Suy tim PGS lê thị bích thuận

SUY TIM PGS.TS LÊ THỊ BÍCH THUẬN ĐỊNH NGHĨA Sự suy yếu tim để bơm máu đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hoá mô ngoại biên làm áp lực đổ đầy tim cao bất thường Tại nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp suy tim bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh tăng huyết áp (THA) bệnh tim dãn nở Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp nhiều; bệnh tim bẩm sinh không phẫu thuật sớm nguyên nhân suy tim trẻ em Việt Nam Tuy nhiên suy tim THA bệnh ĐMV ngày tăng, chiếm đa số suy tim người lớn “Cung lượng thấp” (giảm cung lượng tim) so với “ cung lượng cao” (tăng cung lượng tim) “Suy tim bên T” (phù phổi) so với “suy tim bên P” (tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, gan to ứ huyết, phù ngoại biên) “Về phía sau” (tăng áp lực đổ đầy ứ huyết) so với “ phía trước” (kém tưới máu mô ngoại biên) “Tâm thu” (không có khả tống đủ máu tuần hoàn) so với “tâm trương” (không dãn đổ đầy cách bình thường) NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI Tăng huyết áp động mạch Hở, hẹp van động mạch chủ đơn hay phối hợp Nhồi máu tim Viêm tim nhiễm độc, nhiễm trùng Các bệnh tim Nhịp nhanh kịch phát thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ nhanh, nhịp nhanh kịch phát thất, Blốc nhĩ thất hoàn toàn Hẹp eo động mạch chủ Tim bẩm sinh: ống động mạch, thông liên thất NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI Hẹp van nguyên nhân thường gặp Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây tâm phế cấp Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực Bệnh tim bẩm sinh hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van Một số nguyên nhân gặp u nhầy nhĩ trái Tràn dịch màng tim viêm màng tim co thắt , triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải thực chất suy tâm trương NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ Suy tim trái suy tim phải giai đoạn cuối Ngoài nguyên nhân dẫn đến suy tim toàn gặp nguyên nhân sau: bệnh tim giãn, cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu máu nặng CƠ CHẾ BỆNH SINH SỨC CO BÓP CƠ TIM TIỀN GÁNH CUNG LƯỢNG TIM TẦN SỐ TIM HẬU GÁNH CƠ CHẾ BỆNH SINH Tiền gánh: độ kéo dài sợi tim sau tâm trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn thất thể thể tích áp lực máu tâm thất tâm trương Hậu gánh: hậu gánh sức cản mà tim gặp phải trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu sức cản ngoại vi, hậu gánh tăng tốc độ sợi tim giảm; thể tích tống máu tâm thu giảm CƠ CHẾ BỆNH SINH Sức co bóp tim: Sức co bóp tim làm tăng thể tích tống máu tâm thu, sức co bóp tim chịu ảnh hưởng thần kinh giao cảm tim lượng catécholamin lưu hành máu Tần số tim: Tần số tim tăng tăng cung lượng tim, tần số tim chịu ảnh hưởng thần kinh giao cảm tim lượng catécholamin lưu hành máu Suy tuần hoàn xảy rối loạn yếu tố 1,2 4, suy tim xảy thiếu yếu tố Chẩn đoán xác định suy tim: (Tiêu chuẩn Framingham) Tiêu chuẩn chính: +Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở phải ngồi +Phồng TM cổ +Ran +Tim lớn +Phù phổi cấp +T3 +Áp lực TM hệ thống >16 cmH2O +Thời gian tuần hoàn >25 giây +Phản hồi gan TM cổ Tiêu chuẩn phụ +Phù cổ chân +Ho đêm +Khó thở gắng sức +Gan lớn +Tràn dịch màng phổi +Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa +Tim nhanh (>120 /phút) +Tiêu chuẩn hay phụ Giảm 4,5 kg/ ngày điều trị suy tim Chẩn đoán xác định suy tim: tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm tiêu chuẩn phụ Các tiêu chuẩn xác định suy tim Có triệu chứng suy tim (lúc nghỉ hay gắng sức) Chứng cớ khách quan rối loạn chức tim (lúc nghỉ) Đáp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán) (Các tiêu chuẩn cần có trường hợp) Theo Trường môn Tim Mạch Mỹ (ACC) Hội Tim Mạch Mỹ (AHA) Giai đoạn A: bệnh nhân có nguy suy tim cao không rối loạn chức cấu trúc tim Giai đoạn B: Rối loạn cấu trúc tim triệu chứng suy tim lâm sàng Giai đoạn C: có biến đổi cấu trúc tim, có triệu chứng suy tim đáp ứng với thuốc điều trị Giai đoạn D: Suy tim tiến triển nặng cần thay tim điều trị thêm biện pháp khác bệnh viện Siêu âm tim 2D Doppler: giúp chẩn đoán rối loạn chức tâm thu, rối loạn chức tâm trương, xác định nguyên nhân suy tim lượng định độ nặng Các bất thường van tim, tim màng tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Siêu âm tim giúp theo dõi hiệu điều trị; áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay định phẫu thuật ECG X quang: Tuần hoàn mạch máu phổi dấu hiệu nhu mô phổi giúp ước lượng độ nặng suy tim Cận lâm sàng giúp chẩn đoán phát yếu tố làm nặng suy tim ECG; X quang tim phổi; Siêu âm tim Huyết đồ; Tổng phân tích nước tiểu; Điện giải đồ (bao gồm calcium magnesium) Đường máu lúc đói; Lipids máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL, LDL) Creatinine máu; men gan TSH; FT4 BNP NT-proBNP: cần MSCT động mạch vành có cản quang chụp ĐMV qua thông tim Theo tính chất tiến triển: – Suy tim cấp: suy tim hình thành tiến triển nhanh, đột ngột, thường nguyên nhân cấp tính (cơn tăng huyết áp, nhồi máu tim, tắc động mạch phổi cấp tính…) – Suy tim mạn tính: thời gian suy tim kéo dài có giai đoạn ổn định, xen kẽ với đợt suy tim nặng lên gọi đợt cấp suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính bù Theo vị trí buồng tim: suy tim trái, suy tim phải suy tim toàn Theo chức sinh lý tâm thu tâm trương tim: suy tim tâm thu suy tim tâm trương Theo tải gánh tim: suy tim tăng tiền gánh suy tim tăng hậu gánh Theo cung lượng tim: suy tim cung lượng thấp (còn gọi suy tim ứ huyết) suy tim cung lượng cao PHÂN LOẠI THEO CHỨC NĂNG Suy tim tâm trương: rối loạn giãn làm giảm khả giãn thất để nhận máu từ nhĩ đổ và/hoặc giảm độ giãn thất lúc cung lượng tim bình thường: hậu gây ứ máu tăng áp lực thất thất Suy tim tâm trương thường sớm suy tim tâm thu, hậu tái cấu trúc thành thất như: phì đại thất, xơ tim, thiếu máu tim… Chức tâm trương đánh giá siêu âm tim Doppler qua số tỷ lệ E/A, thời gian giảm tốc sóng E, thời gian giãn đồng thể tích SUY TIM TÂM TRƯƠNG Suy tim tâm trương: làm giảm thư giãn buồng tim thành tim thời kỳ tâm trương Thể tích đổ đầy tâm thất không đủ buồng thất giãn không hết làm cho thể tích tống máu giảm, cung lượng tim thấp Do tăng áp lực cuối tâm trương nên hậu cuối giống suy tim tâm thu (phù phổi suy tim trái, phù ngoại biên suy tim phải) Nguyên nhân thường bệnh làm tái cấu trúc tim PHÂN LOẠI THEO CHỨC NĂNG SUY TIM TÂM THU Suy tim tâm thu có giảm chức tống máu làm cho phân số tống máu giảm, cung lượng tim không đáp ứng đủ cho nhu cầu thể, xảy tổn thương tế bào tim, gặp trước hết bệnh nhân nhồi máu tim, suy mạch vành, cácc bệnh tim đến bệnh tim khác có suy chức tâm trương kéo dài làm ảnh hưởng đến chức co bóp tim Suy tim tâm thu suy tim suy chức bơm máu tim với đặc điểm phân số tống máu EF < 45% Trong suy tim tâm thu, khả co bóp thất trái giảm làm cho thể tích tống máu không đầy đủ khiến cung lượng tim giảm Nguyên nhân tế bào tim chức năng, viêm bị hủy hoại: thiếu máu tim, nhồi máu tim sẹo hóa, trình viêm (viêm tim) thâm nhiễm (amyloidosis) hay bệnh bẩm sinh bệnh teo Duchenne, cấu trúc phân tử tế bào tim bị rối loạn Các chất độc thuốc etanol, cocaine, amphetamines… gây tổn hại tế bào tim PHÂN ĐỘ SUY TIM NYHA 1964 Độ 1: Bệnh nhân có bệnh tim triệu chứng nào, hoạt động thể lực bình thường Độ 2: Các triệu chứng xuất gắng sức nhiều, hạn chế hoạt động thể lực Độ 3: Các triệu chứng xuất gắng sức nhẹ, làm hạn chế hoạt động thể lực Độ 4: Các triệu chứng xuất thường xuyên kể bệnh nhân nghỉ ngơi [...]... còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ vv Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim X QUANG SUY TIM TRÁI Siêu âm tim 4 buồng/ suy tim trái Suy tim phải 1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch... định suy tim 1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức) 2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ) 3 Đáp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán) (Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp) Theo Trường môn Tim Mạch Mỹ (ACC) và Hội Tim Mạch Mỹ (AHA) Giai đoạn A: bệnh nhân có nguy cơ suy tim cao nhưng hiện tại không rối loạn chức năng và cấu trúc tim. .. thành và tiến triển nhanh, đột ngột, thường do nguyên nhân cấp tính (cơn tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi cấp tính…) – Suy tim mạn tính: thời gian suy tim kéo dài trong đó có những giai đoạn ổn định, xen kẽ với đó là những đợt suy tim nặng lên gọi là đợt cấp của suy tim mạn tính hay suy tim mạn tính mất bù ... nguyên nhân suy tim và lượng định độ nặng Các bất thường ở van tim, cơ tim và màng ngoài tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy tim Siêu âm tim giúp theo dõi hiệu quả điều trị; áp lực động mạch phổi tăng hay bình thường giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị hay chỉ định phẫu thuật ECG và X quang: Tuần hoàn mạch máu phổi và các dấu hiệu trên nhu mô phổi giúp ước lượng độ nặng của suy tim Cận lâm... chức năng và cấu trúc tim Giai đoạn B: Rối loạn cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng suy tim trên lâm sàng Giai đoạn C: có sự biến đổi cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng của suy tim nhưng vẫn đáp ứng với thuốc điều trị Giai đoạn D: Suy tim tiến triển nặng cần được thay tim hoặc điều trị thêm bằng các biện pháp khác tại bệnh viện Siêu âm tim 2D và Doppler: giúp chẩn đoán rối loạn chức năng tâm... yếu tố làm nặng suy tim ECG; X quang tim phổi; Siêu âm tim Huyết đồ; Tổng phân tích nước tiểu; Điện giải đồ (bao gồm cả calcium và magnesium) Đường máu lúc đói; Lipids máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL, LDL) Creatinine máu; men gan TSH; FT4 BNP hoặc NT-proBNP: khi cần MSCT động mạch vành có cản quang hoặc chụp ĐMV qua thông tim Theo tính chất tiến triển: – Suy tim cấp: suy tim hình thành... phổi thường tăng X QUANG HẸP 2 LÁ Siêu âm tim Suy tim toàn bộ Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, HATT giảm, HATTr tăng, XQ tim to toàn bộ, ĐTĐ có thể dày cả 2 thất X QUANG Chẩn đoán xác định suy tim: (Tiêu chuẩn Framingham) Tiêu chuẩn chính:... Trong suy tim giai đoạn đầu, cung lượng tim giảm sẽ có cơ chế bù trừ: Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời cũng tăng thể tích cuối tâm trương Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu bắt đầu sự giảm sút chức năng co bóp cơ tim Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở... Suy tim phải Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi Tiểu ít 200-300ml/ 24giờ Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của dãn buồng thất phải Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng Suy tim phải... tăng Suy tim phải Cận lâm sàng X quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác: trên phim thẳng: phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mỏm tim hếch lên do thất phải giãn.Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi Thăm dò