Hẹp van hai lá PGS nguyễn anh vũ

HẸP VAN HAI LÁ PGS TS Nguyễn Anh Vũ Đại học y Huế Định nghĩa   giảm diện tích lỗ van hai tượng dính mép van hậu làm nghẽn làm đầy máu thất trái Dính mép van, dày canxi van Giải phẫu bệnh   Van hẹp mép van dính lại thông thường dính hai mép van, van xơ cứng dày lâu ngày bị vôi hóa Lá van trước gần với van xich ma động mạch chủ, viêm nhiễm van hai lá, dễ đưa tới viêm nhiễm van động mạch chủ Giải phẫu bệnh  Canxi hóa : người ta ghi nhận có nhiều yếu tố làm dễ - Tuổi : gặp trẻ em, thường gặp người lớn tuổi - Giới : thường nam nhiều nữ - Mức độ hẹp van : độ nặng canxi tương quan với độ chênh áp trung bình qua van kỳ tâm trương Giải phẫu bệnh Bộ máy van : Dây chằng dày lên độ dài bảo tồn; chúng thường dày co rút dính nhau, chí biến cột nhú bám trực tiếp vào van Chia hai loại hẹp van hai :  Loại thứ hẹp dạng vòm biến đổi quan trọng máy van điều trị bảo tồn van  Loại thứ hai hẹp hình phễu có biến đổi nặng dây chằng cột nhú tạo nên hai chỗ hẹp : van tổ chức van  Giải phẫu bệnh Các buồng tim :  Nhĩ trái giãn thường > 150cm3 ( bình thường 50-60cm3)  Cục máu đông tiểu nhĩ (5%)  Thất trái : tích bình thường thường nhỏ t ổn thương phối hợp  Buồng tim phải : thường giãn với mức độ khác Van ba h ở, hẹp kèm theo  Tổn thương tạng : đặc biệt hệ hô hấp v ới m ức độ l ệ thu ộc đ ộ nặng hẹp van hai - Phổi đặc với vùng phù xuất huyết Viêm phổi dạng lưới phì đại hay phối hợp thâm nhiếm sắt (hemosiderose) - Có tổn thương mạch máu : thân động mạch phổi giãn phì đại, tĩnh mạch phổi giãn dày, mao mạch phổi giãn với tổn thương tiền mao mạch (hẹp, tắc nghẽn) Nguyên nhân   Hẹp hai mắc phải : đa số thấp tim Người ta thấy khoảng 25-30% trường hợp không rõ tiền sử thấp Có tỉ lệ nhỏ hẹp van hai bẩm sinh Dịch tễ học      Vấn đề kinh tế xã hội chất lượng chương trình phòng thấp Tuổi thiếu niên dễ mắc bệnh người lớn tuổi mắc tỉ lệ mắc bệnh nữ giới nhiều nam Ơ nước ta bệnh hẹp van hai chiếm vào khoảng 40% bệnh tim theo thống kê trước Sinh lý bệnh     Dưới chỗ hẹp : hậu thứ yếu hẹp nhẹ Cung lượng tim bình thường thông thường giảm Khi gắng sức tăng Huyết áp tâm trương thất trái bình thường Nếu hẹp hai khít có từ nhỏ tuổi đ ưa tới lùn hai thiểu tuần hoàn hệ thống Đo SM Echo 2D Đo SM Doppler Chẩn đoán mức độ hư biến van   X quang : tìm tượng canxi van hai Siêu âm : M-mode 2D đánh giá van tổ chức van : dày, vôi hóa, dính, vận động Chẩn đoán giai đoạn hẹp Theo phân loại Mỹ dựa vào triệu chứng  Giai đoạn I : khó thở  Giai đoạn II : khó thở gắng sức  Giai đoạn III : khó thở làm việc nhẹ  Giai đoạn IV: khó thở nghỉ ngơi Vai trò siêu âm tim             Độ nặng hẹp Chênh áp trung bình qua van Diện tích mở van theo 2D Diện tích van theo PHT Hình thái van Đánh giá hở van van kèm Đường kính chức nhĩ trái Tìm huyết khối nhĩ trái tiểu nhĩ trái Áp lực ĐMP tâm thu Kích thước chức thất trái Kích thước chức thất phải Đánh giá van ĐMC Tiến triển biến chứng hẹp van hai     Các rối loạn nhịp nhĩ Suy tim phải Thuyên tắc mạch : phổi hệ thống Nhiễm trùng : nội tâm mạc quan (phổi) Cục máu đông ĐIỀU TRỊ Nội khoa       Tránh lao động nặng, tìm nghề thích hợp không đòi hỏi hoạt động thể lực nhiều Phòng ngừa thấp Khi có rung nhĩ bắt buộc phải dùng thuốc chống đông với mục đích ngừa tạo huyết khối tắc mạch Liều thuốc kháng vitamin K cho INR nằm khoảng 2-3 Digitalis có lợi nhịp xoang, nhiên có rung nhĩ có định rõ nhằm mục đích làm chậm tần số thất Hiếm cần phối hợp Digitalis với thuốc ức chế beta ức chế canxi (chẳng hạn Diltiazem) thuốc chống loạn nhịp loại Amiodarone để làm chậm tần số thất Thuốc lợi tiểu cho có dấu hiệu ứ trệ phổi ngoại vi Ngoại khoa Tách van hai : có khả  Tách van mổ tim kín có từ năm 1946 Phương pháp ngày không dùng thay nong van qua da mổ tim hở  Tách van bóng : INOUE thực từ năm 1984 coi phương tiện chọn lựa ngày Tỉ lệ tử vong 0,5% Tai biến gặp tràn máu màng tim, tắc mạch hệ thống, hở van >3/4, luồng thông trái phải thông liên nhĩ qua chỗ chọc vách, tai biến chỗ chọc vùng đùi Ưu điểm cần nằm viện 48 Tại Việt nam thủ thuật thực từ năm 1997 Chỉ định     Hẹp van khít diện tích lỗ van 2/4), chưa ảnh hưởng chức thất trái Chống định     cục máu đông nhĩ trái; vôi hóa nặng van; hở van > 2/4, bệnh động mạch chủ phối hợp với mức độ đáng kể Nong van dụng cụ kim loại  Cribier đề xuất cho kết van xấu (có điểm Wilkins cao) Tách van nhờ mổ tim hở    dành cho trường hợp hư biến nhẹ - vừa tổ chức van nong bóng hở van phối hợp hẹp hai có cục máu đông nhĩ Phẫu thuật kết mỹ mãn tỉ lệ tử vong cao chạy tuần hoàn thể Thay van hai     trường hợp không điều trị bảo tồn van hư biến tổ chức van canxi hóa nặng Trong trường hợp tổn thương phối hợp phải sửa thay hai van sử dụng van học (ngày ưa dùng đĩa bi) van sinh học Tỉ lệ tử vong 5-10% thay đổi tùy theo tình trước mổ : giãn nhĩ trái nặng, giảm cung lượng tim, chức thất trái, huyết khối tim Thái độ xử trí Phương pháp Nong bóng Điểm hình thái van Hở hai Lý tưởng ≤ (chấp ≤ 2+ nhận ≤ 10) Tách van mổ tim Lý tưởng ≤ (chấp ≤ +* hở nhận ≤ 10) Thay van Tổn thương van khác Tăng áp phổi Không cần thao tác Áp lực động khác mạch phổi cải thiện sau thủ thuật tăng nặng Có thể cần xử lý van khác làm cầu nối mạch vành Van vôi Có thể hở Có thể cần xử lý van Nguy cao biến dạng, thang nặng khác làm áp lực ĐMP điểm không nói cầu nối mạch tâm thu trước kết vành >60mmHg * Sửa vòng van hai hở >2+ [...]... T1 anh Tuy nhiên siêu âm là quyết định chẩn đoán hẹp van hai lá, mức độ hẹp cũng như tổn thương cấu trúc van và tổ chức dưới van Chẩn đoán phân biệt    U nhày nhĩ trái : giống trên lâm sàng hẹp van hai lá tuy nhiên tiếng rung tâm trương thay đổi theo tư thế người bệnh, không có tiếng T1 anh Siêu âm cho phép chẩn đoán gián biệt rất là tốt Cường giáp : tăng trương lực thần kinh với nhịp tim nhanh,... độ hẹp   Lâm sàng : hội chứng gắng sức Siêu âm : SM1,5 1,0-1,5 ... ngoại vi Ngoại khoa Tách van hai lá : có 3 khả năng  Tách van mổ tim kín có từ năm 1946 Phương pháp này hầu như ngày nay không còn dùng nữa vì đã được thay thế bằng nong van qua da hoặc mổ tim hở  Tách van bằng bóng : được INOUE thực hiện từ năm 1984 coi là phương tiện chọn lựa ngày nay Tỉ lệ tử vong 0,5% Tai biến có thể gặp là tràn máu màng tim, tắc mạch hệ thống, hở van 2 lá >3/4, luồng thông trái... chức dưới van : dày, vôi hóa, dính, vận động Chẩn đoán giai đoạn hẹp Theo phân loại của Mỹ dựa vào triệu chứng cơ năng  Giai đoạn I : không có khó thở  Giai đoạn II : khó thở khi gắng sức  Giai đoạn III : khó thở khi làm việc nhẹ  Giai đoạn IV: khó thở khi nghỉ ngơi Vai trò siêu âm tim             Độ nặng hẹp 2 lá Chênh áp trung bình qua van Diện tích mở van theo 2D Diện tích van theo... lá Thực thể Tiếng T1 anh  Tiếng clac mở van hai lá (nói lên van còn mềm)  Tiếng thổi tiền tâm thu (mất khi rung nhĩ) th ực ra là mạnh lên ở cuối kỳ tâm trương của tiếng rung tâm trương Triệu chứng khác - T2 mạnh hoặc tách đôi ở ổ van động mạch phổi - Có thể có tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch phổi cơ năng, - Tiếng thổi tâm thu do hở van ba lá  X quang Điện tâm đồ Siêu âm Chẩn đoán xác