SHOCK NHIỄM KHUẨN và SHOCK PHẢN vệ

SHOCK NHIỄM KHUẨN Ts Trần Hữu Thông – BV Bạch Mai Đại cương Nhiễm khuẩn năng/sốc nhiễm khuẩn thường gặp số bệnh nhân phải vào cấp cứu vào khoa hồi sức cấp cứu Bệnh diễn biến nhanh chóng, nguy dẫn đến suy đa tạng tử vong cao Cấp cứu ban đầu tích cực với truyền dịch đảm đủ thể tích sơm có ý nghĩa quan trọng để cải thiện tiên lượng Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Phản ứng viêm toàn thân, vẻ nhiễm trùng nhiễm độc Phản ứng đáp ứng viêm toàn thân xác định có từ dấu hiệu trở lên É Nhiệt độ > 38°C 36°C É Bạch cầu > 12000 < 4000 Bc non > 10% É Thở nhanh > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg É Mạch > 90 lần/phút Có ổ nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết É Các nhiễm khuẩn đường vào thường gặp: viêm phổi, nhiễm khuẩn ổ bụng (nhiễm trùng đường mật), nhiễm khuẩn tiết niệu É Dấu ấn viêm, nhiễm khuẩn: CRP… Triệu chứng sốc É Huyết áp tụt (HATB < 70mmHg, HATT 48 É Bệnh phẩm đờm/dịch phế quản, dịch não tủy, nước tiểu, phân… Các xét nghiệm khác: CTM, đông máu bản, chức thận, gan, khí máu động mạch, lactate máu động mạch… Xét nghiệm thăm dò giúp phát tổn thương, ổ nhiễm khuẩn: siêu âm bụng, xquang phổi… Xử trí cấp cứu Tiến hành hồi sức cho bệnh nhân có tụt HA có tăng lactate máu > mmol/L Xử trí cấp cứu đầu tập trung vào truyền dich sớm tích cực (phấn đấu điều trị sớm theo mục tiêu-Early Goal Directed Therapy), kháng sinh phổ rộng sớm đảm bảo hô hấp 4.1 Kiểm soát, trì đường thở hô hấp Cho thở ô xy đủ để đảm bảo SpO2 > 92% hết tím Cân nhắc đặt NKQ sớm thở máy cho bệnh nhân có rối loạn ý thức, tím SpO2 không cải thiện với thở ô xy, có dấu hiệu mệt hô hấp, không khôi phục huyết động 4.2 Khôi phục tuần hoàn Đặt đường truyền ngoại biên chắn đủ đảm bảo truyền dịch nhanh Nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm (nhất có suy tim, khó khăn đánh giá thể tích lòng mạch, sốc nặng đáp ứng điều trị) để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn cho truyền dịch để đảm bảo truyền dịch, thuốc vận mạch Truyền dịch nhanh sớm với tiêu chí bù đủ thể tích lòng mạch không để xảy phù phổi thừa dịch Khuyến cáo: 1000 ml dịch tinh thể (NaCl 0,9%, Ringer lactat) 500 ml dịch keo (Haes-steril) 30phút - đầu (trẻ em: 20 ml/kg) Sau điều chỉnh tùy theo đáp ứng đánh giá lâm sàng Duy trì ALTMTT 8-12 cmH2O (có thể cao TKNT có bệnh lý tim từ trước) Phấn đấu cấp cứu ban đầu tích cực đầu cho SNK theo hướng dẫn điều trị tích cực theo mục tiêu (EGDT): É Tiến hành hồi sức tích cực bệnh nhân bắt đầu có biểu SNK (tụt huyết áp không đáp ứng truyền dịch ban đầu lactate máu tăng mmol/L) Mục tiêu phấn đấu đạt tất tiêu chí sau vòng đầu · ALTMTT – 12 mmHg · HATB ≥ 65 mmHg · Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ · Độ bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm ≥ 70% SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65% É Truyền dịch nhanh để đảm bảo ALTMTT 8-12 mmHg (12-15 mmHg TKNT có bệnh lý tim từ trước) É Đảm bảo ScvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch trung tâm) ≥ 70% SvO2 (bão hòa ô xy máu tĩnh mạch pha trộn) ≥ 65% truyền dịch, truyền khối hồng cầu (để đạt Ht ≥ 30%), dobutamine (đến liều 20 mcg/kg/phút) É Dùng thuốc vận mạch để đảm bảo HATB ≥ 65 mmHg (HA tâm thu ≥ 90 mmHg) · Thuốc vận mạch lựa chọn nên noradrenaline dopamine: dopamine 2,5-20 mcg/kg/phút; noradrenaline 0,05-2 mcg/kg/phút; · Nếu suy tim: dobutamine 5-15 mcg/kg/phút · Các trường hợp sốc trơ, không đáp ứng thuốc trên: adrenaline vasopressin 4.3 Kháng sinh kiểm soát ổ nhiễm khuẩn Cần cho kháng sinh sớm, đường tiêm vòng 1-3 đầu Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước cho kháng sinh Kháng sinh ban đầu kinh nghiệm: ß-lactam cephalosporine hệ 3, kết hợp với aminoside quinolone Điều trị ngoại khoa/dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm có thể: nhiễm trùng đường mật, ứ mủ thận, mủ màng phổi… 4.4 Các điều trị hỗ trợ Kiểm soát đường máu: cần theo dõi phát tăng glucose máu Cần cho insulin glucose máu 11 mmol/l, trì glucose máu mức 6-10 mmol/L Cocticoit: cân nhắc cho cocticoit nghĩ đến suy thượng thận sốc đáp ứng thuốc vận mạch Hydrocortisone 50 mg/6 tiêm tĩnh mạch (200 mg/24 giờ) Phòng tổn thương ống tiêu hóa stress: dùng thuốc kháng H2 thuốc ức chế bơm proton (omeprazole, pantoprazole… 40mg/ngày tiêm uống) 4.5 Điều trị khác (chủ yếu áp dụng sau vào sở hồi sức) Thăm dò huyết động (swan-ganz, PiCCO, catheter động mạch…) nhằm đạt kiểm soát tối ưu thể tích huyết động Đánh giá kiểm soát suy tạng Cân nhắc lọc máu, áp dụng thông khí theo ARDS network Tìm giải triệt để ổ nhiễm khuẩn (kháng sinh, dẫn lưu, mổ…) Phòng bệnh Chú ý phát điều trị sớm nhiễm khuẩn nguy gây sốc nhiễm khuẩn: nhiễm trùng đường mật, viêm thận bể thận, viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết Phát sớm dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu, tăng lactate máu, toan chuyển hóa; khởi động hồi sức sớm truyền dịch kháng sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Dellinger RP, Levy MM cs Surviving Sepsis Campaign: international guideline for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Intensive Care Med 2008;34:17-60 SHOCK PHẢN VỆ Gs Ts Nguyễn Đạt Anh Đại cương Sốc phản vệ biểu nguy kịch dễ nguy gây tử vong phản ứng dị ứng cấp( tình trạng tăng mẫn tức khắc) xảy sau thể tiếp xúc với dị nguyên người trước gây mẫn cảm với hậu giảI phóng ạt chất TGHH ( mà đặc biệt histamine) gây tác động tới nhiều quan đích thể Nguyên nhân Các nguyên nhân Sốc phản vệ (IgE) Thuốc điều trị Sốc dạng phản vệ (không IgE) Hoá chất trung gian giải phóng trực tiếp từ tế bào É Kháng sinh mass É Vaccin É Thuốc: Opiate, bock thần kinh cơ, É Thuốc điều trị miễn dịch dị ứng É Dung dịch ưu trương: manitol É Gây tê chỗ É Gắng sức Giải phóng HCTG thông qua phức hợp miễn dịch/bổ thể Thực phẩm: Lạc, nhộng, cá, thực É Máu sản phẩm máu phẩm biển, trứng, sữa É Gamma globulin É Kháng huyết (antisera) Protein người: Hormon (Insulin), É Màng lọc thay thận Điều hoà chuyển hoá acid arachidonic enzym (streptokinase), huyết É Aspirin NSAID phòng uốn ván, máu sản phẩm É Ức chế COX (ít gặp) máu Nọc độc: Ong đốt, nhện, rắn độc cắn, Phối hợp nhiều chế chưa rõ kiến vàng É Thuốc chụp cản quang có iode É Sulfit É Idiopathic anaphylaxis Latex: dạng tiếp xúc hít Triệu chứng lâm sàng SPV đặc trưng lâm sàng đặc điểm É Xảy đột ngột, không dự báo trước É Tình trạng nguy kịch É Có thể hồi phục hoàn toàn phát sớm điều trị 3.1 Hoàn cảnh xh triệu chứng báo hiệu Thường xảy vòng vài phút tới nửa sau tiếp xúc với dị nguyên (sau tiêm kháng sinh hay bị côn trùng đốt) Các triệu sau báo cáo: Lo sợ, hốt hoảng, căm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt với cảm giác sốt Có thể thấy biểu trống ngực, tê bì, ù tai hay ho hắt hơI, cảm giác khó thở Một số triệu chứng gặp nôn, đau quặn bụng đôI thấy tình trạng ngứa ( vùng gan tay hầu họng) 3.2 Bệnh cảnh lâm sàng điển hình sốc phản vệ 3.2.1 SPV với dấu hiệu suy tuần hoàn cấp bật Biểu tuần hoàn rõ rệt nặng: mặt tái nhợt, vã mồ hôI lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA tụt BN hay vô niệu ( thể tích nước tiểu 100l/f, HA max 70-90 mmHg Độ 3: sốc nặng với É HA< 70mmHg É Mạch >120l/f É Phù hạ họng, co thắt quản hay phế quản> SHH nặng với tím, vã mồ hôi Điều trị 5.1 Mục đích điều trị Cần điều trị nghi vấn có tình trạng sốc phản vệ Hai biện pháp trì HA max >90 đảm bảo tốt tình trạng oxy hoá máu 5.2 Phác đồ điều trị Tại chỗ Ngừng đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc dùng tiêm, bôI, uống, nhỏ mát, mũi Đặt BN nằm chỗ đầu thấp Adrenaline thuốc để chống sốc phản vệ: Adrenaline dung dịch 1/1.000 (ống 1ml =1mg): TDD TB sau xuất SPV với liều sau: É Ngưòi lớn 0.5 -1 ống É TE cần pha loãng ống 1ml (1mg) + 9ml nước cất =10ml (dd 1/10.000) Sau tiêm 0,1ml/kg, không 0,3mg (có thể tính liều adrenaline 0,01mg/kg cho TE người lớn É Tiêm adrenaline liều 10 -15 phút lần đến HA trở lại bình thường É Ủ ấm , nằm đầu thấp chân cao, theo dõi HA 10- 15 phút lần (tư nằm nghiêng có nôn) É Nếu sốc nặng, đe doạ tử vong: đường TDD, tiêm adrenaline qua đường TM, bơm qua ống NKQ bơm qua màng nhẫn giáp Tuỳ điều kiện trang thiết bị y tế trình độ chuyên môn kỹ thuật tuyến áp dụng biện pháp sau Xử trí SHH: tuỳ theo tình mức độ khó thở sử dụng biện pháp sau đây: É Thở oxy qua xông mũi – thổi ngạt É Bóp bóng Ambu có oxy É Đặt ống NKQ, thông khí nhân tạo Mở khí quản có phù môn É Truyền TMC: aminophyline 1mg/kg/giờ, terbutaline 0,2 microgam/kg/phút Có thể dùng: Terbutaline: 0,5mg( 1ống) TDD người lớn 0,2 mg/10kg TE Tiêm lại sau 6- không đỡ khó thở Xịt họng terbutaline, salbutamol lần 4- nhát, 4- lần ngày Thiết lập đường truyền TM truyền adrenaline để trì HA: Bắt đầu liều 0,1 microgam/kg/phút, điều chỉnh liều theo HA Các thuốc khác É Methyprednisolone 1mg/kg/4giờ hydrocoltisone hemisuccinate 5mg/kg/4 giờ, tiêm TM TB (có thể TB tuyến sở) Có thể dùng liều cao sốc nặng (liều cao gấp 2- lần) É Natrichlorua 0,9% 1- lít người lớn, không 20ml/kg TE lần É Promethazine 0,5 -1mg/kg TB TM Điều trị phối hợp É Uống than hoạt 1g/kg dị nguyên qua đường tiêu hóa É Băng ép chi phía chỗ tiêm đường vào nọc độc Tiên lượng cách phòng Tiên lượng phụ thuộc vào: É Điều trị cấp cứu sớm É Dùng Adrenalin ngay, trì theo dõi sát bệnh nhân É Hồi sức tích cực, trì hô hấp tuần hoàn Cách phòng: É Những người có địa dị ứng (nổi ban, hen, ) dùng thuốc, thức ăn lạ, cần thận trọng, làm test trước É Tại sở y tế, túi thuốc cấp cứu sốc phản vệ phải tư sẵn sàng [...]... tiêm hoặc đường vào của nọc độc 6 Tiên lượng và cách phòng Tiên lượng phụ thuộc vào: É Điều trị cấp cứu sớm É Dùng Adrenalin ngay, duy trì và theo dõi sát bệnh nhân É Hồi sức tích cực, duy trì hô hấp và tuần hoàn Cách phòng: É Những người có cơ địa dị ứng (nổi ban, hen, ) khi dùng thuốc, thức ăn lạ, cần hết sức thận trọng, làm test trước É Tại các cơ sở y tế, túi thuốc cấp cứu sốc phản vệ phải luôn ở...Xử trí SHH: tuỳ theo tình huống và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây: É Thở oxy qua xông mũi – thổi ngạt É Bóp bóng Ambu có oxy É Đặt ống NKQ, thông khí nhân tạo Mở khí quản nếu có phù thanh môn É Truyền TMC: aminophyline 1mg/kg/giờ, hoặc terbutaline 0,2 microgam/kg/phút Có thể dùng: Terbutaline: 0,5mg( 1ống) TDD ở người lớn và 0,2 mg/10kg ở TE Tiêm lại sau 6- 8 giờ nếu... Terbutaline: 0,5mg( 1ống) TDD ở người lớn và 0,2 mg/10kg ở TE Tiêm lại sau 6- 8 giờ nếu không đỡ khó thở Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4- 5 nhát, 4- 5 lần trong ngày Thiết lập một đường truyền TM và truyền adrenaline để duy trì HA: Bắt đầu bằng liều 0,1 microgam/kg/phút, điều chỉnh liều theo HA Các thuốc khác É Methyprednisolone 1mg/kg/4giờ hoặc hydrocoltisone hemisuccinate 5mg/kg/4 giờ, tiêm TM