chẩn đoán và xử trí cấp cứu tràn khí màng phổi

- Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi - TKMP là cấp cứu hay gặp ở các khoa cấp cứu - Một số trường hợp TKMP nguy hiểm, bệnh nhân dễ tử vong nếu không phát hiện

chẩn đoán và xử trí cấp cứu tràn khí màng phổi

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai Mục tiêu

1 Trình bày được các nguyên nhân gây TKMP

2 Trình bày được cách chẩn đoán các trường hợp TKMP

3 Trình bày được các dấu hiệu lâm sàng của TKMP áp lực

4 Trình bày được cách thức xử trí cấp cứu TKMP

1 Đại cương

- Khoang màng phổi là một khoang ảo, có tác dụng giúp phổi thực hiện tốt động tác hô hấp, bình thường không có khí trong khoang màng phổi

- Tràn khí màng phổi là sự xuất hiện khí trong khoang màng phổi

- TKMP là cấp cứu hay gặp ở các khoa cấp cứu

- Một số trường hợp TKMP nguy hiểm, bệnh nhân dễ tử vong nếu không phát hiện và xử trí kịp thời

2 Phân loại tràn khí màng phổi (TKMP)

2.1 TKMP tự nhiên: là TKMP không phải do chấn thương hoặc vết thương ngực gây ra, chia

làm 2 nhóm:

2.1.1 TKMP tự nhiên tiên phát:

- Xuất hiện ở người khỏe mạnh, không có bệnh lý phổi từ trước

- Nam/nữ: 3/1

- Cơ chế gây TKMP chưa rõ ràng, thường do vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi

- Các yếu tố nguy cơ gây TKMP tự nhiên tiên phát: hút thuốc, cao gầy, có thai (hiếm), yếu tố gia đình

2.1.2 TKMP tự nhiên thứ phát:

- Thường gặp ở người có bệnh phổi từ trước, tiên lượng xấu hơn TKMP tự nhiên tiên phát

- Nhiều bệnh phổi có thể gây ra:

+ Nhiễm khuẩn: lao phổi, viêm phổi do tụ cầu vàng, VK Gr-, …

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

+ Hen phế quản

+ Nguyên nhân khác: ung thư phế quản, xơ phổi, bệnh phổi kẽ, AIDS…

2.2 TKMP do chấn thương:

2.2.1 Tổn thương trực tiếp: thủng thành ngực do vật sắc nhọn, hỏa khí, gãy xương đâm vào phổi 2.2.2 Tổn thương gián tiếp: do tăng áp lực lồng ngực

2.2.3 TKMP do thầy thuốc: do biến chứng của chẩn đoán hoặc điều trị

- Chọc kim hút qua thành ngực

- Đặt catheter dưới đòn chọc vào đỉnh phổi

- Chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi, sinh thiết khối u qua nội soi phế quản

- Chấn thương áp lực trong thông khí nhân tạo

3 Chẩn đoán

3.1 TKMP tự nhiên tiên phát:

3.1.1 Lâm sàng: Hầu hết xảy ra khi bệnh nhân đang nghỉ.

- Đau ngực:

+ Có thể đau ít

+ Lúc khởi đầu: đau ngực đột ngột như bị đâm

+ Đau thường giảm trong vòng 24 giờ ngay cả khi chưa điều trị

- TKMP ít: khám có thể bình thường

- TKMP nhiều:

+ Lồng ngực căng

+ Giảm di động lồng ngực

+ Gõ vang, rung thanh giảm, giảm hoặc mất rì rào phế nang  HC GARLIARD

- TKMP áp lực: nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, tím

3.1.2 XQ phổi:

- Có khí trong khoang màng phổi, khí quản và tim bị đẩy, phổi co lại.

- Trong trường hợp phim phổi thẳng không rõ ràng thì có thể chụp phim nằm nghiêng

3.1.3 Kích cỡ của TKMP

- Chia 2 loại TKMP dựa vào khoảng cách bờ phổi bị xẹp và lồng ngực:

+ < 2 cm: TKMP nhỏ

+ > 2 cm: TKMP lớn

3.2 TKMP tự nhiên thứ phát

3.2.1 Lâm sàng

- Bệnh nhân thường có khó thở kể cả khi lượng khí ít

- Đau ngực

- Lồng ngực căng, giảm di động

- Gõ vang, rung thanh giảm, giảm hoặc mất rì rào phế nang

- Các triệu chứng của bệnh lý phổi gây TKMP

- Giảm oxy máu, tụt huyết áp

- Tăng CO2 máu >50 mmHg

Các triệu chứng khó thở, đau ngực không giảm tự nhiên như trong TKMP tự nhiên tiên phát

3.2.2 Chú ý một số trường hợp có thể diễn biến nặng dẫn đến suy hô hấp và tử vong, cần phát

hiện sớm và cấp cứu kịp thời:

- TKMP áp lực

- TKMP ở bệnh nhân COPD

- TKMP ở bệnh nhân hen phế quản

- TKMP 2 bên

- TKMP ở bệnh nhân đang thông khí nhân tạo

- TKMP 1 bên khi có tổn thương phổi bên đối diện

3.2.3 XQ phổi có hình TKMP, nếu cần thiết có thể chụp CT ngực để phân biệt trong trường hợp

không rõ ràng với một kén khí

3.3 TKMP áp lực

- Suy hô hấp: khó thở dữ dội, tím, mạch nhanh >135 lần/phút, tụt HA

- Các dấu hiệu của TKMP áp lực: tĩnh mạch cổ nổi căng, mạch đảo, lồng ngực căng, tràn khí dưới da

- XQ ngực: phổi xẹp hoàn toàn, trung thất và khí quản bị đẩy sang bên đối diện

3.4 TKMP do chấn thương

- Chẩn đoán lâm sàng TKMP do chấn thương nhiều khi khó vì bệnh cảnh chấn thương che lấp,

có thể có các tổn thương chỉ điểm như gãy xương sườn, các vết thương thành ngực, tràn khí dưới

da sau chấn thương Có thể phối hợp với tràn máu màng phổi

- XQ có hình ảnh tràn khí, có thể có tràn máu phối hợp Đôi khi các trường hợp TKMP ít khó phát hiện trên phim phổi (đặc biệt khi bn nằm) thì phải chụp CT ngực

4 Điều trị

4.1 TKMP tự nhiên

- Việc điều trị bao gồm hút khí và phòng tái phát

- Các biện pháp:

+ Hút khí với một catheter màng phổi, rút ngay catheter khi hết khí

+ Đặt một dẫn lưu màng phổi

+ Gây dính màng phổi: bơm chất gây dính vào màng phổi qua dẫn lưu hay qua nội soi màng phổi + Soi màng phổi

+ Phẫu thuật qua nội soi có video trợ giúp

+ Mở ngực

Việc lựa chọn biện pháp nào phụ thuộc vào mức độ TKMP, vào mức độ nặng của các triệu chứng, vào loại TKMP tự nhiên tiên phát hay thứ phát.

4.1.1 Hút khí màng phổi để làm giãn nở phổi:

a) TKMP tự nhiên tiên phát:

- Nếu lượng khí ít (khoảng cách bờ phổi bị xẹp và lồng ngực < 2cm), triệu chứng nhẹ:

+ Có thể theo dõi, cho bệnh nhân thở oxy dòng cao 10 lít/phút Theo dõi bệnh nhân 6-8 giờ, chụp lại phim phổi

+ Nếu TKMP không tăng lên về kích cỡ và bệnh nhân không có triệu chứng, có thể cho về nhà nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động mạnh, trở lại viện nếu khó thở tăng và đau ngực

+ Màng phổi sẽ hấp thu khí với tốc độ 2%/ngày với thở khí trời, nếu thở oxy liều cao tốc độ hấp thu khí sẽ tăng gấp 4 lần

- Nếu lượng khí nhiều (>2cm 1 bên phổi) hoặc bn khó thở: cần can thiệp (chọc hút khí hoặc dẫn lưu) bất kể kích cỡ TKMP trên phim

+ Hút đơn giản với một catheter tĩnh mạch nhựa (hoặc một catheter chọc màng phổi, hoặc một catheter nòng nhỏ 7 – 14 F) nối 1 bơm tiêm 60 ml qua 1 khoá 3 chạc, hút khí cho đến khi không còn khí

+ Bệnh nhân có thể xuất viện sau 6-8 giờ theo dõi và chụp phim phổi thấy hết khí

+ Hút đơn giản có tỷ lệ thành công 70% với TKMP tiên phát mức độ trung bình Nếu không hết khí, có thể dùng 1 van một chiều Heimlich (bn có thể đi lại), dùng dẫn lưu chai nước hay tự tạo bằng một ngón găng tay cao su

+ Đặt dẫn lưu màng phổi to cỡ 18-24 F: dẫn lưu chai nước hay dùng van Heimlich.Thành công

90% với TKMP lần đầu tiên, 52% với TKMP tái phát lần 2, 15% với TKMP tái phát lần 3 b) TKMP thứ phát:

- TKMP thứ phát, đặc biệt bn > 50 tuổi và TKMP >2 cm: hút khí đơn thuần ít thành công

- Những bn này nên được điều trị với ống dẫn lưu màng phổi cỡ 20 – 28 F, dẫn lưu chai nước

- Hoặc hút liên tục nếu như bệnh nhân có rò khí dai dẳng và phổi không giãn nở được sau khi dùng van Heimlich hay dẫn lưu chai nước, áp lực hút khoảng – 20 cm H2O, dùng máy hút thể tích dòng lớn 15 – 20 lít/phút

Van Heimlich: chỉ cho luồng khí đi theo 1 chiều nhờ vào tác dụng như 1 van của lá cao su 2

lớp

- Chống chỉ định hút trực tiếp ngay sau khi đặt dẫn lưu để tránh nguy cơ phù phổi do tái giãn nở phổi, đặc biệt ở bn trẻ TKMP lớn đã qua vài ngày, nên hút 48 h sau khi đặt dẫn lưu đối với lỗ rò khí dai dẳng hoặc không làm phổi giãn nở được

c) Lỗ rò khí dai dẳng:

- Lỗ rò khí dai dẳng là khi có bọt khí sủi liên tục 48 h qua chai nước dẫn lưu Hay gặp trong trường hợp TKMP thứ phát

- TKMP tiên phát: 75% hết khí sau 7 ngày đặt dẫn lưu liên tục và 100% hết khí sau 15 ngày

- TKMP thứ phát: 61% hết khí sau 7 ngày dẫn lưu liên tục và 79% hết khí sau 15 ngày

- Xét khả năng phẫu thuật: đối với TKMP nguyên phát sau 5 – 7 ngày và đối với TKMP thứ phát sau 2 – 4 ngày hút khí liên tục mà vẫn còn khí: cân nhắc phẫu thuật bằng nội soi

- Có thể dùng chất gây dính màng phổi: tỷ lệ thành công thấp đối với lỗ rò khí dai dẳng

4.1.2 Phòng tái phát

a) Phòng tái phát trong các trường hợp:

- TKMP cùng bên tái phát lần 2

- Người hay đi máy bay hay thợ lặn: tăng nguy cơ tái phát TKMP

- Phần lớn tái phát xảy ra trong vòng 3 năm sau lần đầu tiên và nguy cơ giảm sau 40 tuổi Bệnh nhân trẻ hơn có thời gian nguy cơ tái phát dài hơn và hiệu quả của việc phòng tái phát cao hơn so với người già

b) Các biện pháp phòng tái phát:

- Bơm chất gây dính màng phổi qua ống dẫn lưu: dùng Tetracyclin 20 mg/kg hoặc bột Talc 5g

Tỷ lệ tái phát 8-25%, cao hơn khi dùng các biện pháp khác Chỉ định với bn không chịu đựng được mổ

- Soi màng phổi: với kén khí < 2 cm: Đốt kén khí hay dùng chất gây dính Phương pháp này có

tỷ lệ thành công 97%, tỷ lệ tái phát 5-9% Tuy nhiên bột talc có thể gây tổn thương phổi cấp và suy hô hấp cấp

- Phẫu thuật qua nội soi màng phổi có video trợ giúp hoặc mở ngực với kén khí >2 cm

- Mở ngực tối thiểu: tỷ lệ tái phát 0-7%

- Chỉ định phẫu thuật:

+ TKMP lần 2 cùng bên

+ TKMP tự phát 2 bên

+ Lỗ rò khí dai dẳng

+ Nghề nghiệp có nguy cơ như người hay đi máy bay, thợ lặn

c) Xuất viện và theo dõi

- Những bệnh nhân nhẹ chỉ cần theo dõi nên tránh đi máy bay hoặc lặn trừ khi đã được can thiệp Hẹn bn quay lại viện sau 2 tuần để chụp lại phim phổi và sinh hoạt theo hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa

- TKMP nếu hút đơn giản thành công nên được nhập viện theo dõi 24 giờ để đảm bảo không tái phát trước khi xuất viện

4.2 TKMP do chấn thương:

- Điều trị: hầu hết phải đặt ống dẫn lưu ngực, nếu phối hợp tràn máu phải đặt dẫn lưu cỡ to

- Phối hợp bác sĩ phẫu thuật lồng ngực nếu có tổn thương ngực phức tạp

4.3 TKMP áp lực: phải cấp cứu khẩn cấp vì đó là tình trạng đe doạ tính mạng bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm tại giường

- Thở oxy mũi

- Chọc ngay một catheter cỡ 14 G có đủ độ dài cần thiết (tối thiểu 4,5 cm) ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để hạ bớt áp lực trong khoang màng phổi, sau đó đặt một dẫn lưu màng phổi hút khí liên tục

- Nếu có tràn máu màng phổi phối hợp: cần đặt 2 dẫn lưu, 1 dẫn lưu phía trên để hút khí, 1 dẫn lưu phía dưới để hút dịch máu Đồng thời phải truyền máu dựa vào hematocrit

4.4 TKMP do thầy thuốc:

- Điều trị: chủ yếu là theo dõi đơn thuần, nếu cần thiết thì hút đơn giản bằng catheter nhỏ 8 F (thành công tới 89%) Bệnh nhân COPD và bệnh nhân đang thở máy đều cần đặt ống dẫn lưu

Sơ đồ xử trí TKMP nguyên phát

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Nguyễn Hoài Nam (2004) Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật

nội soi lồng ngực.

2 Rebecca Bascom, MD,MPH (2009) Pneumothorax Emedicine.

3 Sahn SA, Heffner JE Spontaneuos pneumothorax N Engl J Med Mar 2000 ;342(12) :

868-74