XỬ TRÍ ĐAU NGỰC cấp và đợt cấp COPD

XỬ TRÍ ĐAU NGỰC CẤP Bộ môn HSCC – ĐH Y Hà Nội Đại cương Đau ngực triệu chứng thường gặp khoa Cấp cứu, điều khó khăn phân biệt đau ngực nguy hiểm đe dọa tới tính mạng với đau ngực lành tính Bản chất đau ngực sợi thần kinh hướng tâm thu nhận kích thích bệnh lý chuyển nhứng kích thích tới tủy sống Có hai loại sợi thần kinh, sợi ngoại tạng (somatic) sợi nội tạng (visceral) Những sợi phân bố quan khác tạo tính chất đau khác Tựu trung tập hợp thành hai hội chứng đau, hội chứng đau ngoại tạng (somatic) hội chứng đau nội tạng Trong nguyên nhân phải loại trừ hội chứng mạch vành cấp, mức độ nguy hiểm diễn biến nhanh, đột ngột bất thường Về mặt tính chất đau, nên y với đau hội chứng vành cấp thường cơn, tăng dần mức độ, đau xuất phát từ thành ngực, màng phổi thành thường mang tính liên tục, không dứt Những hội chứng đau có giá trị để tìm nguyên nhân đau, tương đối không tuyệt đối Không nên dựa vào đơn độc triệu chứng mà kết luận Chẩn đoán xác định phải dựa vào hỏi tiền sử, khám lâm sàng thăm dò xét nghiệm Chẩn đoán 2.1 Định hướng chẩn đoán Bản chất đau ngực đa dạng nhiều loại nguyên nhân khác chẩn đoán xác định nguyên nhân dựa vào yếu tố khai thác tiền sử, khám lâm sàng thăm dò xét nghiệm 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng Mô tả tính chất đau: mạch vành thường đau bóp nghẹt, căng ép cho dù không điển hình cảm giác khó chịu lồng ngực trái Đau kiểu xé rách từ trước sau lưng từ sau trước nghĩ tới phình tách động mạch chủ Đau dao đâm, sắc nguyên nhân phổi màng phổi hệ xương Đau kiểu rát bỏng, khó tiêu nghĩ tới nguyên nhân dày tiêu hóa Cơn đau có liên quan tới hoạt động thể lực nghĩ tới hội chứng thiếu máu, đau tăng dần nghỉ nghĩ tới NMCT cấp Cơn đau đột ngột xuất phình tách ĐMC, Nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi Cơn đau xuất sau ăn nghĩ tới bệnh lý tiêu hóa Vị trí đau: đau khu trú vùng diện tích nhỏ nghĩ tới đau ngoại tạng, đau vùng ngoại biên lồng ngực nghĩ tới phổi tim Tính chất lan đau: đau lan phía sau gợi ý phình tách ĐMC nguyên tiêu hóa NMCT sau sau lưng Cơn đau lan cằm, cánh tay cổ thiếu máu tim Cơn đau xương bả vai lan lên cổ nghĩ tới phình tách Thời gian xuất đau: đau nhanh vài giây tim, đau dội bắt đầu phình tách, đau nhẹ kéo dài nhiều ngày nguyên nhân nguy hiểm Yếu tố làm nặng lên đau: tăng lên vận động, giảm nghỉ nghĩ tới NMCT, đau liên quan tới bữa ăn từ tiêu hóa, đau tăng lên hít thở nghĩ tới nguyên nhân phổi, lồng ngực, xương Các yếu tố phối hợp giúp phát đau nguồn gốc tạng, đau ngực kèm theo nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, ngất khó thở thường nghĩ tới nguyên nhân nguy hiểm Tiền sử bệnh phối hợp THA, bệnh tim, nhồi máu tim cũ, đái đường, tăng mỡ máu, hút thuốc lá… Khai thác tiền sử nên tập trung vào đau: É Thời gian bắt đầu É Kiểu tính chất đau É Yếu tố làm tăng, giảm đau É Các triệu chứng phối hợp É Các triệu chứng tim mạch yếu tố nguy có từ trước 2.1.2 Khám lâm sàng Tùy theo nguyên nhân mà ta có dấu hiệu lâm sàng khác Với nhồi máu tim cấp bệnh nhân vào bệnh cảnh loạn nhịp tim, tiếng thổi xuất hở van tim cấp bệnh nhân vào tình trạng phù phổi Với phình tách động mạch chủ thấy mạch bất tương xứng bên, hở van động mạch chủ cấp ép tim cấp tràn máu màng tim Nhồi máu phổi gây bệnh cảnh khó thở, tím, suy tim phải cấp tính, tụt HA Tràn khí màng phổi lồng ngực căng, RRPN giảm, gõ vang trống… Bảng 1: Các hội chứng đau Sợi thần kinh Vị trí nhận cảm Hội chứng đau Sợi ngoại tạng Da Vị trí đau rõ ràng, Màng phổi thành ngón tay, dễ mô tả, thường đau nhói, Màng tim sắc Tim Không ranh giới, chất lan tỏa, Mạch máu khó mô tả, thường bệnh nhân mô tả Thực quản đau, khó chịu, tức nặng Sợi nội tạng Các quan nội tạng Bảng 2: Đặc điểm số nguyên nhân đau ngực phải ý Hội Tim Hô hấp Tiêu hóa Thành ngực Màng tim Tạng Màng phổi Nội tạng Ngoại tạng Màng phổi Tăng lên Ngoại tạng chứng Ngoại tạng đau vận động Tình trạng STEMI Nhồi máu phổi Thực quản Viêm sụn ức Viêm màng NSTEACS Tràn khí màng Trào ngược sườn tim É Non STEMI phổi Co thắt Cột sống É USA Viêm phổi HC ngực Phình tách ĐMC Viêm màng phổi Bouerhaaves (vỡ thực quản xa) Trong É STEMI: nhồi máu tim có ST chênh lên É NSTEACS: nhồi máu tim ST chênh lên É USA: đau ngực không ổn định Đau Herpes Bảng 3: Các yếu tố nguy bị bệnh lý đau ngực nguy hiểm Hội chứng vành cấp Phình tách ĐMC Nhồi máu phổi Tràn khí màng phổi Hút thuốc Tăng HA Bệnh lý tăng đông Nam trẻ, cao, gầy Đái tháo đường Yếu tố gia đình Bất động Bệnh phổi mãn tính Tăng huyết áp Bệnh lý quai Ung thư Hen cấp Tăng mỡ máu ĐMC Mới phẫu thuật Yếu tố gia đình Bệnh tạo keo Hội chứng Marfan Hội chứng Ehler Danlos Có thai 2.1.3 Cận lâm sàng Các xét nghiệm quan trọng điện tâm đồ, men tim xquang tim phổi thẳng Các biểu điện tim bản: É Xem có biểu loại nhịp hay không É Tràn dịch màng tim thường có biểu điện thấp, biến đổi điện theo hô hấp (QRS alternance) É Nhồi máu phổi lớn thường có biểu tâm phế cấp (S1Q3T3: S sâu DI Q sâu DIII T sâu DIII) Điện tâm đồ số loại NMCT ST chênh lên > mm chuyển đạo liên NMCT kinh điển (Stemi) tiếp, bloc nhánh trái xuất hiện, Q > 0,04 sec NMCT nội tâm mạc (NonStemi) Đau ngực không ổn định Viêm màng tim T trái chiều, ST chênh xuống Biến đổi không đặc hiệu, thấy T đảo chiều ST chênh lên nhiều chuyển đạo, PR chênh xuống Bảng Sự biến đổi men tim hội chứng vành cấp Xét nghiệm Bắt đầu xuất Đạt nồng độ đỉnh Thời gian tồn CK, CK MB 3h 18 – 24h 36-48h Troponins 3h 18 – 24h > 10 ngày Myoglobin 1-4h 6-7h 24h LDH 6-12h 24-48h 6-8 ngày Men tim: CK MB, Troponin T đóng vai trò quan trọng loại trừ hội chứng vành cấp, nhiên cần phải xem xét tới tính động học men Troponin T/I đặc hiệu cho tổn thương tim nên coi xét nghiệm cần thiết để loại trừ có NMCT hay không Thường Troponin phải 4h sau bắt đầu đau tăng có tính đặc hiệu cao CK đặc hiệu cho tim CK MB tốt Nghi ngờ cao NMCT CKMB/CK > 10% D-dimers: xét nghiệm quan trọng loại trừ nhồi máu phổi, D-dimers thấp mà nguy cao cho nhồi máu phổi giúp loại trừ tắc mạch phổi Chụp Xq tim phổi thẳng: có tác dụng loại trừ tràn khí màng phổi, nghi ngờ phình tách ĐMC trung thất rộng, suy tim, phù phổi, tổn thương xương Hoặc thoát vị hoành Tràn khí trung thất Chụp CT đa dãy: có y nghĩa chẩn đoán tắc mạch phổi, phình tách động mạch chủ đánh giá mạch vành 2.2 Chẩn đoán phân biệt Ba nguyên phải loại trừ: É Hội chứng vành cấp: đau ngực không ổn định nhồi máu tim É Phình tách động mạch chủ É Nhồi máu phổi Ngoài É Tràn khí màng phổi É Viêm tim, viêm màng tim Xử trí cấp cứu Tất bệnh nhân đau ngực phải phân loại (triage) ngay, bác sỹ nên tới khám vòng < phút sau bệnh nhân tới viện Cơn đau có đặc điểm sau phải ưu tiên cấp cứu ngay: É Có bệnh lý tim mạch nguy tim mạch rõ ràng É Cơn đau có tính chất nội tạng É Có dấu hiệu thực vật (vã mồ hôi, nôn, buồn nôn) É Khó thở É Bất thường mạch huyết áp Nhanh chóng đánh giá ổn định chức sống Thăm khám chi tiết (bệnh sử, tiền tử, khám chi tiết) thực sau song song với việc ổn định chức sống Chú ý loại trừ ban đầu nguyên nhân nguy hiểm É Hội chứng vành cấp (đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim) É Phình tách động mạch chủ É Tắc mạch phổi Nên ý thăm dò giá trị đau ngực É Ghi điện tim 12 chuyển đạo É Xét nghiệm men tim: Troponin T, CKMB É Chụp xquang tim phổi Các bước xử trí tiếp cận với bệnh nhân đau ngực khoa cấp cứu Các xử trí cấp cứu ban đầu É Mắc monitor theo dõi điện tim É Ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo, phải xem vòng 10 phút É Thở oxy É Giảm đau É Đặt đường truyền tĩnh mạch É Lấy máu làm xét nghiệm troponin, CKMB, đường máu, điện giải đồ, chức thận É Cân nhắc cho: · Aspirin · Nitroglycerin · Giảm đau: morphin Cho thuốc giảm đau sớm, sử dụng thang điểm đau ngực 0-10 điểm Theo dõi É SpO2, điện tim, đo HA nhiều lần É Đưa bệnh nhân chụp chiếu, xét nghiệm cần phải thật cân nhắc kỹ để đảm bảo an toàn chiếu chụp Điều trị cấp cứu theo nguyên nhân: É Với hội chứng vành cấp: · Thở oxy · Cho giảm đau: nên dùng nhóm morphine chống định · Đặt đường truyền tĩnh mạch: lấy máu làm xét nghiệm · Mắc monitor theo dõi điện tim đề phòng loạn nhịp · Cho thuốc cấp cứu: phác đồ MONAC gồm có morphin, oxy, nitroglycerin, aspirin, clopidogrel · Hội chẩn chuyên khoa tim mạch xét can thiệp cấp cứu É Phình tách động mạch chủ · Giảm đau · Kiểm soát huyết áp · Mổ cấp cứu phình tách Stanford A É Nhồi máu phổi · Thở oxy · Cho chống đông sớm: heparin sau kháng vitamin K · Xét định dùng tiêu sợi huyết · Phẫu thuật có rối loạn huyết động É Tràn khí màng phổi áp lực: Chọc mở màng phổi cấp cứu Phác đồ xử trí TÀI LIỆU THAM KHẢO Rosen Emergency Medicine Current diagnosis and treatment in Emergency Medicine Cẩm nang điều trị nội khoa ĐỢT CẤP COPD PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Trình bày chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT chẩn đoán phân biệt đợt cấp BPTNMT với hen phế quản Trình bày chẩn đoán mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Trình bày điều trị đợt cấp BPTNMT Đại cương Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNM) tình trạng bệnh từ giai đoạn ổn định trở nên xấu đột ngột biến đổi thông thường hàng ngày đòi hỏi thay đổi cách điều trị thường quy bệnh nhân BPTNMT Các nguyên nhân gây đợt cấp thường gặp nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp virus (50%) vi khuẩn (các vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae Moraxella catarrhalis) Nguyên nhân khác: É Nhiễm lạnh, bụi ô nhiễm, không khí É Nội khoa: Tắc mạch phổi, tràn khí màng phổi, mệt hô hấp, bỏ thuốc điều trị, dùng thuốc không cách, dùng thuốc an thần, gây mê, thuốc chẹn beta, suy tim trái, loạn nhịp tim, rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng phủ tạng khác É Ngoại khoa: Gẫy xương sườn, chấn thương lồng ngực, sau mổ ngực, bụng Không rõ nguyên nhân: 1/3 trường hợp Lâm sàng Bệnh nhân thường có tiền sử chẩn đoán BPTNMT lần đầu đến khám với tiền sử hút thuốc nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi ô nhiễm Bệnh nhân xuất dấu hiệu: tức ngực, khó thở tăng, thở rít, cò cử, ho, khạc đờm tăng, đờm đục quánh sốt; có rối loạn ý thức, đái ít, tím môi, giảm hoạt động Khám lâm sàng: thấy dấu hiệu BPTNMT với mức độ nặng hơn, xuất thêm số triệu chứng Những trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoán xác định Dựa vào dấu hiệu lâm sàng mô tả kết hợp số thăm dò cận lâm sàng để phát số nguyên gây đợt cấp chụp phim phổi chuẩn tìm dấu hiệu tràn khí màng phổi dấu hiệu viêm phổi 3.2 Chẩn đoán mức độ nặng Phân loại mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Các số Nhẹ Trung bình Khó thở Khi nhanh, Khi chậm Khi nghỉ Khó thở dội, leo cầu thang phòng chí thở ngáp Lời nói Bình thường Từng câu Từng từ Không nói Tri giác Bình thường Có thể kích Thường kích Ngủ gà, lẫn lộn, hôn thích thích mê 20 - 25 25 - 30 >30 lần/phút lần/phút lần/phút nhịp chậm, ngừng Nhịp thở Bình thường Nặng Rất nặng thở Co kéo hô hấp Không có Thường có Co kéo rõ hõm ức Chuyển động ngựcbụng nghịch thường Thay đổi màu sắc đờm Có Có Có Có thể có điểm Tăng số lượng đờm điểm điểm điểm này thường Sốt bệnh nhân không ho Tím và/ phù khạc xuất nặng lên Mạch 60- 100 100 - 120 > 120 Chậm, rối loạn SpO2 % > 90% 88 - 90% 85 - 88% < 85% PaO2 mmHg > 60 50 - 60 40 - 50 < 40 PaCO2 mmHg < 45 45 - 54 55 - 65 > 65 pH máu 7,37-7,42 7,31- 7,36 7,25 -7,30 < 7,25 Chú ý: cần có tiêu chuẩn mức độ nặng trở lên mức độ đủ xếp bệnh nhân vào mức độ nặng 3.3 Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với bội nhiễm lao phổi Chẩn đoán phân biệt dựa vào X quang phổi thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm Thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan đờm, PCR - BK Phản ứng Mantoux thường dương tính Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với hen phế quản Chẩn đoán phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Cơn hen phế quản Đợt cấp BPTNMT Có tiền sử hen từ tuổi trẻ Không Ho khan nặng, có đờm quánh dính sau hết Thở ầm ĩ, hoành hoạt động tốt, bụng lực sĩ, khó thở chậm Ran rít +++, ran ngáy lan toả Khạc đờm, đờm thường đục từ đầu Co kéo hô hấp phụ, hoành hoạt động kém, bụng căng chướng, khó thở Chủ yếu rì rào phế nang giảm Ran rít + , ran ngáy + Hiếm có gan to Thường thấy gan to tâm phế mạn Điện tim bình thường Trục phải, dầy thất phải XQ phổi: phổi tăng sáng ngoại vi Tim hình giọt nước, hình ảnh "phổi bẩn" Xử trí 4.1 Các điểm chung Các bệnh nhân bị đợt cấp nhẹ điều trị chỗ Các trường hợp nặng cần điều trị cấp cứu chuyển đến bệnh viện trường hợp không đáp ứng với điều trị theo trình tự sau (xem sơ đồ) Dùng tăng liều thuốc giãn phế quản phun hít đến - lần xịt/ ngày Dùng thuốc giãn phế quản đường uống thuốc đường hít: salbutamol mg terbutalin mg x - viên Dùng prednisolone uống 40 mg/ ngày Xem xét việc dùng kháng sinh đờm đục: amoxilin uống g/ ngày chia lần cephalosporin (CSP) hệ Sơ đồ xử trí đợt cấp BPTNMT 4.2 Xử trí bệnh viện Đợt cấp mức trung bình điều trị bệnh viện tuyến huyện, quận Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Bệnh nhân theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở SpO2 có máy Các xét nghiệm É Chụp phim phổi É CTM É Cấy đờm đờm đục để xác định loại vi khuẩn kháng sinh đồ É Đo khí máu có điều kiện Dùng tăng liều thuốc giãn phế quản: É Cường Beta2 adrenergic (salbutamol, terbutalin), kháng chollinergic + cường Beta2 adrenergic (Berodual, Combivent) phun hít qua buồng đệm khí dung lần/ ngày É Có thể dùng thêm thuốc cường Beta2 adrenergic viên uống: salbutamol 4mg x viên/ngày; terbutalin 5mg x 2- viên/ngày Corticoide: dùng 10 ngày với thuốc sau: prednisolone uống 40 mg/kg/ngày depersolon 30mg solumedrol 40 mg x ống tiêm tĩnh mạch Kháng sinh: Dùng có biểu nhiễm trùng với sốt, ho khạc đờm bẩn đục, số lượng tăng Có thể dùng amoxilin + clavulanate g/ngày thuốc nhóm CSP hệ macrolide (không dùng erythromycine với theophyline dẫn xuất), doxycyclin 200 mg/ngày, cotrimoxazole viên/ngày Chuyển tuyến không đỡ 4.3 Đợt cấp nặng có điều kiện cần điều trị bệnh viện tỉnh Tiếp tục biện pháp điều trị nêu Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2 Thở oxy 1-3 lít/phút cho SpO2 > 90% thử lại khí máu sau 30 phút có điều kiện Tăng số lần xịt thuốc giãn phế quản lên - lần với thuốc giãn phế quản cường beta2-adrenergic phối hợp với kháng chollinergic hít khí dung (Berodual, Combivent) Dùng salbutamol, terbutalin truyền tĩnh mạch với liều 0,1- 0,8 mcg/kg/phút không đáp ứng với thuốc khí dung, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng bệnh nhân Depersolon solumedrol: mg/ kg/ngày tiêm tĩnh mạch chia làm lần Nếu BN chưa dùng theophyline rối loạn nhịp tim dùng aminophylin 0,24g x ống + 100 ml glucose 5% truyền tĩnh mạch 30 phút, sau chuyển sang liều trì 0,4 – 0,9 mg/kg/giờ Trong trình sử dụng cần lưu ý dấu hiệu ngộ độc thuốc: buồn nôn, nôn, rối loạn nhịp tim, co giật, rối loạn tri giác Kháng sinh: dùng có biểu nhiễm trùng rõ, cefotaxime 1g x lần/ngày ceftazidim 1gx lọ/ngày phối hợp với nhóm aminoglycosid fluoroquinolon Đợt cấp nặng không đáp ứng với điều trị đợt cấp nặng điều trị khoa điều trị tích cực Thông khí nhân tạo không xâm nhập thông khí nhân tạo xâm nhập không đáp ứng với điều trị Kiểm soát thăng kiềm toan, nước điện giải, chế độ ăn Tiêm heparin da để phòng biến chứng viêm tắc tĩnh mạch Xử trí bệnh lý kèm theo 4.4 Liệu pháp oxy thông khí nhân tạo Sử dụng oxy có kiểm soát Việc điều trị oxy có kiểm soát tảng của việc điều trị đợt cấp COPD bệnh viện có hiệu rõ rệt bệnh nhân có giảm oxy máu Nguyên tắc sử dụng oxy sau: É Khí máu động mạch bắt buộc phải thực truớc sau sử dụng oxy phải chụp X Quang ngực É Cho oxy với FiO2 24% - 28% qua ống sonde mũi (tốt qua mặt nạ Venturi để ổn định FiO2) É Thực lại khí máu động mạch sau 30 phút Mục tiêu ban đầu đạt PaO2 ≥ 50 mmHg mà giảm pH < 7,35 nhờ tránh tình trạng toan hô hấp Mục tiêu liều lượng oxy điều chỉnh cho PaO2 > 60 mmHg độ bão hoà oxy > 90% mà dấu hiệu tăng CO2 máu giảm pH É Nếu thất bại với FiO2 24% - 28% coi chừng có viêm phổi, thuyên tắc phổi tràn khí màng phổi É Cần cẩn thận tình trạng ứ CO2 toan hô hấp xuất tiềm ẩn mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể Các triệu chứng ứ CO2 chi ấm, đỏ giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy ứ CO2, ngủ gà, lơ mơ É Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi đáp ứng bệnh nhân Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) Tầm quan trọng: tiến quan trọng điều trị đợt cấp COPD NIPPV giúp É Cải thiện thông khí É Làm giảm CO2 máu giúp giảm toan hô hấp É Giảm mức độ khó thở đầu É Giảm thời gian nằm viện É Tránh nhu cầu thông khí học xâm lấn É Giảm tỉ lệ tử vong Tiêu chuẩn chọn lựa BN thực NIPPV É Khó thở vừa – nặng kèm sử dụng hô hấp phụ cử động bụng nghịch lý É Toan máu vừa – nặng (pH 7,25 – 7,35) tăng PaCO2 máu 45 – 60 mmHg É Nhịp thở > 25 lần/phút Tiêu chuẩn loại trừ É Ngưng thở É Tình trạng tim mạch không ổn định (tụt HA, loạn nhịp tim, NMCT) É Rối loạn tri giác, BN không hợp tác É Nguy cao hít chất tiết É Đàm dính nhiều É Mới phẫu thuật vùng mặt dày – thực quản É Chấn thương sọ mặt É Dị dạng vùng mũi hầu É Phỏng É Quá béo phì Thông khí học xâm lấn (Invasive Mechanical Ventilation: IMV) Chỉ định thông khí học xâm lấn É NIPPV thất bại (hoặc thuộc tiêu chuẩn loại trừ) É Khó thở nặng kèm sử dụng hô hấp phụ cử động bụng nghịch lý É Nhịp thở > 35 lần/phút É Giảm O2 máu đe doạ tính mạng (PaO2 < 40 mmHg PaO2/FiO2 < 200 mmHg) É Toan máu nặng (pH < 7,25) tăng thán nặng (PaCO2 > 60 mmHg) É Ngưng thở É Rối loạn tri giác É Có biến chứng tim mạch (tụt HA, sốc) É Các biến chứng khác (rối loạn chuyển hoá, nhiễm trùng, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương áp lực, tràn dịch màng phổi lượng nhiều) 4.5 Điều trị khác Bù nước điện giải Dinh dưỡng đầy đủ ý bệnh nhân khó thở không ăn Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng bệnh nhân có tiền bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối Xem xét dùng nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu thiếu nước có tiền bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không Tập VLTL giúp khác đàm đợt cấp COPD thường hiệu mà làm bệnh nhân mệt Thuốc tan đàm không chứng minh có hiệu điều trị đợt cấp COPD Xuất viện theo dõi Tiêu chuẩn xuất viện É Không cần dùng thuốc đồng vận beta2 dạng hít lần ngày É Bệnh nhân lại phòng (nếu trước lại được) É Bệnh nhân ăn ngủ không bị thức giấc thường xuyên khó thở É Tình trạng lâm sàng ổn định 12 – 24 É Khí máu động mạch ổn định 12 – 24 É Bệnh nhân người chăm sóc bệnh nhân hiểu đầy đủ việc sử dụng thuốc É Triển khai sử dụng O2 nhà có định (kiểm tra KMĐM trước xuất viện) Đánh giá lại – tuần sau xuất viện É Khả đương đầu với môi trường sống bình thường É Đo FEV1 É Đánh giá lại kỹ thuật dùng thuốc dạng hít É Sự hiểu biết chế độ điều trị khuyến cáo É Nhu cầu sử dụng oxy lâu dài và/hoặc máy phun khí dung nhà (đối với BN COPD nặng) TÀI LIỆU THAM KHẢO National Heart, Lung and Blood Institute, Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, Bethesda, NHLBI/WHO Workshop Report, Revised Sep 2005, NIH Publication (http://www.goldcopd.com) PJ Barnes, TT Hansel An Atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Parthenon Publishing 2004 [...]... lần hoặc cephalosporin (CSP) thế hệ 2 Sơ đồ xử trí đợt cấp BPTNMT 4.2 Xử trí tại bệnh viện Đợt cấp mức trung bình được điều trị tại các bệnh viện tuyến huyện, quận Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu Bệnh nhân được theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở và SpO2 nếu có máy Các xét nghiệm É Chụp phim phổi É CTM É Cấy đờm nếu đờm đục để xác định loại vi khuẩn và kháng sinh đồ É Đo các khí trong máu nếu có... xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó 3.3 Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với bội nhiễm lao phổi Chẩn đoán phân biệt dựa vào X quang phổi thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm Thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan trong đờm, PCR - BK Phản ứng Mantoux thường dương tính Cần phân biệt đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với cơn hen phế quản Chẩn đoán phân biệt đợt cấp bệnh phổi... bệnh lý kèm theo 4.4 Liệu pháp oxy và thông khí nhân tạo Sử dụng oxy có kiểm soát Việc điều trị bằng oxy có kiểm soát là nền tảng của của việc điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện và có hiệu quả rõ rệt đối với những bệnh nhân có giảm oxy máu Nguyên tắc sử dụng oxy như sau: É Khí máu động mạch bắt buộc phải thực hiện truớc và sau sử dụng oxy và phải chụp X Quang ngực É Cho oxy với FiO2 24% - 28% qua... lọ/ngày và phối hợp với nhóm aminoglycosid hoặc fluoroquinolon Đợt cấp nặng không đáp ứng với điều trị hoặc đợt cấp rất nặng được điều trị tại các khoa điều trị tích cực Thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc thông khí nhân tạo xâm nhập khi không đáp ứng với điều trị như ở trên Kiểm soát thăng bằng kiềm toan, nước điện giải, chế độ ăn Tiêm heparin dưới da để phòng biến chứng viêm tắc tĩnh mạch Xử trí các... gan to của tâm phế mạn Điện tim bình thường Trục phải, dầy thất phải XQ phổi: phổi tăng sáng ngoại vi Tim hình giọt nước, hình ảnh "phổi bẩn" 4 Xử trí 4.1 Các điểm chung Các bệnh nhân bị đợt cấp nhẹ được điều trị tại chỗ Các trường hợp nặng hơn cần được điều trị cấp cứu rồi chuyển đến bệnh viện cũng như các trường hợp không đáp ứng với điều trị theo các trình tự sau đây (xem sơ đồ) Dùng hoặc tăng liều... Điều trị khác Bù nước và điện giải Dinh dưỡng đầy đủ chú ý nhất là khi bệnh nhân quá khó thở không ăn được Heparin trọng lượng phân tử thấp: bắt buộc dùng ở những bệnh nhân có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối Xem xét dùng ở nhũng bệnh nhân bất động, đa hồng cầu và thiếu nước dù cho có tiền căn bị bệnh lý thuyên tắc huyết khối hay không Tập VLTL giúp khác đàm trong đợt cấp COPD thường không có... mà còn làm bệnh nhân mệt hơn Thuốc tan đàm không được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đợt cấp COPD 5 Xuất viện và theo dõi Tiêu chuẩn xuất viện É Không cần dùng thuốc đồng vận beta2 dạng hít quá 6 lần mỗi ngày É Bệnh nhân có thể đi lại trong phòng (nếu trước đây đi lại được) É Bệnh nhân có thể ăn được và ngủ không bị thức giấc thường xuyên do khó thở É Tình trạng lâm sàng ổn định trong 12 – 24... hoặc macrolide (không dùng erythromycine cùng với theophyline và dẫn xuất), doxycyclin 200 mg/ngày, cotrimoxazole 2 viên/ngày Chuyển tuyến trên nếu không đỡ 4.3 Đợt cấp nặng nếu có điều kiện cần được điều trị tại bệnh viện tỉnh Tiếp tục các biện pháp điều trị đã nêu Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2 Thở oxy 1-3 lít/phút sao cho SpO2 > 90% và thử lại khí máu sau 30 phút nếu có điều kiện Tăng số lần... tình trạng ứ CO2 và toan hô hấp có thể xuất hiện tiềm ẩn mà không làm thay đổi triệu chứng đáng kể Các triệu chứng của ứ CO2 là các chi ấm, hơi đỏ do giãn mạch, mạch nảy mạnh, dấu run vẩy do ứ CO2, ngủ gà, lơ mơ É Có thể dùng pulse oxymetry để theo dõi sự đáp ứng của bệnh nhân Thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV) Tầm quan trọng: là một tiến bộ quan trọng trong điều trị đợt cấp COPD NIPPV giúp... độ điều trị được khuyến cáo É Nhu cầu sử dụng oxy lâu dài và/ hoặc máy phun khí dung tại nhà (đối với BN COPD rất nặng) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 National Heart, Lung and Blood Institute, Global Strategy for the Diagnosis, 2 Management, and Prevention of COPD, Bethesda, NHLBI/WHO Workshop 3 Report, Revised Sep 2005, NIH Publication (http://www.goldcopd.com) 4 PJ Barnes, TT Hansel An Atlas of Chronic Obstructive