 2.3.2 Ung thư di đến tuyến giáp Ung thư di đến tuyến giáp gặp, chủ yếu từ sarcom sợi sarcom tế bào lympho Chẩn đoán xét nghiệm tế bào học tìm ổ ung thư tiên phát 2.4 Chẩn đoán nguyên nhân Có thể tia xạ vùng đầu mặt cổ, ngực gây đứt gẫy nhiễm sắc thể, dẫn đến thay đổi gen ức chế u nguyên nhân khác gây đột biến gen gây ung thư gen ức chế u gen RET, TRK1, RAS… Điều trị theo dõi ung thư tuyến giáp 3.1 Điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá: Ung thư thể nhú thể nang Phải phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp (và hạch cổ có) với mục đích loại bỏ khối u, làm giảm tỷ lệ tử vong, để chẩn đoán mô bệnh học, giai đoạn bệnh giúp điều trị I131 thuận lợi Điều trị I131 nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát Sau cắt tuyến giáp 4-12 tuần, TSH > 50 IU/l BN cho làm xạ hình toàn thân với liều I131 từ 3-5 mCi nhằm phát tổ chức tuyến giáp sót lại ổ di ung thư tuyến giáp Nếu kết dương tính cho điều trị I131 với liều 30-50mCi Xạ hình toàn thân I131 lặp lại tháng, ngừng lần xạ hình liên tiếp cho kết âm tính Những BN thuộc nhóm nguy thấp (ung thư thể nhú, tuổi 15-45, tiền sử bị tia xạ ngoài, khối u nhỏ, chưa có di căn, cắt toàn tuyến giáp) không cần điều trị Iode phóng xạ Điều trị ức chế TSH: Sau điều trị I131 1-2 tuần, BN điều trị L-Thyroxine nhằm ức chế TSH mức bình thường để phòng ngừa ung thư tái phát Mục tiêu TSH nên thấp tốt tác dụng phụ (vì cần theo dõi thêm nồng độ FT4 để tránh liều) Với BN ung thư tuyến giáp thuộc nhóm nguy thấp nên trì TSH mức 0,1-0,5 IU/l Khi đạt mục tiêu, kiểm tra FT4 TSH tháng để điều chỉnh liều Theo dõi tái phát ung thư tuyến giáp siêu âm vùng cổ, xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) anti-Tg 3.2 Điều trị ung thư tuyến giáp thể không biệt hoá Có hiệu thường phát muộn không khả phẫu thuật không đáp ứng với điều trị I131, hoá chất Một số BN có đáp ứng với tia xạ 3.3 Điều trị ung thư tuyến giáp thể tuỷ Chủ yếu phẫu thuật cắt tuyến giáp Các khối u không bắt Iode nên điều trị I131 Có thể sử dụng điều trị tia xạ hoá chất cho số BN giai đoạn muộn để làm giảm triệu chứng Theo dõi tái phát xét nghiệm calcitonin 3.4 Điều trị u lympho tuyến giáp (Thyroid lymphoma) Nên tuân theo hướng dẫn điều trị loại u lympho khác Không nên điều trị phẫu thuật thúc đẩy di Có thể điều trị tia xạ Phòng bệnh Hạn chế tia xạ vùng đầu cổ, để điều trị bệnh u máu da… Các BN có bướu nhân tuyến giáp cần khám, theo dõi (bao gồm chọc hút tế bào nhân giáp) định kỳ - 12 tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO: American Thyroid Association: Management Guideline for patients with thyroid nodule and differentiated thyroid carcinoma; Thyroid, Vol 16; No 2; 2006 AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma Endocrine Practice Vol No May/June 2001: p202 – 220 3 Well-Differentiated Epithelial Thyroid Cancer Management in the Asia Pacific Region: A Report and Clinical Practice Guideline Thyroid, Vol 16, Number 5, 2006: p461 – 469 VIÊM TUYẾN GIÁP Khoa NT – BV Bạch Mai Viêm tuyến giáp (VTG) tình trạng viêm cấp mãn tính tuyến giáp nhiều nguyên khác thường gây thay đổi chức tuyến giáp từ cường giáp (do tổn thương phá hủy tuyến), bình giáp suy giáp (do cạn kiệt hormon) tùy theo giai đoạn bệnh Để phân biệt loại viêm tuyến giáp cần dựa vào triệu chứng lâm sàng, tốc độ khởi phát bệnh đặc biệt tình trạng đau vùng cổ Viêm tuyến giáp có triệu chứng đau 1.1 VTG bán cấp (VTG mô hạt cấp, viêm tuyến giáp de Quervain’s) Là thể VTG có đau hay gặp 1.1.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa vào Lâm sàng: É Khởi phát: đau người, đau họng, sốt nhẹ, sau sốt cao É Đau vùng cổ: tuyến giáp to, sờ mềm, đau, thường bên sau lan sang bên kia, lan lên tai, khắp cổ, khó nuốt É Triệu chứng nhiễm độc giáp: cường giáp mức độ vừa nhẹ Cận lâm sàng: É Công thức máu: bạch cầu bình thường tăng, máu lắng tăng cao, Protein C phản ứng tăng É Thăm dò tuyến giáp: É Thường gặp hormon FT4, FT3 tăng nhẹ trung bình, TSH giảm thấp É Kháng thể kháng tuyến giáp: không tăng É Đo độ tập trung I131: độ tập trung I131 thấp É Siêu âm: tuyến giáp giảm âm, mạch máu Chẩn đoán phân biệt Các trường hợp đau khác vùng cổ: É Viêm tuyến giáp vi khuẩn sinh mủ: biểu nhiễm trùng rõ ràng, sốt cao, bạch cầu tăng cao É Xuất huyết nang tuyến giáp: đau khu trú, bên, triệu chứng nhiễm trùng không rõ, siêu âm tuyến giáp thấy hình ảnh nang lớn Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng nhiễm độc giáp viêm tuyến giáp bán cấp với bệnh Basedow: tuyến giáp to có tiếng thổi, ấn không đau Có thể có triệu chứng mắt phù niêm trước xương chày Độ tập trung I131 tăng cao 1.1.2 Điều trị Chủ yếu điều trị triệu chứng Giảm đau: thuốc giảm đau thông thường Paracetamol dùng 2-4 lần ngày thuốc chống viêm giảm đau không steroid trường hợp thông thường Trường hợp nặng không đáp ứng với thuốc giảm đau sử dụng nhóm Glucocorticoid (Prednisone 20-40 mg/ngày) giảm liều dần mg sau 1-2 tuần ngừng thuốc sau 4-6 tuần Giảm triệu chứng cường giáp: triệu chứng cường giáp rõ giảm triệu chứng nhóm chẹn β giao cảm Propranolol 40 mg/ngày Atenolol 50 mg/ngày… tới xét nghiệm FT4 trở bình thường Cần lưu ý chống định thuốc hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy tim nặng… Giai đoạn suy giáp: thường thoáng qua không cần điều trị Nếu suy giáp kéo dài điều trị thay hormon giáp L-thyroxine 50-100mcg/ngày vài tuần vài tháng 1.2 Viêm tuyến giáp sinh mủ 1.2.1 Đại cương Là viêm tuyến giáp nhiễm khuẩn gặp, nguyên nhân vi khuẩn (đặc biệt Streptococcus pyrogenes, Streptococcus aureus Streptococcus pneumoniae), nấm ký sinh trùng gây ra, thường xảy có yếu tố thuận lợi bất thường bẩm sinh (còn ống giáp lưỡi, dò xoang lê), bệnh lý tuyến giáp có trước, tuổi cao suy giảm miễn dịch Viêm tuyến giáp sinh mủ thường xuất phát từ nhiễm khuẩn lân cận, qua đường máu, bạch huyết từ ổ nhiễm khuẩn xa 1.2.2 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Lâm sàng: É Sưng tấy, đỏ cấp tính bên vùng trước cổ Tuyến giáp thường mềm, đau Hay gặp khó nuốt, khó nói É Sốt cao, rét run, tình trạng nhiễm khuẩn rõ Cận lâm sàng: É Công thức máu: bạch cầu tăng cao, máu lắng tăng cao, Protein C phản ứng tăng cao É Chức tuyến giáp: FT4, TSH thường bình thường (có thể gặp cường giáp suy giáp) É Chọc tổn thương: thấy dịch mủ, cấy phân lập vi khuẩn É Đo độ tập trung I131: ổ nhiễm trùng thường biểu nhân lạnh phần nhu mô tuyến giáp lành có độ tập trung I131 bình thường É Siêu âm tuyến giáp, CT Scan vùng cổ thấy khối áp xe tuyến giáp É Khám, nội soi tai mũi họng thấy đường dò áp xe dò xoang lê Chẩn đoán phân biệt VTG bán cấp: nhiễm trùng không rầm rộ, thường có biểu cường giáp Các áp xe, dò vùng cổ: áp xe dò vùng cổ thường tái phát nhiều lần Siêu âm, chụp CT scan vùng cổ thấy hình ảnh tuyến giáp bình thường Chụp vùng cổ với uống thuốc cản quang phát đường dò 1.2.3 Điều trị Nội khoa: cần dùng kháng sinh thích hợp đường tĩnh mạch Tốt dựa vào kháng sinh đồ Khi chưa có kháng sinh đồ lựa chọn kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn vùng khoang miệng penicillin G liều cao, ampicillin…, kết hợp với metronidazole clindamycin nghi ngờ nhiễm khuẩn kỵ khí Với nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn nghi ngờ xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn xa tới, cần lựa chọn loại kháng sinh nhạy cảm với tụ cầu kháng kháng sinh, kháng sinh phổ rộng cephalosporin hệ 3… Khi ổ áp xe hoá mủ: cần dẫn lưu ổ áp xe Phẫu thuật loại bỏ đường dò trường hợp dò xoang lê vào tuyến giáp gây viêm tuyến giáp cấp Viêm tuyến giáp không đau 2.1 VTG Hashimoto Là bệnh có tính chất tự miễn, mang tính gia đình, gọi VTG tự miễn, VTG lympho bào mạn tính Là nguyên nhân dẫn đến suy giáp 2.1.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định dựa vào Lâm sàng: É Thường xảy phụ nữ (90%), độ tuổi 30-50 É Bướu tuyến giáp: thường to, chắc, đối xứng, cứng, gồ ghề, nhiều thùy, không đau Có thể chèn ép gây cảm giác nghẹn, khó nuốt, nói khàn Một số trường hợp gặp tuyến giáp teo nhỏ É Suy giáp: triệu chứng thường gặp với biểu từ nhẹ đến rõ ràng (xem thêm suy giáp) Cận lâm sàng: É FT4 giảm, TSH tăng suy giáp cận lâm sàng với FT4 bình thường, TSH tăng É Kháng thể kháng tuyến giáp: Anti thyroid peroxidase (Anti-TPO) kháng thể kháng thyroglobulin (Anti Tg) tăng cao É Siêu âm: tuyến giáp giảm âm không đồng đều, hình thái thay đổi tuỳ theo giai đoạn tiến triển bệnh É Chọc tế bào tuyến: tập trung nhiều lympho bào tuyến Chẩn đoán phân biệt: với bệnh lý bướu giáp khác Bướu đa nhân tuyến giáp: bướu giáp thường mềm Siêu âm tuyến giáp thấy hình ảnh đa nhân tuyến giáp Ung thư giáp: thường có nhân chắc, có biểu xâm lấn xung quanh, có hạch cổ Siêu âm chọc tế bào nhân giáp giúp chẩn đoán xác định ung thư 2.1.2 Điều trị Nếu bướu giáp to, có biểu suy giáp cần điều trị thay hormon giáp L-thyroxine 5-100mcg/ngày (xem thêm suy giáp) 2.2 VTG không đau sau sinh Viêm tuyến giáp sau sinh xảy khoảng 5-7% phụ nữ sau sinh đẻ, liên quan đến tượng tự miễn 2.2.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Biểu nhiễm độc giáp nhẹ trung bình sảy sau sinh 1-6 tháng, tự hồi phục sau vài tháng Bướu giáp: thường nhỏ, không đau, Chức tuyến giáp: FT4 tăng, TSH giảm Kháng thể kháng receptor tuyến giáp (TRAb) bình thường Độ tập trung I131 thấp (không định bệnh nhân cho bú) Chẩn đoán phân biệt Viêm tuyến giáp sau sinh có triệu chứng nhiễm độc giáp rõ cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Basedow dựa vào: Bướu giáp Basedow thường lớn hơn, mềm, có tiếng thổi biểu mắt TRAb thường tăng cao Độ tập trung I131 cao Siêu âm Doppler tăng sinh mạch tuyến giáp 2.2.2 Điều trị Nếu cường giáp rõ: điều trị giảm triệu chứng chẹn β giao cảm (Propranolol 40mg/ngày, Atenolol 50mg/ngày) Cần theo dõi FT4 hàng tháng Có thể ngừng FT4 trở bình thường Giai đoạn suy giáp: điều trị thay hormon giáp L-thyroxine 50-100mcg/ngày vài tháng 2.3 Viêm tuyến giáp thầm lặng Biểu giống viêm tuyến giáp sau sinh xảy không liên quan đến sinh đẻ 2.3.1 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định Bướu giáp thường to nhẹ, lan tỏa, mật độ Triệu chứng nhiễm độc giáp mức độ nhẹ, trung bình, tự khỏi sau vài tháng FT4 tăng nhẹ, vừa, TSH giảm thấp Kháng thể kháng receptor tuyến giáp (TRAb) bình thường Độ tập trung I131 thấp Chẩn đoán phân biệt Với Basedow dựa vào: É Bướu giáp Basedow thường lớn hơn, mềm, có tiếng thổi biểu mắt É TRAb thường tăng cao É Độ tập trung I131 cao É Siêu âm Doppler tăng sinh mạch tuyến giáp 2.3.2 Điều trị Nếu cường giáp rõ: điều trị giảm triệu chứng chẹn beta giao cảm (Propranolol 40mg/ngày, Atenolol 50mg/ngày) Cần theo dõi FT4 hàng tháng Có thể ngừng FT4 trở bình thường Giai đoạn suy giáp: điều trị thay hormon giáp L-thyroxine 50-100mcg/ngày vài tháng 2.4 Viêm tuyến giáp RIEDEL Là viêm tuyến giáp mãn tính xơ hóa gặp Đây tình trạng xơ hóa tuyến giáp tổ chức lân cận, kết hợp với xơ hóa nơi khác màng bụng, trung thất, tụy… TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch (2003), Viêm tuyến giáp, Nội tiết học đại cương, tr.175-180 Elizabeth N Pearce, Alan P.Fawell, Lewis E.Bravemen, 2003, Thyroiditis current concepts, New Engl J Med, 348(26), pp 2646-2655 Gregory A.Brent, P.Reed Larsen, and Terry F.Davies Hypothyroidism and Thyroiditis Williams Textbook of Endocrinology 11th Edition, Saunders-Elsevier 2008 p 337 – 411 [...]... chứng nhiễm độc giáp ở mức độ nhẹ, trung bình, tự khỏi sau vài tháng FT4 tăng nhẹ, vừa, TSH giảm thấp Kháng thể kháng receptor tuyến giáp (TRAb) bình thư ng Độ tập trung I131 thấp Chẩn đoán phân biệt Với Basedow dựa vào: É Bướu giáp trong Basedow thư ng lớn hơn, mềm, có tiếng thổi và các biểu hiện mắt É TRAb thư ng tăng cao É Độ tập trung I131 cao É Siêu âm Doppler tăng sinh mạch trong tuyến giáp 2.3.2... Nếu cường giáp rõ: điều trị giảm triệu chứng bằng chẹn beta giao cảm (Propranolol 40mg/ngày, Atenolol 50mg/ngày) Cần theo dõi FT4 hàng tháng Có thể ngừng khi FT4 trở về bình thư ng Giai đoạn suy giáp: điều trị thay thế hormon giáp bằng L-thyroxine 50-100mcg/ngày trong vài tháng 2.4 Viêm tuyến giáp RIEDEL Là viêm tuyến giáp mãn tính xơ hóa rất hiếm gặp Đây là tình trạng xơ hóa tuyến giáp và các tổ chức... RIEDEL Là viêm tuyến giáp mãn tính xơ hóa rất hiếm gặp Đây là tình trạng xơ hóa tuyến giáp và các tổ chức lân cận, có thể kết hợp với xơ hóa nơi khác như màng bụng, trung thất, tụy… TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Mai Thế Trạch (2003), Viêm tuyến giáp, Nội tiết học đại cương, tr.175-180 2 Elizabeth N Pearce, Alan P.Fawell, Lewis E.Bravemen, 2003, Thyroiditis current concepts, New Engl J Med, 348(26), pp 2646-2655