CƯỜNG vỏ THƯỢNG THẬN và SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN yên

CƯỜNG VỎ THƯỢNG THẬN Đại học Y Dược Huế Mục tiêu Trình bày xét nghiệm chẩn đoán hội chứng Cushing Nêu nguyên nhân cường aldosteron nguyên phát Mô tả xét nghiệm tầm soát xét nghiệm chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát Mô tả biểu lâm sàng cường vỏ thượng thận sinh dục theo lứa tuổi Nêu phương pháp điều trị thể tăng hoạt vỏ thượng thận: bệnh Cushing, cường aldosteron nguyên phát, cường vỏ thượng thận sinh dục Đại cương Vỏ tuỷ thượng thận có nhiều chức sinh lý khác hẳn Khi cường tuyến gây bệnh cảnh lâm sàng rối loạn sinh hoá riêng biệt Bệnh lý cường vỏ thượng thận chia thành loại sau: É Cường vỏ thượng thận loại chuyển hoá: bệnh Cushing É Cường adosteron: bệnh Conn É Cường hocmon sinh dục nam vỏ thượng thận (hypercorlicisme androénique) Sinh lý tuyến thượng thận 2.1 Giải phẫu Tuyến thượng thận tuyến nội tiết nhỏ nằm sau phúc mạc, giống hình chóp nón nằm áp sát cực thận hai bên, nặng - gam, rộng - 5cm, cao 4cm Tuyến thượng thận chia làm phần vỏ tủy Vỏ thượng thận: Vỏ thượng thận chia lớp: lớp lớp cầu hay gọi lớp cung, lớp bó, lớp lưới É Lớp cầu: gồm tế bào chứa lipid, nằm ngang bao, tiết aldosteron É Lớp bó: dày nhất, gồm tế bào song song chứa nhiều lipid hơn, tiết cortisol corticosteron (hydrocortison) É Lớp lưới: phía cùng, nối liền với thành lưới không tiết androgen (hormon sinh dục) Tủy thượng thận: màu phớt hồng, tiết adrenalin noradrenalin 2.2 Chức sinh lý 2.2.1 Vỏ thượng thận Aldosteron (corticoid khoáng): hormon liên quan đến chuyển hoá chất điện giải Ở người bình thường, aldosteron làm tăng đào thải K+, H+; Na+ tái hấp thu ống lượn xa Trong trường hợp bệnh lý, tuyến thượng thận tiết nhiều aldosteron (cường chức thượng thận), K+ bị đào thải nhiều, Na+ tái hấp thu mạnh, dẫn đến tăng Na+ huyết, giảm K+ Tóm lại: Khi tiết nhiều aldosteron dẫn đến ứ muối giữ nước mà hậu tăng huyết áp (hội chứng Conn) Ngược lại, bị suy chức tuyến thượng thận aldosteron tiết hơn, ion Na+ không tái hấp thu ống thận; K+ H+ không đào thải nên dẫn đến tăng K+máu (gặp bệnh Addison) Cortisol (hydrocortison): tham gia vào trình chuyển hoá protid, glucid lipid, làm tăng tân tạo glucogen từ protid lipid, tăng tích luỹ glucogen gan, làm tăng đường huyết, làm giảm bạch cầu toan (E), làm giảm K+ máu làm ống thận tăng tiết K+, làm tăng huyết áp, tăng tiết HCl pepsin nên dễ bị loét dày-tá tràng dùng corticoid, làm nhẽo teo làm tăng dị hoá protid, làm tăng hồng cầu bạch cầu đa nhân trung tính (N), làm loãng xương (do làm giảm tái hấp thu Ca++ ruột, ức chế tạo cốt bào, làm tăng mỡ máu Ngoài ra, cortisol có tác dụng chống viêm, chống dị ứng Hormon sinh dục gồm: androgen, estrogen progesteron É Ở nam giới: androgen có vai trò thứ yếu phát triển sinh dục É Ở nữ giới: estrogen có tác dụng đến phát triển dậy giới tính, tăng mọc lông nách, lông mu Progesteron: tham gia vào trình tổng hợp cortisol Ngoài ra, androgen có tác dụng tăng tổng hợp protein 2.2.2 Tủy thượng thận Hai chất tủy thượng thận adrenalin noradrenalin É Adrenalin: có tác dụng làm tăng co bóp tim, làm cho tim đập nhanh, co mạch ngoại vi dẫn đến tăng huyết áp, giãn phế quản, giãn đồng tử, co mi mắt, làm co tử cung lúc có thai, tăng chuyển hoá sở tăng huyết áp É Noradrenalin: có tác dụng co mạch gây tăng huyết áp (tăng huyết áp kéo dài mạnh adrenalin) Hội chứng Cushing Sự gia tăng mạn tính hormon glucocorticoid nhiều nguyên nhân khác gây hội chứng Cushing Nguyên nhân thường gặp hội chứng Cushing thuốc Các nguyên nhân khác rối loạn tuyến yên, thượng thận tiết ACTH lạc chỗ Danh từ bệnh Cushing để hội chứng Cushing tuyến yên tăng tiết ACTH 3.1 Sinh lý bệnh Bệnh Cushing 90% trường hợp bệnh Cushing gây u tuyến tuyến yên Sự tăng tiết ACTH xảy đợt ngẫu nhiên gây tăng tiết cortisol không tuân theo nhịp điệu ngày Sự tiết ACTH không bị ức chế dù nồng độ glucocorticoid tăng cao, ACTH tiết đưa đến tăng tiết glucocorticod mạn tính, nồng độ ACTH cao ngày lẫn đêm, đợt Ngoài ACTH, u tăng tiết beta LPH, beta endorphin Sự tiết ACTH cortisol không tăng thêm có stress Nồng độ cortisol tăng cao ảnh hưởng đến tiết TSH, GH gonadotropin gây triệu chứng toàn thân Trong bệnh Cushing có tăng tiết androgen từ tuyến thượng thận, DHEA, DHEA sulfat, androstenedion tăng chuyển thành dihydrotestosteron mô ngoại vi gây biểu nam hóa phụ nữ Hội chứng tiết ACTH lạc chỗ Do u không thuộc tuyến yên tổng hợp tiết chất ACTH có đặc tính sinh học, có u tiết beta LPH, beta endorphin ACTH hoạt tính, u tiết ACTH tiết CRH hoạt tính không rõ Các u thường gây tiết ACTH lạc chỗ là: ung thư biểu mô tế bào nhỏ phổi, u carcinoid phổi, u tuyến ức, ruột, tụy, buồng trứng, u tủy thượng thận Sự tiết ACTH cortisol trường hợp thường cao bệnh Cushing nhiều liên tục hơn, nhiên triệu chứng điển hình hội chứng Cushing lại gặp tăng tiết cortisol xảy nhanh bệnh nhân ăn, có biểu khác bệnh nguyên phối hợp U tuyến thượng thận U tuyến thượng thận tăng tiết cortisol tự phát, gây ức chế tiết ACTH, tuyến thượng thận bình thường bên lại teo Các nghiệm pháp gây ảnh hưởng lên trục hạ khâu não-tuyến yên ức chế dexamethason liều cao metyparon không gây đáp ứng u tuyến thượng thận U tuyến tuyến thượng thận thường tiết cortisol Ung thư biểu mô tuyến thượng thận tiết nhiều loại hormon thượng thận tiền chất 3.2 Lâm sàng Béo phì triệu chứng thường gặp nhất, bệnh nhân tăng cân nhanh, phân bố mỡ không đồng chủ yếu mặt làm cho bệnh nhân có mặt tròn, sau gáy có bờm mỡ da trông giống lưng lạc đà, tăng tích mỡ ngực, bụng Ngược lại, chân tay gầy nhỏ (mỡ tập trung vùng làm cho thể cân đối (béo từ mông lên đến mặt, chân tay khẳng khiu) Tuy nhiên có số trường hợp tăng cân không tăng cân Mụn trứng cá mặt, toàn thân Lông nách, lông mu mọc nhiều, mặt toàn thân hệ thống lông phát triển, tóc rậm, nữ giới có nhiều ria mép giống đàn ông Nguyên nhân tăng tiết nhiều androgen Da khô mảng, dễ xuất huyết va chạm, vết rạn da màu tím hồng (stria) nằm sâu da, thường xuất bụng, vú, mặt đùi, gặp nách chi trên, vết rạn rộng khoảng từ 1-2 cm Đặc biệt vết xước da thường lâu liền nhiễm khuẩn nhiễm nấm Sạm da gặp mà nguyên nhân tăng tiết kích hắc tố (cường tiết MSH) gặp số trường hợp ung thư tăng tiết ACTH (hormon like) Tăng huyết áp: gặp hầu hết bệnh nhân có hội chứng Cushing (chiếm 70-80%) tăng huyết áp thường xuyên, liên tục, huyết áp tâm thu tâm trương Uống nhiều, đái nhiều gặp khoảng 10-20% số bệnh nhân có đường máu tăng cao Teo yếu gốc chi: nguyên nhân teo giảm tổng hợp tăng dị hoá protit, nguyên nhân dẫn đến yếu gốc chi hạ K+ máu Đau xương loãng xương thường thấy cột sống, xương sườn xương dài, gãy xương bệnh lý xương sống xương sườn, xẹp đốt sống phát nhờ chụp X quang Tiêu hoá: tăng tiết HCl pepsin dày nên thường hay bị loét dày, hành tá tràng (đa toan, đa tiết) Hô hấp: cortisol làm giảm sức đề kháng thể nên bệnh nhân dễ bị viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng khó liền, dễ bị nhiễm khuẩn huyết Thận: dễ bị sỏi thận tăng đào thải calci qua đường niệu nên dễ gây lắng đọng đường tiết niệu dẫn đến sỏi, đau quặn thận gặp Tâm thần kinh: hay cáu gắt, dễ xúc cảm, bồn chồn, lo lắng, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, giảm trí nhớ, hay quên, có lúc hưng phấn loạn thần Rối loạn sinh dục: liệt dương thiểu sinh dục nam giới; nữ gặp rối loạn kinh nguyệt kinh 3.3 Cận lâm sàng NP ức chế Dexamethasone qua đêm kết hợp đo cortisol nước tiểu Uống 1mg dexamethason lúc 23h, 8h sáng hôm sau đo cortisol máu; đồng thời tính lượng nước tiểu 24h đo lượng cortisol tự Nếu cortisol máu giảm 3mcg/dL vào 8h sáng hôm sau bình thường Nếu cortisol máu sáng hôm sau giảm < 5mcg/dL khó chẩn đoán hội chứng Cushing, kết hợp thêm cortisol tự nước tiểu bình thường loại bỏ hội chứng Cushing Nếu kết bất thường chẩn đoán hội chứng Cushing sau loại nguyên nhân làm sai kết Đo cortisol tự nước tiểu Bình thường 90-100 mcg nước tiểu 24h Tăng hội chứng Cushing Khảo sát thay đổi nhịp điệu ngày Trong hội chứng Cushing có tăng tiết cortisol sáng lẫn chiều, nhiên khó phát tình trạng ACTH cortisol thường tiết thành đợt Nếu bệnh nhân stress, nồng độ cortisol huyết mcg/dL lúc 24h xem đặc hiệu cho hội chứng Cushing Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều thấp Ngày đầu hứng nước tiểu 24h, đo cortisol tự 17 OH corticosteroid đo cortisol máu lúc 8h Ngày thứ hai thứ ba cho bệnh nhân uống dexamethason 0,5mg 6h Ngày thứ ba lường nước tiểu 24h, đo trên; 8h sáng ngày thứ tư đo cortisol máu Bình thường: 17 OH corticosteroid NT 24h < 4mg, cortisol NT 24h < 25mcg, cortisol máu < 5mcg/dL Cường Aldosteron 4.1 Nguyên nhân Nguyên phát bệnh chính: É U tuyến tiết aldosterone É Cường aldosterone vô É Tăng sản thượng thận nguyên phát bên É Cường aldosterone đáp ứng với glucocorticoide É Ung thư biểu mô thượng thận tiết aldosterone Thứ phát: giảm lưu lượng tuần hoàn kích thích thượng thận tăng tiết aldosteron É Do ăn nhạt nhiều ngày É Do điều trị kéo dài thuốc lợi tiểu É Nôn ỉa chảy kéo dài gây nước rối loạn điện giải É Xơ gan cổ trướng, suy gan É Hội chứng thận hư É Suy tim độ III, IV É Hẹp động mạch thận hai bên, hẹp động mạch thận bẩm sinh mảng vữa xơ gây hẹp lòng động mạch , tăng tiết renin dẫn đến tăng tổng hợp aldosteron gây cường aldosteron thứ phát 4.2 Lâm sàng Dưới triệu chứng cường Aldosterol nguyên phát Nếu thứ phát kèm theo triệu chứng bệnh nguyên gây nên Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, bệnh nhân cảm thấy yếu mệt; nặng gây nhức đầu, hồi hộp, uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm dị cảm Bệnh nhân thường đến khám triệu chứng hạ kali máu tăng huyết áp Triệu chứng thực thể: tăng huyết áp từ nhẹ đến nặng, đáy mắt giai đoạn I, II; giảm kali nặng có hạ áp tư không kèm tim đập nhanh giảm độ cảm nhận thụ thể áp lực Khi kiềm máu nặng có triệu chứng hạ calci máu (Chvostek, Trousseau) 4.3 Cận lâm sàng Kali máu giảm trường hợp điển hình, Natri máu tăng, rối loạn dung nạp glucose 4.4 Chẩn đoán Tầm soát Nên tầm soát cường aldosteron nguyên phát có hạ kali máu có kèm tăng hyết áp, đa số tăng huyết áp đề kháng điều trị Kali máu: tránh ăn nhiều kali ngưng thuốc lợi tiểu tuần 20% bệnh nhân có kali máu bình thường giới hạn thấp bình thường Đánh giá hệ thống renin-angiotensin-aldosteron É Đo hoạt tính renin huyết tương (PRA)ì: giảm cường aldosteron nguyên phát É Đo nồng độ aldosteron huyết tương (PAC) lúc 8h sáng sau 4h nằm nghĩ ăn đầy đủ muối vào hôm trước É Nếu PAC/PRA > 30 PAC > 20 ng/mL: cường aldosteron nguyên phát với độ nhạy 90%, độ đặc hiệu 91% Nghiệm pháp Captopril É Uống 25mg Captopril sáng, 2h sau lấy máu thử, bệnh nhân tư ngồi É Bình thường: PAC giảm, PRA tăng É Cường aldosteron nguyên phát: PAC PRA không đổi PAC/PRA > 50, PAC > 15 ng/dL Xác định chẩn đoán Dùng nghiệm pháp ức chế aldosteron NaCl uống hay truyền tĩnh mạch để xác định aldosteron nước tiểu huyết tương không bị ức chế Nghiệm pháp ức chế NaCl uống: ăn muối liều cao 3-4 ngày, bổ sung KCl 40-200mEq/ngày Ngày sau lấy nước tiểu 24h đo aldosteron, natri, creatinin Nếu Natri nước tiểu > 200mEq/L aldosteron nước tiểu > 10-14 mcg giúp chẩn đoán xác định Nghiệm pháp truyền tĩnh mạch NaCl: bhịn đói qua đêm, nằm; truyền tĩnh mạch 2L dung dịch NaCl 0,9% Sau đo aldosteron huyết tương (PAC) Chẩn đoán xác định PAC > 10 ng/mL Cường vỏ thượng thận sinh dục 5.1 Nguyên nhân Cường vỏ thượng thận: Tăng sản, u tuyến, ung thư biểu mô Tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu men É Enzyme hydroxylase P450C21, P450C18, P450C17, P450C11b É Enzyme b hydroxysteroid dehydrogenase (3b HSD) 5.2 Lâm sàng Triệu chứng thay đổi tùy theo bệnh lý khởi đầu từ lúc bào thai, sơ sinh, trẻ em hay người lớn Thường nghĩ đến chẩn đoán cường vỏ thượng thận sinh dục có tăng huyết áp, hạ kali máu kết hợp với rậm lông, thiểu kinh, mụn trứng cá nam hóa Ảnh hưởng từ bào thai É Thai nam: triệu chứng, có phì đại phận sinh dục É Thai nữ: nam hóa phận sinh dục Ảnh hưởng trẻ nhỏ É Sụn tăng trưởng cốt hóa sớm nên trẻ ngưng tăng trưởng chiều cao sớm É Bé trai: da bìu có nhiều nếp nhăn, sậm màu É Bé gái: có triệu chứng nam hóa, rậm lông, bắp phát triển; da dày, nhiều mồ hôi, mụn trứng cá; giọng khàn; âm vật lớn Ảnh hưởng tuổi dậy É Trẻ nam: dậy sớm, mọc lông mu, dương vật lớn tinh hoàn nhỏ, tinh trùng hoạt động phóng tinh É Trẻ nữ: vú không phát triển, tử cung nhỏ, buồng trứng nhỏ, kinh Ảnh hưởng người lớn É Nam giới: triệu chứng đặc hiệu É Nữ giới: triệu chứng thay đổi từ giảm nữ tính với kinh thưa, tắt kinh Vú teo, vô sinh (không rụng trứng) Nếu nặng có triệu chứng nam hóa: mọc râu mép, cằm; lông nhiều tay, phận sinh dục; da nhờn, giọng khàn; âm vật lớn, môi lớn phì đại 5.3 Cận lâm sàng 17-cetosteroid nước tiểu 24h tăng Nam > 20mg/24h (bình thường < 5mg); nữ > 14 mg/24h (bình thường < 3mg) Dehydroepiandrosteron sulfat huyết tương nước tiểu tăng Testosteron huyết tương nước tiểu tăng Điều trị 6.1 Cushing Điều trị bệnh Cushing Phương pháp điều trị bệnh Cushing tốt phẫu thuật Phẫu thuật: phẫu thuật viên có tay nghề cao, vi phẫu thuật tuyến yên đường tiếp cận xuyên qua xương bướm đạt thành công đến 80%, tử vong hiếm, tai biến khoảng 2% Xạ trị: chiếu xạ với hạt nặng có tỉ lệ thành công 80% đòi hỏi kỹ thuật cao nên không áp dụng rộng rãi Xạ trị theo kiểu cũ thành công 15-20% Trước để điều trị bệnh Cushing ta hay dùng phương pháp cắt bỏ tuyến thượng thận bên phương pháp dùng phương pháp không thành công hiệu đưa đến hội chứng Nelson (u tuyến tuyến yên tăng thể tích sau cắt tuyến thượng thận bên) Các thuốc ức chế tổng hợp phóng thích cortisol É Ketoconazol sử dụng nhiều, có tác dụng hầu hết bệnh nhân, tác dụng phụ Liều hiệu 400-500mg/ngày chia lần uống Thuốc gây độc cho gan nặng É Metyparon 2g/ngày với Aminoglutethimide 1g/ngày (uống chia lần) Hai thuốc đắt, làm rối loạn tiêu hóa làm tăng ACTH sau dùng lâu É Mitotan 3-6 g/ngày Đáp ứng chậm sau hàng tuần, hàng tháng; gây buồn nôn, nôn, tiêu chảy, buồn ngủ, mẫn đỏ da, suy thượng thận É Reserpin, Bromocriptin, Cyproheptadin, Valproat natri trước dùng để ức chế ACTH số bệnh nhân đáp ứng U tiết ACTH lạc chỗ Điều trị tận gốc cắt bỏ u, u ác tính di xa mổ dùng thuốc kể để ngăn gia tăng cortisol U tuyến thượng thận Chủ yếu phẫu thuật Trường hợp K biểu mô tuyến thượng thận, sót lại sau mổ dùng Mitotan để ức chế tổng hợp cortisol 6.2 Cường Aldosteron nguyên phát U tuyến tiết aldosteron Cắt bỏ thượng thận bên nơi có u tuyến Cần điều trị tình trạng hạ kali máu trước phẫu thuật Spironolacton Tốt cắt bỏ thượng thận qua nội soi Tăng sản thượng thận nguyên phát bên Cũng đáp ứng tốt với điều trị phẫu thuật trường hợp u tuyến Cường aldosteron vô Tăng huyết áp không giảm sau điều trị phẫu thuật hạ kali máu cải thiện, phương pháp điều trị thích hợp trường hợp nội khoa: É Ăn nhạt < 100 mEq Na+ ngày É Giữ cân nặng lý tưởng, cữ rượu, tập thể dục đặn É Spironolacton: điều trị tăng huyết áp, liều đầu 200-300 mg/ngày; giảm dần đến 100 mg/ngày huyết áp kali máu cải thiện É Amiloride có hiệu bệnh nhân không dung nạp Spironolacton Nếu huyết áp không giảm sau dùng liều đầy đủ, dùng thêm thuốc ức chế calci, ức chế men chuyển lợi tiểu Cường aldosteron đáp ứng với corticoid Glucocorticoid với thay đổi liều từ liều sinh lý đến liều dược lý kiểm soát huyết áp tình trạng hạ kali Tuy nhiên Spironolacton có hiệu tương tự lâu dài an toàn glucocorticoid K biểu mô thượng thận tiết aldosteron Điều trị phẫu thuật Nếu sau phẫu thuật sót lại tổ chức K điều trị Mitotan Nếu u tiết cortisol dùng Ketoconazol Nếu u tiết nhiều aldosteron dùng Spironolacton 6.3 Cường vỏ thượng thận sinh dục K biểu mô thượng thận Phẫu thuật Nếu không thực dùng Mitotan Tăng sản tuyến thượng thận Hydrocortison liều gấp 1-1,5 lần lượng hydrocortison tiết ngày (10-13mg) cho mét vuông thể Hoặc ước lượng10-26 mg Hydrocortison/ngày; Dexamethason 0,5-1 mg/ngày Liều chỉnh theo 17-cetosteroid nước tiểu, DHEA huyết tương nồng độ tiền chất cortisol Nếu có triệu chứng muối: Syncortyl mg/kg tiêm bắp liều trì 9alphaFluorohydrocortison 25-50mcg/ngày SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN Đại học Y Dược Huế Mục tiêu Trình bày sơ lược chức tuyến yên Nắm nguyên nhân suy thùy trước tuyến yên Triệu chứng lâm sàng suy thùy trước tuyến yên Trình bày triệu chứng cận lâm sàng suy thùy trước tuyến yên Đại cương Tuyến yên tuyến quan trọng điều chỉnh hoạt động tuyến nội tiết khác gọi tuyến tiếp nhận gồm tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú Mặc khác tuyến yên điều hòa hoạt động vùng đồi Một thừa thiếu hormon tuyến yên biểu lâm sàng học tăng hay giảm hoạt động tuyến đó, tượng Feed- Back Tuyến yên có hai thùy chính, thùy trước thùy sau: 1.1 Thùy trước Có nhiệm vụ Điều chỉnh phát triển thể Do STH (Somathormone, Somatotropine, Somatotrope, GH: Growth hormone) tiết từ tế bào ưa acide Sự tiết STH điều hòa chất trung gian Somatomédine IGF-1 chất tiết từ gan, ruột, tụy Điều chỉnh hoạt động tuyến đích nhờ Hormone TSH: điều chỉnh hoạt động tuyến tuyến giáp (thyreotrope) ACTH: tế bào ưa base tiết ra, điều chỉnh hoạt động tuyến thượng thận (corticotrope) Hormon sinh dục: LH, FSH (gonadotrope) FSH: Follicule stimulating hormone, nam, phụ trách phát triển tinh hoàn, ống sinh tinh sản xuất tinh trùng Ở nữ, FSH kích thích nang trứng (De Graaf) phát triển LH: Lutéotrophin Hormone, nam, có tác dụng dinh dưỡng tế bào Leydig, kích thích tiết testostérone Ở nữ, LH phối hợp với FSH làm nang De Graaf chín chế tiết estrogene, LH có tác dụng làm rụng trứng tạo hoàng thể, chế tiết progestérone estrogène Hormon tiết sữa: PRL (lactotrope): PRL tiết gia tăng khi có thai, cho bú, có stress, Tỉ PRL nữ tăng cao nam gần 50% Sự điều hòa tiết PRL chủ yếu ảnh hưởng kìm hãm Dopamin Một số thuốc đối kháng dopaminergique thường dùng thuốc tâm thần, thuốc băng dày ruột gây tăng tiết PRL quan trọng Bình thường: PRL < 25 ng/ml nữ., < 18ng/ml nam Tác dụng đến chuyển hóa Quan trọng chuyển hóa đường 1.2 Thùy sau Chứa đựng hormon ADH (Vasopressin, Oxytocin), ADH tiết từ vùng đồi (hypothalamus) Nguyên nhân Phát triển /Cấu trúc Tổn thương yếu tố chuyển vận Loạn sản/bất sản tuyến yên Khối thần kinh sọ não bẩm sinh, encephalocele Rỗng tuyến yên tiên phát Rối loạn hypothalamus bẩm sinh (loạn sản vách ngăn-thị, hội chứng Prader-Willi, h/c Laurence-Moon-Biedl, h/c Kallmann) Chấn thương Phẩu thuất cắt lọc Chiếu tia xạ Thương tổn đầu Khối u Adenome tuyến yên U tuyến yên (meningioma, germinoma, ependymoma, glioma) Nang Rathke U sàn sọ hầu (craniopharyngiome), Hypothalamic hamarthoma, gangliocystoma Lymphoma, leukemia Meningioma Thâm nhiễm/Viêm Hemochromatosis Viêm tuyến yên tế bào lympho Sarcoidosis Histiocytosis X Viêm tuyến yên dạng hạt Tổn thương mạch máu Thiếu máu tuyến yên Liên quan đến thai nghén: nhồi máu ĐTĐ, hoại tử tuyến yên sau sinh (Sheehan) Bệnh tế bào Sickle Viêm động mạch Nhiễm trùng Nấm: histoplasmosis Ký sinh trùng: Toxoplasmosis Lao Pneumocystis carinii HC suy thùy trước tuyến yên 3.1 Lâm sàng Ngược lại với cường chức tiên phát tiền yên, thông thường cường loại hormon, suy tiền yên thông thường suy toàn thể Biểu lâm sàng ưu rối loạn tăng trưởng, dậy thì, rối loạn chức sinh dục Nói chung biểu lâm sàng suy tiền yên phụ thuộc vào loại hormone tuyến yên bị thiếu Thiếu GH nguyên nhân làm giảm phát triển thể Thiếu Gonadotropin nguyên nhân rối loạn kinh nguyệt vô sinh đàn bà giảm chức sinh dục dục tính thứ phát nam giới Thiếu TSH ACTH thường phát triển sau tiến trình suy tuyến yên Thiếu TSH trẻ em làm chậm phát triển, có biểu suy giáp trẻ em người lớn Thiếu ACTH đưa đến suy tuyến thượng thận Thiếu PRL giảm tiết sữa Sau biểu lâm sàng suy thùy trước tuyến yên Bệnh nhi tính Tồn người lớn tuổi, triệu chứng tinh thần tình dục trẻ em, chiều cao người bệnh phụ thuộc vào tuổi họ vào lúc bị suy tuyến yên Nếu phát sinh lúc nhỏ, bệnh nhân lùn, phát sinh tuổi thành niên, chiều cao gần bình thường bình thường Hội chứng phì sinh dục Béo phì mặt trước cổ, gáy không bị Mập ngực, bụng gốc chi Da mịn mềm Sinh dục: trẻ chậm không phát triển thể lực, thiếu niên không dậy thì, người lớn, đàn bà kinh, rụng lông, vô sinh Đàn ông liệt dương, phận sinh dục trẻ con, phận sinh dục phụ nữ phát triển Triệu chứng u chèn Bệnh Simonds Nguyên nhân: suy toàn tuyến yên, chủ yếu suy thùy trước Hội chứng suy nhiều tuyến giảm hormon thùy trước tuyến yên Lâm sàng É Dấu chức năng: suy nhược, mỏi mệt, thường buổi chiều mệt nhiều buổi sáng) Rối loạn sinh dục Xỉu (lipothymie) giảm HA giảm đường máu É Dấu thực thể: xanh; teo da phần phụ thuộc; giảm tính chất sinh dục (liệt dương, kinh, mãn kinh phừng mặt); giảm HA Dấu hiệu u tuyến yên chèn: nhức đầu, nhức sau hốc mắt, giới hạn thị trường Cận lâm sàng É CTM: thiếu máu; Glucose máu giảm; Na+ máu giảm, K+ máu tăng É Suy thyrotrope: T3, T4 giảm, TSH cực nhạy giảm (hoặc bình thường) É Suy gonadotrope: Testostérone, Oestradiol giảm, FSH, LH giảm É Suy corticotrope: Cortisone, ACTH giảm, test Synacthene (ACTH) dương tính É Xét nghiệm phân biệt suy vùng đồi (hypothalamus) hay suy tuyến yên: Test TRH, Test LH-RH, LVP, dương tính nguyên nhân suy hypothalamus, âm tính nguyên nhân tuyến yên É Đo PRL huyết tương · Test TRH: tiêm TM 200 - 400 mcg TRH, đo PRL thời điểm 0’, 30’, 60’, 120p · Kết bình thường: PRL tăng < 60 ng/ml nữ, < 80 ng/ml nam Hội chứng Sheehan Hoại tử tuyến yên sau sinh, triệu chứng nhẹ nhiều Khởi đầu triệu chứng nhanh sau sinh, dấu báo hiệu không chảy sữa, lông mu không mọc (sau cạo), rụng, kinh trở lại, không đỏ phừng mặt, không mồ hôi Các triệu chứng đầy đủ thường xuất sau thời gian dài với teo da, màu da, suy nhược với tất dấu chứng suy tiền yên 3.2 Cận lâm sàng Chẩn đoán sinh hoá suy tuyến yên cho thấy hormone mức thấp Ví dụ FT4 thấp với TSH thấp gợi ý suy giáp thứ phát Tương tự testosterone thấp mà gia tăng gonadotropin gợi ý giảm tuyến sinh dục suy tuyến yên giảm tiết gonadotrophin Bảng 1: Test chẩn đoán suy tuyến yên Hormon Test Mẫu máu Diễn giải kết Đo Glucose, GH: Glucose 3mcg/L GHRH Test: mcg/kg Đo GH: 0, 15, 30, 45, Đáp ứng bình thường TM 60, 120p GH >3 mcg/L Test dung nạp insulin: điều hoà insulin (0,05-0,15 U/kg TM) GH Test L-Arginin 30 g TM Đo GH: 0, 30, 60, 120 Đáp ứng bình thường 30 phút GH >3 mcg/L phút Prolactin Test L-Dopa 500 mg Đo GH: 0, 30, 60, 120 Đáp ứng bình thường uống phút GH >3 mcg/L Test TRH: 200-500 mcg TM Prolactin BT >2 mcg/L Đo TSH PRL tăng Prolactin > 200% liều Test dung nạp Insulin: Insulin thường 0,050,15 U/kg TM Đo glucose cortisol -30, 0, 30, 60, 90 ph Test CRH: mcg/kg Đo ACTH cortisol: TM lúc g 0, 15, 30, 60, 90 Test Metyrapone: Metyrapone 30 mg/kg Đo cortisol lúc đêm Glucose 720mcg/dl ACTH tăng 2-4 lần đạt tối đa 20100pg/ml Cortisol >20-25 mcg/dl Test kích thích ACTH: ACTH É É ACTH 1-24 Cortisol HT < (Cosyntropin): 0,25 Đo 11-deoxycortisol mcg/dl đến đáp ứng mg TB hay TM cortisol lúc đầy đủ Đo cortisol Đáp ứng cortisol BT aldosterone 0, 30, 60’ >21mcg/dl, đáp ứng Test ACTH liều thấp: ACTH 1-24 (Cosyntropin) mg aldosterone >4 ng/dl TM Test kích thích ACTH ngày: 0,25 mg ACTH 1-24 Đo cortisol 0, 30, 60’ Cortisol >21 mcg/dl Test FT3, F T4, TSH thấp (Cosyntropin) TM giờ/ngày TSH Đo FT3,F T4, TSH Test TRH: 200-500 mcg Đo TSH, PRL: 0, 20, TM 60p TSH tăng >5 mU/l, hormon giáp gia tăng LH, FSH tăng phụ nữ mãn kinh LH, FSH, testosterone, LH, estrogen Testosteron thấp Test Lh, FSH thấp Phần lớn người FSH trưởng thành, LH tăng đến 10 IU/l Test GnRH: GnRH 100mg TM Test kết hợp tiền tuyến Nhiều yên: GHRH (1 mcg/kg) loại CRH (1 mcg/kg), GnRH hormon (100 mcg), TRH (200 mcg) Đo LH, FSH 0,30, 60p Đo GH, ACTH, cortisol LH, FSH, TSH -30, 0, 15, 30, 60, 90, 120p LH tăng IU/L Đáp ứng BT thay đổi Đáp ứng phóng thích hormone riêng rẽ hay kết hợp phải tăng Hội chứng suy thùy sau Nguyên nhân: Do thiếu ADH (do viêm tuyến yên tự miễn) tổn thương vùng đồi-tuyến yên 4.1 Biểu lâm sàng Là bệnh đái tháo nhạt Triệu chứng lâm sàng: xảy thường đột ngột É Tiểu nhiều: thể tích nước tiểu 8-10 lít/24 Trong vài trường hợp, tiểu nhiều đạt tới 15-20 lít không nhiều lắm, hình thái nước tiểu đặc thù: nhạt giống nước la É Uống nhiều: uống nhiều xảy sau tiểu nhiều, để bù số lượng nước tiểu nhiều Nếu không uống nước, bệnh nhân khó chịu, có có tượng nước cấp: sốt cao, khó thở, buồn nôn, nôn, có mê sảng, uống nhiều ĐTN có đặc tính đặc thù: không nhịn được, uống không thấy chán uống liên tục Uống ngày lẫn đêm, bệnh nhân phải thức dậy khát Nếu cố gắng không uống nước đái nhiều, lại chịu ảnh hưởng tinh chất hậu não thùy, tiêm tinh chất thùy sau tuyến yên, giảm số lượng nước tiểu (test điều trị ADH) dDAVP Thường không ảnh hưởng thể trạng nhiều Các triệu chứng khác: mạch tăng nhanh, huyết áp hạ 4.2 Cận lâm sàng: Nồng độ thẩm thấu nước tiểu thấp < 200mosm/l Độ thẩm thấu huyết tương tăng Na máu tăng (> 142mM/l) ADH huyết tương thấp Tỉ trọng nước tiểu thấp < 1,005 Protein niệu (-), Glucose niệu (-) Test dDAVP: Tiêm tĩnh mạch 4mcp hay 2mcp dDAVP (p < 50kg) giờ, theo dõi mạch, HA, thể tích nước tiểu, độ thẩm thấu nước tiểu Nếu thể tích nước tiểu giảm thẩm thấu nước tiểu tăng, Đ.T.N trung ương đồi Test hạn chế nước É Nếu thể tích nước tiểu giảm độ thẩm thấu nước tiểu tăng: uống nhiều tiên phát É Nếu thể tích nước tiểu độ thẩm thấu niệu không thay đổi đái tháo nhạt ADH, sau tiêm dDA.V.P, thể tích niệu độ thẩm thấu không thay đổi Đ.T.N thận Cận lâm sàng khác XQ sọ não để xem hố yên: Hốc xương hàm trán rộng ra, sọ dày, không đều, phần Hố yên rộng ra, sâu hơn, đường vách không rõ, mõm góc yên bị mỏng đi, có hình mõm chim Scanner sọ não MRI sọ não Đo STH (GH) 24 hoăc ngày đêm 20 - 60 phút (vì STH tiết theo nhịp điệu ngày đêm É Đo STH niệu /24 É Somatomédine, IGF huyết tương É Đo STH làm Test hãm cách cho uống đường (HGPO), É Bình thường STH GH < 5ng/ml, sau nghiệm pháp dung nạp glucose uống, STH < 2ng/ml, bệnh to viễn cực, test hãm suy yếu ≥2 ng/ml É Khám thị trường: có giới hạn thị trường [...]... SUY THÙY TRƯỚC TUYẾN YÊN Đại học Y Dược Huế Mục tiêu 1 Trình bày sơ lược chức năng của tuyến yên 2 Nắm được các nguyên nhân suy thùy trước tuyến yên 3 Triệu chứng lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên 4 Trình bày các triệu chứng cận lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên 1 Đại cương Tuyến yên là tuyến quan trọng điều chỉnh sự hoạt động của các tuyến nội tiết khác gọi là tuyến tiếp nhận gồm tuyến thượng. .. khác gọi là tuyến tiếp nhận gồm tuyến thượng thận, tuyến giáp, tuyến sinh dục, tuyến vú Mặc khác tuyến yên được điều hòa hoạt động bởi vùng dưới đồi Một sự thừa hoặc thiếu hormon tuyến yên sẽ biểu hiện lâm sàng học bằng sự tăng hay giảm hoạt động của các tuyến đó, đây là hiện tượng Feed- Back Tuyến yên có hai thùy chính, thùy trước và thùy sau: 1.1 Thùy trước Có 3 nhiệm vụ Điều chỉnh sự phát triển... của suy tiền yên phụ thuộc vào loại hormone tuyến yên bị thiếu hoặc không có Thiếu GH là nguyên nhân làm giảm sự phát triển cơ thể Thiếu Gonadotropin nguyên nhân của rối loạn kinh nguyệt và vô sinh ở đàn bà và giảm chức năng sinh dục và mất dục tính thứ phát ở nam giới Thiếu TSH và ACTH thường phát triển sau một tiến trình suy tuyến yên Thiếu TSH ở trẻ em sẽ làm chậm phát triển, và có biểu hiện suy. .. phát triển, và có biểu hiện suy giáp ở cả trẻ em và người lớn Thiếu ACTH sẽ đưa đến suy tuyến thượng thận Thiếu PRL giảm tiết sữa Sau đây là các biểu hiện lâm sàng của suy thùy trước tuyến yên Bệnh nhi tính Tồn tại ở người lớn tuổi, các triệu chứng tinh thần và tình dục của trẻ em, chiều cao của người bệnh phụ thuộc vào tuổi của họ vào lúc bị suy tuyến yên Nếu phát sinh lúc nhỏ, bệnh nhân sẽ lùn, nếu... thai nghén: nhồi máu trong ĐTĐ, hoại tử tuyến yên sau sinh (Sheehan) Bệnh tế bào Sickle Viêm động mạch Nhiễm trùng Nấm: histoplasmosis Ký sinh trùng: Toxoplasmosis Lao Pneumocystis carinii 3 HC suy thùy trước tuyến yên 3.1 Lâm sàng Ngược lại với cường chức năng tiên phát của tiền yên, thông thường là cường một loại hormon, trong suy tiền yên thông thường là suy toàn thể Biểu hiện lâm sàng ưu thế là rối... tăng É Suy thyrotrope: T3, T4 giảm, TSH cực nhạy giảm (hoặc bình thường) É Suy gonadotrope: Testostérone, Oestradiol giảm, FSH, LH giảm É Suy corticotrope: Cortisone, ACTH giảm, test Synacthene (ACTH) dương tính É Xét nghiệm phân biệt suy vùng dưới đồi (hypothalamus) hay suy tại tuyến yên: Test TRH, Test LH-RH, LVP, dương tính nếu nguyên nhân suy tại hypothalamus, âm tính nếu nguyên nhân tại tuyến yên. .. mặt trước cổ, gáy không bị Mập ở ngực, bụng và các gốc chi Da mịn và mềm Sinh dục: ở trẻ chậm hoặc không phát triển thể lực, ở thiếu niên không dậy thì, ở người lớn, đàn bà mất kinh, rụng lông, vô sinh Đàn ông liệt dương, bộ phận sinh dục trẻ con, bộ phận sinh dục phụ nữ ít phát triển Triệu chứng do u chèn Bệnh Simonds Nguyên nhân: do suy toàn bộ tuyến yên, chủ yếu là do suy thùy trước Hội chứng suy. .. Adenome tuyến yên U ngoài tuyến yên (meningioma, germinoma, ependymoma, glioma) Nang Rathke U sàn sọ hầu (craniopharyngiome), Hypothalamic hamarthoma, gangliocystoma Lymphoma, leukemia Meningioma Thâm nhiễm/Viêm Hemochromatosis Viêm tuyến yên tế bào lympho Sarcoidosis Histiocytosis X Viêm tuyến yên dạng hạt Tổn thương mạch máu Thiếu máu tuyến yên Liên quan đến thai nghén: nhồi máu trong ĐTĐ, hoại tử tuyến. .. trước Hội chứng suy nhiều tuyến do giảm hormon thùy trước tuyến yên Lâm sàng É Dấu chức năng: suy nhược, mỏi mệt, thường buổi chiều mệt nhiều hơn buổi sáng) Rối loạn sinh dục Xỉu (lipothymie) do giảm HA và giảm đường máu É Dấu thực thể: xanh; teo da và phần phụ thuộc; giảm tính chất sinh dục (liệt dương, mất kinh, mãn kinh không có phừng mặt); giảm HA Dấu hiệu do u tuyến yên chèn: nhức đầu, nhức sau... 6.3 Cường vỏ thượng thận sinh dục K biểu mô thượng thận Phẫu thuật Nếu không thực hiện được thì dùng Mitotan Tăng sản tuyến thượng thận Hydrocortison liều gấp 1-1,5 lần lượng hydrocortison tiết ra mỗi ngày (10-13mg) cho mỗi mét vuông cơ thể Hoặc có thể ước lượng10-26 mg Hydrocortison/ngày; hoặc Dexamethason 0,5-1 mg/ngày Liều được chỉnh theo 17-cetosteroid trong nước tiểu, DHEA trong huyết tương và