Đề tài KHCN cấp tỉnh: Bơm cement điều trị thoát vị đĩa đệm (b/cáo tổng hợp)

1 TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TỈNH Tên đề tài: Ứng dụng phương pháp bơm cement sinh học qua da điều trị giảm đau bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương Các cán thực đề tài: STT Họ tên, học vị Tổ chức công tác Nội dung công Ths-Bs Đào Văn Nhân BVĐK tỉnh Bình Định việc tham gia Chủ nhiệm đề tài Ths-Bs Nguyễn Văn Trung BVĐK tỉnh Bình Định Phẫu thuật viên Bs CKII Phạm Ngọc Hải BVĐK tỉnh Bình Định Phẫu thuật viên Ths-Bs Đỗ Anh Vũ BVĐK tỉnh Bình Định Phẫu thuật viên Cn Đặng Văn Minh BVĐK tỉnh Bình Định Thư ký đề tài Đặt vấn đề Trong thời đại với gia tăng dân số đặc biệt người cao tuổi tuổi thọ người ngày nâng cao đáng kể nhờ vào tiến khoa học kỹ thuật lĩnh vực y tế Tỉ lệ chiếm 12% dân số, đến năm 2020 tỉ lệ 17% Cùng với gia tăng tuổi thọ phát nhiều bệnh lý người cao tuổi Một bệnh lý giới quan tâm với số lượng bệnh ngày nhiều, di chứng cao không phát kịp thời điều trị đúng, bệnh loãng xương Chi phí năm Mỹ cho điều trị loãng xương tăng khoảng 13,8 tỉ USD, ước tính đến năm 2030 số 60 tỉ USD Tuổi thọ cao, tỉ lệ loãng xương nhiều biến chứng tăng lên đáng kể Một biến chứng hay gặp để lại di chứng nặng nề, ảnh hưởng đến chất lượng sống xẹp đốt sống loãng xương, bất chấp tiến phương pháp điều trị thuốc chống loãng xương Xẹp đốt sống bệnh lý nhiều nguyên nhân gây nên như: chấn thương cột sống (CTCS), loãng xương, u thân đốt sống, đa u tuỷ xương Trong loãng xương nguyên nhân phổ biến Bên cạnh triệu chứng thông thường đau lưng dai dẳng, hạn chế vận động, bệnh nhân (BN) có biến dạng như: gù vẹo cột sống, trượt đốt sống, giảm chức hô hấp, yếu liệt Xẹp đốt sống tỉ lệ thuận với loãng xương Theo tổ chức chống loãng xương giới, với khoảng 100 triệu người mắc bệnh loãng xương toàn giới, có khoảng triệu người bị xẹp đốt sống 1/3 trở thành đau mạn tính Xẹp đốt sống xảy 25% BN nữ 50 tuổi 40% BN từ 80-85 tuổi Đây gánh nặng cho toàn xã hội mặt y tế kinh tế Tại Bình Định năm 2010, khoa Ngoại Thần kinh Cột sống, BV đa khoa tỉnh Bình Định triển khai kỹ thuật bơm cement vào thân đốt sống để điều trị cho BN bị xẹp đốt sống loãng xương Kết bước đầu đem lại khả quan, nhiên kết chưa đánh giá đầy đủ xác, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng phương pháp bơm cement sinh học qua da điều trị giảm đau bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương” Mục tiêu nghiên cứu đề tài 2.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp đốt sống loãng xương 2.2 Đánh giá kết điều trị giảm đau BN xẹp đốt sống loãng xương bơm cement sinh học qua da Tính cấp thiết đề tài Ở người cao tuổi, bị xẹp đốt sống loãng xương gây đau mãn tính dẫn đến tâm lý trầm cảm ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống Nguyên nhân do: - Xương không lành hoàn toàn tiếp tục bị xẹp lún - Sự thay đổi động lực học cột sống biến dạng cột sống - Khớp giả vùng cột sống tổn thương Đây bệnh lý thường gặp, nhu cầu BN chữa bệnh cao Các phương pháp phẫu thuật hở không thích hợp người già bị loãng xương nguy rủi ro cao Bơm cement sinh học qua da điều trị giảm đau bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương phương pháp điều trị tối ưu trường hợp Do việc nghiên cứu ứng dụng triển khai rộng rãi phương pháp để điều trị tốt cho BN điều cần thiết Giải tốt triệt để bệnh lý chắn thu hút BN tỉnh bạn, nâng cao uy tín vị bệnh viện tỉnh nhà tỉnh khu vực nước Ý nghĩ khoa học thực tiễn đề tài 4.1 Đối với lĩnh vực KH&CN có liên quan - Đưa dấu hiệu lâm sàng hình ảnh cận lâm sàng bệnh xẹp đốt sống loãng xương góp phần việc xây dựng phát triển phương pháp điều trị đại bệnh viện tuyến tỉnh - Với kết đề tài mang lại nhiều thông tin kiến thức từ việc chẩn đoán bệnh, phân loại tổn thương, đến cách chọn lựa đốt sống cần can thiệp Hoàn thiện phác đồ điều trị giảm đau bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương phương pháp bơm cement sinh học qua da, góp phần xây dựng phẫu thuật thần kinh đại cho đất nước 4.2 Đối với tổ chức chủ trì sở ứng dụng kết nghiên cứu Giúp cán y tế thấy ưu điểm điều trị giảm đau bệnh nhân xẹp đốt sống loãng xương phương pháp bơm cement sinh học qua da, tiến khoa học công nghệ Đề tài tài liệu tham khảo cập nhật cho chuyên ngành liên quan Nội Thần kinh, Nội xương khớp, Chẩn đoán hình ảnh 4.3 Đối với kinh tế, xã hội môi trường - Giảm bớt chi phí khám chữa bệnh bệnh nhân - Bệnh nhân sớm trở lại với sống bình thường giảm thiểu di chứng - Ứng dụng tiến khoa học kỹ thuật việc nâng cao khả phục vụ, chăm sóc sức khỏe nhân dân Bố cục đề tài Đề tài dài 74 trang Ngoài phần đặt vấn đề, kết luận, kiến nghị có chương bao gồm: Tổng quan 20 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 14 trang, kết nghiên cứu 11 trang, bàn luận 25 trang Có 28 bảng, biểu đồ, 21 hình, 74 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 10, Tiếng Anh 64) Chương 1: TÔNG QUAN 1.1 Tóm lược lịch sử nghiên cứu điều trị xẹp đốt sống bơm cement sinh học qua da 1.1.1 Thế giới Năm 1984, Galibert Deramond người thực phương pháp bơm cement sinh học qua da phụ nữ 54 tuổi bị đau cổ kéo dài nhiều năm liền BV Đại học Amiens, Pháp Năm 1993, Jensen Dion giới thiệu phương pháp BV trường Đại học Virginia- Mỹ Kết ghi nhận giảm đau 85-90% trường hợp đau lưng xẹp đốt sống loãng xương Năm 1998, Jensen Dion bơm cement vào thân đốt sống gãy lún loãng xương để điều trị giảm đau (Percutaneous Vertebroplasty: PVP) Từ đến phương pháp phát triển nhanh chóng lan rộng khắp nơi giới Năm 1998 với mục đích tương tự người ta áp dụng phương pháp tạo hình đốt sống gù cách bơm cement có bóng (Kyphoplasty) Với kết giảm đau lên đến 90%, tỉ lệ biến chứng thấp 2% Năm 2002, Zoarski cộng nghiên cứu 30 trường hợp trường Đại học Maryland, Mỹ, thời gian theo dõi từ 15-18 tháng, tái khám 23 trường hợp, kết 22 BN hài lòng với kết điều trị Mc Graw J.K với 100 BN PVP, kết 97% BN giảm đau 24 sau can thiệp Năm 2003, Hoffmann kết luận kỹ thuật tạo hình thân sống qua da cho kết giảm đau phục hồi nhanh BN xẹp đốt sống loãng xương Năm 2007, Afzal nghiên cứu 30 BN Ấn độ, kết 97% BN giảm đau 24 từ can thiệp cải thiện đáng kể vận động Năm 2009, Mc Girt cho cần phải nghiên cứu đối chứng hai nhóm có không can thiệp sau năm để thấy ưu điểm phương pháp Năm 2010, Rollinghoff trường Đại học Colegne, Đức cho phương pháp can thiệp xâm nhập, đơn giản, dễ thực hiện, hiệu điều trị giảm đau nhanh cho BN xẹp đốt sống loãng xương, giúp BN sớm phục hồi tránh biến chứng toàn thân nằm lâu 5 1.1.2 Việt Nam Trước đây, xẹp đốt sống loãng xương chủ yếu điều trị nội khoa, bất động phương pháp thường áp dụng Trong năm trở lại đây, điều trị phương pháp bơm cement sinh học vào thân đốt sống thực kỹ thuật áp dụng cho điều trị xẹp đốt sống loãng xương khoa Cột sống BV STO Phương Đông, BV Đại học Y Dược TPHCM, BV Ngoại Thần kinh Quốc Tế TPHCM số BV miền Bắc Có vài công trình tác Nguyễn Văn Thạch (BV Việt Đức, Hà Nội) Võ Văn Nho (BV Thần kinh Quốc tế, TPHCM) năm 2009-2010 triển khai 37 trường hợp với kết thành công 92,8% Tại Bình Định, từ tháng năm 2010, BV đa khoa tỉnh triển khai điều trị giảm đau BN xẹp đốt sống loãng xương phương pháp bơm cement sinh học qua da Kỹ thuật bước đầu đem lại kết đáng khích lệ 1.2 Tóm lược giải phẫu, sinh lý học cột sống ngực thắt lưng Thân đốt sống phía trước có vỏ mỏng xương cứng, cấu trúc bên xương xốp Rễ thần kinh từ ống sống qua lỗ liên hợp nằm sát bờ cuống cung Đường kính ngang chiều cao chân cung yếu tố giải phẫu quan trọng vấn đề an toàn phẫu thuật Cung sau có vỏ xương cứng gồm mấu khớp cộng với sống nối với thành mấu gai Các đốt sống liên kết nhờ đĩa gian sống phía trước, hai cặp mấu khớp phía sau, hai mặt khớp trượt lên cột sống cử động Hệ thống dây chằng giữ vai trò hãm giới hạn vận động không cho đốt sống vượt biên độ cử động sinh lý Vùng chuyển tiếp lưng thắt lưng có đặc điểm giải phẫu học đặc biệt khiến cho vùng bị tổn thương nhiều so với vùng lưng vùng thắt lưng cộng lại Biên độ cử động cột sống lưng tương đối có xương sườn lồng ngực giới hạn, cột sống thắt lưng có biên độ cử động lớn Chính khác biệt làm cột sống dễ bị chấn thương Những đường cong sinh lý cong ưỡn giúp cột sống hấp thụ cách dẻo dai chấn động nén ép dọc theo trục thân thể Vì cột sống lưng thắt lưng thẳng nên lực nén dọc truyền thẳng vào thân đốt khiến cho thân đốt hay bị gãy bung nhiều mảnh BN bị té từ cao 1.3 Một số đặc điểm loãng xương Loãng xương bệnh lý hệ thống xương làm giảm tỉ trọng khoáng chất xương hay giảm trọng lượng đơn vị thể tích xương hậu suy giảm Protein khoáng chất xương khiến sức chống đỡ chịu lực xương giảm xương trở nên mỏng manh dễ gãy, đặc biệt nơi chịu lực cột sống, xương đùi Bệnh loãng xương trở nên nặng nề hơn, sớm hơn, nhiều biến chứng người bệnh có thêm yếu tố nguy it hoạt động thể lực, hoạt động trời, sinh đẻ nhiều lần, bị bệnh mãn tính đường tiêu hóa, sử dụng nhiều rượu bia, cà phê, thuốc sử dụng dài hạn thuốc kháng viêm nhóm Corticosteroid 1.4 Phân loại xẹp đốt sống loãng xương - Xẹp hình chêm: loại thường gặp, tổn thương xẹp cột trước cột giữa, cột sau nguyên vẹn, xảy chủ yếu đoạn ngực đoạn lưng thắt lưng giới, loại đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn - Xẹp cao nguyên thân sống: thường lõm phần trung tâm thân đốt hay gặp vùng lưng - Gãy nát: gặp đoạn ngực lưng thắt lưng Tuổi cao tỉ lệ gãy xương tăng, tương quan tuổi loại gãy Theo nghiên cứu Hội loãng xương Châu Âu xẹp hình chêm hay gặp 51%, gãy lún cao nguyên thân sống chiếm 17%, gãy nát 13%, lại gãy phối hợp Bình thường Xẹp hình chêm Xẹp cao nguyên Gãy nát 1.5 Cement sinh học Poly methyl methacrylate (PMMA) vật liệu cứng nhẹ, có mật độ 1,17-1,20 g/cm3, trọng lượng phân tử thấp hợp chất tương tự, chưa nửa thủy tinh có độ cứng chịu lực tốt, cao thủy tinh polystyrene PMMA cement trộn lẫn bột polymer dung dịch monomer theo tỉ lệ g/ml Tỉ lệ ảnh hưởng đến thời gian tiêm độ quánh Nếu tỉ lệ không thích hợp ảnh hưởng đến đặc tính cement độ cứng, thời gian polymer hóa đặc biệt ảnh hưởng đến monomer tạo độc tính thần kinh cho chế làm giảm đau Thông thường tỉ lệ monomer polymer 0,4-l,07ml/g Khi trộn chúng với theo tỷ lệ quy định tạo thành loại bột nhão Đặt vào nơi cần tạo hình, bột nhão chảy vào ôm sát ngóc ngách khuyết hổng đông cứng khoảng phút Trong khoảng thời gian này, phẫu thuật viên tranh thủ bơm vào thân đốt sống 7 Sự hoại tử nhiệt mô thần kinh xem chế giảm đau PVP Khi nhiệt độ 50 C thời gian phút làm hoại tử mô xương PMMA không dính vào xương sau thời gian theo dõi lâu dài (trung bình 1,3 năm) sau PVP, đốt sống ổn định độ lún góc gù Trong trường hợp gãy bung nhiều mảnh PVP không định vì: - PMMA keo để kết dính mảnh vỡ với sau bơm cement mảnh vỡ dính lại tác dụng lực ép xoay mảnh vỡ di lệch thứ phát Hơn PMMA chất trơ nên ngăn cản liền xương - PMMA có tác dụng xẹp đốt sống người già 60 tuổi, lứa tuổi mà đĩa đệm mặt khớp bị thoái hóa, gãy bung nhiều mảnh thường xảy người trẻ lực chấn thương mạnh Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm BN chẩn đoán xẹp đốt sống loãng xương điều trị giảm đau bơm cement sinh học qua da khoa Ngoại Thần kinh Cột sống, BV đa khoa tỉnh Bình Định, thời gian từ tháng 6/2012 đến tháng 12/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu - Tuổi: 55 tuổi - Đau xẹp đốt sống loãng xương > tuần không đáp ứng với điều trị nội khoa - Đau dội vùng lưng thắt lưng làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức vận động sinh hoạt BN Mức độ đau theo thang điểm VAS ≥ - Có hình ảnh xẹp đốt sống X Quang MRI cột sống - Hình ảnh loãng xương X quang, có xét nghiệm loãng xương 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Xẹp đốt sống không loãng xương - Có chèn ép ống sống với triệu chứng tủy hay rễ - Các thương tổn gãy vỡ nhiều mảnh thân đốt sống 8 - Cột sống vững gãy xương lành - Bệnh lý máu - Đang có nhiễm trùng chỗ hay toàn thân 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Đề tài thực theo phương pháp tiến cứu mô tả không đối chứng - Cỡ mẫu: 30 BN 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu - Khám, chẩn đoán, phẫu thuật, theo dõi, đánh giá kết điều trị - Điền thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.3 Các thông số thu nhận - Tuổi, giới, địa dư - Lý vào viện - Tiền sử - Trọng lượng thể - Thời điểm khởi bệnh thời điểm phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Lượng cement bơm vào thân đốt sống Triệu chứng lâm sàng: - Đau khu trú vùng lưng thắt lưng (trước can thiệp sau can thiệp) - Khả vận động (trước can thiệp sau can thiệp) Hình ảnh học: X quang cột sống thẳng, nghiêng, chụp MRI và/hoặc CT scan cột sống để xác định chẩn đoán 2.2.4 Chẩn đoán 2.2.4.1 Triệu chứng lâm sàng - Đau vùng lưng thắt lưng Mức độ đau đánh giá theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale) 9 Không đau Đau Đau vừa Đau nhiều Đau dội Đau khủng khiếp 2.2.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng - X quang: chụp bình diện thẳng, nghiêng - CT scan: đánh giá tình trạng vỡ đốt sống (vỡ nhiều mảnh, có mảnh rời chèn vào ống sống) - MRI: xác định thương tổn hay cũ, trường hợp có nhiều đốt sống bị xẹp đốt gây nên triệu chứng đau Hình ảnh xẹp đốt sống loãng xương biểu MRI với giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 STIR - Đánh giá tình trạng thừa cân dựa vào phân loại WHO dành cho nước Châu Á Thái Bình Dương (IDI & WPRO, 2000): BMI: tính theo công thức BMI = m/h2 Trong m: cân nặng (kg) h: chiều cao (m) - Gầy: BMI < 18,5 - Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 - Thừa cân béo phì: BMI ≥ 23 2.2.5 Phương tiện - Máy đo loãng xương - Máy chụp X quang cao tầng - Máy CT scan đa lát cắt - Máy MRI - Hê thống DSA C-arm kỹ thuật số - Các dụng cụ chuyên dụng phẫu thuật thần kinh cột sống 2.2.6 Phương pháp phẫu thuật Sử dụng phương pháp bơm cement sinh học qua da 10 BN nằm sấp gây tê chỗ thân sống tổn thương Lidocain 2% Tiến hành phẫu thuật theo bước sau : - Đánh dấu da tương ứng với chân cung đốt sống tổn thương (thông thường cách đường 2cm) - Xác định chân cung đốt sống tổn thương dựa chiều trước sau, bờ bờ đốt sống tổn thương theo chiều nghiêng màng tăng sáng - Rạch da hai đường đối xứng dài 3mm, tương ứng với vị trí điểm vào cuống sống - Chọc hai kim 11G vào chân cung vùng ¼ trên bình diện thẳng Kiểm tra vị trí kim bình diện: thẳng nghiêng, hướng chọc song song với hai bề mặt thân đốt sống để đạt hiệu chỉnh hình đốt sống bị xẹp, đảm bảo hoàn toàn kim nằm chân cung thân sống Đóng kim vào thân sống đến vị trí 1/3 trước thân đốt sống - Trộn cement sinh học dung môi - Trước bơm cement phải bảo đảm kim không không khí - Cement sinh học bơm vào thân đốt sống khoảng 4-8 ml, ý bơm với áp lực nhẹ nhàng đặn Quá trình kiểm soát liên tục màng huỳnh quang tăng sáng để tránh cement dò xung quanh - Khi cement lấp đầy đường gãy, lan qua đường 1/3 trước thân đốt sống đủ Nếu thấy cement lan 1/4 sau phải dừng Nếu cement không lan sang đường phải làm bên đối diện Trong lúc bơm thấy cement dò phải ngừng bơm - Kiểm tra thường xuyên vận động, cảm giác hai chân BN - Rút kim từ từ kim đến vị trí vỏ xương xoay kim theo trục để hạn chế nguy dò Đè ép vào vị trí chọc khoảng 10 phút để tránh tình trạng chảy máu da - Sau phẫu thuật BN nằm giường giờ, sau cho ngồi dậy lại - Theo dõi hậu phẫu 24 giờ, xuất viện sau ngày - Hướng dẫn tập vật lý trị liệu tăng cường sức - Phối hợp thuốc chống loãng xương để làm giảm nguy gãy xương 2.2.7 Đánh giá kết - Theo dõi kết phẫu thuật điều trị giảm đau nằm viện, xuất viện tái khám định kỳ sau 3, tháng - So sánh điểm đau trước sau phẫu thuật thang điểm VAS 11 Phân loại kết điều trị theo tiêu chuẩn MacNab Đánh giá MacNab Tốt Không đau, không hạn chế vận động, cản trở công việc Có đau lưng đau lan chân không thường xuyên, ảnh Khá hưởng tới khả làm việc hoạt động giải trí khác Trung Có cải thiện đau dội đợt làm BN phải rút ngắn bình giảm bớt công việc hoạt động giải trí khác Không cải thiện đau BN tăng lên sau phẫu thuật, Kém chí đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khác 2.2.8 Các biến chứng gặp - Nhiễm trùng - Gãy mấu ngang, gãy chân cung, gãy xương sườn, suy hô hấp - Dò cement trước, bên vào ống sống, Tắc mạch cement - Gãy xẹp đốt kế cận - Tổn thương rễ thần kinh 2.2.9 Tái khám Khám đánh giá lâm sàng kết hợp chụp X quang CT scan, MRI cột sống (nếu BN có dấu hiệu chèn ép rễ tủy) vào thời điểm sau xuất viện tháng, tháng Theo dõi tái khám ghi nhận theo chi tiết qui định Đối với BN xa điều kiện lại hỏi thăm khám bệnh qua điện thoại 2.3 Xử lý số liệu - Kết xử lý theo thuật toán thống kê qua phần mềm SPSS 16.0 - Các tỷ lệ so sánh thuật toán χ2, test Student với p ≤ 0.05 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi Số lượng: 30 trường hợp Tuổi trung bình: 73,5 ± 8,02; Nhỏ nhất: 57 tuổi, lớn nhất: 84 tuổi 3.1.2 Giới Nam: ca, chiếm 16,7%, Nữ: 25 ca, chiếm 83,3% 12 Biểu đồ 3.1: Phân bổ BN theo giới Bảng 3.1: Liên quan tuổi giới Giới Tuổi < 60 tuổi 60 - 69 tuổi 70 - 79 tuổi ≥ 80 tuổi Tổng Nam Nữ n % 13,3 3,3 16,6 n 4 10 25 Tổng % 13,3 13,3 33,4 23,4 83,4 n 4 14 30 Bệnh thường gặp độ tuổi 70-79, nữ nhiều nam 3.1.3 Sự phân bố theo địa lý 40% 60% Biểu đồ 3.2: Sự phân bố BN theo vùng địa lý BN vùng thành thị nhiều nông thôn 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Lý vào viện Bảng 3.2: Lý vào viện Lý vào viện Đau lưng Hạn chế vận động Số ca 30 18 BN vào viện đau lưng, đa số có kèm hạn chế vận động % 100 60 % 13,3 13,3 46,7 26,7 100 13 3.2.2 Tiền sử Bảng 3.3: Tiền sử Tiền sử Sử dụng corticoid kéo dài Chấn thương Số ca 16 20 % 53,3 66,6 Đa số BN có sử dụng corticoid kéo dài có liên quan đến chấn thương 3.2.3 Trọng lượng thể Biểu đồ 3.3: Tần suất bệnh nhân theo cân nặng Số BN gầy (BMI < 18,5) chiếm đa số 3.2.4 Triệu chứng Bảng 3.4: Triệu chứng Tính chất đau Đau kéo dài liên tục Đau thay đổi tư Đau lại Số ca 18 % 16,7 23,3 60 Triệu chứng đau xuất bệnh nhân lại thường gặp 3.2.5 Đánh giá đau theo VAS Điểm VAS trung bình trước can thiệp 8,34 ± 0,27 Bảng 3.5: Điểm VAS trước can thiệp Điểm đau theo VAS 6–7 8–9 10 Số ca 16 % 20 53,3 26,7 Nhóm có điểm đau 8-9 (rất đau) chiếm đa số 3.2.6 Vận động Bảng 3.6: Khả vận động trước mổ Mức độ vận động Số ca % 14 Tự lại Đi lại với trợ giúp Không 18 30 60 10 Hầu hết cần trợ giúp lại, có ca phải nằm bất động giường 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.1 Số đốt sống tổn thương Bảng 3.7: Tần suất đốt xẹp hình ảnh X quang Số đốt xẹp đốt đốt đốt Xẹp đốt chiếm đa số (66,6%) Số ca 20 % 6,7 26,7 66,6 3.3.2 Vị trí đốt sống tổn thương Bảng 3.8: Tần suất vị trí đốt sống bị xẹp Vị trí D12 L1 L2 L3 L4 Tổng Số ca 10 23 42 % 23,8 54,8 14,3 4,8 2,3 100 Xẹp L1 chiếm đa số 3.3.3 Loại xẹp đốt sống Bảng 3.9: Tỉ lệ loại xẹp đốt sống Loại xẹp Hình chêm Lún cao nguyên thân sống Gãy phối hợp Số ca 27 % 90 6,7 3,3 Xẹp hình chêm chiếm 90% 3.4 Điều trị phẫu thuật 3.4.1 Thời điểm từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật Nhanh nhất: 1,5 tháng ; Lâu nhất: 24 tháng; Trung bình: tháng 15 Biểu đồ 3.4: Thời điểm từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật 3.4.2 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.10: Thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật (phút) < 30 30 – 60 > 60 Số ca 23 % 16,7 76,7 6,6 Thời gian phẫu thuật khoảng 30 – 60 phút chiếm đa số 3.4.3 Số đốt can thiệp Bảng 3.11: Số lượng đốt sống tạo hình bệnh nhân Số đốt tạo hình/bn Số ca 28 % 93,3 6,7 Bơm cement đốt chiếm đa số Bảng 3.12: Số lượng đốt sống tầng tạo hình Tầng Số lượng % D12 10 31,2 L1 18 56,2 L2 9,5 Đốt sống L1 tạo hình nhiều (56,2%) 3.4.4 Lượng cement L3 3,1 Tổng 32 100 16 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ cement bơm vào thân đốt sống Lượng cement 4-5 ml chiếm tỉ lệ cao 3.5 Kết điều trị phẫu thuật 3.5.1 Mức độ đau Điểm VAS trung bình sau bơm cement 24 3,8 ± 0,4, xuất viện 3,1 ± 0,7 Bảng 3.13: Tỉ lệ mức độ đau sau phẫu thuật 24 xuất viện Điểm đau theo VAS Sau mổ 24h n % 10 33,3 16 53,4 10 3,3 0 0 Khi xuất viện n % 23 76,7 16,7 6,6 0 0 0 Sau mổ 24h n % 17 56,7 12 40 3,3 Khi xuất viện n % 27 90 10 0 1-2-3 4-5 6-7 8-9 10 3.5.2 Vận động Bảng 3.14: Tỉ lệ hồi phục vận động sau mổ 24h xuất viện Mức độ vận động Tự lại Đi lại với trợ giúp Không 3.5.3 Biến chứng Bảng 3.15: Biến chứng Biến chứng Dò cement cạnh thân sống Dò cement vào đĩa đệm Dò cement vào ống sống Tổng Số ca 1 % 10,0 3,3 3,3 16,6 17 3.5.4 Tái khám Bảng 3.16: Tỉ lệ mức độ đau tái khám Sau tháng n % 27 90 6,7 3,3 0 0 0 Điểm đau theo VAS 1-2-3 4-5 6-7 8-9 10 Sau tháng n % 28 93,3 6,7 0 0 0 0 Bảng 3.17: Tỉ lệ hồi phục vận động tái khám Sau tháng n % 29 96,7 3,3 0 Mức độ vận động Tự lại Đi lại với trợ giúp Không Sau tháng n % 30 100 0 0 Bảng 3.18: Liên quan mức độ đau thời điểm vào viện sau tái khám VAS Thời điểm < tháng 3-12 tháng > 12 tháng Tổng Vào viện 67 8-9 10 16 2 Sau tháng 40 1-2-3 15 0 10 0 2 27 Sau tháng 40 1-2-3 15 0 10 0 28 Tổng 15 10 30 18 Bảng 3.19: Liên quan thời điểm phẫu thuật vận động sau tái khám Vận động Vào viện Sau tháng Tự lại Không Tự lại Đi lại với trợ giúp Không Tự lại Đi lại với trợ giúp Không Tổng 14 15 10 29 0 1 0 0 15 10 30 0 0 0 0 15 10 30 Thời < tháng 3-12 tháng > 12 tháng Tổng Sau tháng Đi lại với trợ giúp Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng Tất BN có đau lưng chỗ, khó khăn vận động, ngồi, đứng lại, trường hợp có biểu thương tổn thần kinh Triệu chứng đau lưng xuất lại chiếm 60% Về mức độ đau, đa số BN điểm VAS 8-9 điểm, trường hợp VAS < Vì trường hợp đau xem định phẫu thuật Các trường hợp đau khủng khiếp với VAS 10 điểm không nhiều, đa số BN dùng thuốc giảm đau trước đó, mức độ đau tùy sức chịu đựng BN đánh giá chủ quan thầy thuốc Việc chẩn đoán xẹp đốt sống loãng xương dựa vào tiêu chuẩn đau cột sống thắt lưng sau va chạm nhẹ người cao tuổi té ngã độ cao thấp chiều cao thể, đau khu trú đốt sống tổn thương, đau đường giữa, đau tăng lên lại giảm nghỉ ngơi, ho hay hắt làm đau tăng lên thường gặp 4.2 Cận lâm sàng 30 trường hợp bị vỡ nén ép, phần lớn nằm vùng lề vận động cột sống ngực-thắt lưng (D12-L1) chiếm 78,6% Đây vùng có cấu trúc giải phẫu, đặc điểm sinh lý riêng, vị trí ưỡn cột sống nơi cột sống vận động nhiều, nên đốt sống bị xẹp thường xảy vùng 19 Trong 30 BN có tổng cộng 42 đốt sống bị xẹp, có 32 đốt gãy cần can thiệp mà điều dựa kết thay đổi tín hiệu T1 T2 MRI biết đốt gây nên triệu chứng đau để chẩn đoán xác định Do triệu chứng lâm sàng mơ hồ nên phải thận trọng mặt chẩn đoán, đặc biệt người lớn tuổi cần phải loại trừ bệnh lý khác nhiễm trùng, thoái hóa Đặc biệt bệnh lý u tỉ lệ bệnh chiếm đến 11% Nếu tổn thương xảy đoạn ngực cao thường bệnh lý ác tính nhiều Theo Diel tổn thương u thường có tỉ lệ nhiều đốt tổn thương (4,3 đốt) so với chấn thương (2,9 đốt) Các xét nghiệm tổng quát chuyên biệt, đặc biệt MRI, Bone Scan giúp xác định nguyên nhân, trường hợp khó khăn phải sinh thiết để chẩn đoán xác định Tỉ lệ loại gãy tương tự với tác giả khác, gãy lún hình chêm nhiều Theo quan điểm số tác Dere chống định bơm cement trường hợp gãy lún 80% thân đốt (loại gãy lún mũ xếp) theo Peh W., trường hợp thủ thuật an toàn (tỉ lệ dò cement vào đĩa sống kế cận 35%, vào mô mềm xung quanh cột sống 8% biến chứng quan trọng) hiệu với kết theo dõi sau 11 tháng: 47% hết đau hoàn toàn, giảm đau 50% không thay đổi 3% MRI thực tất BN, dấu hiệu điển hình MRI giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 ghi nhận đa số trường hợp gãy Việc phân biệt xẹp đốt sống loãng xương xẹp cũ xẹp quan trọng ảnh hưởng đến định, kết điều trị Ở xung T1 W1 T2 W2 cho phép phân biệt gãy gãy cũ Khi gãy lâu ngày liền xương đường gãy giảm tín hiệu thay phục hồi mỡ tủy xương Lúc xung STIR hữu ích, biểu thay đổi tăng cường độ vùng bị phù gãy cấp gãy lành MRI giúp đánh giá tổn thương kèm theo hẹp ống sống tổn thương tường sau, TVĐĐ, đặc biệt bệnh lý ác tính mà lâm sàng, X quang, CT Scan không cho phép nhận biết trường hợp tổn thương nhiều đốt sống 4.3 Điều trị phẫu thuật 20 Một số tác giả chủ trương phẫu thuật sớm tốt biến chứng nằm lâu viêm phổi, viêm tắc TM chi làm gia tăng loãng xương Các tác Clifford, Baur, Jensen lại cho hiệu thuốc giảm đau xẹp đốt sống loãng xương có tác dụng 76%-90% Vì phải ưu tiên điều trị nội khoa Bên cạnh kết nghiên cứu tỉ lệ giảm đau, tỉ lệ biến chứng sau bơm cement trường hợp gãy cấp, bán cấp hay mạn tính Lee mà tiến hành điều trị phẫu thuật từ tuần thứ trở Có 32 đốt sống can thiệp 30 BN, đốt sống thắt lưng chiếm phần lớn 68,8% với 22 đốt sống Hầu hết tiến hành bơm cement qua chân cung dùng kỹ thuật xuyên chân cung Chúng chọc kim bên, trái hay phải tùy theo toàn vẹn chân cung Đa số trường hợp cement lan qua đường không cần tiến hành bơm bên đối diện Nếu phát dò cement vào đĩa đệm kế cận hay thành trước thành bên thân sống, tạm ngừng bơm vòng 1-2 phút để cement có thời gian đông cứng tạo thành vách vững tiếp tục bơm Trong trường hợp cement dò vào ống sống vào lỗ liên hợp phải dừng phẫu thuật Theo tác giả Võ Xuân Sơn, để giảm nguy cement tràn vào TM nên chờ đến cement đặc bơm vào đốt sống Theo quan điểm yếu tố quan trọng đảm bảo vấn đề an toàn trình bơm cement việc thấy rõ phân bổ thuốc cản quang, để đạt điều chất lượng màng tăng sáng kinh nghiệm phẫu thuật viên vô quan trọng Thể tích cement bơm cho đốt 4-5ml Thể tích bơm cement thay đổi tùy tác giả từ 3,5ml-6ml-15ml đốt thắt lưng không 20ml độc tính Đa số tác giả, đặc biệt nước phát triển Châu Âu Mỹ bơm cement với số lượng trung bình ml Đó sử dụng bơm cement qua chân cung PVP có hiệu giảm đau hạn chế việc phục hồi chiều cao thân đốt sống góc gù Trong trường hợp theo dõi sau mổ, X quang qui ước thực tất BN chưa thấy có thay đổi mức độ xẹp thêm hay gãy vị trí can thiệp có lẽ thời gian theo dõi ngắn 21 4.4 Kết điều trị phẫu thuật 100% BN giảm đau sau bơm cement thể điểm VAS trung bình trước can thiệp 8,3 ± 0,5 giảm xuống 3,8 ± 0,4 sau bơm 24 3,1 ± 0,7 xuất viện Phần lớn BN giảm đau VAS 76,7% không trường hợp đau với VAS 10 Như điểm VAS giảm rõ rệt sau bơm cement Tuy nhiên đau cảm giác chủ quan, thay đổi tùy cá nhân hoàn cảnh Cho đến thời điểm chưa có thang điểm đánh giá đau cách khách quan Tỉ lệ BN tự lại sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật có cải thiện rõ rệt BN bị xẹp đốt sống loãng xương đa phần lớn tuổi nên phải nằm bất động lâu tăng nguy nặng thêm bệnh toàn thân, bội nhiễm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn chuyển hóa, suy dinh dưỡng Chính biến chứng làm tình trạng loãng xương ngày trầm trọng hệ lụy tăng nguy gãy xương Vì vậy, việc giảm đau nhanh chóng giúp cho BN lại sớm, sinh hoạt thuận lợi, tránh biến chứng nằm lâu ngăn chặn vòng xoắn bệnh lý loãng xương 4.5 Tái khám Tỉ lệ tốt cao so với tác giả khác, có lẽ lâm sàng chọn BN đau điển hình, đau chỗ tổn thương, đau ấn vào đường giữa, nằm nghỉ đỡ đau biểu rõ giảm tín hiệu T1 tăng tín hiệu T2 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê kết thời điểm tháng (90%) tháng sau phẫu thuật (93,3%) 4.6 Biến chứng Tất đốt sống (32/32) bơm cement vào thân đốt thành công biến chứng xảy trình đưa kim qua cuống cung vào thân đốt sống Điều lý giải việc lựa chọn BN phù hợp, không tiến hành bơm cement cho BN bị xẹp đốt sống nặng (xẹp 70% đốt sống) trình đưa kim vào đốt sống bị xẹp thực kiểm soát C-arm Có trường hợp cement dò biểu 22 chèn ép rễ thần kinh tủy tới mức phải can thiệp Điều lượng cement lan vào ống sống ít, chưa đủ gây chèn ép rễ tủy KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xẹp đốt sống loãng xương -Xẹp đốt sống loãng xương với tỉ lệ nữ/nam 5/1 Tuổi trung bình 73,5 ± 8,02 lứa tuổi 70-79 chiếm nhiều - 53,3% có sử dụng corticoid kéo dài 66,6% có tiền sử chấn thương - Đau lưng triệu chứng bật (100%) VAS 8-9 chiếm 53,3% - Xẹp đốt sống loãng xương gặp nhiều đoạn ngực - thắt lưng 78,6% với xẹp đốt (66,6%) Xẹp hình chêm chiếm nhiều 90% - Thời điểm từ lúc khởi bệnh đến phẫu thuật trung bình tháng Kết điều trị giảm đau BN xẹp đốt sống loãng xương bơm cement sinh học qua da - Số đốt can thiệp 32/30 BN, có BN can thiệp đốt - Tỉ lệ giảm đau tốt 93,3%, 6,7% tháng theo dõi sau phẫu thuật - Tình trạng lại cải thiện tốt sau phẫu thuật - Thời điểm can thiệp tốt từ < tháng kể từ lúc khởi bệnh - Tỉ lệ biến chứng dò cement 16,6%, thấp so với báo cáo khác biểu lâm sàng KIẾN NGHỊ - Khảo sát mức độ loãng xương thường qui cho tất BN có nguy cao loãng xương - Tăng cường hội thảo, tập huấn loãng xương, nâng cao trình độ chuyên môn nhận thức cán y tế sở, nhằm điều trị dự phòng bệnh lý loãng xương Qua hạn chế biến chứng thường gặp loãng xương xẹp đốt sống - Tuyên truyền sâu rộng phương tiện thông tin đại chúng phương pháp điều trị xẹp đốt sống loãng xương để phát bệnh, BN kịp thời đến sở y tế có điều kiện điều trị, tránh vấn nạn đau dai dẳng, hạn chế vận động dùng thuốc giảm đau, kháng viêm kéo dài [...]... giảm nguy cơ cement tràn vào TM nên chờ đến khi cement đặc hơn mới bơm vào đốt sống Theo quan điểm của chúng tôi các yếu tố quan trọng nhất đảm bảo vấn đề an toàn trong quá trình bơm cement là việc thấy rõ sự phân bổ thuốc cản quang, để đạt được điều này thì chất lượng màng tăng sáng và kinh nghiệm phẫu thuật viên vô cùng quan trọng Thể tích cement bơm cho mỗi đốt là 4-5ml Thể tích bơm cement thay đổi... nghiên cứu về tỉ lệ giảm đau, tỉ lệ biến chứng sau bơm cement đối với những trường hợp gãy cấp, bán cấp hay mạn tính của Lee mà chúng tôi tiến hành điều trị phẫu thuật từ tuần thứ 6 trở đi Có 32 đốt sống được can thiệp trên 30 BN, trong đó đốt sống thắt lưng chiếm phần lớn 68,8% với 22 đốt sống Hầu hết đều được tiến hành bơm cement qua 1 chân cung và đều dùng kỹ thuật xuyên chân cung Chúng tôi chọc kim... theo sự toàn vẹn của chân cung Đa số các trường hợp cement đều lan qua được đường giữa do đó không cần tiến hành bơm bên đối diện Nếu phát hiện dò cement vào đĩa đệm kế cận hay ra thành trước hoặc thành bên của thân sống, thì tạm ngừng bơm trong vòng 1-2 phút để cement có thời gian đông cứng tạo thành vách vững chắc rồi tiếp tục bơm Trong trường hợp cement dò vào ống sống hoặc vào lỗ liên hợp thì phải... 93,3 6,7 Bơm cement 1 đốt chiếm đa số Bảng 3.12: Số lượng đốt sống của mỗi tầng được tạo hình Tầng Số lượng % D12 10 31,2 L1 18 56,2 L2 3 9,5 Đốt sống L1 được tạo hình nhiều nhất (56,2%) 3.4.4 Lượng cement L3 1 3,1 Tổng 32 100 16 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ cement được bơm vào thân đốt sống Lượng cement 4-5 ml chiếm tỉ lệ cao 3.5 Kết quả điều trị phẫu thuật 3.5.1 Mức độ đau Điểm VAS trung bình sau bơm cement. .. do thời gian theo dõi ngắn 21 4.4 Kết quả điều trị phẫu thuật 100% BN đều giảm đau ngay sau bơm cement thể hiện điểm VAS trung bình trước can thiệp là 8,3 ± 0,5 giảm xuống còn 3,8 ± 0,4 sau bơm 24 giờ và chỉ còn 3,1 ± 0,7 khi xuất viện Phần lớn BN giảm đau VAS 0 là 76,7% và không còn trường hợp nào đau với VAS 6 10 Như vậy điểm VAS giảm rõ rệt sau khi bơm cement Tuy nhiên đau là một cảm giác chủ quan,... (32/32) đều được bơm cement vào thân đốt thành công và không có biến chứng xảy ra trong quá trình đưa kim qua cuống cung vào thân đốt sống Điều này có thể được lý giải là việc lựa chọn các BN là phù hợp, chúng tôi không tiến hành bơm cement cho các BN bị xẹp đốt sống nặng (xẹp trên 70% đốt sống) và quá trình đưa kim vào đốt sống bị xẹp đều thực hiện dưới sự kiểm soát của C-arm Có 5 trường hợp cement. .. chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cơ sở, nhằm điều trị dự phòng bệnh lý loãng xương Qua đó hạn chế biến chứng thường gặp của loãng xương là xẹp đốt sống - Tuyên truyền sâu rộng trên các phương tiện thông tin đại chúng về phương pháp điều trị xẹp đốt sống do loãng xương để khi phát hiện bệnh, BN kịp thời đến tại các cơ sở y tế có điều kiện điều trị, tránh được vấn nạn đau dai dẳng, hạn chế vận động... nước phát triển ở Châu Âu và Mỹ đều bơm cement với số lượng trung bình trên 5 ml Đó là vì sử dụng bơm cement qua 2 chân cung PVP chỉ có hiệu quả giảm đau nhưng hạn chế trong việc phục hồi chiều cao thân đốt sống và góc gù Trong những trường hợp theo dõi sau mổ, X quang qui ước được thực hiện trên tất cả các BN nhưng chưa thấy có sự thay đổi về mức độ xẹp thêm hay gãy tại vị trí đã can thiệp có lẽ do thời... Bảng 3.14: Tỉ lệ hồi phục vận động sau mổ 24h và khi xuất viện Mức độ vận động Tự đi lại Đi lại với sự trợ giúp Không đi được 3.5.3 Biến chứng Bảng 3.15: Biến chứng Biến chứng Dò cement cạnh thân sống Dò cement vào đĩa đệm Dò cement vào ống sống Tổng Số ca 3 1 1 5 % 10,0 3,3 3,3 16,6 17 3.5.4 Tái khám Bảng 3.16: Tỉ lệ mức độ đau khi tái khám Sau 3 tháng n % 27 90 2 6,7 1 3,3 0 0 0 0 0 0 Điểm đau theo... là 3 tháng 2 Kết quả điều trị giảm đau ở BN xẹp đốt sống do loãng xương bằng bơm cement sinh học qua da - Số đốt can thiệp là 32/30 BN, trong đó có 2 BN can thiệp 2 đốt - Tỉ lệ giảm đau tốt 93,3%, khá 6,7% trong 6 tháng theo dõi sau phẫu thuật - Tình trạng đi lại cải thiện tốt sau phẫu thuật - Thời điểm can thiệp tốt nhất từ < 3 tháng kể từ lúc khởi bệnh - Tỉ lệ biến chứng dò cement là 16,6%, rất thấp