Đề tài KHCN cấp tỉnh: Bơm cement điều trị thoát vị đĩa đệm (b/cáo tóm tắt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần bệnh động mạch vành chiếm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao Ở Việt Nam bệnh mạch vành, đặc biệt hội chứng mạch vành cấp ngày phổ biến trở thành vấn đề thời Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị, hội chứng vành cấp nhóm bệnh nặng, diễn biến phức tạp, có nhiều biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng người bệnh, tỷ lệ tử vong cao Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim khoảng 30%, bị chết Ở Pháp, tỷ lệ tử vong nhồi máu tim vào khoảng 30% tử vong nói chung Ở Việt Nam, theo thống kê Tổng hội Y dược học năm 2001, tỷ lệ tử vong nguyên nhân bệnh tim mạch nói chung 7,7%, 1,02% chết nhồi máu tim Trên giới, nhiều thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc khôi phục nhanh chóng dòng chảy cho nhánh động mạch vành bị hẹp tắc yếu tố chủ yếu xác định khả sống trước mắt lâu dài Ngay từ đầu thập kỷ 80, việc điều trị thuốc tiêu sợi huyết thu hiệu định việc khôi phục dòng chảy động mạch vành bị tắc, từ làm kéo dài tuổi thọ bảo tồn chức thất trái bệnh nhân nhồi máu tim cấp Mặc dù có lợi ích vậy, song đáng tiếc có khoảng 33% số bệnh nhân phù hợp với việc điều trị tiêu sợi huyết, có khoảng 50% nhánh động mạch gây nhồi máu khôi phục dòng chảy mức độ TIMI-3 Sau đó, khoảng 1/3 số động mạch bị tắc lại lại cần phải có biện pháp điều trị can thiệp để trì lưu thông lâu dài chúng Chính cở sở cho thấy cấp cứu tim mạch, trách nhiệm đòi hỏi người thầy thuốc đứng trước bệnh nhân có hội chứng vành cấp, vấn đề cốt lõi làm để mở thông nhánh động mạch vành bị hẹp tắc cách nhanh tốt Điều trị tiêu sợi huyết định cho khoảng 1/3 bệnh nhân nhồi máu tim, đời kỹ thuật can thiệp động mạch vành tạo nhiều hội để mở thông nhánh động mạch vành bị tắc cấp tính khôi phục lại dòng chảy bình thường cho vùng tim bị tổn thương Ở Việt Nam, nhiều năm trước đây, bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cấp chủ yếu điều trị nội khoa thuốc chống đông, ức chế kết tập tiểu cầu, giãn mạch…và thuốc tiêu sợi huyết Tuy nhiên, phương pháp có nhược điểm tỷ lệ thành công không cao có nhiều biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu não đe dọa tính mạng người bệnh Chụp động mạch vành tiến hành lần Mason Sones vào năm 1958 đến trở thành phương pháp ứng dụng rộng rãi chẩn đoán bệnh lý động mạch vành Điều trị bệnh động mạch vành phương pháp can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty - PTCA hay Percutaneous Coronary Intervention - PCI) lần Adreas Gruentzig tiến hành thành công vào tháng năm 1977 Thụy sĩ Đến năm 1979, phương pháp áp dụng nhiều quốc gia phát triển giới với kỹ thuật bơm bóng để khai thông dòng chảy động mạch vành bị tắc nghẽn Và kỷ thuật hoàn thiện với việc kết hợp đặt stent (giá đỡ), cắt mảng xơ vữa (atherectomy)…Tại Việt Nam, kỷ thuật can thiệp động mạch vành qua da áp dụng từ năm 1996, có nhiều trung tâm thực kỷ thuật can thiệp tim mạch Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định trước chưa can thiệp động mạch vành qua da, năm gần áp dụng phương pháp Chính tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Khảo sát hình thái tổn thương động mạch vành qua chụp mạch bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp BVĐK tỉnh Bình Định Bước đầu đánh giá kết can thiệp động mạch vành qua da bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp BVĐK tỉnh Bình Định CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa thuật ngữ [5],[7],[[9],[12],[13],[14] - Hội chứng vành cấp thuật ngữ đề cập đến biểu lâm sàng có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính, bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên và/hoặc có sóng Q; NMCT ST chênh sóng Q, ĐTNKÔĐ.[5],[7],[9],[12], [13], [14],[16] 1.2 Điều trị bệnh động mạch vành Có phương pháp điều trị nay: điều trị nội khoa (thuốc), can thiệp ĐMV qua da (nong, đặt stent biện pháp học khác), mổ làm cầu nối chủ vành Thêm vào đó, việc điều chỉnh yếu tố nguy cho người bệnh biện pháp tảng * Điều trị tái tưới máu: can thiệp động mạch vành qua da 1.2.1 Kỹ thuật chụp động mạch vành * CHỈ ĐỊNH CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH[1],[8],[9],[14],[19],[20] Cho bệnh nhân bị nghi ngờ có bệnh động mạch vành + Bệnh nhân triệu chứng có triệu chứng đau thắt ngực ổn định tình trạng đau ngực trở nên trầm trọng + Bệnh nhân triệu chứng có triệu chứng đau thắt ngực ổn định có thêm tiêu chuẩn nguy cao xét nghiệm không xâm lấn; phân xuất tống máu 1mm sau can thiệp 20 bệnh nhân (sau loại trừ 15 bệnh nhân: 10 bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, bệnh nhân nhồi máu tim không ST chênh) thấy 12 điện tâm đồ có đoạn ST chênh lên ≤ chuyển đạo (60%) điện tâm đồ có đoạn ST chênh lên > chuyển đạo (40%) Sự tồn đoạn ST chênh lên sớm sau can thiệp cho dù động mạch gây nhồi máu mở thông cho yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong thời gian nằm viện lâu dài Các thông số khác để đánh giá tồn đoạn ST chênh lên sau thủ thuật tái tạo động mạch vành nhồi máu tim cấp mô tả Một số tác giả quan tâm đến tỷ lệ đoạn ST chênh lên trước thủ thuật so với đoạn ST chênh lên sau thủ thuật Đó số có giá trị để đánh giá cải thiện tái tưới máu sau can thiệp vùng bị nhồi máu Tuy nhiên, không mang lại thông tin độ rộng 27 vùng tim bị nguy hiểm Số chuyển đạo tồn đoạn ST chênh lên (như đánh giá nghiên cứu này) cho phép đánh giá tốt vùng tim nguy hiểm sau can thiệp Gần đây, mức độ tưới máu tim TMP tồn đoạn ST chênh lên sau can thiệp cho thấy có liên quan đến kích thước vùng nhồi máu đánh giá PET (single photon emission computed tomography) Sau tháng theo dõi thấy 60% bệnh nhân nghiên cứu có đoạn ST không chênh lên < chuyển đạo sóng Q biến điện tâm đồ Sóng Q bệnh lý xuất vài sau động mạch vành bị tắc tim bị hoại tử thiếu máu Số lượng tế bào bị hoại tử phải đủ lớn để gây thay đổi điện tim bề mặt thể Nhìn chung độ sâu sóng Q tỷ lệ thuận với độ dày thành tim bị tổn thương Nhồi máu tim lâm sàng mà sóng Q gọi nhồi máu tim nội tâm mạc Hiện nay, không phân loại nhồi máu tim xuyên thành nhồi máu tim nội tâm mạc mà nhồi máu tim có sóng Q hay sóng Q Sóng Q bệnh lý xuất nhồi máu tim không xuyên thành hoàn toàn Sóng Q bệnh lý xuất thoáng qua đau thắt ngực không ổn định, đau ngực kiểu Prinzmetal, co thắt động mạch vành (không gây đau ngực) hay thiếu máu gắng sức Nguyên nhân tế bào tim bị thiếu máu “tổn thương’’ nặng đến mức gây giảm khả tái cực, tính kích thích điện học (cho dù tế bào không bị hoại tử) sóng Q xuất Sự tái thông nhánh động mạch vành bị tắc làm cải thiện chuyển hóa tế bào Do khôi phục tái cực trở lại bình thường, tế bào lấy lại tính bị kích thích sóng Q bệnh lý biến 28 4.1.4 Chức thất trái siêu âm tim Chức tâm thu thất trái, kể giai đoạn cấp di chứng yếu tố tiên lượng quan trọng hoạt động chức tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhồi máu tim cấp Phân số tống máu (EF) thể tích thất trái (Vd Vs) hai yếu tố tiên lượng quan trọng Có liên quan rõ rệt tỷ lệ tử vong phân số tống máu Với phân số tống máu thể tích thất trái cuối tâm thu cao tỷ lệ tử vong cao Điều trị tái tưới máu can thiệp động mạch vành qua da làm giảm kích thước ổ nhồi máu, làm giảm độ xuyên thành, phòng ngừa giãn rộng vùng nhồi máu trình tái cấu trúc thất trái 4.1.5 Sự biến đổi men tim nghiên cứu 30/35 bệnh nhân nghiên cứu có nồng độ CK-MB đỉnh cao lần giới hạn bình thường (85,7%) Đa số nghiên cứu tác giả khác cho thấy nồng độ CK-MB cao tỷ lệ tử vong 30 ngày đầu tăng 4.2 Kết chụp động mạch vành 4.2.1 Về vị trí tổn thương Trong 35 bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp chụp can thiệp động mạch vành qua da Động mạch vành thủ phạm gây hội chứng vành cấp nhiều động mạch vành phải (57,14%), tiếp đến động mạch liên thất trước (40%) sau động mạch mũ (2,86%) Chúng ghi nhận có 41 tổn thương có ý nghĩa (hẹp ≥ 70% kính lòng mạch) Trong số tổn thương này, 25 trường hợp tổn thương nhánh động mạch vành (71,42%), trường hợp bị tổn thương hai nhánh động mạch vành (25,72%) có trường hợp tổn thương ba nhánh động mạch vành (2,86%) 29 Bảng 4.4 So sánh vị trí tổn thương ĐMV can thiệp Vị trí Viện tim BVTW quốc gia Huế BVND 115 Chúng ĐM liên thất trước (%) 62 51,5 49,6 40 ĐM vành phải (%) 23,9 30,3 25,6 57,14 ĐM mũ (%) 14,1 18,2 11,4 2,86 So với nghiên cứu tác giả trên, tổn thương nhánh hay gặp nhất, tương tự nghiên cứu Tuy nhiên, lại gặp tổn thương động mạch vành phải nhiều động mạch liên thất trước, có lẽ kết ít, nghiên cứu nhóm bệnh nhân bị hội chứng vành cấp, tác giả khác nghiên cứu nhóm đối tượng nhồi máu tim cấp Và khác biệt ý nghĩa mặt thống kê 4.2.2 Về cải thiện dòng chảy ĐMV (TIMI) 97,1% tổn thương động mạch vành thủ phạm bị tắc hoàn toàn gần hoàn toàn (TIMI < 3) trước can thiệp Sau can thiệp hầu hết bệnh nhân có cải thiện mức độ dòng chảy ĐMV thủ phạm gây nhồi máu tim, nhiên có 5,72% ĐMV thủ phạm gây hội chứng vành cấp không cải thiện cải thiện phần dòng chảy (TIMI 0-1-2) Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân nghiên cứu có TIMI trước thủ thuật cao can thiệp muộn nên lợi ích từ tự tái thông phần bị hạn chế 4.2.3 Về đặc điểm tổn thương theo phân loại ACC/AHA Đa số bệnh nhân nghiên cứu có tổn thương type A theo phân loại ACC/AHA, chiếm tỷ lệ 51,4% Ngoài tổn thương khó (type B,C) chiếm tỷ lệ 48,6%, 5,8% tổn thương type C, loại tổn thương phức tạp can thiệp Trước đây, can thiệp tổn thương 30 có tỷ lệ thành công 70 – 75% Ngày nay, với phát triển nhiều dụng cụ can thiệp nên tỷ lệ thành công tăng lên gần 90% Điều chứng tỏ biện pháp can thiệp ĐMV ngày giải tổn thương phức tạp mà trước phải chuyển sang phẩu thuật bắc cầu ĐMV Tuy nhiên, tỷ lệ có nhiều tổn thương phức tạp nhóm can thiệp có ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công biến chứng thủ thuật can thiệp 4.3 Kết can thiệp động mạch vành 4.3.1 Kỹ thuật can thiệp Bảng 4.5 So sánh vị trí can thiệp Vị trí can Viện tim BV Chợ Rẫy BV Kiên Chúng thiệp quốc gia ĐM quay (%) 96,72 86,56 94,5 94,2 ĐM đùi (%) 3,28 13,44 5,5 5,8 Giang Tất bệnh nhân (5,8%) can thiệp theo đường động mạch đùi phải nữ giới Can thiệp động mạch đùi xảy có tượng co thắt động mạch quay hay có dị dạng, bất thường động mạch thân cánh tay đầu Điều cho thấy xu hướng chọn lựa can thiệp ĐMV qua da năm gần thường đường động mạch quay Hơn nữa, can thiệp qua đường động mạch quay khó thực qua động mạch đùi, an toàn cho bệnh nhân bệnh nhân bất động lâu (24 động mạch đùi) Trong can thiệp qua đường động mạch quay bệnh nhân lại dễ dàng thực sinh hoạt cá nhân khác… 4.3.2 Đặc điểm can thiệp Trong số 41 tổn thương có ý nghĩa hình ảnh chụp động mạch vành, tiến hành can thiệp cấp cứu 37 vị trí (các vị trí tổn thương khác can thiệp hai), trung bình can thiệp 1.06 vị trí/bệnh nhân Trong số 31 có 33 bệnh nhân can thiệp nhánh (94,28%), bệnh nhân can thiệp nhánh (5,72%) Tất 35 bệnh nhân nghiên cứu đặt Stent, tỷ lệ thành công 100% Sau tháng theo dõi, bệnh nhân dấu hiệu đau ngực lâm sàng, men tim bình thường (94,28%), có 5,72% bệnh nhân dấu hiệu suy tim lâm sàng Đây kết thành công tương đối cao bước đầu áp dụng phương pháp can thiệp đặt Stent động mạch vành qua da bệnh viện Tuy nhiên, theo thời gian, bước hoàn thiện dần kỷ thuật thêm nhiều trải nghiệm để áp dụng vững kỷ thuật can thiệp ca khó Bảng 4.6 So sánh kỹ thuật can thiệp Kỹ thuật can thiệp BV Chợ Rẫy Đặt Stent trực tiếp BV Kiên Giang BV Huế 41,48 18,2 17 Chúng 8,6 Đa số bệnh nhân nghiên cứu nong bóng trước, sau tiến hành đặt Stent Tỷ lệ đặt Stent trực tiếp thấp tác giả khác số lượng bệnh nhân nghiên cứu ít, kỹ thuật áp dụng nên nong bóng trước đặt Stent, sau Stent dễ dàng qua chỗ tổn thương Hơn nữa, nong bóng trước đặt Stent tránh bóc tách động mạch vành Tuy vậy, đặt Stent trực tiếp kiểu can thiệp phổ biến tổn thương đơn giản (20 – 45%) thực hành tim mạch can thiệp 4.3.3 Kết can thiệp Thành công mặt chụp mạch nghiên cứu 94,28%, thành công tương tự kết phòng thông tim nước (93% – 95%) Thành công chung thủ thuật sau can thiệp 100% mặt lâm sàng Đây kết ban đầu khả quan sau áp dụng phương pháp can thiệp ĐMV qua da tỉnh nhà (tuy số lượng nghiên cứu ít) 32 Sau can thiệp hầu hết bệnh nhân có cải thiện mức độ dòng chảy động mạch vành thủ phạm gây hội chứng mạch vành cấp (94,28%), nhiên có 5,72% động mạch vành thủ phạm gây hội chứng vành cấp không cải thiện cải thiện phần (TIMI 1,2) sau can thiệp Sự tái thông nhánh động mạch vành thủ phạm đạt sau can thiệp yếu tố tiên lượng độc lập cải thiện tỷ lệ sống sót lâu dài Chúng hy vọng can thiệp động mạch vành đầu mang lại hiệu có lợi chí cho bệnh nhân đến viện muộn Các nghiên cứu trước cho thấy việc mở thông động mạch vành thủ phạm mang lại hiệu có lợi không làm thay đổi kích thước ổ nhồi máu Biến chứng Các biến chứng nghiên cứu biến chứng kinh điển, bao gồm bệnh nhân co thắt động mạch quay (2,86%), bệnh nhân có dòng chảy chậm lòng động mạch vành (5,72%), bệnh nhân nhịp chậm can thiệp (8,57%)… chủ yếu biến chứng nội khoa nên dể dàng xử lý Do bệnh nhân nghiên cứu nên biến chứng gặp so với lý thuyết Và bước đầu áp dụng phương pháp can thiệp nên chọn bệnh nhân tổn thương đơn giản hơn, chủ yếu can thiệp cấp cứu Chắc chắn nghiên cứu sau tỷ lệ chọn mẫu bệnh nhân lớn bàn luận sâu biến chứng gặp can thiệp động mạch vành qua da KẾT LUẬN 33 Bước đầu áp dụng phương pháp can thiệp động mạch vành qua da cho 35 bệnh nhân đặt Stent bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, rút số kết luận theo nghiên cứu: Tuổi trung bình 57,94 ± 11,74 (cao 84, thấp 27), chủ yếu 50 tuổi Rối loạn Lipid máu (42,8%), hút thuốc (57,1%), THA (40%) yếu tố nguy chiếm tỷ lệ cao Đa số bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy phối hợp Động mạch vành thủ phạm gây hội chứng vành cấp nhiều động mạch vành phải (57,14%), tiếp đến động mạch liên thất trước (40%) sau động mạch mũ (2,86%) 97,1% tổn thương động mạch vành thủ phạm bị tắc hoàn toàn gần hoàn toàn: 62,7% tổn thương có TIMI-0; 5,8% tổn thương có TIMI1; 28,6% tổn thương có TIMI-2 2,9% tổn thương có TIMI-3 Đa số tổn thương ĐMV nghiên cứu type A, có trường hợp (5,8%) type C Can thiệp động mạch vành qua da phương pháp trị hội chứng vành cấp có tỷ lệ thành công cao, an toàn hiệu Trong số 41 tổn thương có ý nghĩa hình ảnh chụp động mạch vành, tiến hành can thiệp cấp cứu 37 vị trí (các vị trí tổn thương khác can thiệp hai), trung bình can thiệp 1.06 vị trí/bệnh nhân Trong số có 33 bệnh nhân can thiệp nhánh (94,28%), bệnh nhân can thiệp nhánh (5,72%) Thành công mặt tổn thương nhánh động mạch vành thủ phạm gây hội chứng mạch vành cấp đạt 33/35 vị trí, chiếm tỷ lệ 94,28% (hẹp tồn 34 lưu < 20% dòng chảy động mạch vành đạt mức độ TIMI-3) Có vị trí (5,72%) sau can thiệp dòng chảy chậm (TIMI ≤ 2) Thành công mặt chụp mạch chiếm tỷ lệ 94,28%, có bệnh nhân (5,72%) sau thủ thuật làm rộng lòng mạch vị trí can thiệp có dòng chảy động mạch vành đạt mức độ TIMI < Thành công mặt thủ thuật 100% Chủ yếu biến chứng Nội khoa, nhẹ xử lý thành công Không có bệnh nhân tử vong hay biến chứng nặng thời gian nằm viện KHUYẾN CÁO Can thiệp động mạch vành qua da phương pháp Tim mạch can thiệp có hiệu cao điều trị hội chứng động mạch vành cấp Do vậy, nên can thiệp động mạch vành sớm tốt cho bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp, tốt Tuy nhiên, bệnh nhân đến viện muộn (> 12 giờ) mà biểu thiếu máu tim lâm sàng can thiệp động mạch vành qua da mang lại hiệu cao Ưu điểm can thiệp động mạch vành qua da so sánh với phẩu thuật bắc cầu nối chủ-vành dể dàng thực hơn, tránh gây mê toàn thể, mở ngực, tuần hoàn thể, biến chứng khác hồi phục kéo dài Tái can thiệp động mạch vành qua da dể dàng tái phẩu thuật bắc cầu nối chủ-vành nhiều tái tạo mạch thực cách nhanh chóng trường hợp cấp cứu Nhược điểm phương pháp can thiệp động mạch vành qua da tái hẹp sớm không giải tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính và/hoặc mạch máu bị 35 vữa xơ lan tỏa Kỹ thuật đặt Stent áp dụng rộng rãi cải thiện kết nong động mạch vành bóng đơn trì kết lâu dài Nhiều nghiên cứu cho thấy, đặt Stent làm giảm đáng kể tỷ lệ tái can thiệp động mạch vành thủ phạm so với nong bóng làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố tim mạch chính, hạ thấp tỷ lệ tái can thiệp động mạch vành thủ phạm mà không ảnh hưởng đến tỷ lệ nhồi máu tỷ lệ tử vong Như Stent bước đột phá điều trị hội chứng động mạch vành cấp lợi ích bàn cãi Song nay, nhà Tim mạch học bắt đầu phải đối mặt với thời kỳ “hậu Stent’’, tượng tái hẹp sau can thiệp động mạch vành qua da Stent bọc thuốc cách mạng thứ tim mạch học can thiệp sau nong động mạch vành bóng đặt Stent thường Stent phủ thuốc với mục đích chống lại tượng sản lớp áo ngăn ngừa nguyên nhân gây tái hẹp sau đặt Stent Với tiến ngày hoàn thiện trang thiết bị kỹ thuật ngày hoàn thiện nhà Tim mạch học can thiệp, tỷ lệ thành công đạt cao biến chứng ngày gặp Tuy nhiên, theo khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam khuyến cáo 2008 ACC/AHA/SCAI bác sĩ Tim mạch can thiệp phải có nhiều kinh nghiệm phải làm > 75 trường hợp can thiệp động mạch vành có chuẩn bị/năm trung tâm có lưu lượng bệnh nhân lớn (> 150 can thiệp/năm) ... ca ln nong búng va ri Nu thy kt qu tt thỡ xem nh th thut PTCA thnh cụng Nu ó thnh cụng thỡ chm dt th thut bng cỏch rỳt ton b guiding catherter, guide wire, ballon catherter h mch mỏu 1.3.2 t