Xã hội học số (58), 1997 69 Sự hỗ trợ xã hội việc chăm sóc sức khỏe gia đình nông thôn Trịnh Hòa Bình Trong điều kiện kinh tế thị trờng nớc ta nay, việc chăm sóc sức khỏe c dân nông thôn sau thời gian khủng hoảng đợc bảm đảm, vào ổn định phát triển với nét đặc trng đáng lu ý sau đây: 1) Trong 10 năm Đổi Mới, dân c nói chung quen dần với vai trò gia đình nh đơn vị sản xuất tự chủ, thích ứng với điều kiện cạnh tranh phát triển, đồng thời thay đổi quan niệm thói quen trông chờ vào Nhà nớc yêu cầu phục vụ y tế, chăm sóc sức khỏe để quay trở lại với vai trò tích cực vốn có gia đình quan hệ Sự chuyển đổi có ý nghĩa lớn mục tiêu quốc gia chăm sóc sức khỏe toàn dân Bởi trở lại với vai trò mình, gia đình không đối tợng hởng thụ thụ động, mà tham gia trực tiếp vào công việc 2) Nhờ sách mở cửa cạnh tranh kinh tế thị trờng, hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng nông thôn vợt đợc lên có đủ khả đáp ứng nhu cầu xã hội gia đình dịch vụ y tế 3) Nếu nh suốt chục năm bao cấp vai trò chăm sóc sức khỏe gia đình lu mờ trớc hệ thống y tế nhà nớc, nhận thấy mối tơng quan thích đáng vai trò này: gia đình, hệ thống y tế cộng đồng (nhà nớc t nhân) hợp thành hệ thống gắn bó, bổ sung cho nhau, tạo điều kiện thuận lợi định cho việc chăm sóc sức khỏe ngời Tuy nhiên, điều kiện kinh tế thị trờng nớc ta làm nảy sinh vấn đề đáng lu ý : Thứ nhất, từ chế độ kinh tế tập trung, bao cấp nhiều thập kỷ chuyển sang kinh tế thị trờng thời gian tơng đối ngắn, nhiều mối quan hệ cha đợc điều chỉnh đồng từ cấp quản lý khác nhau, gây nhiều điều bất hợp lý, chí bất công đời sống xã hội, ảnh hởng trực tiếp đến số đông dân c Chẳng hạn, hàng chục triệu ngời tham gia chiến tranh, phần lớn sức lực, gặp khó khăn đời sống, yêu cầu chăm sóc sức khỏe không đợc bao cấp; số sách xã hội có liên quan trở nên vô nghĩa trớc mức tăng giá sinh hoạt dịch vụ xã hội, nói riêng dịch vụ y tế, nh năm Thứ hai, từ đất nớc nghèo, kinh tế tập trung, tích lũy tuyệt đại phận gia đình hầu nh đáng kể, chuyển sang kinh tế thị trờng, đa số c dân nông thôn nội lực kinh tế riêng, gặp nhiều khó khăn đời sống, đặc biệt bị ốm đau, bệnh tật Thứ ba, phát triển kinh tế thị trờng tất yếu dẫn đến chênh lệch giàu nghèo rõ Bên cạnh phận nhỏ c dân giàu lên có phận c dân lâm vào tình trạng nghèo khó tầng lớp nghèo tăng dần lên giải pháp điều chỉnh cần thiết Nhà nớc Đây lại trở ngại cho phát triển bền vững ổn định xã hội Với nớc phát triển, trải qua hàng kỷ, với kinh tế phát triển cao B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 70 Sự hỗ trợ xã hội việc chăm sóc sức khỏe đại, hệ thống an sinh xã hội (trong có y tế) họ phát triển nh yếu tố bảo đảm ổn định xã hội nớc ta ngợc lại, từ điều kiện an sinh xã hội đạt đợc thời gian dài, với việc xóa bao cấp, áp dụng chế thị trờng, đa số gia đình nông thôn lâm vào tình trạng không đợc bảo trợ xã hội nói chung, y tế nói riêng, họ nội lực vật chất tích lũy để tự lo toan yêu cầu Thực tế đời sống chứa đựng nhiều điều xúc yêu cầu chữa trị bệnh tật Nhiều gia đình tầng lớp nghèo nghèo (chiếm khoảng 30% dân c) phải bó tay chấp nhận số phận khắc nghiệt tiền chữa trị Trớc thực trạng này, năm gần xuất phát triển tổ chức từ thiện, quỹ từ thiện nhằm tạo hỗ trợ xã hội trờng hợp gặp cảnh ngộ bất hạnh, nói riêng trờng hợp bị bệnh tật nan y Gần đây, số địa phơng (nh Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh ) thực việc cấp sổ bảo hiểm y tế miễn phí cho gia đình nghèo Đó hỗ trợ tích cực xã hội nhằm giúp gia đình có thêm điều kiện thực vai trò chăm sóc sức khỏe Nhng phải đủ với hỗ trợ lẻ tẻ, tự phát nh vậy, thay phải có sách xã hội nhằm tạo hệ thống trợ giúp xã hội thống nhất? Từ suy nghĩ nh vậy, tìm hiểu hỗ trợ xã hội nông thôn đồng gia đình vai trò chăm sóc sức khỏe họ tầm chiến lợc quốc gia, với việc tham gia Hội nghị quốc tế chăm sóc sức khỏe ban đầu Tuyên ngôn Alma Ata từ năm 1978, với việc triển khai chơng trình y tế lớn (Tiêm chủng mở rộng; Chống suy dinh dỡng; Phòng chống sốt rét; Phòng chống bệnh lao; Phòng chống bệnh phong; Phòng chống bệnh bớu cổ Dân số - Kế hoạch hóa gia đình), Nhà nớc ta khẳng định nỗ lực việc thực mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Các chơng trình y tế hỗ trợ tích cực cung cấp kiến thức lẫn đầu t phơng tiện vật chất để giúp cộng đồng nh gia đình thực thuận lợi vai trò chăm sóc sức khỏe Hiện gia đình có ngời bị bệnh phong bất lực chấp nhận số phận nghiệt ngã nh trớc đây, họ đợc hỗ trợ mặt để chăm sóc tốt ngời thân bị bệnh; hôm bà mẹ yên tâm việc nuôi dỡng nhờ hỗ trợ chơng trình tiêm chủng mở rộng, chống suy dinh dỡng Tất điều tạo thuận lợi cho hoạt động phục vụ thầy thuốc, hệ thống y tế cộng đồng nói chung Hiển nhiên là, hỗ trợ xã hội Nhà nớc cộng đồng dân c gia đình có ý nghĩa lớn bản, phục vụ cho chiến lợc chăm sóc sức khỏe lâu dài nh trớc mắt Tuy nhiên, điều kiện kinh tế thị trờng nay, với đặc điểm nh nói trên, cần hỗ trợ cụ thể, thiết thực vật chất để giúp gia đình, đặc biệt tầng lớp nghèo, thực tốt vai trò chăm sóc sức khỏe mình: hệ thống trợ giúp miễn giảm chi phí y tế bảo hiểm y tế Trên thực tế, năm gần đây, chế độ bảo hiểm y tế trợ giúp khác dới hình thức miễn giảm chi phí y tế tầng lớp dân c nghèo bắt đầu đợc thực với mức độ khác tùy địa phơng Hiện áp dụng chế độ "bảo hiểm y tế bắt buộc" cho đối tợng hởng lơng nhà nớc đối tợng hởng sách u đãi quan, tổ chức tơng ứng trả phí bảo hiểm Thực chất, khoản bao cấp Còn lại, đại đa số dân c, muốn có bảo hiểm y tế phải tự mua, đợc gọi "bảo hiểm y tế tự do" Nh khảo sát xã hội học cho thấy, ngời dân nông thôn mua bảo hiểm y tế tự chiếm tỷ lệ thấp, gần nh không đáng kể Phần lớn dân c nghèo nông thôn nhờ vào chế độ miễn giảm chi phí y tế dựa sở đề nghị xác nhận quyền địa phơng (ủy ban nhân dân xã) hoàn cảnh khó khăn, cần trợ giúp Rõ ràng là, điều kiện kinh tế thị trờng nớc ta nay, tồn nhiều mối quan hệ "giở giăng giở đèn", không hẳn bao cấp, không hẳn thị trờng, hệ thống an sinh xã B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn Trịnh Hòa Bình 71 hội nói chung, lĩnh vực y tế nói riêng, chắp vá, không ổn định, không chủ động Điều gây phức tạp cho công việc hệ thống y tế nhà nớc, đặc biệt sở, đồng thời cản trở việc thực hỗ trợ xã hội để cộng đồng nh gia đình thực tốt vai trò chăm sóc sức khỏe mình, mà điều lại để thực mục tiêu quốc gia "sức khỏe cho toàn dân" Các khảo sát chơng trình Bamakô Viện Xã hội học tiến hành năm 1994 cho đôi nét phác thảo trạng Trớc hết, điều kiện nông thôn đồng bằng, đối tợng đợc miễn giảm chi phí y tế sở y tế nhà nớc phân bố rộng mời nhóm dân c khác - trẻ em, ngời già, thơng binh, thân nhân gia đình liệt sỹ, ngời tàn tật, ngời nghèo, thất bát mùa màng, nhân viên y tế bạn bè họ, cán xã, tất nhiên ngời có mua bảo hiểm y tế quan bảo hiểm chi trả cho họ Tuy nhiên, gia đình có ngời đợc miễn giảm chi phí y tế lại chiếm tỷ lệ thấp (16,1%) huyện đợc khảo sát, lý để miễn giảm chủ yếu thơng binh, thân nhân gia đình liệt sỹ, ngời tàn tật khả lao động Bảng : Hộ gia đình có ngời đợc miễn giảm chi phí y tế (%) Vũ Th Kiến Xơng Yên Phong Hiệp Hòa (Thái Bình) (Thái Bình) (Hà Bắc) (Hà Bắc) 16,4 20,3 - Gia đình liệt sĩ 11,9 - Thơng binh 35,7 - Ngời tàn tật Có đợc miễn giảm Chung 12,1 15,6 16,1 15,4 9,7 12,5 12,7 13,5 12,9 17,5 20,0 2,4 1,9 0,0 0,0 1,2 50,0 69,2 77,4 70,0 66,1 - Gia đình liệt sĩ 14,3 14,3 0,0 60,0 21,7 - Thơng binh 14,3 0,0 0,0 0,0 4,3 85,7 100,0 40,0 73,9 Lý thứ 1: - Có bảo hiểm y tế Lý thứ 2: - Có bảo hiểm y tế 71,4 Nguồn: Nghiên cứu Bamacô, Viện Xã hội học, 1994 Việc miễn giảm đợc thực khác không địa phơng, mà cấp bệnh viện Chẳng hạn, trạm y tế xã, nói chung có khoảng nửa số ngời đợc hỏi nói họ trả tiền gần nửa phải trả 100%; ngời phải trả nửa tiền chữa trị chiếm tỷ lệ thấp (1,9%) bệnh viện huyện tỷ lệ thay đổi hẳn tơng ứng 35,7%, 40,5% 23,8% Nội dung miễn giảm có khác biệt tơng tự Chẳng hạn, trạm y tế xã phần lớn trả tiền khám bệnh, nhng tiền thuốc công điều trị ngời đợc miễn giảm bệnh viện huyện ngợc lại, ngời đợc miễn hoàn toàn tiền thuốc chiếm tỷ lệ nửa, 17,6% đợc miễn tiền khám bệnh, trờng hợp khác chiếm tỷ lệ thấp - từ đến 7,8% (xin xem bảng dới đây) Lý chủ yếu giải thích cho điều dễ hiểu: chi phí y tế bệnh viện huyện không nhỏ dân c, thờng ngời có bảo hiểm y tế, có chế độ u đãi hay đến bệnh viện điều trị, họ chiếm đa số bệnh nhân Rất đáng lu ý khác biệt lớn hầu hết báo trợ giúp miễn giảm chi phí chăm sóc sức khỏe, phản ánh tình hình không ổn định, mang tính tự phát tùy theo địa phơng, đặc biệt cấp xã Chẳng hạn, Yên Phong có 20% đợc miễn giảm nửa 80% không đợc miễn giảm, huyện lại mẫu khảo sát có trờng hợp đợc miễn giảm hoàn toàn không đợc miễn giảm, trờng hợp miễn giảm nửa bệnh viện huyện Yên Phong trờng hợp miễn giảm hoàn toàn, huyện khác lại có tỷ lệ từ 26,7% đến 50,0% Không có liệu thích hợp cho phép giải thích khác biệt này: tất quy định nơi theo "thông B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn 72 Sự hỗ trợ xã hội việc chăm sóc sức khỏe lệ" tự phát hình thành Vì vậy, sở kết khảo sát, phác họa đôi nét chung hệ thống trợ giúp xã hội nh sau: - cấp xã, miễn giảm đợc áp dụng khác quy định chung Thông thờng trạm y tế xã không lấy tiền khám bệnh, chi phí điều trị thấp; tiền thuốc men trả theo giá thông thờng nh mua ngoài, mang đơn tự mua thuốc t nhân Bảng : Nội dung miễn giảm, % ý kiến trả lời Các báo Vũ Th (Thái Bình) Kiến Xơng (Thái Bình) Yên Phong (Hà Bắc) Hiệp Hòa (Hà Bắc) Chung trạm y tế xã: - Miễn cho ngời 89,5 86,4 0,0 100,0 - Miễn tiền thuốc 5,3 9,1 20,0 0,0 80,8 7,7 - Miễn tiền khám chữa 5,3 4,5 60,0 0,0 9,6 - Trả phần tiền thuốc 0,0 0,0 20,0 0,0 1,9 bệnh viện huyện: Mức 1: - Miễn cho ngời 5,9 8,7 0,0 0,0 5,9 - Miễn tiền thuốc 64,7 43,5 66,7 20,0 51,0 - Miễn tiền khám chữa 11,8 17,4 0,0 60,0 17,6 - Trả phần tiền thuốc 5,9 4,3 33,3 0,0 7,8 - Giảm tiền khám 0,0 13,0 0,0 0,0 5,9 - Giảm tiền điều trị 5,9 0,0 0,0 0,0 2,0 - Khác 0,0 13,0 0,0 0,0 5,9 - Không biết 5,9 0,0 0,0 20,0 3,9 - Miễn tiền khám chữa 72,7 47,1 100,0 33,3 57,6 - Trả phần tiền thuốc 18,2 23,5 0,0 66,7 24,2 - Giảm tiền khám 9,1 11,8 0,0 0,0 9,1 - Giảm tiền điều trị 0,0 11,8 0,0 0,0 6,1 5,9 0,0 0,0 3,0 Mức 2: - Không biết 0,0 Nguồn: Nghiên cứu Bamacô, Viện Xã hội học, 1994 - Từ cấp bệnh viện huyện trở lên, ngời có bảo hiểm y tế ra, đối tợng khác đợc miễn giảm phần hay hoàn toàn viện phí dựa sở đề nghị xác nhận quyền địa phơng Thông thờng, đợc miễn giảm trớc hết thân nhân gia đình liệt sỹ, thơng binh, ngời tàn tật, hoàn cảnh khó khăn đặc biệt - Do nhiều nguyên nhân, có trình độ "văn hóa y tế" thấp, việc mua bảo hiểm y tế tự cha phát triển nông thôn Vì vậy, đối tợng có bảo hiểm y tế bắt buộc, lại đa số dân c, đặc biệt ngời không thuộc diện u tiên theo sách, đến bệnh viện điều trị không khả tự giải gia đình y tế cộng đồng sở nơi c trú trạm y tế xã sở y tế t nhân Trong điều kiện nay, đa số c dân nông thôn có hạn hẹp khả vật chất dành cho việc chăm sóc sức khỏe, hỗ trợ xã hội lại nhỏ nhoi, có thúc ép tâm lý khiến cho phần lớn gia đình có xu hớng cố gắng tự chữa trị cho ngời thân trớc hết nhà dựa vào hệ thống y tế sở Từ ẩn chứa mối đe dọa (và thực tế xảy ra, đặc biệt vùng xa xôi, hẻo lánh): với trờng hợp bệnh nặng thờng chậm trễ đa đến điều trị sở y tế có khả chữa trị Điều không tổn hại đến sức khỏe, sinh mạng ngời, mà làm tăng thêm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình cho xã hội Một hệ thống trợ giúp xã hội chi phí y tế đợc thiết kế tốt điều chỉnh hợp lý để tạo điều kiện cho gia đình, cộng đồng thực tốt vai trò chăm sóc sức khỏe ngời, nh tảng xã hội việc B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn Trịnh Hòa Bình 73 thực mục tiêu sức khỏe cho toàn dân, phải đòi hỏi thực tiễn sống điều kiện chuyển sang kinh tế hàng hóa nhiều thành phần hoạt động theo chế thị trờng với định hớng xã hội chủ nghĩa chúng ta? B n quy n thu c Vi n Xó h i h c www.ios.org.vn