SHOCK NHIỄM KHUẨN và SHOCK PHẢN vệ

Chẩn đoán nguyên nhân Cần nhanh chóng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây SNK dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy…và các xét nghiệm chẩn đoán

SHOCK NHIỄM KHUẨN

Ts Trần Hữu Thông – BV Bạch Mai

1 Đại cương

Nhiễm khuẩn năng/sốc nhiễm khuẩn rất thường gặp trong số các bệnh nhân phải vào cấp cứu và vào khoa hồi sức cấp cứu Bệnh có thể diễn biến nhanh chóng, nguy cơ dẫn đến suy đa tạng và tử vong cao Cấp cứu ban đầu tích cực với

truyền dịch đảm đủ thể tích sơm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng

2 Chẩn đoán

2.1 Chẩn đoán xác định

Phản ứng viêm toàn thân, vẻ nhiễm trùng nhiễm độc Phản ứng đáp ứng viêm toàn thân được xác định khi có từ 2 dấu hiệu trở lên

É Nhiệt độ > 38°C hoặc dưới 36°C

É Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 hoặc Bc non > 10%

É Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

É Mạch > 90 lần/phút

Có ổ nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩn huyết

É Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn trong ổ bụng (nhiễm trùng đường mật), nhiễm khuẩn tiết niệu

É Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: CRP…

Triệu chứng sốc

É Huyết áp tụt (HATB < 70mmHg, HATT <90 mmHg), dao động, kẹt

É Giảm tưới máu tổ chức

· Lo lắng, vật vã, kích thích

· Da lạnh, ẩm, vân tím

· Thiểu/vô niệu

· Thở nhanh

· Tăng lactate máu

2.2 Chẩn đoán phân biệt

Sốc giảm thể tích

Trụy mạch do tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, tràn khí màng phổi áp lực

Suy thượng thận cấp

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân

Cần nhanh chóng và tích cực tìm kiếm nguyên nhân gây SNK dựa vào định hướng lâm sàng, cấy máu, soi cấy bệnh phẩm đờm, phân, dịch não tủy…và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh

Các ổ nhiễm khuẩn thường gặp:

É Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi

É Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: nhiễm trùng đường mật

É Nhiễm khuẩn tiết niệu

É Nhiễm khuẩn da, mô mềm

3 Xét nghiệm

Bệnh phẩm tìm vi khuẩn:

É Lấy bệnh phẩm xét nghiệm sớm, tốt nhất là trước khi dùng kháng sinh

É Lấy tối thiểu 2 mẫu máu để gửi cấy máu: tối thiểu 1 mẫu máu lấy qua chọc tĩnh mạch ngoại biên, 1 mẫu máu lấy qua mỗi đường vào mạch máu đã được lưu > 48 giờ

É Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân…

Các xét nghiệm khác: CTM, đông máu cơ bản, chức năng thận, gan, khí máu động mạch, lactate máu động mạch…

Xét nghiệm và thăm dò giúp phát hiện tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, xquang phổi…

4 Xử trí cấp cứu

Tiến hành hồi sức ngay cho các bệnh nhân có tụt HA hoặc có tăng lactate máu >

4 mmol/L Xử trí cấp cứu trong những giờ đầu tập trung vào truyền dich sớm và

tích cực (phấn đấu điều trị sớm theo mục tiêu-Early Goal Directed Therapy), kháng sinh phổ rộng sớm và đảm bảo hô hấp

4.1 Kiểm soát, duy trì đường thở và hô hấp

Cho thở ô xy đủ để đảm bảo SpO2 > 92% hoặc hết tím

Cân nhắc đặt NKQ sớm và thở máy cho các bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím hoặc SpO2 không cải thiện với thở ô xy, có dấu hiệu mệt cơ hô hấp, không khôi phục được huyết động

4.2 Khôi phục tuần hoàn

Đặt đường truyền ngoại biên chắc chắn và đủ đảm bảo truyền dịch nhanh Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất là khi có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng kém đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch và để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch

Truyền dịch nhanh và sớm với tiêu chí là bù đủ thể tích lòng mạch nhưng không

để xảy ra phù phổi do thừa dịch Khuyến cáo: 1000 ml dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer lactat) hoặc 500 ml dịch keo (Haes-steril) trong 30phút - 1 giờ đầu (trẻ em: 20 ml/kg) Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng Duy trì ALTMTT 8-12 cmH2O (có thể cao hơn nếu đang TKNT hoặc có bệnh lý tim

từ trước)

Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực trong 6 giờ đầu cho SNK theo hướng dẫn điều trị tích cực theo mục tiêu (EGDT):

É Tiến hành hồi sức tích cực ngay khi bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện SNK (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu hoặc lactate máu tăng trên 4 mmol/L) Mục tiêu là phấn đấu đạt được tất cả các tiêu chí sau trong vòng 6 giờ đầu

· ALTMTT 8 – 12 mmHg

· HATB ≥ 65 mmHg

· Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ

· Độ bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% hoặc SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65%

É Truyền dịch nhanh để đảm bảo ALTMTT 8-12 mmHg (12-15 mmHg nếu đang TKNT hoặc có bệnh lý tim từ trước)

É Đảm bảo ScvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm) ≥ 70% hoặc SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65% bằng truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt Ht ≥ 30%), dobutamine (đến liều 20 mcg/kg/phút)

É Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo HATB ≥ 65 mmHg (HA tâm thu ≥ 90 mmHg)

· Thuốc vận mạch lựa chọn đầu tiên nên là noradrenaline hoặc dopamine: dopamine 2,5-20 mcg/kg/phút; noradrenaline 0,05-2 mcg/kg/phút;

· Nếu suy tim: dobutamine 5-15 mcg/kg/phút

· Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng các thuốc trên: adrenaline hoặc vasopressin

4.3 Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn

Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm trong vòng 1-3 giờ đầu

Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh

Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: ß-lactam hoặc cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone

Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi…

4.4 Các điều trị hỗ trợ

Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát hiện tăng glucose máu Cần cho insulin khi glucose máu trên 11 mmol/l, duy trì glucose máu ở mức 6-10 mmol/L

Cocticoit: có thể cân nhắc cho cocticoit nếu nghĩ đến suy thượng thận hoặc sốc kém đáp ứng thuốc vận mạch Hydrocortisone 50 mg/6 giờ tiêm tĩnh mạch (200 mg/24 giờ)

Phòng tổn thương ống tiêu hóa do stress: dùng thuốc kháng H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, pantoprazole… 40mg/ngày tiêm hoặc uống)

4.5 Điều trị khác (chủ yếu áp dụng sau khi vào cơ sở hồi sức)

Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch…) nhằm đạt được kiểm soát tối ưu về thể tích và huyết động

Đánh giá và kiểm soát suy tạng

Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network

Tìm và giải quyết triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ…)

5 Phòng bệnh

Chú ý phát hiện và điều trị sớm các nhiễm khuẩn nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết Phát hiện sớm các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactate máu, toan chuyển hóa; khởi động hồi sức sớm bằng truyền dịch và kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Dellinger RP, Levy MM và cs Surviving Sepsis Campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Intensive Care Med 2008;34:17-60

SHOCK PHẢN VỆ

Gs Ts Nguyễn Đạt Anh

1 Đại cương

Sốc phản vệ là biểu hiện nguy kịch nhất và dễ nguy cơ gây tử vong của một

phản ứng dị ứng cấp( tình trạng tăng quá mẫn tức khắc) xảy ra sau khi cơ thể

tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được gây mẫn cảm với hậu quả giảI phóng ồ ạt các chất TGHH ( mà đặc biệt là histamine) gây tác động tới nhiều cơ quan đích của cơ thể

2 Nguyên nhân

Các nguyên nhân

Sốc phản vệ (IgE) Sốc dạng phản vệ (không IgE)

Thuốc điều trị

É Kháng sinh

É Vaccin

É Thuốc điều trị miễn dịch dị ứng

É Gây tê tại chỗ

Hoá chất trung gian giải phóng trực tiếp từ tế bào mass

É Thuốc: Opiate, bock thần kinh cơ,

É Dung dịch ưu trương: manitol

É Gắng sức

Thực phẩm: Lạc, nhộng, cá, thực

phẩm biển, trứng, sữa

Giải phóng HCTG thông qua phức hợp miễn dịch/bổ thể

É Máu và sản phẩm máu

É Gamma globulin

É Kháng huyết thanh (antisera)

É Màng lọc thay thế thận Protein người: Hormon (Insulin),

enzym (streptokinase), huyết thanh

phòng uốn ván, máu và các sản phẩm

của máu

Điều hoà chuyển hoá acid arachidonic

É Aspirin và NSAID

É Ức chế COX 2 (ít gặp)

Nọc độc: Ong đốt, nhện, rắn độc cắn,

kiến vàng

Phối hợp nhiều cơ chế và chưa rõ

É Thuốc chụp cản quang có iode

É Sulfit

É Idiopathic anaphylaxis Latex: dạng tiếp xúc hoặc hít

3 Triệu chứng lâm sàng

SPV được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm

É Xảy ra đột ngột, không dự báo trước

É Tình trạng nguy kịch

É Có thể hồi phục hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng

3.1 Hoàn cảnh xh và triệu chứng báo hiệu

Thường xảy ra trong vòng vài phút tới nửa giờ sau khi tiếp xúc với một dị

nguyên (sau khi tiêm kháng sinh hay bị côn trùng đốt)

Các triệu sau đã được báo cáo: Lo sợ, hốt hoảng, căm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt Có thể thấy biểu hiện trống ngực, tê bì, ù tai hay ho hắt hơI, cảm giác khó thở

Một số triệu chứng ít gặp hơn như nôn, đau quặn bụng và đôI khi thấy tình trạng ngứa ( nhất là ở vùng gan tay và hầu họng)

3.2 Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của sốc phản vệ

3.2.1 SPV với các dấu hiệu của suy tuần hoàn cấp nổi bật

Biểu hiện của tuần hoàn rõ rệt và nặng: mặt tái nhợt, vã mồ hôI lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt BN hay vô niệu ( thể tích nước tiểu

<30ml/h)

Trong TH nguy kịch, BN có tình trạng RL ý thức, hôn mê, co giật, thậm chí đái

ỉa không tự chủ và tử vong nhanh chóng trong vòng vài phts nếu không được xử trí

Trong một số TH: BN chỉ có biểu hiện truỵ mạch mà hoàn toàn không có triệu chúng hô hấp với tiến triển thuận lợi hơn nếu đwocj xử trí đúng và sớm theo phác đồ cấp cứu sốc phản vệ

3.2.2 SPV với biểu hiện hô hấp nổi bật

Bệnh cảnh LS chủ yếu là co thắt cơ trơn đường hô hấp gây tắc nghẽn đường thở trong khi các dấu hiệu suy tuần hoàn có thể không quá nặng nề

Co thắt thanh quản và phù nề thanh quản gây tiếng rít: hay gặp ở BN có kèm với tình trạng phù Quincke Tình trạng này có thể gây ngạt thở cấp và xanh tím

Co thắt phế quản gây khó thở kiểu hen

3.2.3 Các biểu hiện khác của SPV

Tổn thương da, niêm mạc dị ứng

É Ngứa khắp người với bắt đầu từ gan bàn tay

É Tình trạng mày đay

É Phù Quincke

É Có thể không có biểu hiện tổn thương da và niêm mạc do dị ứng

RL chức năng thần kinh TW: với biểu hiện co giật: hiếm gặp và rất khó chẩn đoán

RL tiêu hoá: đau bụng, ỉa chảy

RL đông máu; gây tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch

3.3 Các biểu hiện biến chứng của SPV

Suy thận cấp

Sốc trơ

Tác mạch hệ thống

Hội chứng suy đa phủ tạng

3.4 Cận lâm sàng

Xét nghiệm tìm dị nguyên (nếu có điều kiện)

Điện tim: tìm dấu hiệu thiếu máu cơ tim, nhất là ở người lớn tuổi có bệnh động mạch vành

TR SpO2, khí máu

XN: urê, đường, creatinin, ĐGĐ

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Tiền sử tiếp xúc trước đó với một chất nghi ngờ gây bệnh trước khi xh triệu chứng từ vài phút đến 1h

Các biều hiện lâm sàng, gợi ý xảy ra đột ngột với 3 thể chính

É Thể tối nguy kịch: Phù nề và co thắt thanh quản

É Thể nặng với tình trạng suy tuần hoàn cấp

É Thể co thắt phế quản kiểu hen

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Có nhiều bệnh cảnh trên lâm sàng cần được phân biệt với SPV

Các bệnh cảnh lâm sàng gây mất ý thức:

É Ngất do phản xạ phế vị: nôn , da xanh táI và nhịp tim chậm

É Cơn co giật

É Nhồi máu cơ tim cấp và loạn nhịp tim

Bệnh cảnh SHH cấp:

É Cơn HPQ ác tính

É Viêm thanh môn cấp

É Dị vật đường thở

É Nhồi máu phổi

Các tình trạng sốc khác

É Sốc tim (Điện tim, enzym CK, CKMB, LDH, Troponin, )

É Sốc nhiễm khuẩn: có nhiễm khuẩn trơớc đó

É Sốc giảm thể tích

4.3 Chẩn đoán mức độ nặng

Độ 1: Tiền SPV: đỏ da, mẩn ngứa khắp người

Độ 2: độ 1 đi kèm theo các biểu hiện sau

É Thở nhanh trên 20l/f, khó thở kiểu hen

É Buồn nôn và nôn

É Mạch >100l/f, HA max 70-90 mmHg

Độ 3: sốc nặng với

É HA< 70mmHg

É Mạch >120l/f

É Phù hạ họng, co thắt thanh quản hay phế quản> SHH nặng với tím, vã mồ hôi

5 Điều trị

5.1 Mục đích điều trị

Cần điều trị ngay khi nghi vấn có tình trạng sốc phản vệ

Hai biện pháp chính là duy trì HA max >90 và đảm bảo tốt tình trạng oxy hoá máu

5.2 Phác đồ điều trị

Tại chỗ

Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, bôI, uống, nhỏ mát, mũi

Đặt BN nằm tại chỗ đầu thấp

Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ: Adrenaline dung dịch 1/1.000 (ống 1ml =1mg): TDD hoặc TB sau khi xuất hiện SPV với liều như sau:

É Ngưòi lớn 0.5 -1 ống

É TE cần pha loãng 1 ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất =10ml (dd 1/10.000) Sau đó tiêm 0,1ml/kg, không quá 0,3mg (có thể tính liều adrenaline

0,01mg/kg cho cả TE và người lớn

É Tiêm adrenaline liều như trên mỗi 10 -15 phút một lần đến khi HA trở lại bình thường

É Ủ ấm , nằm đầu thấp chân cao, theo dõi HA 10- 15 phút một lần (tư thế nằm nghiêng nếu có nôn)

É Nếu sốc quá nặng, đe doạ tử vong: ngoài đường TDD, có thể tiêm

adrenaline qua đường TM, bơm qua ống NKQ hoặc bơm qua màng nhẫn giáp

Tuỳ điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau

Xử trí SHH: tuỳ theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây:

É Thở oxy qua xông mũi – thổi ngạt

É Bóp bóng Ambu có oxy

É Đặt ống NKQ, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu có phù thanh môn

É Truyền TMC: aminophyline 1mg/kg/giờ, hoặc terbutaline 0,2

microgam/kg/phút Có thể dùng: Terbutaline: 0,5mg( 1ống) TDD ở người lớn

và 0,2 mg/10kg ở TE Tiêm lại sau 6- 8 giờ nếu không đỡ khó thở Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4- 5 nhát, 4- 5 lần trong ngày

Thiết lập một đường truyền TM và truyền adrenaline để duy trì HA: Bắt đầu bằng liều 0,1 microgam/kg/phút, điều chỉnh liều theo HA

Các thuốc khác

É Methyprednisolone 1mg/kg/4giờ hoặc hydrocoltisone hemisuccinate

5mg/kg/4 giờ, tiêm TM hoặc TB (có thể TB ở tuyến cơ sở) Có thể dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (liều cao gấp 2- 5 lần)

É Natrichlorua 0,9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở TE mỗi lần

É Promethazine 0,5 -1mg/kg TB hoặc TM

Điều trị phối hợp

É Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hóa

É Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc

6 Tiên lượng và cách phòng

Tiên lượng phụ thuộc vào:

É Điều trị cấp cứu sớm

É Dùng Adrenalin ngay, duy trì và theo dõi sát bệnh nhân

É Hồi sức tích cực, duy trì hô hấp và tuần hoàn

Cách phòng:

É Những người có cơ địa dị ứng (nổi ban, hen, ) khi dùng thuốc, thức ăn lạ, cần hết sức thận trọng, làm test trước

É Tại các cơ sở y tế, túi thuốc cấp cứu sốc phản vệ phải luôn ở tư thế sẵn sàng