Nuốt dị vật là một vấn đề thường gặp với trẻ em ở lứa tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở những lứa tuổi khác (ví dụ, trẻ dưới 6 tháng đôi khi nuốt phải dị vật do các anh chị của chúng “nghịch ngợm” khi đang chơi đùa). Việc này có thể xảy ra trước sự chứng kiến của bố mẹ. Với trẻ lớn và người lớn thì nuốt dị vật ít xảy ra hơn nhưng không phải không có. Nó thường xảy ra một cách vô ý nhưng cũng có thể là cố ý, ví dụ ở bệnh nhân có các bệnh về tâm thần, 1 thiểu năng trí tuệ, tù nhân 2 hay người buôn lậu thuốc phiện 3 (những người vận chuyển ma túy bằng cách “giấu thuốc” vào đường tiêu hóa) dễ gặp các vấn đề khi nuốt dị vật một cách cố ý. Trichobezoar là một trường hợp hiếm gặp khi một người thường xuyên nuốt tóc tạo thành một búi tóc trong dạ dày 4 .
Cấp cứu cho trẻ em nuốt dị vật Nuốt dị vật vấn đề thường gặp với trẻ em lứa tuổi từ tháng đến tuổi, gặp lứa tuổi khác (ví dụ, trẻ tháng nuốt phải dị vật các anh chị chúng “nghịch ngợm” chơi đùa) Việc xảy trước sự chứng kiến bố mẹ Với trẻ lớn người lớn nuốt dị vật xảy Nó thường xảy cách vô ý cố ý, ví dụ bệnh nhân có các bệnh tâm thần, [1] thiểu trí tuệ, tù nhân [2] hay người buôn lậu thuốc phiện [3] (những người vận chuyển ma túy cách “giấu thuốc” vào đường tiêu hóa) dễ gặp các vấn đề nuốt dị vật cách cố ý Trichobezoar trường hợp hiếm gặp người thường xuyên nuốt tóc tạo thành búi tóc dày [4] Thực tế vật nhỏ qua vùng hầu họng bị nuốt vào Trẻ em thường nuốt các vật đồng xu, các đồ chơi nhỏ, bút chì, bút ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc kim khâu – hầu hết các vật cản quang phim X quang Người lớn trẻ lớn thường nuốt các vật không cản quang xương cá hay xương gà Ở người già, giả hay các phận giả bị nuốt vô tình vào thực quản điều báo cáo y văn [5] Việc nuốt dị vật làm các thủ thuật miệng xảy [6] Phần lớn các dị vật sẽ qua ruột với phân (những thứ đến dày có 80-90% hội thải ngoài), [7] số dị vật gây tổn thương cho đường tiêu hóa va ̀/hoặc gây tắc ruột [8] Bệnh nhân nuốt các dị vật thường triệu chứng có các triệu chứng khác nhau, chí nguy hiểm tới tính mạng tắc ruột cao bít tắc đường thở Dịch tễ học Khó ước tính tỷ lệ nuốt dị vật trẻ em, xảy khá phổ biến Một khảo sát năm khoa cấp cứu thành phố lớn Mỹ nhận thấy 255 ca dị vật thực quản trẻ em, có 214 ca có người chứng kiến.[9] Một nghiên cứu cắt ngang cho thấy 4% số 1500 cha mẹ thông báo việc họ nuốt phải đồng xu – vật mà trẻ em hay nuốt phải [10] Triệu chứng Triệu chứng khác nhau, phụ thuộc vào nạn nhân trẻ em hay người lớn Ở trẻ em, tai nạn người khác chứng kiến, trẻ nói, nghi ngờ/phát sau trẻ bị ốm Phần lớn các triệu chứng phụ thuộc vào nơi bị tắc nghẽn dị vật Ở trẻ em, khoảng 75% số trẻ sẽ có triệu chứng ngang mức thắt thực quản trên; người lớn 70% có triệu chứng mức thắt thực quản [7] Trẻ em thường nuốt phải vật đồng xu, đồ chơi nhỏ, bút chì, bút và ngòi bút, pin, kim băng, kẹp tóc và kim khâu – hầu hết là vật cản quang phim X-quang Người lớn và trẻ lớn thường nuốt vật không cản quang xương cá hay xương gà Ở người già thì giả hay bộ phận của giả có thể vô tình bị nuốt thực quản Ảnh minh họa (Ngô Việt Dũng): Xử trí hóc xương cá trẻ lớn bệnh viện Tai mũi họng Trung ương Dị vật vùng hầu họng – Nhìn chung, khoảng 60% dị vật bị mắc lại khu vực (thường ngang mức nhẫn hầu) – Bệnh nhân thường có cảm giác rõ ràng thứ bị mắc lại mà họ dễ dàng xác định vị trí – Những vật dài xương hay tăm xỉa thường hay mắc lại khu vực từ amidan/vùng lưỡi sau đến rãnh thượng thiệt thực quản – Thường có cảm giác khó chịu tuỳ mức độ từ nhẹ đến nặng – Có thể chảy nước dãi khả nuốt – Bít tắc đường thở nếu vật lớn bị mắc kẹt – Dấu hiệu muộn: có biểu nhiễm trùng bị thủng loét nơi dị vật bị mắc kẹt Dị vật thực quản – Ở người lớn, các biểu thường cấp tính sau họ nuốt phải dị vật thức ăn bị mắc lại – Thường có cảm giác không rõ ràng vật bị mắc kẹt ngực vùng thượng vị, cho thấy dị vật nằm vị trí ngang mức quai động mạch chủ mức thắt thực quản – Có thể có khó nuốt tăng tiết/chảy nước bọt nếu tắc nghẽn hoàn toàn thực quản – Các triệu chứng hay gặp người dùng giả, ăn thịt uống nhiều rượu [7] – Trẻ em có dị vật thực quản thường triệu chứng có người nhìn thấy trẻ nuốt dị vật – Nôn khan, nôn, buồn nôn, đau cổ và/hoặc đau họng hay gặp trẻ có dị vật thực quản – Ở trẻ có tắc nghẽn thực quản không hoàn toàn có đợt ăn, chậm lớn, sốt, viêm phổi tái tái lại thở rít (do ảnh hưởng tới khí quản) Dị vật dưới thực quản Có thể biểu với các triệu chứng khác phụ thuộc vào tốc độ di chuyển dị vật ruột Các triệu chứng không rõ ràng, chướng bụng khó chịu, sốt, nôn tái tái lại, phân đen/có máu hoặc/và các triệu chứng tắc ruột cấp bán cấp xảy Các triệu chứng thủng đường tiêu hoá Nếu dị vật làm thủng thực quản, gây viêm trung thất cấp với biểu đau ngực, khó thở nuốt đau, với triệu chứng viêm phổi/tràn dịch màng phổi [11] Vị trí thủng mức thực quản gây các triệu chứng viêm phúc mạc cấp/bán cấp Khám người nghi ngờ dị vật đường tiêu hoá Việc thăm khám thường không hữu dụng, nên khám cẩn thận các trường hợp cấp cứu liên quan đến pháp lý: – Đánh giá đường thở chức hô hấp để ý/loại trừ tổn thương đường hô hấp – Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn để loại trừ các biến cố xảy tắc nghẽn đường thở thủng dày –ruột cấp, sốt các trường hợp biểu muộn – Dùng đèn sáng kiểm tra vùng hầu họng – Xem xét việc soi quản gián tiếp và/hoặc khám quản ống sợi quang nếu có đủ dụng cụ kinh nghiệm thực hành – Nhẹ nhàng sờ vùng cổ kiểm tra vị trí/chèn ép khí quản – Khám ngực nghe phổi cách hệ thống – Khám hệ tim mạch – Khám bụng cẩn thận Chẩn đoán phân biệt – Các bệnh cảnh lâm sàng thường không bị nhầm lẫn với các bệnh khác; cần phân biệt với các khối choán chỗ thực quản, ví dụ ung thư biểu mô thực quản gây tắc nghẽn khối thức ăn… – Luôn xem xét khả dị vật bị hít vào đường thở, đặc biệt nếu bệnh nhân có các biểu cấp tính hệ hô hấp triệu chứng mạn tính lồng ngực – Viêm trung thất cấp tính thứ phát thủng thực quản sau nuốt dị vật, nguyên phát [11] – Áp xe thành sau họng gây các triệu chứng tương tự với dị vật đoạn thực quản – Tràn khí trung thất Cận lâm sàng Xét nghiệm máu thường không hữu dụng, trừ các trường hợp biểu mạn tính sốt công thức máu/máu lắng gợi ý nguyên nhân gây bệnh X-quang thường quy Nếu bệnh nhân nuốt dị vật cản quang bị mắc lại đường tiêu hoá trên, nên tiến hành chụp X quang ngực để khẳng định loại trừ dị vật thực quản Không cần phải tiến hành X quang cấp cứu nếu bệnh nhân đến muộn sau nhiều tình trạng bệnh nhân vẫn tốt, cần chụp X quang sớm tốt Nếu có nghi ngờ nuốt pin nhỏ dạng pin nút áo, nên khẩn trương chụp X quang có các biện pháp xử lý cấp cứu – Khi nuốt phải dị vật không cản quang, chụp X quang thường tác dụng chí làm chậm việc thực các thăm dò khác nội soi đường tiêu hóa – Những trẻ nhỏ chụp X quang miệng-hậu môn – Ở người lớn, nên chụp X quang ngực thẳng, nghiêng và/hoặc X quang bụng không chuẩn bị – Chỉ có khoảng 20-50% trường hợp nuốt xương thức ăn nhìn thấy X quang [7] – Đồng xu mắc lại thực quản cho thấy hình ảnh giống chiếc đĩa phim chụp thẳng – Đồng xu mắc lại khí quản thường thấy rõ phim chụp nghiêng, các vòng sụn khí quản bị khuyết phía sau Chụp CT – Chụp CT ngực/bụng tốt nhiều so với X quang thường định vị nhiều loại dị vật khác nhau.[7] – Chụp CT lựa chọn thích hợp cho các trường hợp nghi thủng đường tiêu hoá có ổ áp-xe – Không phải tất các trường hợp khó nuốt/nuốt đau cấp tính nuốt xương cần chụp CT, chỉ số nhỏ (17-25%) người có cảm giác có dị vật mắc kẹt lại sau ăn có dị vật thật sự, số lại có cảm giác khó chịu chỉ tổn thương niêm mạc Nội soi – Nội soi cấp cứu bắt buộc trường hợp có tắc nghẽn đường thở có biến chứng nặng – Nếu người có bệnh sử rõ ràng việc nuốt phải dị vật, tăm xỉa và/hoặc nắp chai/vòng nhôm…, nội soi lấy dị vật lựa chọn phù hợp khả bị biến chứng cao các loại dị vật này[7] – Nếu bệnh sử không rõ ràng, xem xét chụp CT trước tiên để phát dị vật [7] – Chỉ định nội soi dị vật các vật sắc, không cản quang, dài, nuốt nhiều vật hay nuốt vật có nguy cao gây tổn thương thực quản (vd loại pin cúc áo) [7] – Nội soi chỉ định dị vật dày đoạn gần tá tràng có đường kính >2cm, dài >57cm; dị vật méo mó, dễ làm thủng/giãn, ví dụ kim bang mở… [7] – Nội soi thủ thuật tương đối an toàn với người có kinh nghiệm, tốn kém, nên tránh thực không cần thiết Các xét nghiệm thăm dò khác – Chụp barit cản quang dùng để phát các dị vật không cản quang chụp CT thường ưu tiên hơn, có chất lượng tốt không dùng barit có nghi ngờ thủng đường tiêu hoá (gastrografin thường sử dụng thay thế trường hợp này) – Máy dò kim loại cầm tay sử dụng để theo dõi sự di chuyển các vật kim loại đường tiêu hóa làm giảm tiếp xúc với xạ ion hóa quá trình theo dõi; tính đặc hiệu định vị dị vật thấp, đặc biệt đường tiêu hóa Tuy nhiên, cho biết có dị vật kim loại nằm thực quản hay không, từ yêu cầu các thăm dò khác Xử trí – Khẩn trương định vị lấy dị vật có nguy gây tắc nghẽn đường hô hấp – Nếu tắc nghẽn đường hô hấp đe dọa đến tính mạng dị vật lấy phải nhanh chóng hội chẩn bác sĩ cấp cứu/gây mê/tai mũi họng và/hoặc xem xét việc mở khí quản cấp cứu – Bệnh nhân với các dấu hiệu rõ ràng tắc nghẽn đường thở đường tiêu hóa nên đưa cấp cứu lập tức; để bệnh nhân tư thế ngồi có catheter dẫn lưu nước bọt – Trẻ em có triệu chứng tắc nghẽn đường tiêu hóa và/hoặc chèn ép đường thở nên để bố mẹ bế giữ trẻ, tránh cho trẻ lo lắng làm tình trạng hô hấp xấu đi, lúc đến bệnh viện để kiểm tra – Các triệu chứng không ổn định, cần chuyển nhanh tới bệnh viện: + Chèn ép đường thở + Chảy nước dãi + Không có khả nuốt chất lỏng + Nhiễm khuẩn huyết + Nghi ngờ thủng ruột + Có chứng cho thấy chảy máu + Có chứng rõ ràng việc nuốt pin cúc áo – Những người có dị vật tắc thực quản thường yêu cầu tiến hành các can thiệp nhằm phòng ngừa loét và/hoặc các biến chứng khác; lựa chọn bao gồm nội soi, loại bỏ sonde Foley, bougienage (sử dụng cứng để đẩy các dị vật đồng xu qua thắt thực quản dưới) điều trị nội khoa để làm giãn thắt thực quản – Những bệnh nhân ổn định, nuốt các vật nhỏ, trơn nhẵn, mà chứng việc tắc nghẽn thực quản, các kết chẩn đoán hình ảnh âm tính chứng tổn thương thường điều trị bảo tổn theo dõi 24h lâu để đảm bảo tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định; việc thải dị vật qua phân cần vài ngày đến hàng tuần bố mẹ trẻ nên theo dõi vấn đề – Bệnh nhân có dị vật dày hay ruột non có bề rộng