Bài Giảng Viêm Tụy Mạn

Click icon to add pictur e BS Vũ Quốc Bảo BM Nội Tổng Quát VIÊM TỤY MẠN ĐỊNH NGHĨA Viêm teo mạn tính xơ hóa không hồi phục  phá hủy mô ngoại tiết nội tiết MÔ BỆNH HỌC Canxi hóa Xơ hóa Viêm NGUYÊN NHÂN (TIGARO) Toxic – metabolic Idiopathic Genetic Autoimmune Recurrent & Severe Obstructive AP Rượu Khởi phát sớm Viêm tụy di truyền VTM tự miễn đơn độc Sau VTC hoại tử tụy đôi Thuốc Khởi phát muộn Trypsinogen tích điện dương VTM tự miễn l/q hội chứng Sjögren's Viêm tụy tái phát Rối loạn vòng Oddi Tăng calci VTM nhiệt đới PRSS1 IBD Tăng lipid PRSS2 Xơ hóa mật nguyên phát Suy thận mạn Đột biến CFTR Thuốc Đột biến SPINK1 bệnh lý mạch máu/thiếu máu tắc nghẽn ống tụy mật (do u) Nang tá tràng trước nhú NGUYÊN NHÂN Di truyền Cường giáp Tăng TG 20 Tự miễn Tắc nghẽn 70 Chấn thương Tụy đôi Rượu Vô Khác RƯỢU ≥ 150 g/ngày, ≥ năm Chỉ – 15% bị viêm tụy mạn  đồng yếu tố: Gen Chế độ ăn nhiều mỡ, đạm Loại rượu Thuốc lá: 90% BN viêm tụy mạn rượu có hút thuốc Chronic effects of alcohol Can Can xi xi hóa hóa Xơ Xơ hóa hóa Giảm Giảm tưới tưới máu máu Tác Tác động động trực trực tiếp tiếp Thay Thay đổi đổi tổng tổng hợp hợp protein protein Lymphocyte Lymphocyte độc độc tế tế bào bào THAY ĐỔI SỐ ĐỢT CẤP THEO THỜI GIAN 0.8 0.6 Canxi hóa Số đợt cấp/năm Không canxi hóa 0.4 0.2 7 Diễn tiến LS viêm tụy mạn 100 100 Đau Đau Canxi Canxi hóa hóa % % 80 80 RL RL hấp hấp thu thu ĐTĐ ĐTĐ 60 60 40 40 20 20 00 Lúc phát Tsiotos, Tsiotos, 2002 2002 Lankisch Lankisch PG, PG, Pancreatology Pancreatology 2001; 2001; 1:3 1:3 Sau 15 năm Lâm sàng Đau bụng Từng lúc liên tục Vừa đến nặng Thượng vị Lan sau lưng Buồn nôn, nôn, chán ăn Sụt cân sợ ăn làm tăng đau bụng Tiêu phân mỡ Thấy giọt mỡ/váng mỡ Màu nhạt, mùi hôi Pancreatic enzyme site of dissolution Theoretical Effects of Exogenous Enzymes on pain Exogenous proteases may decrease CCK release and pancreatic pain Chỉ tác dụng cho nhóm Exogenous Protease bệnh không rượu, khởi phát sớm Food Food Less pain CCK CCK Exogenous Proteases degrading CCK-RF CCK-RF cell THUỐC GIẢM ĐAU       Aspirin, acetaminophen Ultracet (Tramadol 37.5 mg + acetaminophen 325 mg) Tramadol 50mg NSAIDs Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg) Phối hợp thêm  tăng hiệu quả, giảm liều thuốc giảm đau trên:  Chống trầm cảm: TCAs, SSRIs  Giảm đau thần kinh: Gabapentin, Pregabalin THUỐC CHỐNG OXY HÓA  Có thể tác dụng giảm đau nhẹ giảm gốc tự  giảm stress oxy hóa  số NC cho thấy selenium, beta-carotene, vitamin C, vitamin E methionine giảm đau ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÁC  Octreotide: giảm CCK  cần NC thêm  Can thiệp nội soi: Cắt vòng ống tụy Đặt stent ống tụy Lấy sỏi ống tụy Xử lý nang giả, hẹp ống mật ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÁC  Chỉ định phẫu thuật: Đau không kiểm soát nội khoa Biến chứng quan lân cận: tá tràng, TM lách, ống mật Điều trị nang giả qua nội soi thất bại Dò dịch tụy vào ổ bụng Loại trừ ác tính pp khác loại ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU KHÁC  Ức chế đám rối TK thái dương:  Hướng dẫn: CT EUS  Thuốc: Glucocorticoid + bupivacaine  t/d ngắn  Tiêu đám rối TK thái dương  Hướng dẫn: EUS  Thuốc: cồn tuyệt đối  Cắt đám rối TK tạng qua nội soi lồng ngực:  Hiệu quả: giảm đau 50 – 75% năm đầu, lâu dài giảm 25 – 50% KHÓ TIÊU – TIÊU PHÂN MỠ Liều tương đương 80.000 – 100.000 USP lipase bữa ăn (# 10% chức tụy bình thường) để hết tiêu phân mỡ Các loại men tụy thường sử dụng Nonenteric Coated Lipase Protease Amylase Viokase (viên, bột) Viokase 8.000 30.000 30.000 Viokase 16 16.000 60.000 60.000 Viokase Powder 70.000 70.000 Ku-zyme 1.200 15.000 Kutrase 30.000 30.000 Kuzyme/Ku-trase Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18 th edition 15.000 Enteric Coated Enzyme Lipase Protease Amylase Ultrase Ultrase 4.500 25.000 20.000 Ultrase 12 12.000 39.000 39.000 Ultrase 18 18.000 58.500 58.500 Ultrase 20 65.000 65.000 Creon 6.000 19.000 30.000 Creon 12 12.000 38.000 60.000 Creon 24 76.000 120.000 Pancrease MT 4.000 12.000 12.000 Pancrease MT 10 10.000 30.000 30.000 Pancrease MT 16 16.000 48.000 48.000 Pancrease MT 20 44.000 56.000 8.000 45.000 Creon (phóng thích chậm) Pancrease Pancreacarb (phóng thích chậm) Pancreacarb MS-8 Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18 th edition 40.000 Treating malabsorption ĐÁI THÁO ĐƯỜNG  YTNC độc lập tiên lượng tử vong  Biến chứng tử vong liên quan b/c mạch máu nhỏ HĐH điều trị, nhiễm ceton  số đáp ứng thuốc hạ đường huyết uống: sulfonylurea, thiazolidinedione metformin  Thường cần insulin liều thấp ĐTĐ type  Kiểm soát ĐH chặt gây HĐH  kiểm soát chặt khi:  ĐTĐ bệnh nguyên phát  Để kiểm soát lipid máu viêm tụy tăng lipid Nguy ung thư tụy Cancer? Clues? surveillance? Triệu chứng gợi ý ung thư Thay đổi tính chất đau Sụt cân không đáp ứng men tụy Tắc nghẽn ống mật dày Huyết khối di chuyển Tăng CA 19.9 TAKE HOME MESSAGES Điều trị đảo ngược bệnh lý Chú ý theo dõi biến chứng Ngưng rượu, thuốc Thuốc viên men tụy điều trị để giảm đau cải thiện hấp thu GOODBYE & GOOD LUCK