chẩn đoán hình ảnh hội chứng phế nang

October 31, 2014 7GIẢI PHẪU TIỂU THÙY SƠ CẤP PRIMARY LOBULE nhất của phổi.. October 31, 2014 8GIẢI PHẪU CHÙM PHẾ NANG ACINUS bronchiole: động mạch,tĩnh mạch,mạch bạch huyết,thần kinh,mô

October 31, 2014 1

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

HỘI CHỨNG PHẾ NANG

BS.NGUYỄN QUÝ KHOÁNGBS.NGUYỄN QUANG TRỌNG

October 31, 2014 2

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang.

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

October 31, 2014 3

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang.

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

October 31, 2014 4

ĐỊNH NGHĨA

 Hội chứng phế nang bao gồm các dấu hiệu diễn tả sự hiện diện của dịch hoặc tế bào (lành,ác) trong phế nang.

 Hội chứng này thường gặp trong các

bệnh lý cấp tính,diễn tiến mau lẹ.

October 31, 2014 5

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang.

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

October 31, 2014 6

GIẢI PHẪU

PHẾ NANG (ALVEOLUS)

 Mỗi phổi có từ 300-500 triệu phế nang, các phế nang sắp xếp như những chùm nho quanh cây phế quản được phân chia theo kiểu chia đôi từ trung tâm ra

ngoại vi (23 lần phân chia),mỗi phế nang có đường kính # 250µm

 Diện tích bề mặt trao đổi khí ở mỗi phổi có kích thước bằng một sân quần vợt ( 75m2).

 Phế nang (alveolus) là đơn vị cơ bản của quá trình trao đổi khí.Nó không thấy được trên X quang vì kích thước quá nhỏ.

October 31, 2014 7

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY SƠ CẤP (PRIMARY LOBULE)

nhất của phổi.

hô hấp (respiratory bronchiole), bao gồm từ

October 31, 2014 8

GIẢI PHẪU

CHÙM PHẾ NANG (ACINUS)

bronchiole): động mạch,tĩnh mạch,mạch bạch huyết,thần kinh,mô liên kết…

tiểu thùy sơ cấp và có khoảng 400 phế nang.

phế nang (acinar shadows,acini).

October 31, 2014 9

GIẢI PHẪU CHÙM PHẾ NANG (ACINUS)

October 31, 2014 10

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER (SECONDARY LOBULE)

được bao quanh bởi vách mô liên kết.

ngoại vi,đỉnh hướng về rốn phổi.

đường kính đáy 1-2,5cm.

Miller.

October 31, 2014 11

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

 Trục của tiểu thùy thứ

cấp được tạo thành bởi

tiểu PQ trung tâm tiểu

thùy (central bronchiole)

và tiểu ĐM trung tâm

tiểu thùy (central

arteriole).Bao quanh

tiểu PQ và tiểu ĐM

trung tâm tiểu thùy là

mô kẽ.

 Tĩnh mạch và mạch

bạch huyết nằm ở vách

liên tiểu thùy.

October 31, 2014 12

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

TiỂU THUỲ THỨ CẤP1.Tiểu PQ trung tâm tiểu thùyCHÙM PHẾ NANG-ACINUS (A)

2.Tiểu PQ tận

TIỂU THÙY SƠ CẤP (B)

3.Tiểu PQ hô hấp

4.Kênh phế nang

5.Túi phế nang

6.Phế nang

sơ cấp Mỗi tiểu thuỳ sơ cấp gồm 16-40 phế nang

October 31, 2014 14

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

thông thương với

Lambert nối thông

phế nang với tiểu

PQ trước tận

8.Lỗ Kohn (Pore de Kohn).

6.Kênh Lambert (Canal de Lambert).

October 31, 2014 15

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

thứ cấp (còn gọi là vách liên tiểu

thùy-interlobular septa) dày lên,chúng được thấy cả

trên CT có độ phân giải cao (high resolution

CT-HRCT).

October 31, 2014 16

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

D.Anthoine.L’Imagerie Thoracique

October 31, 2014 17

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER CÁC CẤU TRÚC CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRÊN HRCT

October 31, 2014 18

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

LÁT CẮT DÀY: THẤY ĐƯỢC

MẠCH MÁU PHỔI

LÁT CẮT MỎNG: THẤY ĐƯỢC VÁCH LIÊN TIỂU THÙY VÀ ĐỘNG MẠCH TRUNG TÂM TIỂU THÙY

October 31, 2014 19

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

October 31, 2014 20

GIẢI PHẪU

TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

TỔN THƯƠNG CHÙM PHẾ NANG

(ACINI) TỔN THƯƠNG TOÀN TIỂU THÙY THỨ CẤP MILLER

October 31, 2014 21

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

October 31, 2014 22

CÁC DẤU HIỆU X QUANG

1.Bóng mờ có đậm độ dịch,bờ mờ nhoè.

2.Các bóng mờ có khuynh hướng hội tụ.

3.Các bóng mờ có thể hệ thống hóa.

4.Các bóng mờ tụ tập thành hình cánh bướm 5.Có khí ảnh nội phế quản (air bronchogram) 6.Có những nốt “acini”.

7.Diễn biến thường mau lẹ.

10/31/2014 23

1/ Bóng mờ có đậm độ dịch,bờ mờ nhoè

10/31/2014 24

2/ Các bóng mờ có khuynh hướng hội tụ.

Trẻ trai 4 tuổi: hạch rốn phổi phải (mũi tên), đơng đặc thùy trên (P)

Ann N Leung, MD Pulmonary Tuberculosis: The Essentials Radiology 1999;210:307-322

October 31, 2014 25

3.Các bóng mờ có thể hệ thống hóa.

A.J.Chandrasekhar,M.D.Chest X-ray Atlas.

VIÊM PHỔI THÙY TRÊN (P)

October 31, 2014 26

3.Các bóng mờ có thể hệ thống hóa.

VIÊM PHỔI PHÂN THÙY NGOÀI THÙY GIỮA (P)

(phân thuỳ 4)

Thuỳ giữa phổi phải (Lat, F: phân thuỳ bên = phân thuỳ 4;

Med, E: phân thuỳ trong = phân thuỳ 5).

Phù phổi cấp

4.Các bóng mờ tụ tập thành hình cánh bướm

Phù phổi cấp

Bat wing, butterfly patternPulmonary edema

- bilateral perihilar opacities, asymmetric

- air bronchogram (+), acinar opacities (+)

5/ DẤU HIỆU KHÍ ẢNH NỘI PHẾ QUẢN

(AIR BRONCHOGRAM SIGN)

 Bình thường các phế quản trong phổi không thấy được bởi chúng chứa khí và bao quanh bởi các phế nang cũng chứa khí.

 Khi nhu mô phổi bị đông đặc, các phế nang lấp đầy dịch, trong khi lòng phế quản còn thông thoáng, lúc này ta sẽ thấy rõ lòng các phế quản trên phim, ta gọi là có dấu hiệu khí ảnh nội phế quản (air bronchogram sign (+)).

 Dấu hiệu này có thể thấy trên X quang quy ước lẫn CT.

October 31, 2014 33

VIÊM PHỔI (Có air bronchogram)

October 31, 2014 34

VIÊM PHỔI (Có air bronchogram)

Joseph K.T.Lee Lee computed body tomography with MRI correlation 1998

 Giá trị lớn nhất mà dấu hiệu này đem

là, đó là khi có Air bronchogram sign (+) thì ta có thể khẳng định tổn thương

ở nhu mô phổi, loại trừ tổn thương có nguồn gốc từ màng phổi, từ thành

ngực, cũng như từ trung thất.

 Dấu hiệu khí ảnh nội phế quản thường gặp nhất trong Viêm phổi, nhưng cũng

có thể gặp trong các bệnh lý khác như Phù phổi, Nhồi máu phổi, thậm chí cả trong bướu phổi (bronchioloalveolar carcinoma, lymphoma).

Air Bronchograms: Alveolar cell carcinoma

Pneumonia Alveolar cell carcinoma

Pneumonia Alveolar cell carcinoma

6/Có những nốt “acini”.

Hình mờ phế nang trong lao phổi, kết tụ ở ngoại biên,

lan rộng theo đường phế quản

DẤU HIỆU BÓNG BỜ (SILHOUETTE SIGN)

 Dấu hiệu này được đưa ra vào năm 1935 bởi Dr

H.Kennon Dunham, sau đó được phát triển bởi Dr

Benjamin Felson.

 Định nghĩa: Một bóng mờ trong lồng ngực có đậm độ

dịch, tiếp xúc về mặt giải phẫu với bờ của các cấu trúc có đậm độ dịch trong lồng ngực (tim, động mạch chủ, vòm hoành) sẽ xóa bờ tiếp xúc với nhau Ngược lại, nếu không tiếp xúc về mặt giải phẫu thì bờ của các cấu trúc đó vẫn hiện rõ trên phim cho dù có chồng lấp lên nhau.

 Khi có hiện tượng xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (+).

 Khi không xóa bờ ta gọi là Silhouette sign (-).

CẤU TRÚC THÙY HOẶC PHÂN THÙY TIẾP XÚC Vòm hoành (P) Các phân thùy đáy thùy dưới phổi (P).

Bờ tim (P) Phân thùy trong (medial) thùy giữa phổi (P) ĐMC lên Phân thùy trước thùy trên phổi (P).

Quai ĐMC Phân thùy sau thùy trên phổi (T).

Bờ (T) tim Phân thùy dưới (inferior) thùy lưỡi (lingula) ĐMC xuống Phân thùy đỉnh & trong thùy dưới phổi (T) Vòm hoành (T) Các phân thùy đáy thùy dưới phổi (T).

 Đây là dấu hiệu cơ bản và

quan trọng nhất trong X

quang lồng ngực qui ước.

giúp chúng ta định vị được các bóng mờ trong lồng ngực trên phim ngực thẳng mà

không cần đến phim ngực

nghiêng

SILHOUETTE SIGN (+) SILHOUETTE SIGN (-)

Xẹp phổi thuỳ giữa phải

Tư thế đỉnh ưỡn ngoài việc đánh giá tổn thương ở đỉnh phổi,

còn đánh giá rất tốt tổn thương ở thuỳ giữa.

ĐÔNG ĐẶC THUỲ LƯỠI (LINGULA)PHỔI TRÁI

ĐÔNG ĐẶC PHÂN THUỲ DƯỚITHUỲ LƯỠI (LINGULA)PHỔI TRÁI

Viêm phân thuỳ đỉnh thuỳ dưới trái

Viêm thuỳ dưới phổi trái

Bulging fissure sign: Klebsiella pneumonia

DẤU HIỆU PHỒNG RÃNH LIÊN THUỲ

(BULGING FISSURE SIGN)

Trước đây người ta cho rằng dấu hiệu này giúp chẩn đoán viêm phổi do Klebsiella, nhưng nay dấu hiệu này cũng do các tác nhân khác, thậm chí cả trong ung thư.

Bulging fissure sign: Klebsiella pneumonia

Bulging fissure sign: Klebsiella pneumonia

Bulging fissure sign: pneumococcal pneumonia

Bulging fissure sign: Bronchioloalveolar Carcinoma

October 31, 2014 57

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang.

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

October 31, 2014 58

NGUYÊN NHÂN

A.Tổn thương khu trú:

1.Viêm phổi do vi trùng.

2.Nhồi máu phổi.

c/Viêm phổi do siêu vi.

d/Bệnh màng trong.

e/Viêm phổi hít.

f/Máu tụ trong phổi.

g/Bệnh phổi do hít dầu.

h/Viêm phổi mạn tính có bạch cầu ái

toan tăng.

October 31, 2014 60

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang.

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

Pneumococcal pneumonia

HÌNH ẢNH X QUANG

Đông đặc thùy trên (T) xóa bờ (T) tim

October 31, 2014 Bóng mờ tròn ở thùy trên phổi (P)  VIÊM PHỔI TRÒN 63

October 31, 2014 64

Bóng mờ tròn ở phân thùy đỉnh của thùy dưới phổi (P) 

VIÊM PHỔI TRÒN

October 31, 2014 65

Khí ảnh nội phế quản

trên Siêu âm Phân bố động mạch phổi bình thường.

VIÊM PHỔI TRÒN

October 31, 2014 66

Bóng mờ tròn ở giữa phổi (P)

 U PHỔI ? Hai ngày sau VIÊM PHỔI

October 31, 2014 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998 67

VIEÂM PHOÅI (Leùgionellose)

Pseudomonas pneumonia

10/31/2014 69

Hạch cạnh (P) khí quản

Hai tháng sau: Lao phổi

Hyae Young Kim, MD et al Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis

Radiographics 2001;21:839-858

ASPERGILLOMA / HANG LAO

(air crescent sign)

Hyae Young Kim, MD et al Thoracic Sequelae and Complications of Tuberculosis

Radiographics 2001;21:839-858

Aspergillus bronchopneumonia in a liver transplant recipient

Air Bronchograms : eosinophilic pneumonia

October 31, 2014 73

PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN

THẦN KINHCHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 

XUẤT HUYẾT NỘI SỌ

NHỒI MÁU PHỔI

October 31, 2014 75

SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

February 10, 2004 76

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG(INJURY PULMONARY EDEMA)

SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

Peripheral and widespread airspace opacities in ARDS

Phù phổi tổn thương - ARDS

Phù phổi tổn thương - ARDS

October 31, 2014 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998 80

BỆNH MÀNG TRONG

October 31, 2014 D.Anthoine et al.L’Imagerie Thoracique.1996-1998 81

ĐỌNG PROTEIN PHẾ NANG

Sarcoidosis phổi

Mucosa-associated lymphoid tumor

of the lung parenchyma.

K TIỂU PHẾ PHẾ NANG LAN TỎA

QUẢN-October 31, 2014 85

K TIỂU PHẾ QUẢN-PHẾ NANG LAN TỎA

October 31, 2014 86

DÀN BÀI

 Định nghĩa.

 Giải phẫu:Phế nang,tiểu thùy sơ cấp,

chùm phế nang,tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Các dấu hiệu X quang.

 Nguyên nhân.

 Hình ảnh X quang.

 Kết luận.

October 31, 2014 87

KẾT LUẬN

 Để hiểu rõ hội chứng này,ta cần

nắm vững giải phẫu của chùm phế

nang và tiểu thùy thứ cấp Miller.

 Ghi nhớ 7 dấu hiệu X quang của

hội chứng này.

October 31, 2014CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ 88

ĐỐ VUI ĐỂ HỌC

BS Nguyễn Đức Dũng

BS Nguyễn Đức Bằng

Hành chánh

 Bệnh nhân nữ 42tuổi

 Nhập viện Phạm ngọc Thạch 24/10/2011

 Lý do: Khó thở

Bệnh sử

 Nghề nghiệp: Làm nghề phân kim đã lâu > 10

 18 giờ trước nhập viện vẫn làm phân kim

H2SO4, HNO3, đồng (Cu) và nhôm (Al).

 Lần này, khói sinh ra rất nhiều và phải hít khói này khoảng > 5 phút.

Tiền sử

 Chưa từng nhập viện vì bệnh gì khác

 Không bị Lao hoặc bệnh phổi khác

 Sỏi thận (+)

 Viêm gan siêu vi B (+)

 Tiền sử gia đình: có hai con khỏe mạnh

 Không dùng bất cứ thuốc gì trong 2 tháng nay

Lâm sàng

 HA:120/80, M:96, 37C, thở 22/ph, SpO2 88%

 Khám lâm sàng không phát hiện bất thường

ngoại trừ triệu chứng : Khó thở,ho khan,tức ngực.

Cận lâm sàng

*CTM: BC=

-18.9K/uL 96.7% N (25/10/2011) -17.6K/uL 72.5%N (1/11/2011)

*CRP:8.7mg/L (26/10/2011)

*ECG: Bình thường

*Siêu âm tim: EF:69%

*BK trong đàm: (-)

X-quang lúc nhập viện

CT phổi lúc nhập viện

Chẩn đoán

 TỔN THƯƠNG PHỔI DO KHÍ

(INDUCED LUNG INJURY – ACUTE POISONING LUNG INJURY)

GAS-ĐiỀU TRỊ

 Kebasyn, solumedrol

 Hai ngày đầu thở Oxy 3 lít/phút.

 Diễn tiến lâm sàng tốt dần, ăn ngủ tốt.

 Phim XQ phổi và CT scan:

 Xuất viện 02/11/11

X-quang lúc xuất viện

CT lúc xuất viện

Hít NO 2

Hít NO 2

NO 2 is toxic and brown; irritant and insoluble; to

bypass upper airway without any warning

irritation of the eyes or nasopharynx [7] In the

moist mucoid environment of the lower

respiratory tract, NO 2 dissolves and penetrates

the bronchiolar and alveolar membranes

generating nitric acid, and cause acute lung

injury [8]

 Teofilo L, Lee–Chiong Jr: Smoke inhalation injury Postgrad Med J 1999;105

 Hajela R, Janigan DT, Landrigan PL, Boudreau SF, Sebastian S Fatal pulmonary edema due to nitric acid fume inhalation in three pulp–mill workers Chest

1990;97:487–9

Severe pulmonary sequelae due to inhalation of NO2:

(1) immediate fatalities from very high concentrations

(2) delayed effects occurring within 48 hours, and (3) mild immediate effects followed by a short recovery period, but culminating in pneumonia (NIOSH, 1976; Hamilton and

Hardy, 1974)

Inhalation of gases from nitric acid can be extremely dangerous because they do not invoke a violent protective cough reflex such

as occurs with chlorine and ammonia.[ 3 ]

 Determination of Acute Reference Exposure Levels for Airborne

Toxicants Nitric acid 3 March 1999 C-244 CAS Registry Number:

7697-37-2.

February 10, 2004 109

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG(INJURY PULMONARY EDEMA)

hình mờ màu kính đục.

–24-48 giờĐông đặc các chùm phế nang,rải rác chủ yếu ở ngoại biên

Không có TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi.

-Appearing within 24 hours of the incident.

-The mortality is high

-Peripheral air-space consolidation with air bronchograms

-Normal heart size

-Normal heart size.

February 10, 2004 118

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG(INJURY PULMONARY EDEMA)

-Consolidation with air bronchograms

-Some ground-glass opacities

February 10, 2004 119

X QUANG ARDS

PHUØ PHOÅI TOÅN THÖÔNG(INJURY PULMONARY EDEMA)

SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

February 10, 2004 121

TÓM TẮT

ALVEOLAR PULMONARY EDEMA ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

-Left heart failure

-Mitral valve disease

-Virulent pneumonias

February 10, 2004 122

TÓM TẮT

ALVEOLAR PUL.EDEMA ARDS1.KERLEY’S LINES Often present Usually absent

3.EFFUSION Frequent,especially

on the right side Usually absent or small.4.PULMONARY VESSELS Redistribution Normal

5.BRONCHIAL WALLS Cuffing +/- Cuffing

6.HEART SIZE Enlarged Normal

7.DISTRIBUTION Perihilar Diffuse or peripheral.8.VASCULAR PEDICLE Wide Normal

(-) 1.Tổn thương nội bào mao

mạch,liên bào phế nang (+)

>30mmHg 2.Áp lực mao mạch phổi bít <12mmHg

<30g/l 3.Dịch trong phế nang có

Tốt,dễ diều trị 4.Tiên lượng Xấu,khó tri

(Tử vong 50-70%)

XIN CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ