Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 25 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Mục tiêu 1.Nêu nét dịch tễ bệnh 2.Vận dụng tiêu chuẩn Dukevào chẩn đoán bệnh 3.Sử dụng biện pháp điều trị dự phòng bệnh có hiệu Đại cương 1.1 Ðịnh nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(VNTMNK) tình trạng nhiễm khuẩn bề mặt nội mạc tim Tổn thương đặc trưng nốt sùi có hình dạng kích thước không định 1.2 Dịch tễ - Tuổi giới: VNTMNK gặp lứa tuổi, trẻ em thường gặp tuổi thiếu niên Trẻ trai gặp nhiều gái - Tần suất: trẻ em khoảng 0,22 - 0,78 trường hợp/1000 trẻ vào viện - Yếu tố nguy VNTMNK: VNTMNK thường xảy trẻ có bệnh tim bẩm sinh, bệnh tim thấp Bệnh lý hay gặp hở van lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất, tứ chứng Fallot Ngoài địa giảm sức đề kháng, tiêm chích ma túy, suy thận, viêm gan, chiếu xạ tạo điều kiện thuận lợi cho VNTMNK xảy - Ðường vào vi khuẩn gây VNTMNK : Vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng miệng, đường hố hấp trên, đường niệu - sinh dục - Vi khuẩn: Nhiều vi khuẩn gây VNTMNK như: Liên cầu, Tụ cầu vàng, vi khuẩn gram (-), nấm Trong cầu khuẩn gram (+) chiếm khoảng 90% vi khuẩn tìm thấy Liên cầu khuẩn tan máu (Streptococcus Viridans) tác nhân gây bệnh phổ biến VNTMNK trẻ em gặp 80% trường hợp, tụ cầu vàng Các vi khuẩn khác như: entérobactérie, vi khuẩn nhóm HACCEK (Haemophilus, Actinobacillus, Capnocytophaga, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), nấm, tác nhân Chlamydia, Coxiella Bartonella gặp Sinh lý bệnh Hai yếu tố cần thiết cho hình thành VNTMNK là: Sự bất thường huyết động vãng khuẩn huyết - Bất thường huyết động: Khi dòng máu qua chỗ hẹp với tốc độ cao từ buồng tim có áp lực cao sang buồng tim có áp lực thấp qua lỗ thông tạo dòng chảy xoáy Dòng chảy xoáy gây sang chấn dai dẳng làm tổn thương lớp nội mạc sau chỗ hẹp nơi dòng chảy đập trực tiếp vào - Vãng khuẩn huyết: có vãng khuẩn huyết vi khuẩn xâm nhập vào máu, bám dính vào khối tiểu cầu-Fibrin vào tế bào biểu mô nội tâm mạc bị tổn thương dòng máu gây để hình thành VNTMNK Lâm sàng - Biểu toàn thân : Sốt triệu chứng thường gặp, sốt dao động kéo dài Các triệu chứng khác gặp: mệt mỏi, chán ăn sút cân, vã mồ hôi đêm, thiếu máu, đau đau khớp - Tiếng thổi tim: thường có, tiếng thổi xuất thay đổi tiếng thổi cũ có giá trị để chẩn đoán bệnh - Dấu hiệu thần kinh: hay gặp tụ cầu, xuất có tắc mạch não - Lách to: kèm gan to Ðôi gặp nhồi máu lách áp xe lách Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 26 - Biểu da: biểu da gặp trẻ em, bao gồm: + Ngón tay dùi trống + Xuất huyết thẳng: vệt thẳng đỏ nâu móng + Nốt Osler: cục nhỏ 1-2mm, đỏ tím, đau đầu ngón tay, chân + Tổn thương Janeway: mảng dát màu hồng không đau, thấy gan bàn chân bàn tay + Chấm Roth: Xuất huyết võng mạc với điểm nhạt màu - Biểu khác: gặp thận, tiêu hóa tai biến nghẽn mạch Cận lâm sàng 4.1.Xét nghiệm máu - Tăng bạch cầu chủ yếu đa nhân trung tính, có giảm bạch cầu - Tốc độ máu lắng tăng cao: thường gặp 80-90% trường hợp VNTMNK - Protein-C phản ứng tăng cao giai đoạn đầu bệnh - Yếu tố dạng thấp dương tính: gặp ở bệnh nhân bị lâu ngày 4.2 Xét nghiệm nước tiểu: có hồng cầu Protein niệu 4.3 Cấy máu Giúp chẩn đoán xác định Cần phải cấy môi trường kỵ khí khí Cấy máu 4-6 lần/ngày thấy vi khuẩn 95% trường hợp bệnh nhân chưa dùng kháng sinh Thời gian nuôi cấy phải kéo dài 2-4 tuần Cấy máu âm tính thường gặp bệnh nhân dùng kháng sinh trước 4.4 Siêu âm tim Siêu âm 2D cho phép xác định xác vị trí, kích thước tính chất di động sùi Hiện siêu âm qua đường thực quản phát sùi 75-95% trường hợp Chẩn đoán Năm 1994, Durack cộng đưa tập hợp tiêu chuẩn chẩn đoán gọi tiêu chuẩn Duke 5.1 Các tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK 5.1.1 Tiêu chuẩn - Cấy máu dương tính: Trong lần cấy máu riêng biệt, phân lập vi khuẩn điển hình VNTMNK như: Streptococcus Viridans, Streptococcus Bovis, nhóm HACCEK*, (trong trường hợp không thấy ổ nhiễm khuẩn khởi điểm) phân lập tụ cầu vàng Enterococcus - Có chứng tổn thương nội tâm mạc siêu âm tim + Hình ảnh mảnh sùi di động lật phật van tim, cận van, + Hình ảnh ổ áp-xe (ở tim) + Sự bong rời phần van nhân tạo, + Hở van tim xảy 5.1.2 Tiêu chuẩn phụ - Tiền sử: có bệnh tim từ trước có tiêm chích ma túy - Sốt: > 380C - Biểu mạch máu: Có 1trong dấu:tắc mạch, nhồi máu phổi phình mạch nấm, chảy máu não, xuất huyết võng mạc, tổn thương Janeway - Hiện tượng miễn dịch: Có biểu như: viêm cầu thận, nốt Osler, dấu hiệu Roth, yếu tố dạng thấp (+) - Bằng chứng vi khuẩn: Cấy máu (+) không đáp ứng tiêu chuẩn nói trên, có chứng huyết nhiễm khuẩn tiến triển vi khuẩn thường gặp VNTMNK - Siêu âm tim: Nghĩ nhiều đến hình ảnh VNTMNK không đáp ứng đủ phần tiêu chuẩn nêu 5.2 Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán VNTMNK Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 27 5.2.1 VNTMNK chắn - Tiêu chuẩn mô bệnh học + Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy xét nghiệm khối sùi tim, khối sùi làm tắc mạch, hay từ ổ áp-xe tim + Tổn thương giải phẫu bệnh: có khối sùi hay ổ áp xe tim - Tiêu chuẩn lâm sàng (theo xác định mục 5.1): Nếu có tiêu chuẩn chính, tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ, tiêu chuẩn phụ 5.2.2 VNTMNK có thể: Có dấu hiệu phù hợp với VNTMNK chưa đủ chẩn đoán xác định không “loại trừ” 5.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ VNTMNK:Khi - Ðã tìm chẩn đoán chắn khác giải thích triệu chứng (mà trước nghi VNTMNK), - Mới điều trị kháng sinh < ngày triệu chứng biến mất, - Không tìm thấy chứng tổn thương viêm nội tâm mạc phẫu thuật hay mổ tử thi sau điều trị kháng sinh < ngày Tiến triển biến chứng 6.1 Tiến triển: Tỷ lệ tử vong bệnh viện cao từ 12-20% VNTMNK van tự nhiên đến 50% van nhân tạo Tiến triển theo khả sau - Lành hoàn toàn tổn thương chức van tim, - Tái phát, - Suy tim nặng không hồi phục liên quan đến tổn thương nặng van tim 6.2 Biến chứng: biến chứng VNTMNK thường gặp thường nặng - Các biến chứng tim: Suy tim tiến triển, tắc mạch vành, áp xe tim - Biến chứng tim: thường cục máu đông mảng sùi bong gây tắc mạch tạng: tai biến mạch não, nhồi máu thận, viêm xương viêm khớp Điều trị 7.1 Ðiều trị nội khoa 7.1.1 Nguyên tắc dùng kháng sinh + Dùng sớm sau cấy máu + Phải dùng kháng sinh diệt khuẩn + Dùng liều cao để đạt nồng độ hữu hiệu bên mảnh sùi + Nên dùng đường tĩnh mạch, chia nhiều lần ngày + Lựa chọn kháng sinh có tác dụng tối ưu sở kết xét nghiệm (nếu có) về:cấy máu, kháng sinh đồ(KSÐ), nồng độ ức chế tối thiểu nồng độ diệt khuẩn tối thiểu kháng sinh để điều chỉnh liều phù hợp + Có thể phối hợp kháng sinh + Thời gian dùng kháng sinh kéo dài 4-6 tuần để đảm bảo tiệt trùng sùi ngăn tái phát Riêng với nhóm Aminoside, thời gian điều trị nói chung không nên tuần + Nếu cấy máu (+) kéo dài phải thay kháng sinh thêm kháng sinh khác 7.1.2 Ðiều trị cụ thể -Ðiều trị theo KSÐ, chưa có KSÐ cấy máu (-) cần chọn kháng sinh theo địa cụ thể Bảng tóm tắt điều trị kháng sinh VNTMNK (Nelson 2000) Nguyên nhân Streptococcus viridans, S.bovis MIC < 0,1µg/ml Kháng sinh Penicillin G Hoặc Penicillin G Liều lượng Tiêm 200.000-300.000đv/kg/ngày chia lần(không vượt 20 triệu đv/ngày) Như TM Thời gian 4-6 tuần TM 2-4 tuần Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 28 S.viridans,bovis MIC > 0,1µg/ml S.viridans Enterococcus(S.b ovis, S.fecalis) MIC >0,5 µg/ml S.viridans, S.bovis (dị ứng với Penicillin) + Gentamicin Penicillin G + Gentamicin Penicillin G Hoặc Ampicillin + Gentamicin 6.Vancomycin +Gentamicin đề kháng Nafcilin Tụ cầu vàng Oxacillin + Gentamicin 8.Vancom ycin Tụ cầu vàng kháng Methicillin +Cotrimo , dị ứng Penicillin xazole Tụ cầu vàng(van nhân tạo) nhạy cảm Methicillin Nafcilin + Gentamicin 10 Rifampin 3-7,5 mg/kg/ngày chia lần TM Như TM Như TM tuần 4-6 tuần tuần 4-6 tuần 300 mg/kg/ngày chia 4-6 lần (không 12g/ngày) Như 40-60 mg/kg/ngày chia 2-3 lần(không 2g/ngày) Như TM 4-6 tuần TM 4-6 tuần TM 4-6 tuần TM 4-6 tuần 200 mg/kg/ngày chia 4-6 lần (không 12 g/ngày) Như TM 6-8 tuần TM T M tuần 68 tuần T M, U TM TM U 48 tuần 6-8 tuần tuần tuần TM TM U TM U TM TM TM TM TM TM TM TM U: uống 6-8 tuần tuần 6-8 tuần 6-8 tuần 6-8 tuần 4-6 tuần 2-4 tuần 6-8 tuần 2-4 tuần 6-8 tuần 6-8 tuần 2-4 tuần 6-8 tuần Như 50mg/kg/ngày chia (không g/ngày) Như Như 10-20 mg/kg/ngày chia lần (không 600 mg/ngày) Tụ cầu vàng (van 11.Vancomycin Như nhân tạo) kháng + Gentamicin Như Methicillin + Rifampin Như 10 12 Vancomycin Như Tụ cầu trắng + Rifampin Như 10 13 Ampicillin Như Hemophilus + Gentamicin Như Cấy máu âm tính 14 Vancomycin Như sau phẫu thuật + gentamicin Như 15 Nafcilin Như Cấy máu âm tính Vancomycin Như không phẫu thuật + Gentamicin Như + Ampicillin Như MIC: nồng độ ức chế tối thiểu; TM: tĩnh mạch; VNTMNK nấm: dùng Amphotericin B liều 0,5-1,2 mg/kg/ngày, tổng liều khoảng 20-50mg/kg tỷ lệ thành công thấp cần phải phối hợp với phẫu thuật thay van hy vọng việc điều trị có kết 7.2 Ðiều trị ngoại khoa Khi nhiễm trùng không kiểm soát được, VNTMNK nấm, tình trạng huyết động xấu(suy tim không hồi phục) phá huỷ van, bong van nhân tạo 7.3 Ðiều trị khác Ðiều trị triệu chứng(điều trị sốt, suy tim, thiếu máu) điều trị ổ nhiễm trùng, loại bỏ đường vào vi khuẩn 7.4 Ðiều trị dự phòng Thuốc khuyến cáo Amoxicillin nhờ hấp thu tốt đường uống, có nồng độ huyết cao trì lâu Penicilline V Amoxicillin cho trước làm thủ thuật lặp lại sau làm thủ thuật, không uống Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 29 dùng đường tiêm Khi dị ứng với Penicillin thay Eyrthromycin Vancomycin - Các đối tượng cần dùng kháng sinh dự phòng: người mang van nhân tạo, bệnh tim bẩm sinh (trừ thông liên nhĩ), phẫu thuật tim tạm thời, bệnh van tim thấp, Tiền sử VNTMNK - Các thủ thuật cần dự phòng: thủ thuật miệng gây chảy máu, thủ thuật gây tổn thương niêm mạc hô hấp, niệu-sinh dục đường tiêu hóa Tài liệu tham khảo Cecchi E, Parrini I, Chinaglia A, et al (1997): “New diagnostic criteria for infective endocarditis A study of sensitivity and specificity” Eur Heart J 18(7), p.1149-56 Antchouey A, Gevigney G (2000): “Endocardites infectieuses” La revue du Praticien (Paris); 50 : p.1665 - 71 Nelson (2000): “Infective endocarditis” In: Nelson textbook of Pediatrics 15th Edition WB Saunders Company.p.1424 - 1428