TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI và UNG THƯ PHẾ QUẢN – PHỔI NGUYÊN PHÁT

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Trình bày triệu chứng lâm sàng tràn khí màng phổi Chẩn đoán xác định tràn khí màng phổi Nêu nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Nguyên tắc xử trí tràn khí màng phổi Nêu biện pháp điều trị tràn khí màng phổi Định nghĩa Màng phổi gồm hai thành tạng, hai khoang ảo gọi khoang màng phổi Gọi tràn khí màng phổi (TKMP) xuất khí khoang màng phổi TKMP thường chia thành: TKMP tự phát nguyên phát, TKMP tự phát thứ phát, TKMP chấn thương TKMP thầy thuốc gây Cơ chế bệnh sinh Bình thường áp lực khoang màng phổi âm (-3 đến - cm H20) không khí lọt vào màng phổi làm nhu mô phổi co lại, lồng ngực giãn nên dung tích sống, dung tích toàn phần dung tích cặn giảm Mức độ rối loạn chức hô hấp tràn khí màng phổi phụ thuộc vào mức độ tràn khí (xẹp phổi) chức phổi trước bị tràn khí - Có thể có tràn máu màng phổi sau tràn khí thương tổn dây chằng màng phổi Thông thường không khí lọt vào màng phổi thở vào thoát thở ra, thở mà khí không thoát tràn khí có van gây nên khó thở tăng dần đưa đến suy hô hấp trầm trọng, đẩy lệch trung thất Tràn khí màng phổi gây nên vết thương xuyên thành ngực hay qua tạng thủng, vỡ phế nang, vỡ bóng khí, vỡ áp xe phổi Nếu lỗ dò màng phổi bít lại tràn khí tiêu dần Nếu tràn khí màng phổi xảy dày dính màng phổi gây tràn khí màng phổi không hoàn toàn Triệu chứng 3.1 Thể tràn khí màng phổi tự phát hoàn toàn Thường gặp người trẻ (20-30 tuổi) với triệu chứng đau ngực đột ngột dội dao đâm, làm bệnh nhân không dám thở sâu, ho dội ho làm đau tăng lên Có thể có choáng tràn khí màng phổi nhanh nhiều, mạch nhanh, nhẹ, huyết áp hạ, tay chân lạnh, vã mồ hôi nhịp thở nhanh- nông, tinh thần hốt hoảng lo âu sau triệu chứng giảm dần sau vài giờ, vài ngày Khám phổi nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương giãn lớn, khoảng liên sườn rộng, gõ vang trống, rung giảm nghe âm phế vào toàn bộ, nghe âm thổi vò hay tiếng vang kim khí Gõ vang, rung giảm âm phế bào gọi tam chứng Galliard Giai đoạn sau có gõ đục đáy phổi tràn máu hay tràn dịch sau tràn khí Nếu tràn khí màng phổi nhẹ triệu chứng không rõ, gõ vang đính phổi biểu suy hô hấp không rõ ràng 3.2 Xét nghiệm cận lâm sàng X quang phổi chuẩn thẳng, nghiêng Cho thấy bên tràn khí màng phổi lồng ngực giản to, thấy tăng sáng bình thường, toàn nhu mô phổi bị đẩy phía rốn phổi tạo thành mõm cụt, trung thất bị đẩy phía đối diện, hoành bị đẩy thấp xuống Có thể thấy góc sườn hoành tu tràn máu hay tràn dịch phối hợp hay mức dịch nằm ngang (nhiều), có nhìn thấy thương tổn chủ mô phổi gợi ý nguyên nhân gây tràn khí màng phổi Nếu tràn khí màng phổi không hoàn toàn thấy vùng sáng khu trú thấy tạng bị dày dính Chụp cắt lớp vi tính Có thể giúp xác định thương tổn phổi vùng tràn khí giúp xác định nguyên nhân tràn khí, lúc xác định Các thăm dò khác Bằng áp lực kế: Giúp xác định áp lực màng phổi để đánh giá tràn khí màng phổi có van hay không, bít lỗ dò lại chưa Soi lồng ngực: Thủ thuật giúp đánh giá tốt thương tổn chủ mô phổi gây tràn khí màng phổi có định phải dẫn lưu màng phổi giúp dự phòng tràn khí màng phổi tái phát hay phát bóng khí khác klebs 3.3 Các thể lâm sàng Tràn khí màng phổi toàn (hoàn toàn) Tràn khí màng phổi khu trú (không hoàn toàn): có dày dính màng phổi cũ Tràn khí màng phổi có van: Không khí vào màng phổi không thoát được, thể nặng đưa đến tử vong không can thiệp kịp thời Tràn khí màng phổi bên: Hiếm gặp, thường tử vong nhanh Tràn khí màng phổi bệnh nhân có suy hô hấp mạn (COPD, Lao xơ ) gây suy hô hấp cấp/ suy hô hấp mạn dẫn đến suy hô hấp bù Tràn khí màng phổi thể im lặng: thường tràn khí màng phổi khu trú, nhẹ, kèm với hen phế quản, khí phế thủng nên phát chụp phim phổi Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định Đau ngực: Đau ngực thường đột ngột bên bị tràn khí Khó thở, thở nhanh nông gắng sức nghỉ Ho khan Khám: lồng ngực bên tràn khí di động, gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung giảm XQ phổi: É Tăng sáng thành ngực nhu mô phổi (giới hạn đường màng phổi tạng) É Khoang liên sườn giãn rộng, đặc biệt có TKMP áp lực dương (TKMP kiểu supap) É Trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện trường hợp TKMP áp lực dương 4.2 Chẩn đoán phân biệt Kén khí phổi: kén khí xuất từ trước, bệnh nhân triệu chứng lâm sàng, phát nhân chụp X quang phổi với thành kén khí mỏng Giãn phế nang nặng: bệnh nhân có biểu suy hô hấp mạn tính, phim chụp X quang phổi thấy trường phổi bên sáng, nhiên thấy nhu mô phổi đến sát thành ngực Kén phổi: Hình ảnh X quang cần thiết cắt lớp vi tính Hang phổi: Căn vào tiền sử,bệnh sử hình ảnh X quang 4.3 Chẩn đoán nguyên nhân TKMP tự phát nguyên phát Thường gặp người trẻ, cao gầy, hút thuốc, nam > nữ É Vỡ bóng khí phế É Viêm phế nang virus É Không rõ nguyên nhân TKMP tự phát thứ phát Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản Cần nghĩ tới TKMP bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế nang, hen phế quản ổn định, suy hô hấp nặng Nhiễm khuẩn phổi: tụ cầu vàng, viêm phổi hoại tử vi khuẩn Gram âm, viêm phổi Pneumocystis carinii, lao phổi có hang hang Ung thư phế quản gây di màng phổi làm thủng màng phổi: gặp Các bệnh phổi mô kẽ xơ phổi mô kẽ lan toả, bụi phổi silic, sarcoidose; nhồi máu phổi có biến chứng TKMP Bệnh tự miễn: Viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ, xơ cứng bì Tràn khí màng phổi chấn thương Do thủng thành ngực gẫy xương sườn gây tổn thương phổi Tràn khí màng phổi thầy thuốc Xảy sau thủ thuật chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực hay soi phế quản, đặt catheter tĩnh mạch đòn, bóp bóng mạnh thở máy áp lực đẩy vào cao, bệnh nhân chống máy (chấn thương phổi áp lực) Điều trị Tuỳ theo nguyên nhân, mức độ tràn khí, thể trạng bệnh nhân áp dụng biện pháp điều trị thích hợp 5.1 Nguyên tắc Hút hết khí khoang màng phổi Các dấu hiệu bắt buộc phải dẫn lưu khí khoang màng phổi: É TKMP áp lực dương: Bệnh nhân thở nhanh > 30 lần/phút, nhịp tim > 140 lần/phút, huyết áp tụt Trung thất bị đẩy lệch bên đối diện, vòm hoành hạ thấp dẹt thẳng, có đảo ngược, tràn khí da Nếu chọc kim vào khoang màng phổi thấy khí xì ra, đo áp lực thấy dương tính É Có dây chằng màng phổi É Có hình ảnh tràn khí-tràn dịch màng phổi: hình ảnh tràn máu màng phổi É Có tổn thương nhu mô phổi chỗ tràn khí Phòng tái phát 5.2 Điều trị cụ thể 5.2.1 Điều trị bảo tồn Chỉ định: TKMP tự phát nguyên phát, xảy lần đầu, lượng khí khoang màng phổi (10- 15% thể tích bên phổi tràn khí) Bệnh nhân nên theo dõi viện, thở oxy 2-3 lít/phút vòng 2-3 ngày, sau chụp lại X quang phổi, ổn định, cho viện Nếu phải chọc hút dẫn lưu màng phổi tuỳ theo điều kiện mức độ TKMP mà dùng biện pháp thích hợp sau 5.2.2 Chọc hút khí màng phổi đơn Chỉ định cho bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát > 15% thể tích bên phổi tràn khí TKMP thứ phát sau thủ thuật: chọc dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi xuyên thành ngực; lượng khí < 15% thể tích bên phổi tràn khí Sử dụng kim nhỏ nối với ba chạc bơm tiêm 50ml Sau hút hết khí rút kim Nếu hút lít mà khí đều, cảm giác khí hết cần xem xét định mở màng phổi Hoặc, sử dụng kim luồn (14-16G) nối với dây truyền dịch, ba chạc bơm tiêm 50ml Sau hút hết khí, kẹp ống dây truyền khóa ba chạc 12 giờ, sau chụp lại, không thấy tái phát rút kim luồn 5.2.3 Đặt catheter có nòng polyethylene vào khoang màng phổi Hút áp lực - 20 cm nước liên tục hết khí màng phổi, sau kẹp ống dẫn lưu 24 Sau kẹp ống dẫn lưu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí da, cần mở kẹp hút khí trở lại Rút ống dẫn lưu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng chụp X quang phổi 5.2.4 Mở màng phổi - đặt ống dẫn lưu Chỉ định: É Tất trường hợp TKMP tự phát thứ phát É TKMP chấn thương TKMP thứ phát sau thông khí nhân tạo É TKMP tự phát tiên phát nhiều thất bại với biện pháp điều trị nêu É Tràn khí tràn dịch màng phổi Tiến hành: É Mở màng phổi với ống thông 16-28F tuỳ trường hợp: 24-28F cho bệnh nhân TKMP cần thở máy TKMP kèm tràn máu màng phổi É Nên sử dụng van Heimlich van nước 12-24 đầu để tránh nguy phù phổi phổi giãn nở nhanh TKMP có từ trước dẫn lưu nhiều ngày É Hút áp lực – 20 cm nước liên tục hết khí màng phổi, sau kẹp ống dẫn lưu 24 É Rút ống dẫn lưu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ: khám lâm sàng chụp X quang phổi É Sau kẹp ống dẫn lưu thấy bệnh nhân khó thở tăng và/hoặc tràn khí da, cần mở kẹp hút khí trở lại Thất bại: Khí tiếp tục sau ngày hút dẫn lưu khí liên tục 5.2.5 Nội soi màng phổi có không hỗ trợ hình Chỉ định: É TKMP nhiều thất bại với biện pháp điều trị nêu É TKMP tái phát Các thủ thuật tiến hành nội soi màng phổi: gây dính màng phổi với bột Talc, chầy sát màng phổi; đốt điện, cắt bỏ bóng khí, kẹp khâu bóng khí 5.2.6 Mở lồng ngực Chỉ định: É Không có điều kiện nội soi màng phổi É Thất bại sau nội soi màng phổi Trong trường hợp nêu trên, tiến hành mở lồng ngực để xử lý bóng khí lỗ dò phế quản-màng phổi Kết hợp gây dính màng phổi với hoá chất gây chầy sát màng phổi 5.2.7 Một số thể TKMP TKMP tràn dịch (máu, mủ ) màng phổi: É Mở màng phổi hút dẫn lưu kín É Chỉ định nội soi khoang màng phổi phẫu thuật sau thất bại với biện pháp điều trị nêu TKMP áp lực dương: É Ngay phát hiện, cần chọc kim thường catheter nhỏ vào khoang liên sườn đường đòn để giảm áp lực khoang màng phổi É Mở màng phổi hút dẫn lưu sớm TKMP thầy thuốc: É TKMP sau thủ thuật: chọc hút dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết xuyên thành ngực, sinh thiết xuyên thành phế quản, lượng khí cần chọc hút kim nhỏ đặt catheter dẫn lưu khoang màng phổi É TKMP bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bóp bóng thở máy, bệnh nhân TKMP đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, cần mở màng phổi với ống cỡ 24-28F, sau hút dẫn lưu liên tục UNG THƯ PHẾ QUẢN – PHỔI NGUYÊN PHÁT PGS.TS Ngô Quý Châu Mục tiêu học tập Mô tả triệu chứng lâm sàng ung thư phế quản Chẩn đoán xác định ung thư phế quản Phân giai đoạn ung thư phế quản theo hệ thống phân loại quốc tế TNM Trình bày phương pháp điều trị ung thư phế quản Đại cương Ung thư phế quản (KP) bệnh ung thư phổ biến giới với tần xuất ngày tăng Ung thư phế quản ung thư gặp hàng đầu nam giới đứng hàng thứ nữ giới Nguyên nhân yếu tố nguy Thuốc (thuốc lá, thuốc lào - gọi chung thuốc lá) Trong khói thuốc có chứa 4000 hoá chất, có 40 chất gây ung thư chủ yếu hợp chất thơm có vòng đóng Benzopyrenes, nitrosamines, arsenic, nickel, chrome, đồng vị phóng xạ Các chất làm tổn thương niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn đến ác tính Người hút thuốc có nguy mắc KP cao so với người không hút thuốc từ đến 30 lần, tuỳ theo tuổi bắt đầu hút lượng thuốc hút tính đơn vị bao/năm: 86 % KP nam 46 % KP nữ có liên quan tới hút thuốc Tiếp xúc nghề nghiệp: chrome, sắt, arsenic, nickel, silic, chloro-methyl-ether, hydrocarbure thơm đa vòng, tia xạ ion hoá Không liên quan với nghề nghiệp: Tia xạ, ô nhiễm không khí vùng công nghiệp, nhiễm virus: HPV, EBV, xơ phổi Lâm sàng 3.1 Triệu chứng phế quản Ho: dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, thay đổi tính chất Ho máu: Thường khối lượng ít, lẫn với đờm, dấu hiệu báo động, phải soi phế quản Khạc đờm: đờm nhiều K tiểu phế quản phế nang, bội nhiễm có viêm mủ sau tắc phế quản Khó thở: thường tăng dần, tắc phế quản (Wheezing tắc PQ lớn, co kéo ức tắc khí quản), tràn dịch màng phổi, 3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp Viêm phổi áp xe phổi xuất sau chỗ hẹp phế quản khối u Có triệu chứng lâm sàng mà tình cờ phát XQ 3.3 Các dấu hiệu liên quan với lan toả chỗ vùng khối u 3.3.1 Hội chứng trung thất Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: É Các dấu hiệu chung: Nhức đầu, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt, tím mặt: Mới đầu môi, má, tai, tăng lên ho gắng sức sau nửa người trở nên tím ngắt đỏ tía É Phù: Phù mặt, cổ, lồng ngực, có hai tay, cổ thường to bạnh, (phù kiểu áo khoác) É Tĩnh mạch to: Tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch lưỡi to lên, tĩnh mạch bàng hệ phát triển Các lưới tĩnh mạch nhỏ da bình thường không nhìn thấy không có, nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím Tuỳ theo vị trí tắc, phù tuần hoàn bàng hệ có mức độ hình thái khác nhau: É Tắc chỗ vào tĩnh mạch đơn: ứ trệ phần lồng ngực, cổ, gáy Máu tĩnh mạch vùng trở tĩnh mạch chủ qua tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch sống, đổ vào tĩnh mạch đơn qua tĩnh mạch liên sườn É Tắc chỗ vào tĩnh mạch đơn: Chèn ép hoàn toàn tĩnh mạch chủ làm máu tĩnh mạch bị ứ trệ, dồn ngược dòng tĩnh mạch đơn lớn nhánh nối tĩnh mạch ngực-bụng sâu, đổ vào tĩnh mạch chủ Khám thấy tĩnh mạch bàng hệ lên lồng ngực Tắc chỗ vào tĩnh mạch đơn tĩnh mạch chủ, ứ trệ tuần hoàn nhiều Tĩnh mạch bàng hệ rõ tất lồng ngực phần bụng 3.3.2 Triệu chứng chèn ép thực quản Khó nuốt nuốt đau 3.3.3 Triệu chứng chèn ép thần kinh Chèn ép dây quặt ngược trái: Nói khàn, có giọng, giọng đôi Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, kẽ mắt nhỏ lại, mắt lõm sâu làm mi mắt sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude- Bernard-Horner) Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi bên Chèn ép dây thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh Chèn ép dây thần kinh hoành: Nấc, đau vùng hoành, khó thở liệt hoành Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: (những rễ C8- D1) đau vai lan mặt cánh tay, có rối loạn cảm giác 3.3.4 Chèn ép ống ngực chủ Gây tràn dưỡng chấp màng phổi 3.3.5 Tổn thương tim Gây tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp 3.3.6 Xâm lấn vào màng phổi, thành ngực Đau ngực (rõ rệt không, có đau kiểu đau thần kinh liên sườn) Hội chứng tràn dịch màng phổi Hạch thượng đòn: thường cứng, cố định 3.4 Dấu hiệu toàn thân Gầy, sốt nhẹ, mệt mỏi Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn TCYTTT Hoạt động bình thường Mệt, hoạt động bị hạn chế Nằm giường 50 % thời gian ban ngày Nằm giường 50 % thời gian ban ngày Liệt giường 3.5 Các hội chứng cận ung thư Ngón tay dùi trống: kèm với hội chứng (HC) Pierre Marie hay xương khớp phì đại phổi Các HC nội tiết: HC Schwartz-Barter (khối u tiết peptide có hoạt tính giống hormon ADH làm Natri máu giảm pha loãng), HC Cushing (khối u tiết peptide có hoạt tính giống hormon ACTH tiền thân ACTH), tăng canxi máu (khối u tiết peptide có hoạt tính giống hormon PTH), vú to nam giới (khối u tiết peptide có hoạt tính giống hormon Gonadotropine) HC cận ung thư thần kinh tự miễn (HC Lambert-Eaton) có bệnh cảnh giả nhược HC cận ung thư huyết học: Tăng bạch cầu trung tính, toan, tiểu cầu, huyết khối tĩnh mạch lan rộng tái phát HC da liễu: Acanthosis nigrican, viêm da HC sốt: sốt cao liên tục khối u tiết yếu tố hoại tử u (TNF) Triệu chứng cận lâm sàng 4.1 Dấu hiệu X quang Phim chụp thẳng, nghiêng trái: É Đám mờ có cuống, ranh giới không nét, ranh giới phía hoà vào trung thất, có rối loạn thông khí phân thuỳ, thuỳ, phổi Đôi có hình ảnh sáng tắc phế quản bán phần làm giữ khí vùng phổi É Nốt mờ nhu mô phổi, hoá hang với thành dày không É Một nhiều đám mờ phế nang (K tiểu phế quản phế nang) É Có thể kết hợp hình ảnh di hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, nhiều nốt mờ, huỷ xương sườn, vòm hoành cao lên, tổn thương kẽ X quang phổi bình thường không cho phép loại trừ chẩn đoán, triệu chứng hô hấp người hút thuốc dẫn tới phải soi phế quản 4.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Thấy rõ hình ảnh u phổi, xâm lấn vào hạch, thành phần lồng ngực 4.3 Các kỹ thuật để lấy bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học- tế bào học Soi phế quản Chọc hút xuyên thành ngực Chọc hút, sinh thiết hạch thượng đòn Sinh thiết Daniel Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K, sinh thiết màng phổi 4.4 Các kỹ thuật khác Thăm dò chức hô hấp: xem cắt bỏ phổi hay thuỳ phổi Scintigraphie tưới máu phổi thông khí phổi: dự tính CNHH sau mổ Siêu âm ổ bụng: xem có di đến quan khác ổ bụng để đánh giá giai đoạn TNM Định lượng kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE giúp tiên lượng sau mổ Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định dựa vào Các triệu chứng lâm sàng mô tả Các dấu hiệu X quang Soi phế quản, chọc sinh thiết qua thành ngực Kết giải phẫu bệnh (+) 5.2 Chẩn đoán sớm ung thư dựa vào XN tế bào đờm, XQ phổi, CT Scan phổi, soi phế quản ống mềm sớm người có nguy 5.3 Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi: Cần chụp lại phim phổi tháng sau dùng kháng sinh áp xe phổi: Xquang có hang, tiến triển ngày rộng ra, có xâm lấn hạch rốn phổi, trung thất Tràn dịch màng phổi: hút hết dịch chụp lại có u nhu mô Hen PQ: ran rít, ran ngáy cố định, ngày tăng dần, cho thuốc hen đỡ bệnh nhân hen thực 5.4 Chẩn đoán loại mô bệnh học ung thư phổi Phân loại mô bệnh học khối u phổi năm 1999 TCYTTG: Ung thư biểu mô dạng biểu bì Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư biểu mô tuyến-dạng biểu bì Ung thư biểu mô với thành phần đa hình thể, sarcome dạng sarcome U carcinoid Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt Ung thư biểu mô không xếp loại 5.5 Phân loại TNM tổ chức y tế giới ung thư phổi 1997 T (Tumor): khối U TX: Không đánh giá khối u nguyên phát, tìm thấy tế bào ung thư đờm dich rửa phế quản không nhìn thấy chẩn đoán hình ảnh nội soi To: Không phát chứng u nguyên phát phổi Tis: Ung thư biểu mô chỗ T1: Khối u có kích thước lớn ≤ 3cm, bao quanh nhu mô phổi màng phổi tạng, soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc T2: Khối u có đặc điểm kích thước mức lan sau: É Kích thước lớn >3cm É Xâm lấn vào phế quản gốc, cách cựa khí phế quản ≤ cm É Xâm lấn vào màng phổi tạng É Xẹp viêm phổi sau tắc PQ kèm vượt vùng rốn phổi không chiếm toàn phổi T3: Khối u kích thước có xâm lấn vào thành phần sau: É Thành ngực (kể khối u vùng đỉnh phổi), hoành, màng phổi trung thất, thành màng tim; É Hoặc khối u phế quản gốc cách cựa khí phế quản ≥ cm không xâm lấn vào nó; É Hoặc kèm với xẹp viêm toàn phổi tắc phế quản T4: Khối u kích thước có xâm lấn vào thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, cựa khí phế quản; vài nốt u thuỳ với khối u chính, khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính N (Nodes): hạch vùng NX: không đánh giá hạch vùng No: di vào hạch vùng N1: Di hạch quanh phế quản bên / hạch rốn phổi hạch phổi bên, bao gồm xâm lấn trực tiếp khối u vào hạch N2: Di đến hạch trung thất bên / hạch cựa khí phế quản N3: Di đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch bậc thang bên đối bên hạch thượng đòn M (Metastasis): di MX: Không đánh giá di xa Mo: di xa M1: Có di xa, bao gồm việc có khối u nhỏ thuỳ phổi khác (cùng bên đối bên) Phân độ theo TMN – WHO 1997 Giai đoạn N (Nodes) M (Metastasis) Ung thư biểu mô ẩn Tx N0 M0 Giai đoạn TIS N0 M0 Giai đoạn IA T1 N0 M0 Giai đoạn IB T2 N0 M0 Giai đoạn IIA T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Bất kỳ T N3 M0 T4 Bất kỳ N M0 Bất kỳ T Bất kỳ N M1 Giai đoạn II B Giai đoạn IIIa Giai đoạn IIIb Giai đoạn IV T (Tumor) Điều trị 6.1 Điều trị triệu chứng Ho: cho Terpin codein - v/ngày, Silomat 2-4 viên /ngày chia lần, Sinecod 23 v/ ngày, lần viên Ho máu: É Tinh chất thuỳ sau tuyến yên Vasopressine đv x 1-2 ống tiêm bắp, truyền TM É Morphin 10 mg x ống tiêm da É Kháng sinh phòng nhiễm trùng Đau ngực: cho loại giảm đau, theo phác đồ bậc thang É Bậc 1: Các thuốc giảm đau morphine · Nhóm Paracétamol (Efferalgan) 0,5g - 1g x lần /ngày · Salixylé: Aspirin (aspegic) 250-1000 mg x lần/ngày · Các thuốc giảm đau chống viêm không Corticoid: · Feldene 20 mg x 2-3 v / ngày · Feldène 20 mg x 1-2 ống/ ngày tiêm bắp É Bậc 2: Các thuốc dạng morphine nhẹ kết hợp với thuốc khác · Codeine: 30 - 120 mg + Paracétamol 500 mg Aspirin 250 mg -500 mg x4 lần /ngày · Dextropropoxyphene: 50 - 100mg + Paracétamol 500 mg (DI-ANTALVIC), Aspirin 250 mg -500 mg x4 lần /ngày É Bậc 3: Morphine Chỉ định thuốc khác tác dụng, dùng đường uống, tiêm da tĩnh mạch Dùng thêm thuốc nhuận tràng Lactulose Peristatine đề phòng táo bón Khó thở: É Oxy qua sonde mũi 1- l/phút É Corticoide: Depersolone 30 mg x - ống/ngày Solumedrol 40 mg x 2- ống/ngày qua đường tĩnh mạch u lớn, chèn ép khí phế quản lớn, tĩnh mạch chủ (kết hợp thuốc chống đông) É Thuốc giãn phế quản có co thắt phế quản lan toả 6.2 Điều trị bệnh 6.2.1 Điều trị ung thư biểu mô tế bào nhỏ Loại khu trú lồng ngực: Xạ trị kết hợp đa hoá trị liệu É Hoá trị liệu: Dùng phối hợp hai nhiều thuốc · Etoposide + Cisplatine · Adriamycine+Etoposide +Cyclophosphamide + Cisplatine · Dùng đợt có đáp ứng hoàn toàn, đến lúc bệnh tiến triển đáp ứng bán phần É Xạ trị khối U (55 Gray), trung thất, hố thượng đòn, xen kẽ với hoá trị liệu É Xạ trị dự phòng não trường hợp đáp ứng hoàn toàn Loại lan rộng: Đa hoá trị liệu 6.2.2 Điều trị ung thư biểu mô loại tế bào nhỏ Giai đoạn IA, IB, IIA, IIB: Chỉ định phẫu thuật (cắt bỏ phân thuỳ, thuỳ phổi) Giai đoạn IIIA: Hoá trị liệu trước sau phẫu thuật Giai đoạn IIIB: Hoá trị liệu có platine sau xạ trị Giai đoạn IV: Hoá trị liệu có platine Vinorelbine toàn trạng tốt (bậc thang thể trạng ≤ theo phân loại TCYTTG) 6.3 Miễn dịch trị liệu Chỉ định loại bỏ hầu hết tế bào ung thư Mục đích tăng cường số lượng, chất lượng tế bào miễn dịch chống lại tế bào ung thư Có thể dùng LH 1, Levamisol, BCG kích thích chức thực bào Tiến triển, biến chứng, tiên lượng Tiến triển: KP di ung thư qua đường: động mạch phổi (thường gặp), bạch mạch, phế quản đường kế cận Biến chứng: KP gây biến chứng: áp xe phổi thứ phát, bội nhiễm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, khái huyết nặng ung thư gặm vỡ động mạch lớn Tiên lượng: Phụ thuộc loại tế bào, giai đoạn TNM, tình trạng toàn thân đáp ứng điều trị [...]... To: Không phát hiện được bằng chứng nào của u nguyên phát ở phổi Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ T1: Khối u có kích thư c lớn nhất ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi lá tạng, khi soi phế quản không thấy xâm lấn tới phế quản gốc T2: Khối u có một trong các đặc điểm về kích thư c hoặc mức lan sau: É Kích thư c lớn nhất >3cm É Xâm lấn vào phế quản gốc, nhưng cách cựa khí phế quản ≤ 2 cm... phổi, trung thất Tràn dịch màng phổi: hút hết dịch chụp lại có u ở trong nhu mô Hen PQ: ran rít, ran ngáy cố định, ngày càng tăng dần, cho các thuốc về hen đỡ ít hơn bệnh nhân hen thực sự 5.4 Chẩn đoán loại mô bệnh học ung thư phổi Phân loại mô bệnh học các khối u phổi năm 1999 của TCYTTG: Ung thư biểu mô dạng biểu bì Ung thư biểu mô tế bào nhỏ Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tế bào lớn Ung thư. .. Xâm lấn vào màng phổi lá tạng É Xẹp hoặc viêm phổi sau tắc PQ đi kèm có thể vượt quá vùng rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ một phổi T3: Khối u kích thư c bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau: É Thành ngực (kể cả các khối u ở vùng đỉnh phổi) , cơ hoành, màng phổi trung thất, lá thành màng tim; É Hoặc khối u ở trong phế quản gốc cách cựa khí phế quản ≥ 2 cm nhưng không xâm lấn vào nó;... giới phía trong hoà vào trung thất, có thể có rối loạn thông khí phân thuỳ, thuỳ, hoặc một phổi Đôi khi có hình ảnh quá sáng do tắc phế quản bán phần làm giữ khí ở vùng phổi đó É Nốt mờ ở trong nhu mô phổi, đôi khi hoá hang với thành dày và không đều É Một hoặc nhiều đám mờ phế nang (K tiểu phế quản phế nang) É Có thể kết hợp các hình ảnh di căn hạch trung thất, tràn dịch màng phổi, nhiều nốt mờ, huỷ... thở: thư ng tăng dần, có thể do tắc phế quản (Wheezing nếu tắc PQ lớn, co kéo trên ức nếu tắc khí quản) , tràn dịch màng phổi, 3.2 Hội chứng nhiễm trùng phế quản phổi cấp Viêm phổi hoặc áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do khối u Có khi không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ tình cờ phát hiện trên XQ 3.3 Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ và vùng của khối u 3.3.1 Hội chứng trung... phổi do tắc phế quản T4: Khối u kích thư c bất kỳ nhưng có xâm lấn vào một trong các thành phần sau: trung thất, tim, các mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, cựa khí phế quản; một hoặc vài nốt u ở cùng thuỳ với khối u chính, khối u với tràn dịch màng phổi có tế bào ác tính N (Nodes): hạch vùng NX: không đánh giá được hạch vùng No: không có di căn vào hạch vùng N1: Di căn hạch quanh phế. .. Ung thư biểu mô tuyến-dạng biểu bì Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome U carcinoid Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt Ung thư biểu mô không xếp loại 5.5 Phân loại TNM của tổ chức y tế thế giới về ung thư phổi 1997 T (Tumor): khối U TX: Không đánh giá được khối u nguyên phát, hoặc tìm thấy tế bào ung thư ở đờm hoặc dich rửa phế quản nhưng không nhìn thấy ở chẩn đoán... lượng Tiến triển: KP di căn ung thư qua 4 đường: động mạch phổi (thư ng gặp), bạch mạch, phế quản và đường kế cận Biến chứng: KP có thể gây các biến chứng: áp xe phổi thứ phát, bội nhiễm phổi, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, khái huyết nặng do ung thư gặm vỡ động mạch lớn Tiên lượng: Phụ thuộc loại tế bào, giai đoạn TNM, tình trạng toàn thân và đáp ứng điều trị ... căn vào hạch vùng N1: Di căn hạch quanh phế quản cùng bên và / hoặc hạch rốn phổi và hạch trong phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của khối u vào các hạch đó N2: Di căn đến hạch trung thất cùng bên và / hoặc hạch dưới cựa khí phế quản N3: Di căn đến hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng bên hoặc đối bên hoặc hạch thư ng đòn M (Metastasis): di căn MX: Không... đòn Sinh thiết Daniel Chọc hút dịch màng phổi tìm tế bào K, sinh thiết màng phổi 4.4 Các kỹ thuật khác Thăm dò chức năng hô hấp: xem có thể cắt bỏ được phổi hay thuỳ phổi Scintigraphie tưới máu phổi và thông khí phổi: dự tính CNHH sau mổ Siêu âm ổ bụng: xem có di căn đến các cơ quan khác trong ổ bụng để đánh giá giai đoạn TNM Định lượng các kháng nguyên ung thư: kháng nguyên bào thai, NSE giúp tiên lượng