Bài Giảng Tràn Dịch Màn Tim

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 TRÀN DӎCH MÀNG TIM 1-Ĉҥi cѭѫng: Màng tim bao gӗm hai lá: tҥng thành Xoang nҵm giӳa hai màng tim ÿѭӧc gӑi khoang màng tim Lá tҥng màng tim ÿѭӧc cҩu tҥo bӣi mӝt lӟp tӃ bào trung biӇu mô dính vào tim Lá thành màng tim, mӝt cҩu trúc xѫ tѭѫng ÿӕi chҳc, ÿѭӧc cҩu tҥo bӣi bó sӧi collagen và, ÿôi khi, bӣi sӧi ÿàn hӗi Cҩu tҥo làm cho màng tim có tính thích ӭng, tính chҩt không thích ӭng quyӃt ÿӏnh ÿӃn chӭc sinh lý bӋnh cӫa khoang màng tim Ӣ phía trѭӟc, thành tҥng màng tim không gһp nhau, khoang màng tim thông suӕt Ӣ phía sau, thành tҥng gһp ӣ quanh mҥch máu lӟn, tҥo nên xoang màng tim Có hai xoang màng tim: xoang ngang xoang chéo Xoang chéo nҵm ӣ giӳa tƭnh mҥch phәi, sau nhƭ trái Xoang ngang ÿѭӧc giӟi hҥn ӣ phía trѭӟc bӣi ÿӝng mҥch chӫ thân ÿӝng mҥch phәi, ӣ phía sau bӣi vòm cӫa nhƭ trái tƭnh mҥch chӫ (hình 1) Hình 1- C̭u trúc gi̫i ph̳u cͯa khoang màng tim (tim ÿã ÿ˱ͫc ḽy ÿi) Bình thѭӡng khoang màng tim chӭa khoҧng 15-50 mL dӏch Tác dөng cӫa lӟp dӏch bôi trѫn, giúp cho hoҥt ÿӝng co bóp cӫa tim ÿѭӧc dӉ dàng Áp lӵc khoang màng tim bình thѭӡng ӣ hѫi thҩp hѫn mmHg Áp lӵc chuyӇn sang âm tính nhiӅu hѫn ӣ thí hít vào âm tính hѫn ӣ thӣ Trong trѭӡng hӧp cҩp tính, lѭӧng dӏch khoang màng tim 100-200 mL ÿӫ gây chèn áp tim Trong trѭӡng hӧp mãn tính, khoang màng tim có thӇ chӭa ÿӃn 1000 mL dӏch trѭӟc sӵ chèn ép tim xҧy Chèn ép tim (tamponade) mӝt hiӋn tѭѫng bӋnh lý ÿó sӵ ÿә ÿҫy cӫa tâm thҩt bӏ cҧn trӣ, dүn ÿӃn biӃn ÿәi huyӃt ÿӝng hӑc Sӵ biӃn ÿәi huyӃt ÿӝng hӑc diӉn tiӃn qua ba 488 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 giai ÿoҥn Trong giai ÿoҥn ÿҫu, sӵ tích tө dӏch khoang màng tim làm cho thành tâm thҩt bӏ “ÿѫ” ĈӇ bҧo ÿҧm cung lѭӧng tim, áp lӵc ÿӗ ÿҫy tâm thҩt ÿѭӧc ÿiӅu chӍnh ӣ mӭc cao hѫn áp lӵc khoang màng tim Trong giai ÿoҥn tiӃp theo, lѭӧng dӏch khoang màng tim tiӃp tөc tăng, áp lӵc khoang màng tim cao hѫn áp lӵc ÿә ÿҫy tâm thҩt Hұu quҧ cung lѭӧng tim sӁ giҧm Trong giai ÿoҥn cuӕi, sӵ giҧm tiӃp tөc cung lѭӧng tim sӁ làm cho áp lӵc ÿә ÿҫy tâm thҩt tăng dҫn ÿҥt trҥng thái cân bҵng vӟi áp lӵc khoang màng tim Nguyên nhân gây tràn dӏch màng tim (bҧng 1) thѭӡng gһp nhҩt di tӯ bӋnh lý ác tính cӫa tҥng khác, ÿó chiӃm tӍ lӋ cao nhҩt ung thѭ phәi, ung thѭ vú, lymphoma Suy tim ͱ huy͇t B͏nh tim không gây suy tim ͱ huy͇t: Th̭p tim B͏nh c˯ tim Phì ÿ̩i th̭t trái Tâm ph͇ Gi̫m albumin huy͇t t˱˯ng B͏nh lý mô liên k͇t toàn thân B˱ͣu tân sinh: Lành tính: u nh̯y nhƭ, u sͫi Ác tính: u trung mô (mesothelioma), lymphoma, leukemia, di tͳ ph͝i, vú Viêm màng tim: Do nhi͍m trùng: Do virus (coxsackievirus A and B, virus viêm gan, HIV) Do vi trùng sinh mNJ (pneumococci, streptococci, staphylococci, Neisseria, Legionella species) Do lao Do ṋm (histoplasmosis, coccidioidomycosis, Candida) Nhi͍m trùng khác (giang mai, protozoal, ký sinh trùng) Viêm màng tim tăng u-rê huy͇t Viêm màng tim cholesterol Viêm màng tim ch˱a rõ nguyên nhân Phù niêm (nh˱ͫc giáp) Sau chi͇u x̩ Ch̭n th˱˯ng (tràn máu màng tim, sau ch̭n th˱˯ng tim) Tràn d˱ͩng ch̭p khoang màng tim U b̩ch m̩ch (lymphangioma), dãn b̩ch m̩ch (lymphangiectasic) khoang màng tim Thu͙c (procainamide, hydralazine, isoniazid, minoxidil, phenytoin, anticoagulants, methysergide) R͙i lo̩n ÿông máu H͡i chͱng sau mͧ màng tim H͡i chͱng sau nh͛i máu c˯ tim Phình bóc tách ÿ͡ng m̩ch chͯ B̫ng 1- Nguyên nhân cͯa tràn d͓ch khoang màng tim 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: Các triӋu chӭng cӫa tràn dӏch màng tim có thӇ không ÿһc hiӋu biӇu hiӋn cӫa bӋnh lý nguyên nhân, thí dө sӕt, nһng tӭc ngӵc, mӋt mӓi Khi lѭӧng dӏch tích tө khoang màng tim ÿӫ ÿӇ gây chèn ép tim, triӋu chӭng cӫa chèn ép tim xuҩt hiӋn 489 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 TuǤ thuӝc vào mӭc ÿӝ chèn ép tim diӉn tiӃn cҩp hay mãn tính mà tràn dӏch màng tim biӇu hiӋn bҵng triӋu chӭng khác nhau, ÿó quan trӑng nhҩt triӋu chӭng cӫa hӋ tim mҥch Các triӋu chӭng tim mҥch: o Ĉau ngӵc, nһng tӭc ngӵc Trong trѭӡng hӧp ÿiӇn hình, triӋu chӭng sӁ lên BN nҵm ngӳa thuyên giҧm BN ngӗi thҷng ÿӭng hay ngӗi chӗm ngѭӡi phía trѭӟc o Choáng váng, ngҩt (giҧm tѭӟi máu não) o Hӗi hӝp, ÿánh trӕng ngӵc TriӋu chӭng hô hҩp: ho, khó thӣ, khàn tiӃng Tràn dӏch màng tim cNJng có thӇ biӇu hiӋn bҵng triӋu chӭng ӣ ÿѭӡng tiêu hoá (nҩc cөc) hay triӋu chӭng thҫn kinh (lú lүn hay kích ÿӝng) Khi thăm khám lâm sàng hӋ tim mҥch, có thӇ thҩy: o Tam chӭng Beck: tөt huyӃt áp, tiӃng tim mӡ, tƭnh mҥch cә nәi o Mҥch nghӏch Mҥch nghӏch sӵ phóng ÿҥi biӃn ÿәi sinh lý cӫa huyӃt áp tâm thu theo nhӏp hô hҩp Bình thѭӡng huyӃt áp tâm thu giҧm ”10 mmHg hít vào Khi có hiӋn tѭӧng mҥch nghӏch, giá trӏ 10 mmHg o Áp lӵc mҥch hҽp Áp lӵc mҥch hiӋu sӕ giӳa huyӃt áp tâm thu huyӃt áp tâm trѭѫng Bình thѭӡng áp lӵc mҥch bҵng 30-40 mmHg Áp lӵc mҥch rӝng (trên 40 mmHg) gһp trѭӡng hӧp bӋnh lý sau: cao huyӃt áp tâm thu, hӣ van ÿӝng mҥch chӫ, cѭӡng giáp, ӕng ÿӝng mҥch, dò ÿӝng-tƭnh mҥch, bӋnh Beriberi, thiӃu máu, xúc ÿӝng… Nguyên nhân cӫa áp lӵc mҥch hҽp (dѭӟi 30 mmHg): nhӏp tim nhanh, tràn dӏch màng tim, viêm màng tim co thҳt, hҽp nһng ÿӝng mҥch chӫ, báng bөng o Nhӏp tim nhanh o TiӃng cӑ màng tim o Dҩu hiӋu phҧn hӗi gan-tƭnh mҥch cә dѭѫng tính: ép vào vùng quanh rӕn, áp lӵc tƭnh mҥch cҧnh tăng cmH2O thӡi gian hѫn 30 giây Ĉӕi vӟi hӋ hô hҩp, triӋu chӭng có thӇ là: o Khó thӣ o Thӣ nhanh o Âm phӃ bào giҧm (tràn dӏch màng phәi) o Dҩu hiӋu Ewart: gõ ÿөc vùng bên dѭӟi ÿӍnh xѭѫng bҧ vai trái Dҩu hiӋu biӇu hiӋn cӫa ÿáy phәi trái bӏ ép TriӋu chӭng cӫa hӋ cѫ quan khác: o Tiêu hoá: gan to o Tӭ chi: ƒ Mҥch ngoҥi biên giҧm ƒ Phù chi ƒ Xanh tím 490 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-X-quang ngӵc: Hình ҧnh cӫa tràn dӏch màng tim X-quang ngӵc bóng tim to (tim có hình “bҫu nѭӟc”) (hình 2) Tuy nhiên, dҩu hiӋu không ÿӫ ÿӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh có tràn dӏch màng tim Mһt khác, ÿӇ có sӵ thay ÿәi hình ҧnh bóng tim X-quang ngӵc, lѭӧng dӏch xoang màng tim phҧi 250-500 mL 1/3 trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim có tràn dӏch màng phәi phӕi hӧp Tràn dӏch màng phәi thӭ phát sau tràn dӏch màng tim thѭӡng ӣ cҧ hai bên NӃu tràn dӏch mӝt bên phәi, có thӇ cҧ tràn dӏch màng phәi tràn dӏch màng tim ÿӅu thӭ phát tӯ mӝt bӋnh lý nguyên phát ӣ bên phәi phía có tràn dӏch Hình 2- Hình ̫nh tràn d͓ch màng tim X-quang ng͹c th̻ng.Bóng tim r̭t to tim có hình “b̯u n˱ͣc”.Hai ph͇ tr˱ͥng r̭t sáng, chͱng t͗ s͹ ͱ máu tƭnh m̩ch ph͝i, m͡t ÿ̿c ÿi͋m ÿ͋ phân bi͏t tràn d͓ch tràn d͓ch màng tim vͣi b͏nh lý c˯ tim hay van tim 2.2.2-Siêu âm tim: Hình 3- Hình ̫nh tràn d͓ch màng tim siêu âm tim (PE: tràn d͓ch màng tim, AO: ÿ͡ng m̩ch chͯ, LV: tâm th̭t trái, RV: tâm th̭t ph̫i) HiӋn nay, siêu âm tim ÿѭӧc xem phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim tiêu chuҭn 491 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Trên siêu âm tim, tràn dӏch màng tim cho hình ҧnh mӝt lӟp echo ӣ giӳa thành tҥng màng tim (hình 3) Trong giai ÿoҥn sӟm, dӏch màng tim chӫ yӃu ÿѭӧc phát hiӋn ӣ vùng phía sau Dӏch, tăng dҫn vӅ lѭӧng, sӁ phát triӇn sang hai bên phía trѭӟc Tràn dӏch màng tim ÿѭӧc gӑi lѭӧng nhiӅu bӅ dày lӟp dӏch cm ӣ tҩt cҧ phía cӫa xoang màng tim Khi tràn dӏch màng tim lѭӧng nhiӅu, nhƭ phҧi thҩt phҧi có thӇ bӏ ép xҽp thӡi kǤ tâm trѭѫng (nӃu BN bӏ thiӃu hөt thӇ tích tuҫn hoàn, nhƭ thҩt trái cNJng có thӇ bӏ ép xҽp) Khi lӟp dӏch màng tim có chiӅu dày dѭӟi cm, chӫ yӃu ӣ mһt sau, tràn dӏch màng tim ÿѭӧc cho có lѭӧng Cҫn ý mӝt sӕ bӋnh lý có thӇ cho chҭn ÿoán dѭѫng tính giҧ (giҧ tràn dӏch màng tim) siêu âm tim Các bӋnh lý là: xҽp phәi, tràn dӏch màng phәi, u trung thҩt, dày màng tim, mӥ màng tim… Siêu âm tim qua ngã thӵc quҧn có thӇ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh ÿӇ xác ÿӏnh tràn dӏch màng tim khu trú 2.2.3-CT MRI: So vӟi siêu âm tim, CT MRI, ÿѭӧc chӍ ÿӏnh ÿӇ chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim, có mӝt sӕ ÿһc ÿiӇm khác biӋt sau: o Có thӇ phát hiӋn lѭӧng dӏch nhӓ xoang màng tim (50 mL ÿӕi vӟi CT 30 mL ÿӕi vӟi MRI) o TӍ lӋ dѭѫng tính giҧ thҩp hѫn o Có thӇ chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim khu trú hay dày thành màng tim o Có thӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng ӣ phәi hay khoang màng phәi phӕi hӧp (hình 4) o Thӡi gian tiӃn hành lâu hѫn ĈiӅu có thӇ ҧnh hѭӣng ÿӃn diӉn tiӃn tiên lѭӧng nӃu tràn dӏch màng tim xҧy cҩp tính Hình 4- Hình ̫nh tràn d͓ch màng tim tràn d͓ch màng ph͝i trái di tͳ m͡t kh͙i u ác tính ͧ thuǤ d˱ͣi ph͝i trái 2.2.4-ĈiӋn tâm ÿӗ: Trong trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim, ÿiӋn tâm ÿӗ sӁ có hình ҧnh nhӏp tim nhanh “ÿiӋn thӃ thҩp ӣ tҩt cҧ chuyӇn ÿҥo” 2.2.5-Thông ÿӝng mҥch phәi: 492 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 NӃu BN ÿang ÿѭӧc theo dõi huyӃt ÿӝng qua thông ÿӝng mҥch phәi (thí dө chuҭn bӏ cho thӫ thuұt can thiӋp hay phүu thuұt tim), tràn dӏch màng tim biӇu hiӋn bҵng dҩu hiӋu tăng áp lӵc nhƭ phҧi áp lӵc nhƭ phҧi bҵng áp lӵc mao mҥch phәi bít 2.2.6-Xét nghiӋm: TuǤ thuӝc vào nguyên nhân mà xét nghiӋm sau có thӇ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh: o Công thӭc bҥch cҫu o Men tim o Xét nghiӋm chӭc tuyӃn giáp o YӃu tӕ thҩp, kháng thӇ kháng nhân, bә thӇ, phӭc hӧp miӉn dӏch o ĈiӋn giҧi ÿӗ… Quan trӑng nhҩt xét nghiӋm dӏch màng tim Xét nghiӋm dӏch màng tim thông thѭӡng bao gӗm: o Xét nghiӋm nӗng ÿӝ protein lactate dehydrogenase (LDH) Theo tiêu chuҭn Light, dӏch khoang màng tim dӏch tiӃt khi: ƒ Nӗng ÿӝ protein dӏch màng tim/ nӗng ÿӝ protein huyӃt tѭѫng cӫa BN > 0,5 ƒ Nӗng ÿӝ LDH dӏch màng tim/ nӗng ÿӝ LDH huyӃt tѭѫng cӫa BN > 0,6 ƒ Nӗng ÿӝ LDH dӏch màng tim cӫa BN 2/3 giá trӏ cӫa nӗng ÿӝ LDH huyӃt tѭѫng bình thѭӡng o Mӝt tiêu chuҭn khác xác ÿӏnh tính chҩt thҩm hay tiӃt cӫa dӏch màng tim: dӏch tiӃt có tӍ trӑng 1,015, nӗng ÿӝ protein 30 gm/L, LDH 300 U/L, tӍ lӋ nӗng ÿӝ glucose dӏch/glucose huyӃt tѭѫng nhӓ hѫn o TӃ bào: sӕ lѭӧng bҥch cҫu dӏch màng tim tăng (trên 10.000) vӟi ÿa nhân trung tính vѭӧt trӝi gӧi ý bӋnh lý nhiӉm trùng hay bӋnh thҩp o Nhuӝm gram cҩy khuҭn dӏch màng tim (ÿӇ chҭn ÿoán nguyên nhân nhiӉm trùng) Các xét nghiӋm dӏch màng tim ÿһc biӋt bao gӗm: o Cҩy virus, cҩy khuҭn lao o Adenosine deaminase, polymerase chain reaction (PCR) Chҭn ÿoán tràn dӏch màng tim lao ÿѭӧc xác ÿӏnh nӃu phát hiӋn vi khuҭn lao dӏch màng tim hay màng tim Tiêu chuҭn “chҭn ÿoán có thӇ” bao gӗm: o BN bӏ nhiӉm lao ӣ tҥng khác tràn dӏch màng tim chѭa xác ÿӏnh nguyên nhân o Dӏch màng tim dӏch tiӃt vӟi sӵ vѭӧt trӝi cӫa lympho bào có nӗng ÿӝ adenosine deaminase tăng cao o BN có ÿáp ӭng vӟi trӏ liӋu lao 2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt: Các bӋnh lý sau ÿây có thӇ ÿѭӧc chҭn ÿoán phân biӋt vӟi tràn dӏch màng tim: o BӋnh cѫ tim phì ÿҥi 493 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o ThiӃu máu/ nhӗi máu cѫ tim o Viêm màng tim o Phù phәi o Tҳc ÿӝng mҥch phәi 2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Ĉӕi vӟi tràn dӏch màng tim, triӋu chӭng lâm sàng chӍ có tác dөng gӧi ý ĈӇ chҭn ÿoán xác ÿӏnh tràn dӏch màng tim, bҳt buӝc phҧi có siêu âm tim Siêu âm tim có tác dөng chҭn ÿoán xác ÿӏnh tràn dӏch màng tim, ÿánh giá mӭc ÿӝ tràn dӏch màng tim, phát hiӋn sӟm chèn ép tim (trѭӟc chèn ép tim biӇu hiӋn bҵng dҩu hiӋu lâm sàng), ÿánh giá tính chҩt dӏch, ÿӗng thӡi cNJng có thӇ chҭn ÿoán nguyên nhân, nӃu nguyên nhân ÿó có nguӗn gӕc tӯ tim Khi nghi ngӡ tràn dӏch màng tim khu trú tình trҥng BN әn ÿӏnh, có thӇ chӍ ÿӏnh siêu âm tim qua ngã thӵc quҧn, CT hay MRI ĈӇ chҭn ÿoán nguyên nhân gây tràn dӏch màng tim, cҫn kӃt hӧp nhiӅu xét nghiӋm chҭn ÿoán Các xét nghiӋm bao gӗm xét nghiӋm dӏch màng tim (sinh hoá, tӃ bào, vi sinh), xét nghiӋm sinh hoá máu, xét nghiӋm huyӃt hӑc cNJng nhѭ xét nghiӋm miӉn dӏch 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa: 3.1.1-Aspirin thuӕc kháng viêm non-steroid (NSAID): Hҫu hӃt trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim thӭ phát sau viêm màng tim virus hay viêm màng tim cҩp chѭa rõ nguyên nhân có ÿáp ӭng vӟi aspirin NSAID Aspirin cNJng có hiӋu quҧ ÿӕi vӟi tràn dӏch màng tim sau nhӗi máu cѫ tim mà không làm ҧnh hѭӣng ÿӃn sӵ lành sҽo ӣ vùng tәn thѭѫng cӫa cѫ tim nhѭ NSAID 3.1.2-Colchicine: Colchicine ÿѭӧc chӍ ÿӏnh cho trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim cҩp tính, không rõ nguyên nhân, hӝi chӭng sau cҳt mӣ màng tim, bӋnh lý mô liên kӃt toàn thân… 3.1.3-Steroid: ViӋc sӱ dөng steroid qua ÿѭӡng toàn thân có thӇ ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn ÿӕi vӟi trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim tái phát hay không ÿáp ӭng vӟi aspirin colchicine Steroid cNJng có thӇ ÿѭӧc sӱ dөng tҥi chӛ (trong khoang màng tim) cho hiӋu quҧ ÿӕi vӟi trѭӡng hӧp tràn dӏch màng tim cҩp tính, nhѭng tính chҩt xâm lҩn cӫa biӋn pháp ÿiӅu trӏ ÿã giӟi hҥn viӋc sӱ dөng 3.1.4-Các biӋn pháp làm cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng hӑc: Chӑc dò xoang màng tim: tҩt cҧ BN bӏ tràn dӏch màng tim ÿӃu có thӇ có nguy cѫ bӏ chèn ép tim cҩp tính Chӑc dò xoang màng tim, thӵc tӃ, ÿѭӧc thӵc hiӋn hҫu hӃt BN bӏ tràn dӏch màng tim, vӟi mөc ÿích chҭn ÿoán nguyên nhân, ÿiӅu trӏ hay phòng ngӯa chèn ép tim cҩp tính Tuy nhiên, chӍ ÿӏnh chӑc dò xoang màng tim không nên ÿѭӧc xem nhѭ mӝt thӫ thuұt chҭn ÿoán ÿiӅu trӏ thѭӡng quy Các tác nhân làm tăng sӭc co bóp cѫ tim (dobutamine, dopamine) có thӇ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh, nhѭng viӋc ÿiӅu trӏ bҵng tác nhân không làm chұm trӉ không thӇ thay thӃ cho thӫ thuұt chӑc dò màng tim 494 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Sӵ truyӅn dӏch có thӇ giúp cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng Cҫn ý truyӅn nhiӅu dӏch ÿӇ cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng ӣ BN bӏ chèn ép tim có thӇ làm tăng lѭӧng dӏch toàn thân, tӯ ÿó làm tăng nguy cѫ phù phәi mӝt tim ÿã ÿѭӧc “giҧi áp” 3.1.5-Kháng sinh: Kháng sinh có chӍ ÿӏnh trѭӡng hӧp viêm màng tim vi trùng NӃu viêm mNJ màng tim, sӵ kӃt hӧp kháng sinh vӟi thӫ thuұt hay phүu thuұt dүn lѭu màng tim khҭn cҩp ÿiӅu bҳt buӝc NӃu xoang màng tim có mNJ lүn giҧ mҥc, có thӇ tѭӟi rӱa xoang màng tim vӟi urokinase streptokinase, nhѭng phүu thuұt mӣ dүn lѭu xoang màng tim thѭӡng ÿѭӧc chӑn lӵa nhiӅu hѫn Ĉӕi vӟi tràn dӏch màng tim lao, viӋc ÿiӅu trӏ bҳt ÿҫu vӟi isoniazid 300 mg/ngày, rifampin 600 mg/ngày, pyrazinamide 15-30 mg/kg/ngày, and ethambutol 15-25 mg/kg/ngày Prednisone, 1-2 mg/kg/ngày, ÿѭӧc chӍ ÿӏnh 5-7 ngày sau ÿó giҧm dҫn liӅu ÿӇ chҩm dӭt 6-8 tuҫn Các steroid sӱ dөng phӕi hӧp ÿѭӧc cho có tác ÿөng giҧm thiӇu nguy cѫ co thҳt màng tim NӃu BN có tình trҥng co thҳt màng tim nhѭng không kӃt hӧp vôi hoá, ÿa sӕ thҫy thuӕc ӫng hӝ quan ÿiӇm ÿiӅu trӏ nӝi khoa 6-8 tuҫn trѭӟc tiӃn hành cҳt bӓ màng tim 3.1.6-Hoá-xҥ trӏ: Các biӋn pháp ÿiӅu trӏ ung thѭ (hoá trӏ, xҥ trӏ), kӃt hӧp vӟi chӑc dò màng tim, cNJng cho thҩy có sӵ cҧi thiӋn vӅ tҫn suҩt cӫa tràn dӏch tái phát 3.2-ĈiӅu trӏ ngoҥi khoa: Có ba thӫ thuұt thѭӡng ÿѭӧc chӍ ÿӏnh nhҩt ÿӕi vӟi BN tràn dӏch màng tim: chӑc hút khoang màng tim, cҳt mӣ màng tim qua ngã sau xѭѫng ӭc (mӣ cӱa sә màng tim) cҳt mӣ màng tim qua nӝi soi lӗng ngӵc TuǤ thuӝc vào tình trҥng BN, mөc ÿích cӫa thӫ thuұt (chҭn ÿoán hay ÿiӅu trӏ) mà ngѭӡi thҫy thuӕc sӁ chӑn lӵa mӝt ba phѭѫng pháp nói Cҫn nhӟ rҵng gây mê toàn thân thông khí nhân tҥo vӟi áp lӵc dѭѫng có thӇ làm cho tình trҥng tràn dӏch màng tim có thӇ trӣ nên mҩt bù nhanh chóng Chӑc hút khoang màng tim mӝt thӫ thuұt tѭѫng ÿӕi ÿѫn giҧn có thӇ tiӃn hành sau tê tҥi chӛ Ӣ khiá cҥnh ÿiӅu trӏ, phѭѫng pháp có tӍ lӋ tái phát cao ChӍ ÿӏnh tӕt nhҩt cӫa chӑc hút khoang màng tim chèn ép tim cҩp tính Ӣ khía cҥnh chҭn ÿoán, chӑc hút xoang màng tim cNJng có mӝt sӕ giӟi hҥn Mӣ cӱa sә màng tim có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn sau gây tê tҥi chӛ kӃt hӧp mê tƭnh mҥch Phѭѫng pháp có tӍ lӋ tái phát thҩp, ÿӗng thӡi có giá trӏ chҭn ÿoán cao hѫn so vӟi chӑc hút khoang màng tim, qua phѭѫng pháp này, mӝt mүu màng tim có thӇ ÿѭӧc lҩy gӣi chҭn ÿoán giҧi phүu bӋnh Tình trҥng huyӃt ÿӝng cӫa BN cNJng không bӏ ҧnh hѭӣng ÿáng kӇ hҫu hӃt BN bӏ tràn dӏch màng tim có chèn ép tim ÿѭӧc chӍ ÿӏnh phѭѫng pháp Cҳt mӣ màng tim qua nӝi soi có lӧi ÿiӇm hѫn so vӟi mӣ cӱa sә màng tim ӣ chӛ phѭѫng pháp có thӇ ÿiӅu trӏ tràn dӏch màng phәi phӕi hӧp Hѫn nӳa, cҳt mӣ màng tim qua nӝi soi có thӇ mӣ cӱa sә màng tim vào cҧ hai xoang màng phәi, nѫi mà dӏch khoang màng tim có thӇ ÿѭӧc hҩp thu tӕt Mһt khác, màng tim có thӇ ÿѭӧc cҳt vӟi mӝt diӋn tích lӟn hѫn, tҥo ÿiӅu kiӋn cho viӋc chҭn ÿoán xác hѫn Bҩt lӧi cӫa phѭѫng pháp phҧi cô lұp mӝt bên phәi, BN phҧi nҵm nghiêng mӝt bên, hai ÿiӅu nên tránh ÿӕi vӟi mӝt BN có biӇu hiӋn chèn ép tim 495 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Nhѭ vұy, tuǤ thuӝc vào sӵ cân nhҳc giӳa lӧi bҩt lӧi cӫa mӛi phѭѫng pháp mà ngѭӡi thҫy thuӕc sӁ quyӃt ÿӏnh phѭѫng pháp tӕi ѭu nhҩt ÿӕi vӟi BN 3.2.1-Chӑc hút khoang màng tim: Sau gây tê tҥi chӛ dӑc theo bӡ trái cӫa mNJi ӭc, dùng kim (loҥi kim chӑc dò tuӹ sӕng có khҭu kính 18 gauge nӕi vӟi mӝt dây ba chia mӝt seringe) ÿâm chӃch lên theo hѭӟng vai trái, vӟi mӝt góc 45° (hình 5), vӯa ÿâm vӯa rút nhҽ piston cho ÿӃn rút ÿѭӧc dӏch NӃu hút khí, rút kim ÿâm trӣ lҥi theo hѭӟng gҫn ÿѭӡng giӳa hѫn NӃu hút máu, lҩy khoҧng mL máu ÿó bѫm lên bӅ mһt cӫa mӝt miӃng mút xӕp NӃu máu ÿông, máu vӯa ÿѭӧc hút máu buӗng tim NӃu máu ÿѭӧc rút tӯ khoang màng tim, máu sӁ không ÿông Tәn thѭѫng tim tiӃn hành chӑc hút khoang màng tim ÿiӅu có thӇ xҧy ra, mһc dù vӟi tӍ lӋ thҩp ĈӇ hҥn chӃ nguy cѫ xҧy tai biӃn này, mӝt sӕ biӋn pháp an toàn ÿã ÿѭӧc ÿӅ xuҩt Mӝt biӋn pháp ÿó theo dõi ÿiӋn tâm ÿӗ liên tөc tiӃn hành chӑc hút khoang màng tim NӃu mNJi kim chҥm vào thѭӧng tâm mҥc, sóng ST sӁ chênh lên CNJng có thӇ chӑc hút khoang màng tim dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm tim Sau ÿҫu mNJi kim ÿã nҵm khoang màng tim, luӗn mӝt dây dүn (guide wire) vào, rút kim, sau ÿó luӗn mӝt catheter có khҭu kính nhӓ vào khoang màng tim theo kӻ thuұt Seldinger cҧi biên Nӕi catheter vào mӝt hӋ thӕng dүn lѭu kín 24-72 giӡ Dӏch khoang màng tim ÿѭӧc hút có thӇ ÿѭӧc gӣi xét nghiӋm sinh hoá, tӃ bào hay vi sinh Tuy nhiên, cҫn nhӟ rҵng giá trӏ chҭn ÿoán loҥi trӯ cӫa kӃt quҧ xét nghiӋm không cao ChӍ có 55-85% mүu dӏch hút tӯ khoang màng tim có giá trӏ chҭn ÿoán NӃu kӃt quҧ xét nghiӋm vi sinh hay tӃ bào dѭѫng tính, chҭn ÿoán xác ÿӏnh có thӇ ÿѭӧc ÿһt NӃu kӃt quҧ âm tính, chҭn ÿoán không thӇ ÿѭӧc loҥi trӯ Hình 5- H˱ͣng ÿâm cͯa kim ch͕c hút khoang màng tim BiӃn chӭng cӫa chӑc hút khoang màng tim bao gӗm tràn khí màng phәi tәn thѭѫng tim Tim bӏ tәn thѭѫng có thӇ ӣ mӭc ÿӝ nhҽ nhѭ rách thѭӧng tâm mҥc tәn thѭѫng 496 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 sӁ tӵ lành ӣ BN có chӭc cҫm máu ÿông máu bình thѭӡng Tәn thѭѫng tim cNJng có thӇ rҩt trҫm trӑng, nhѭ rách tâm thҩt, gây chҧy máu chèn ép tim cҩp tính Tҩt cҧ BN sau ÿѭӧc chӑc hút khoang màng tim phҧi ÿѭӧc chөp X-quang ngӵc kiӇm tra ÿӇ loҥi trӯ tràn khí màng phәi Tình trҥng huyӃt ÿӝng không cҧi thiӋn mһc dù viӋc chӑc hút có kӃt quҧ (hút dӏch) có thӇ biӇu hiӋn cӫa biӃn chӭng tràn khí màng phәi 3% BN ÿѭӧc chӑc hút xoang màng tim có biӃn chӭng xҧy ra, ÿó 0,7% tӱ vong Tràn dӏch màng tim tái phát cNJng vҩn ÿӃn ÿáng quan tâm Theo mӝt nghiên cӭu, tràn dӏch màng tim tái phát sau chӑc hút xҧy vӟi tӍ lӋ 55% ViӋc lѭu catheter 24-72 giӡ sau chӑc hút biӋn pháp có thӇ làm giҧm tӍ lӋ tràn dӏch tái phát Mӝt sӕ biӋn pháp ÿã ÿѭӧc ÿӅ xuҩt ÿӇ làm giҧm tӍ lӋ tràn dӏch màng tim tái phát Mӝt biӋn pháp làm dính màng tim bҵng hoá chҩt Các hoá chҩt ÿã ÿѭӧc sӱ dөng làm dính màng tim an toàn tetracycline, thiotepa bleomycin Mӝt sӕ phүu thuұt viên nong rӝng ÿѭӡng hҫm chӑc hút bҵng bóng bѫm hѫi, tҥo ÿiӅu kiӋn cho dӏch xoang màng tim thoát ÿѭӧc hҩp thu tӕt hѫn xoang màng phәi hay lӟp mô dѭӟi da Tuy nhiên, phѭѫng pháp ÿѭӧc xem giҧm thiӇu nguy cѫ tái phát có hiӋu quҧ hѫn cҧ (và cNJng có xác xuҩt chҭn ÿoán cao hѫn) mӣ cӱa sә màng tim 3.2.2-Cҳt mӣ màng tim qua ngã sau xѭѫng ӭc (hình 6): Hình 6- C̷t mͧ màng tim qua ngã sau x˱˯ng ͱc Cҳt mӣ màng tim qua ngã sau xѭѫng ӭc mӝt phѭѫng pháp chҭn ÿoán ÿiӅu trӏ Thӫ thuұt thѭӡng ÿѭӧc tiӃn hành dѭӟi gây mê toàn thân Tuy nhiên, tình trҥng BN không әn ÿӏnh, gây mê toàn thân, có tác dөng dãn mҥch, có thӉ dүn ÿӃn tөt huyӃt áp Trong trѭӡng hӧp này, thӫ thuұt có thӇ ÿѭӧc tiӃn hành sau gây tê tҥi chӛ kӃt hӧp vӟi mê tƭnh mҥch cho BN thӣ tӵ nhiên NӃu có sӵ nghi ngӡ vӅ khҧ có chèn ép tim, chӍ tiӃn hành gây mê sau chuҭn bӏ vùng mә, trãi khăn mә phүu thuұt viên ÿã chuҭn bӏ sҹn sàng 497 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Rҥch mӝt ÿѭӡng nhӓ, thҷng ÿӭng, bҳt ÿҫu tӯ vùng nӕi thân mNJi ӭc, kéo dài qua khӓi mNJi ӭc khoҧng cm Sau qua lӟp mӥ dѭӟi ra, xҿ ÿѭӡng trҳng Chú ý tránh làm thӫng phúc mҥc NӃu phúc mҥc bӏ thӫng, khâu ÿóng lҥi phúc mҥc Tách mô bám quanh mNJi ӭc khӓi mNJi ӭc KiӇm soát tƭnh mҥch nhӓ chҥy dӑc hai bên mNJi ӭc Cҳt bӓ mNJi ӭc Tách lӟp mô lõng lӁo ӣ sau phҫn dѭӟi cӫa xѭѫng ӭc bҵng ÿҫu ngón tay Thao tác tҥo mӝt khoang sau xѭѫng ӭc ÿӇ tӯ ÿó có thӇ quan sát màng tim Sau ÿã bӝc lӝ màng tim, vӏ trí cҳt mӣ màng tim ÿѭӧc xác ÿӏnh bҵng cách dùng ÿҫu ngón tay sӡ cҧm nhұn chuyӇn ÿӝng cӫa tim ӣ bên dѭӟi Mӣ màng tim bҵng dao KiӇm soát ÿӝ sâu cӫa ÿѭӡng rҥch mӣ màng tim thұt xác ÿӇ tránh làm tәn thѭѫng tim Sau ÿã vào khoang màng tim, dӏch khoang màng tim sӁ trào NӃu dӏch trào máu, ÿôi phүu thuұt viên sӁ lúng túng viӋc phân biӋt máu trào tӯ khoang màng tim tӯ sӵ tәn thѭѫng cӫa mҥch máu tim ÿӝng tác rҥch mӣ màng tim gây NӃu tình trҥng huyӃt ÿӝng cҧi thiӋn, máu ÿó tӯ khoang màng tim Sau ÿã mӣ khoang màng tim cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng, cҫn cho BN thuӕc lӧi tiӇu ÿӇ ngăn ngӯa nguy cѫ xҧy biӃn chӭng phù phәi cҩp sӵ ӭ dӏch toàn thân gây Dӏch khoang màng tim ÿѭӧc lҩy gӣi xét nghiӋm Dùng ngón tay thám sát khoang màng tim ÿӇ tháo hӃt dӏch ӭ ÿӑng khoang màng tim Mӝt mүu màng tim sӁ ÿѭӧc lҩy ÿӇ làm xét nghiӋm chҭn ÿoán nguyên nhân ĈӇ thӵc hiӋn thao tác này, dùng kҽp kҽp hai mép cӫa ÿѭӡng cҳt mӣ màng tim nâng lên Cҳt mӝt mүu màng tim vӟi diӋn tích khoҧng vài cm2 Ĉһt mӝt ӕng dүn lѭu xoang màng tim, ÿѭa ra ӣ vӏ trí riêng biӋt vӟi vӃt mә Ӕng dүn lѭu xoang màng tim thѭӡng loҥi ӕng dүn lѭu xoang màng phәi (thҷng hay vuông góc) có kích cӥ 24-28 Fr Nӕi ӕng dүn lѭu vào hӋ thӕng dүn lѭu kín ÿѭӧc ÿҧm bҧo bҵng cӝt nѭӟc (giӕng nhѭ dүn lѭu kín xoang màng phәi) Lѭu ӕng dүn lѭu vài ngày cho ÿӃn lѭӧng dӏch mӛi ngày dѭӟi 100mL Thӡi gian ÿӫ ÿӇ làm cho tҥng thành màng tim dính lҥi vӟi Sau rút ӕng dүn lѭu, dӏch khoang màng tim, nӃu hình thành, sӁ ÿѭӧc hҩp thu vào mô dѭӟi da Tuy nhiên, hiӋn tѭӧng sӁ chҩm dӭt “cӱa sә” màng tim không tӗn tҥi Nhѭ vұy, thӡi gian tӗn tҥi cӫa cӱa sә màng tim quyӃt ÿӏnh mӭc ÿӝ thành công cӫa cuӝc phүu thuұt BiӃn chӭng cӫa mӣ cӱa sә màng tim hiӃm xҧy Các biӃn chӭng bao gӗm: chҧy máu, nhiӉm trùng, thoát vӏ vӃt mә, tәn thѭѫng tim biӃn chӭng cӫa gây mê Tràn dӏch màng tim tái phát sau mӣ cӱa sә màng tim, cNJng có xҧy ra, nhѭng vӟi tӍ lӋ thҩp hѫn nhiӅu so vӟi chӑc hút khoang màng tim 3.2.3-Cҳt mӣ màng tim qua nӝi soi lӗng ngӵc: Cҳt mӣ màng tim qua nӝi soi lӗng ngӵc mӝt phѭѫng pháp an toàn có hiӋu quҧ chҭn ÿoán ÿiӅu trӏ tràn dӏch màng tim, ÿһc biӋt BN có tràn dӏch màng phәi mӝt bên phӕi hӧp ĈӇ có thӇ tiӃn hành cҳt mӣ màng tim qua nӝi soi lӗng ngӵc, BN phҧi nҵm nghiêng mӝt bên mӝt bên phәi ÿѭӧc kiӇm soát ĈӇ kiӇm soát mӝt bên phәi, có thӇ ÿһt thông 498 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 phӃ quҧn (thông khí quҧn hai nòng) hoһc ÿһt thông khí quҧn thông thѭӡng sau ÿó qua thông ÿѭa mӝt thiӃt bӏ ÿһc biӋt ÿӇ chèn bít mӝt phӃ quҧn Nhӳng BN bӏ chèn ép tim cҫn phҧi ÿѭӧc chӑc hút khoang màng tim giҧi áp trѭӟc tiӃn hành phүu thuұt Tәn thѭѫng khoang màng phәi phӕi hӧp mӝt bên (hay vӏ trí cӫa ә tө dӏch khu trú khoang màng tim) sӁ quyӃt ÿӏnh ÿѭӡng vào lӗng ngӵc NӃu tәn thѭѫng phәi, phүu thuұt viên thѭӡng chӑn lӵa ÿѭӡng vào ngӵc phía bên phҧi, ӣ phía bên này, phүu trѭӡng thao tác sӁ rӝng rãi hѫn Tuy nhiên, nӃu vào ngӵc tӯ phía bên trái, màng tim có thӇ ÿѭӧc cҳt vӟi diӋn tích lӟn hѫn Ӕng soi thѭӡng ÿѭӧc ÿһt ӣ khoang liên sѭӡn ÿѭӡng nách sau (hình 7) Sau vào xoang màng phәi, dӏch xoang màng phәi ÿѭӧc lҩy ÿӇ gӣi xét nghiӋm Hình 7- C̷t mͧ màng tim qua n͡i soi l͛ng ng͹c Hình cho th̭y v͓ trí cͯa BN, v͓ trí cͯa ͙ng soi dͭng cͭ Trocar thӭ hai ÿѭӧc ÿһt ӣ phía trѭӟc, ӣ khoang liên sѭӡn ViӋc ÿһt trocar phҧi ÿѭӧc tiӃn hành bҵng quan sát trӵc tiӃp qua ӕng soi, nӃu không trocar có thӇ bӏ ÿһt nhҫm vào xoang màng tim, trѭӡng hӧp màng tim có thӇ phình rҩt lӟn Ӣ bên trái, thҫn kinh hoành chҥy dӑc giӳa rӕn phәi thành ngӵc trѭӟc Cҫn quan sát kӻ thҫn kinh hoành trѭӟc rҥch mӣ màng tim Ĉѭӡng rҥch mӣ màng tim sӁ ӣ phía trѭӟc cách thҫn kinh hoành cm Trong trѭӡng hӧp hai cӫa màng tim dính vӟi nhau, ÿѭӡng rҥch mӣ có thӇ làm tәn thѭѫng tҥng lӟp thѭӧng tâm mҥc Trong hҫu hӃt trѭӡng hӧp, có thӇ quan sát thҩy quҧ tim chuyӇn ÿӝng bên dѭӟi thành màng tim nӃu hai không dính vӟi Sau lҩy dӏch khoang màng tim ÿӇ làm xét nghiӋm chҭn ÿoán, quan sát khoang màng tim Các ә tө dӏch khu trú khoang màng tim cҫn ÿѭӧc mӣ tháo dӏch 499 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Màng tim ÿѭӧc cҳt mӝt mҭu vӟi diӋn tích mӝt vài cm2 Khi cҫn thiӃt, có thӇ mӣ mӝt cӱa sә tѭѫng tӵ, ӣ phía sau cách thҫn kinh hoành cm Phүu thuұt ӣ bên lӗng ngӵc phҧi cNJng ÿѭӧc tiӃn hành theo cách thӭc tѭѫng tӵ phүu thuұt ÿѭӧc thӵc hiӋn ӣ bên trái Tuy nhiên có mӝt ÿiӇm khác biӋt: ӣ bên phҧi, thҫn kinh hoành chҥy gҫn rӕn phәi hѫn Do ÿó, thay mӣ hai cӱa sә nhѭ bên trái, chӍ cҫn mӣ mӝt cӱa sә ӣ bên phҧi Cӱa sә ӣ trѭӟc thҫn kinh hoành, nhѭng vӟi diӋn tích lӟn hѫn Ӣ BN có thӇ chӏu ÿӵng gây mê toàn thân, phѭѫng pháp mӣ cӱa sә màng tim cho kӃt quҧ xuҩt sҳc Ĉây cNJng phѭѫng pháp ÿѭӧc chӑn lӵa cho BN bӏ tràn dӏch xoang màng tim tái phát sau mӣ cӱa sә màng tim ngã sau xѭѫng ӭc 500 [...]... xѭѫng ӭc ÿӇ tӯ ÿó có thӇ quan sát màng ngoài tim Sau khi ÿã bӝc lӝ màng ngoài tim, vӏ trí cҳt mӣ màng ngoài tim ÿѭӧc xác ÿӏnh bҵng cách dùng ÿҫu ngón tay sӡ và cҧm nhұn chuyӇn ÿӝng cӫa tim ӣ bên dѭӟi Mӣ màng ngoài tim bҵng dao KiӇm soát ÿӝ sâu cӫa ÿѭӡng rҥch mӣ màng ngoài tim thұt chính xác ÿӇ tránh làm tәn thѭѫng tim Sau khi ÿã vào khoang màng tim, dӏch trong khoang màng tim sӁ trào ra NӃu dӏch trào ra... sát khoang màng tim ÿӇ tháo hӃt dӏch ӭ ÿӑng trong khoang màng tim Mӝt mүu màng tim sӁ ÿѭӧc lҩy ÿӇ làm xét nghiӋm chҭn ÿoán nguyên nhân ĈӇ thӵc hiӋn thao tác này, dùng kҽp kҽp hai mép cӫa ÿѭӡng cҳt mӣ màng ngoài tim và nâng lên Cҳt mӝt mүu màng ngoài tim vӟi diӋn tích khoҧng vài cm2 Ĉһt mӝt ӕng dүn lѭu xoang màng tim, ÿѭa ra ngoài ra ӣ vӏ trí riêng biӋt vӟi vӃt mә Ӕng dүn lѭu xoang màng tim thѭӡng là... nhѭng vӟi tӍ lӋ thҩp hѫn nhiӅu so vӟi chӑc hút khoang màng tim 3.2.3-Cҳt mӣ màng ngoài tim qua nӝi soi lӗng ngӵc: Cҳt mӣ màng ngoài tim qua nӝi soi lӗng ngӵc là mӝt phѭѫng pháp an toàn và có hiӋu quҧ trong chҭn ÿoán và ÿiӅu trӏ tràn dӏch màng ngoài tim, ÿһc biӋt là khi BN có tràn dӏch màng phәi mӝt bên phӕi hӧp ĈӇ có thӇ tiӃn hành cҳt mӣ màng ngoài tim qua nӝi soi lӗng ngӵc, BN phҧi nҵm nghiêng mӝt bên... sӁ chҩm dӭt khi “cӱa sә” màng ngoài tim không còn tӗn tҥi Nhѭ vұy, thӡi gian tӗn tҥi cӫa cӱa sә màng ngoài tim quyӃt ÿӏnh mӭc ÿӝ thành công cӫa cuӝc phүu thuұt BiӃn chӭng cӫa mӣ cӱa sә màng tim hiӃm khi xҧy ra Các biӃn chӭng này bao gӗm: chҧy máu, nhiӉm trùng, thoát vӏ vӃt mә, tәn thѭѫng tim và các biӃn chӭng cӫa gây mê Tràn dӏch màng tim tái phát sau mӣ cӱa sә màng ngoài tim, tuy cNJng có xҧy ra, nhѭng... biӋt máu trào ra là tӯ khoang màng tim hay là tӯ sӵ tәn thѭѫng cӫa mҥch máu tim do ÿӝng tác rҥch mӣ màng tim gây ra NӃu tình trҥng huyӃt ÿӝng cҧi thiӋn, máu ÿó là tӯ khoang màng tim Sau khi ÿã mӣ khoang màng tim và cҧi thiӋn tình trҥng huyӃt ÿӝng, cҫn cho BN thuӕc lӧi tiӇu ÿӇ ngăn ngӯa nguy cѫ xҧy ra biӃn chӭng phù phәi cҩp do sӵ ӭ dӏch toàn thân gây ra Dӏch khoang màng tim ÿѭӧc lҩy và gӣi xét nghiӋm... mҥc Trong hҫu hӃt các trѭӡng hӧp, có thӇ quan sát thҩy quҧ tim chuyӇn ÿӝng bên dѭӟi lá thành màng ngoài tim nӃu hai lá không dính vӟi nhau Sau khi lҩy dӏch khoang màng tim ÿӇ làm xét nghiӋm chҭn ÿoán, quan sát khoang màng ngoài tim Các ә tө dӏch khu trú trong khoang màng tim cҫn ÿѭӧc mӣ và tháo dӏch 499 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Màng ngoài tim ÿѭӧc cҳt mӝt mҭu vӟi diӋn tích mӝt vài cm2 Khi cҫn thiӃt,... không trocar có thӇ bӏ ÿһt nhҫm vào xoang màng tim, do trong các trѭӡng hӧp này màng ngoài tim có thӇ phình rҩt lӟn Ӣ bên trái, thҫn kinh hoành chҥy dӑc giӳa rӕn phәi và thành ngӵc trѭӟc Cҫn quan sát kӻ thҫn kinh hoành trѭӟc khi rҥch mӣ màng ngoài tim Ĉѭӡng rҥch mӣ màng ngoài tim sӁ ӣ phía trѭӟc và cách thҫn kinh hoành 1 cm Trong trѭӡng hӧp hai lá cӫa màng ngoài tim dính vӟi nhau, ÿѭӡng rҥch mӣ có thӇ... bên phҧi Cӱa sә này ӣ trѭӟc thҫn kinh hoành, nhѭng vӟi diӋn tích lӟn hѫn Ӣ BN có thӇ chӏu ÿӵng gây mê toàn thân, phѭѫng pháp mӣ cӱa sә màng tim cho kӃt quҧ xuҩt sҳc Ĉây cNJng là phѭѫng pháp ÿѭӧc chӑn lӵa cho BN bӏ tràn dӏch xoang màng tim tái phát sau mӣ cӱa sә màng ngoài tim ngã sau xѭѫng ӭc 500 ... dүn lѭu xoang màng phәi (thҷng hay vuông góc) có kích cӥ 24-28 Fr Nӕi ӕng dүn lѭu vào hӋ thӕng dүn lѭu kín ÿѭӧc ÿҧm bҧo bҵng cӝt nѭӟc (giӕng nhѭ trong dүn lѭu kín xoang màng phәi) Lѭu ӕng dүn lѭu trong vài ngày cho ÿӃn khi lѭӧng dӏch ra mӛi ngày dѭӟi 100mL Thӡi gian này ÿӫ ÿӇ làm cho lá tҥng và lá thành màng ngoài tim dính lҥi vӟi nhau Sau khi rút ӕng dүn lѭu, dӏch trong khoang màng tim, nӃu còn hình... quҧn thông thѭӡng sau ÿó qua thông này ÿѭa mӝt thiӃt bӏ ÿһc biӋt ÿӇ chèn bít mӝt phӃ quҧn Nhӳng BN bӏ chèn ép tim cҫn phҧi ÿѭӧc chӑc hút khoang màng tim giҧi áp trѭӟc khi tiӃn hành phүu thuұt này Tәn thѭѫng khoang màng phәi phӕi hӧp mӝt bên (hay vӏ trí cӫa ә tө dӏch khu trú trong khoang màng tim) sӁ quyӃt ÿӏnh ÿѭӡng vào lӗng ngӵc NӃu không có tәn thѭѫng phәi, phүu thuұt viên thѭӡng chӑn lӵa ÿѭӡng vào