LỴ TRỰC KHUẨN và BỆNH THƯƠNG hàn

LỴ TRỰC KHUẨN ĐH Y Hà Nội Đại cương Bệnh lỵ trực khuẩn bệnh viêm nhiễm cấp tính đường tiêu hoá trực khuẩn Shigella gây nên Có thể gặp bệnh cảnh nhẹ phân nhiều nước đến thể có hội chứng lỵ điển hình thể nặng với tình trạng nhiễm độc nhiễm khuẩn Dùng kháng sinh sớm rút ngắn thời gian thải vi khuẩn nhanh hồi phục Căn nguyên gây bệnh Shigella trực khuẩn Gram-âm không di động, thuộc họ Enterobactericeae (hiếu khí kị khí tuỳ tiện, phát triển tốt 370C ) Có nhóm chính: É Shigella shiga (S dysenteriae) gặp gây nhiễm độc nặng É Shigella flexneri: Thường gặp Việt nam É Shigella boydii É Shigella sonnei Nguồn bệnh người bệnh thời kỳ hồi phục thải nhiều vi khuẩn phân người lành mang mầm bệnh không quản lý Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Thể điển hình Thời kỳ nung bệnh: Không có biểu gì, thường từ 12-72 (trung bình 1-5 ngày) Thời kỳ khởi phát: Thường đột ngột với triệu chứng É Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39 – 40 độC kèm theo ớn lạnh, đau nhức mẩy, chán ăn, buồn nôn nôn Trẻ nhỏ co giật sốt cao É Hội chứng tiêu hoá: 80% trẻ có tiêu chảy phân vàng, hồng nước rửa thịt, đau bụng liên tục Giai đoạn kéo dài 1-3 ngày Thời kỳ toàn phát: É Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao sau vài ngày giảm dần Bệnh nhân mệt mỏi, hốc hác, môi khô, lưỡi vàng khô É Hội chứng lỵ: · Đại tiện phân nhày máu, dần, số lần 20-40 lần/ngày, nhiều không đếm · Đau quặn bụng liên tục thành dọc khung đại tràng trước · Mót rặn nhiều ngày tăng, muốn nhiều phân làm bệnh nhân dễ sa trực tràng (ở trẻ nhỏ người già) · Khám thấy đau vùng nửa bụng trái (đại tràng xuống trực tràng), đau dọc toàn khung đại tràng · Tình trạng thường kéo dài 1-2 tuần giảm dần biến chứng 3.1.2 Các thể lâm sàng khác Thể nặng thường S dysenteriae Diễn biến cấp Sốt cao rét run, tiêu máu ạt, nước điện giải nhanh chóng thường tử vong nhiễm độc Thể nhẹ thường Shigella sonnei Chỉ có tiêu chảy, đau bụng âm ỉ tự khỏi Hội chứng nhiễm trùng nhẹ Thể kéo dài thường dẫn đến suy kiệt nặng, nước điện giải kéo dài Trẻ < tuổi thường diễn biến không điển hình, tiêu chảy kéo dài, sốt cao co giật, kèm li bì, nôn Có thể tử vong sốc nội độc tố tan huyết urê huyết cao 3.2 Xét nghiệm Công thức máu: bạch cầu thường tăng, đa nhân trung tính Xét nghiệm phân: quan trọng cần thiết để chẩn đoán É Soi tươi: Trường hợp nặng thấy phân lỏng có nhiều mủ lẫn máu Soi kính hiển vi thấy hồng cầu bạch cầu đa nhân É Cấy phân: Khi phân lập vi khuẩn cần làm kháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh điều trị thích hợp Huyết chẩn đoán: thường có giá trị chẩn đoán xác định bị bệnh, dùng điều tra dịch tễ Soi trực tràng: hình ảnh viêm cấp tính lan toả, nhiều vết loét nông đường kính 37mm xuất huyết Nên lấy chất nhầy chỗ loét để cấy tìm vi khuẩn Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Lâm sàng É Hội chứng nhiễm trùng É Hội chứng lỵ: đau bụng, mót rặn, đại tiện phân nhầy máu Chẩn đoán định soi phân cấy phân thấy vi khuẩn 4.2 Chẩn đoán phân biệt Các nguyên nhân nhiễm khuẩn khác gây viêm đại tràng É Các vi khuẩn gây xuất huyết ruột: E coli, Campylobacter jejuni, Salmonella enteritis, Clostridium difficile É Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica É Nhiều triệu chứng lâm sàng khó xác định chẩn đoán, phải xét nghiệm phân biết nguyên Căn nguyên không nhiễm trùng É Bệnh Crohn miễn dịch dị ứng É Viêm đại tràng thứ phát nhiễm độc kim loại nặng thuỷ ngân, chì, asen É Ung thư đại tràng, giai đoạn muộn dẫn đến tắc ruột 4.3 Các biến chứng Tại ruột É Xuất huyết: trường hợp nhiều máu tươi dẫn tới mạch nhanh, huyết áp hạ, da xanh nhợt, bệnh nhân mệt lả É Thủng ruột: Gặp thể nặng không theo dõi thường xuyên Bệnh nhân tình trạng sốc, da xanh, huyết áp hạ, ý để đề nghị can thiệp ngoại khoa Ngoài ruột É Vãng khuẩn huyết: gặp, gặp bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng, nhiễm S dysenteriae S flexneri É Hội chứng tán huyết urê huyết cao É Sa trực tràng suy dinh dưỡng hay gặp người già trẻ nhỏ É Một số biến chứng gặp khác: Viêm màng não, viêm phổi, viêm tuyến mang tai, viêm khớp gối, hội chứng Reiter (ở người có HLA-B27) Điều trị 5.1 Nguyên tắc Bồi phụ nước điện giải đường uống (thể nhẹ) kết hợp với truyền tĩnh mạch (thể nặng) Kháng sinh đường uống Những trường hợp nôn nhiều cho kháng sinh đường tiêm (tĩnh mạch) 5.2 Điều trị cụ thể 5.2.1 Điều trị trường hợp nhẹ (không có nước rối loạn điện giải) Uống Oresol: pha lít nước với gói Oresol (tương đương với 20g đường; 3,5 g muối NaCl; 2,5g NaHCO3 1,5g muối KCl) cho uống ngày Có thể thay Oresol nước cháo, nước sôi để nguội Kháng sinh: É Amoxicilin: Người lớn liều thường dùng 250-500 mg/lần, cách lần Trẻ em đến 10 tuổi dùng liều 125-250 mg/lần, trẻ 20kg thường dùng liều 20-40 mg/kg/ngày, cách lần É Hoặc trimethoprim+sulfamethoxazol (co-trimoxazol), viên 480mg: người lớn 1920mg/ngày (4 viên), uống chia lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng ngày; trẻ em 48mg/kg/ngày, uống chia lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng ngày Theo dõi diễn biến điều trị Nếu không hết sốt phân máu mũi phải chuyển lên tuyến (tuyến huyện) 5.2.2 Điều trị trường hợp nặng Kết hợp uống Oresol với truyền dịch để bồi phụ đầy đủ nước điện giải Kháng sinh: É Người lớn trẻ em 15 tuổi: Ciprofloxacin 1g/ngày, uống chia lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng ngày Hoặc pefloxacin 800mg/ngày, uống chia lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng ngày É Trẻ em từ tháng đến 15 tuổi: Nalidixic acid 30-50 mg/kg/ngày, uống chia lần, khoảng cách giờ/lần, dùng ngày Không dùng cho phụ nữ có thai Chú ý: không sử dụng acid nalidixic cho trẻ tháng tuổi Khi sử dụng thuốc nhóm quinolon, người bệnh cần tránh ánh nắng mặt trời trực tiếp Phải cố gắng phân lập vi khuẩn để chọn thuốc kháng sinh theo kháng sinh đồ để điều trị đạt hiệu Điều trị biến chứng bệnh 5.2.3 Điều trị triệu chứng Các thuốc làm giảm nhu động ruột: làm đỡ triệu chứng đau quặn, mót rặn lạm dụng dùng lâu làm thời gian thải vi khuẩn kéo dài lâu khỏi bệnh Có thể sử dụng: Drotaverin HCl (biệt dược No-Spa…): viên 40mg, người lớn 120-240 mg/ngày, uống , chia nhiều lần, lần dùng 1-2 viên Trẻ 1-6 tuổi: 23 viên/ngày Trẻ > tuổi: 2-5 viên/ngày ống tiêm 40mg/2ml: người lớn 2-6 ống/ngày, tiêm da TB, chia lần, lần 1-2 ống Phòng bệnh Vệ sinh thực phẩm: thức ăn, nước uống Luôn rửa tay cẩn thận trước ăn chế biến thức phẩm Sử dụng nước sạch, xử lý nước thải hợp vệ sinh qui trình, diệt ruồi nhặng thường xuyên Phát sớm để cách ly người bệnh Điều trị thuốc sớm Xử lý chất thải bệnh nhân qui trình Thường xuyên kiểm tra vùng dịch tễ giám sát người bệnh Phải giám sát người bệnh sau viện phát người lành mang trùng, người làm ngành thực phẩm chế biến sẵn, kinh doanh giải khát BỆNH THƯƠNG HÀN ĐH Y Hà Nội Đại cương Bệnh thương hàn (Typhoid fever) bệnh truyền nhiễm lưu hành, gây dịch qua đường tiêu hoá, hầu hết vi khuẩn Salmonella typhi gây nên Nếu không chẩn đoán điều trị kịp thời gặp biến chứng nặng dẫn tới tử vong Nguyên nhân S typhi thuộc họ trực khuẩn đường ruột Gram-âm, di động nhờ có nhiều lông quanh thân, vỏ không sinh nha bào, vi khuẩn hiếu kị khí tuỳ tiện S typhi có loại kháng nguyên: O (kháng nguyên thân) có khả gây độc chất polysaccharid có khả sinh miễn dịch, H (kháng nguyên lông) tạo miễn dịch, Vi (kháng nguyên vỏ) Salmonella typhi kháng thuốc (kháng cloramphenicol) thông báo Ấn Độ, Tây phi vào năm đầu thập kỷ 60 Năm 1973 dịch thương hàn kháng cloramphenicol xảy Sài Gòn, Việt Nam 1976 xuất thương hàn kháng thuốc miền bắc Cụm từ “thương hàn đa kháng thuốc” sử dụng để chủng S typhi kháng lại cloramphenicol, ampicilin cotrimoxazol Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Thể điển hình Thời kỳ nung bệnh: khoảng 10-15 ngày sau nhiễm vi khuẩn (qua đường tiêu hoá) người bệnh thường triệu chứng Thời kỳ khởi phát: khoảng 5-7 ngày É Sốt từ từ, tăng dần, có 15-20% sốt cao É Kèm theo nhức đầu, đau mẩy, táo bón dễ nhầm với sốt rét, nhiễm virus Thời kỳ toàn phát: 2-3 tuần É Sốt cao dần, buổi chiều cao buổi sáng É Tình trạng nhiễm trùng rõ (môi khô, thở hôi ) li bì, mê sảng, phân nát nhiều lần ngày É Có tăng trương lực É Khám thấy bụng chướng, gan lách to (gõ đục sờ thấy bờ sườn), đào ban (như cánh bèo tấm, 5mm, sờ mặt da) mọc 2-3 đợt cách 4-5 ngày, bắt đầu vào đầu tuần thứ thường gặp vùng bụng, mạn sườn É Tiếng tim mờ, thấy tiếng ngựa phi, mạch nhiệt phân ly (30%) É Dấu Leusier (gõ đục đáy phổi phải ran phế quản), É Loét họng Duguet (hình bầu dục 5-10mm thành trước vòm họng, không đau) (10-20%) Thời kỳ lui bệnh: 3-4 tuần Giảm sốt từ từ, triệu chứng đỡ dần khỏi bệnh 3.1.2 Thể lâm sàng khác Thương hàn phối hợp sốt rét Thương hàn với bệnh lao Thương hàn trẻ em Thể khởi phát bất thường: sốt đột ngột, sốt kéo dài 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Công thức máu Số lượng bạch cầu bình thường giảm nhẹ Nhưng có biến chứng viêm phúc mạc nhiễm trùng bội nhiễm bạch cầu tăng Số lượng hồng cầu giảm có xuất huyết ruột thủng ruột Số lượng tiểu cầu thay đổi 3.2.2 Phân lập vi khuẩn Cấy máu: Tuần đầu dương tính 90%, tuần dương tính 50%, tuần dương tính 25% Cấy tuỷ xương: Tỷ lệ dương tính cao song không dễ thực tuyến sở gây tai biến (chảy máu, đau ) Cấy phân: Thường có kết từ tuần thứ trở tỷ lệ dương tính thấp Cấy đào ban Cấy dịch mật Cấy nước tiểu 3.2.3 Huyết chẩn đoán Phản ứng Widal: Thường làm từ tuần thứ bệnh Làm lần cách tuần Kháng thể O có giá trị chẩn đoán cao nhất, lần hiệu giá kháng thể O đạt < 1/200 lần hiệu giá kháng thể tăng gấp lần lần có giá trị chẩn đoán Các phản ứng huyết khác ELISA, IFA có độ nhạy độ đặc hiệu cao giá thành cao nên áp dụng rộng rãi cộng đồng Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Định hướng lâm sàng: É Sốt kéo dài > ngày É Rối loạn tiêu hoá: đầy bụng, chướng bụng, tiêu chảy phân nát É Có đào ban: thường sau tuần thứ É Khám thấy gan lách to lách gõ đục É Vùng dịch tễ có bệnh lưu hành vừa sống vùng dịch tễ khoảng 2-3 tuần Cận lâm sàng: phân lập vi khuẩn huyết chẩn đoán có giá trị định Cần làm xét nghiệm khẳng định chẩn đoán có điều kiện: cấy máu, cấy phân, phản ứng huyết Widal (ELISA) 4.2 Chẩn đoán phân biệt 4.2.1 Thời kỳ khởi phát Khó phân biệt với trường hợp nhiễm trùng khác, nhiễm virus, nên cho cấy máu sớm nghĩ tới thương hàn 4.2.2 Thời kỳ toàn phát Các bệnh nhiễm trùng cấp biểu toàn thân viêm nội tâm mạc, sốt mò, viêm đài bể thận, nhiễm nấm, nhiễm virus Bệnh lao: sốt kéo dài, rối loạn tiêu hoá, hô hấp Cần phát sớm BK quan nghi ngờ lao, làm Mantoux, chụp phổi Bệnh sốt rét: hay nhầm với sốt rét tiên phát, bệnh nhân có thiếu máu, sốt không thành cơn, rối loạn tiêu hoá, gan lách to Điều trị 5.1 Kháng sinh Thương hàn không kháng thuốc: dùng kháng sinh sau: É Cloramphenicol 30-50 mg/kg/ngày, uống chia lần, khoảng cách giờ/lần, dùng 14 ngày É Amoxicilin uống: người lớn 1g/lần, chia lần/ngày, lần cách giờ, trẻ em 25mg/kg/lần, chia lần/ngày, cách giờ, thời gian dùng thuốc 14 ngày (trẻ em người già ưu tiên dùng loại này) É Trimethoprim-sulfamethoxazol: (biệt dược Biseptol, Lyseptol…) viên 480 mg (gồm 80mg trimethoprim 400mg sulfamethoxazol), người lớn 19202880mg (4-6 viên)/ngày, uống chia 2-3 lần, khoảng cách 8-12 giờ/lần, dùng 14 ngày Với thương hàn đa kháng thuốc É Trẻ >15 tuổi người lớn · Ciprofloxacin (Biệt dược Ciprobay, Ciplox, Opecipro ) viên 500mg, 1g/ngày (hoặc 20mg/kg/ngày) uống chia lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng 5-7 ngày · Hoặc pefloxacin viên 400mg (viên, ống), 800mg/ngày (hoặc 15 mg/kg/ngày), uống chia lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng 5-7 ngày Nếu dùng dạng truyền pha ống 400mg với 200ml glucose 5%, truyền TM lần/ngày É Trẻ < 15 tuổi phụ nữ có thai: Không nên dùng thuốc nhóm quinolon sợ ảnh hưởng hệ thống sụn phát triển trẻ · Dùng ceftriaxon (Biệt dược Rocephin, Opeceftri ) Người lớn 1-2g ngày, tiêm bắp tĩnh mạch lần (hoặc chia lần); trẻ em 50-70 mg/kg, thời gian dùng thuốc 5-7 ngày · Hoặc cefotaxim: tiêm bắp tĩnh mạch Người lớn g/ngày, chia 2-4 lần, cách 6-12 giờ; trẻ em 100-150 mg/kg chia làm lần, thời gian dùng thuốc 5-7 ngày 5.2 Điều trị triệu chứng Ăn lỏng sau hết sốt tuần Bồi phụ nước điện giải ỉa lỏng nhiều lần Các vitamin B1, C Phát biến chứng để chuyển tuyến tỉnh tuyến trung ương 5.3 Điều trị biến chứng Hay gặp xuất huyết tiêu hoá thủng ruột Xuất huyết tiêu hoá: É Nhẹ: Cần theo dõi thường xuyên mạch, huyết áp, diễn biến xuất huyết Nên chườm lạnh bụng cho thuốc co mạch É Nặng: Truyền máu tươi nhóm Nếu điều trị nội khoa kết phải can thiệp ngoại khoa (cắt nơi có xuất huyết ruột ) Thủng ruột: Thường phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hỏng Chú ý biện pháp hồi sức (phòng bội nhiễm, nâng cao thể trạng, ) Phòng bệnh Tại cộng đồng: É Tuyên truyền ăn chín, uống sôi, rửa tay sau vệ sinh trước ăn É Không dùng phân tươi, làm sử dụng nhà vệ sinh hợp lý É Giám sát người lành mang mầm bệnh, người chữa khỏi bệnh thương hàn Tẩy uế sát trùng đồ dùng gia đình bệnh nhân, chất thải bệnh nhân phải tẩy uế (để bô cho thêm 1/10 cresyl, nước vôi 20% sulfat đồng 5%), để tẩy uế nước tiểu ngâm vài phút với phân phải ngâm Sử dụng vaccin: vaccin sống giảm độc lực dùng đường uống có hiệu bảo vệ ruột Vaccin đa giá dùng cho người lớn trẻ em có hiệu năm Liều lượng 0,5ml tiêm da tiêm bắp, sau 7-15 ngày có kháng thể [...]... nâng cao thể trạng, ) 6 Phòng bệnh Tại cộng đồng: É Tuyên truyền ăn chín, uống sôi, rửa tay sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn É Không dùng phân tươi, làm và sử dụng nhà vệ sinh hợp lý É Giám sát người lành mang mầm bệnh, người đã được chữa khỏi bệnh thương hàn Tẩy uế sát trùng đồ dùng trong gia đình của bệnh nhân, các chất thải của bệnh nhân phải được tẩy uế (để trong bô và cho thêm 1/10 cresyl, nước... cho tới sau khi hết sốt 1 tuần Bồi phụ nước và điện giải nếu ỉa lỏng nhiều lần Các vitamin B1, C Phát hiện các biến chứng để chuyển tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương 5.3 Điều trị biến chứng Hay gặp nhất là xuất huyết tiêu hoá hoặc thủng ruột Xuất huyết tiêu hoá: É Nhẹ: Cần theo dõi thường xuyên mạch, huyết áp, diễn biến của xuất huyết Nên chườm lạnh bụng và cho thuốc co mạch É Nặng: Truyền máu tươi... tẩy uế (để trong bô và cho thêm 1/10 cresyl, nước vôi 20% hoặc sulfat đồng 5%), để tẩy uế nước tiểu thì ngâm trong vài phút nhưng với phân phải ngâm trong 6 giờ Sử dụng vaccin: hiện vaccin sống giảm độc lực dùng đường uống có hiệu quả bảo vệ tại ruột Vaccin đa giá dùng cho cả người lớn và trẻ em có hiệu quả trong 3 năm Liều lượng 0,5ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, sau 7-15 ngày có kháng thể ... (viên, ống), 800mg/ngày (hoặc 15 mg/kg/ngày), uống chia 2 lần, khoảng cách 12 giờ/lần, dùng trong 5-7 ngày Nếu dùng dạng truyền pha 1 ống 400mg với 200ml glucose 5%, truyền TM 2 lần/ngày É Trẻ < 15 tuổi và phụ nữ có thai: Không nên dùng thuốc nhóm quinolon vì sợ ảnh hưởng hệ thống sụn phát triển của trẻ · Dùng ceftriaxon (Biệt dược Rocephin, Opeceftri ) Người lớn 1-2g ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 lần