dinh dưỡng qua sonde dạ dày,đường tĩnh mạch hoàn toàn, suy dinh dưỡng

Dinh dưỡng qua sonde dạ dày đơn giản, rẻ tiền, ít biến chứng, và phù hợp sinh lý hơn so với phương pháp nuôi ăn tĩnh mạch.. Tính nhu cầu năng lượng và lượng dịch cần thiết: xem bài dinh

DINH DƯỠNG QUA SONDE DẠ DÀY

I ĐẠI CƯƠNG:

Dinh dưỡng qua sonde dạ dày là đưa các chất dinh dưỡng tới dạ dày qua một ống thông đặt vào dạ dày Dinh dưỡng qua sonde dạ dày đơn giản, rẻ tiền,

ít biến chứng, và phù hợp sinh lý hơn so với phương pháp nuôi ăn tĩnh mạch Các chất dinh dưỡng bao gồm: sữa, bột, cháo xay và các sản phẩm dinh dưỡng khác

II CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1 Chỉ định: Tất cả những bệnh nhân không thể ăn uống được hoặc ăn uống

không đủ so với nhu cầu :

 Bệnh nhân hôn mê

 Bệnh nhân có hỗ trợ hô hấp, đặt nội khí quản, thở máy

 Bệnh lý gây khó nuốt hay không thể nuốt: bỏng thực quản

 Bệnh lý liệt hầu họng: HC Guillain Barre, nhược cơ

 Chấn thương hay dị tật bẩm sinh vùng hầu họng

2 Chống chỉ định:

 Sốc

 Đang co giật

 Xuất huyết tiêu hóa

 Nghi ngờ bệnh ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật

 Giai đoạn đầu hậu phẫu đường tiêu hóa

 Đang suy hô hấp nặng

III NGUYÊN TẮC:

 Cung cấp đầy đủ năng lượng

 Cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng

 Chia nhiều cữ và nhỏ giọt chậm

 Phòng ngừa hít sặc

IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1 Đánh giá bệnh nhân:

 Dấu hiệu sinh tồn

 Cân nặng, tuổi

 Tình trạng dinh dưỡng

 Bệnh lý hiện tại và bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp

2 Tính nhu cầu năng lượng và lượng dịch cần thiết: (xem bài dinh dưỡng đường tĩnh mạch)

3 Chọn dung dịch dinh dưỡng:

a) Nguyên tắc chọn lựa:

 Theo tuổi:

- < 4 tháng: sữa mẹ hoặc sữa công thức 1

- 4 tháng – 6 tháng: Sữa công thức 2 + Bột 5%

- > 6 tháng – 12 tháng: Sữa công thức 2 + Bột 10%

- > 12 tháng: Sữa công thức 2 hoặc sữa dinh dưỡng + Bột 10% hoặc bột Enalac hoặc Pediasure

 Theo bệnh lý: (xem thêm phần các chế độ ăn bệnh lý)

- Suy hô hấp: cần hạn chế carbohydrate, nên sử dụng bột mặn 5-10%

- Suy thận: cần hạn chế đạm, thay thế bằng carbohydrate và lipid, nên sử dụng bột Borst

b) Một số sản phẩm dinh dưỡng qua sonde dạ dày:

Sản phẩm Năng lượng

(Kcal/L)

Protid (g/L)

Lipid (g/L)

Glucid (g/L)

Các loại sữa bột:

Sữa mẹ

Sữa bột công thức 1

Sữa bột công thức 2

Sữa đặc có đường 20%

25%

Sữa dinh dưỡng Pediasure Sữa Pregestimil 15% 680 675 672 648.4 810.5 1010 1000 676 11 16 22 14.8 18.5 35 30 19 44.1 36.1 29.4 18 22.5 39.2 49.8 27 72 71.2 79.8 106.8 133.5 126.28 109,5 93 Các loại bột: Bột ngọt 5 %

10 %

Bột mặn 5 %

10 %

Bột tảo Enalac 1 (25%)

Bột tảo Enalac 1

- 25% + 2,5 % dầu ăn

- 30% + 3 % dầu ăn

 Bột tảo Enalac 2 (25%)

 Bột Borst (bột + dầu )

1268.2 1446.7 636.65 904.4

1100

1331

1598

1037

2063

39.35 43.25 25.3 31.15 41.25 41.25 49.5

50

8

39.35 39.8 27.39 27.84 19.5 44.42 53.3 21.25

101

183.84 222.64 67.3 125.7 184.5 184.5 221.4 161.25 265.2

4 Tính năng lượng thực tế cung cấp :

Tổng năng lượng cung cấp = Tổng NL sữa + Tổng NL bột

5 Tính số cữ ăn trong ngày:

 Khởi đầu nên chia 8 – 10 cữ / ngày để tránh nguy cơ hít sặc và hạ đường huyết

 Sau đó trung bình 6 cữ / ngày (2 cữ sữa kèm 4 cữ bột) Ngoại trừ trẻ nhũ nhi, các cữ cách nhau 3 – 4 giờ, cữ cuối vào lúc 22 giờ

 Mỗi cữ trung bình 10 – 15 ml / Kg

 Tốc độ nhỏ giọt chậm 1 – 2 giờ / cữ Trong trường hợp nhiều nguy cơ hít sặc cần truyền chậm qua máy truyền dinh dưỡng (Nutripump)

6.Kiểm tra ống thông, rút bỏ dịch trước khi cho ăn và nằm đầu cao 30 trong và sau thời gian cho ăn 30 phút để tránh hít sặc

7.Trong trường hợp dinh dưỡng qua sonde dạ dày dài ngày, cần bổ sung thêm

các yếu tố vi lượng và sinh tố vào các cữ ăn

V THEO DÕI:

 Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập / hàng ngày

 Cân nặng / hàng tuần

 Xét nghiệm: Hct, đạm máu /hàng tuần Đường huyết, ion đồ khi cần

 Các biến chứng:

Ói hít sặc * Ống sonde lạc chỗ * Kiểm tra vị trí trước khi cho ăn

* Cho chảy quá nhanh * Nhỏ giọt chậm 1-2 giờ, tư thế

đầu cao 30

* Lượng thức ăn quá nhiều * Lượng ít hơn và chia nhiều cử Tiêu chảy * Thức ăn để lâu * Cho ăn ngay sau pha chế

* Dụng cụ không sạch

* Tráng ống sau khi cho ăn

* Rửa chai sau mỗi cử ăn và thay chai mỗi ngày

* Cho ăn quá nhanh * Nhỏ giọt chậm

Chướng bụng

* Lượng quá nhiều

* Rút dịch trước khi cho ăn, giảm lượng thức ăn nếu dịch còn > 40%

* Các cử ăn quá gần * Chia nhỏ các cử ăn hợp lý

* Lưu thông ruột kém * Nhỏ giọt chậm

Nuôi ăn qua sonde nên sử dụng 1

cách thích hợp ở những bệnh nhân

suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy

dinh dưỡng và những bệnh nhân ăn

đường miệng không đủ để duy trì tình

trạng dinh dưỡng

III Guideline From A.S.P.E.N

CHỌN LỰA PHƯƠNG PHÁP NUÔI ĂN HỖ TRỢ

Cần nuôi ăn hỗ trợ Chức năng đường tiêu hóa

Không hoạt động hoặc có chống

CĐ dinh dưỡng đường tiêu hóa Giảm

Bình thường

Dinh dưỡng qua

sonde dạ dày Dinh dưỡng qua sonde dạ dày + TM 1 phần

Dinh dưỡng TM hoàn toàn

Cần DD qua sonde dạ dày > 30 ngày :

Xem xét chỉ định mở dạ dày ra da bằng

phương pháp nội soi

DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN

I ĐẠI CƯƠNG:

Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn là đưa các chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng cơ thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbohydrate, lipid, nước, muối khoáng và các chất vi lượng

II CHỈ ĐỊNH:

 Khi có chống chỉ định dinh dưỡng đường tiêu hóa:

- Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa

- Suy hô hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu)

- Xuất huyết tiêu hóa

- Hôn mê kèm co giật

 Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả: hội chứng ruột ngắn, hội chứng kém hấp thu

III NGUYÊN TẮC:

 Cung cấp đầy đủ năng lượng và các chất dinh dưỡng

 Các chất dinh dưỡng được đưa vào cơ thể phải cùng lúc, chậm và đều đặn trong ngày

IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH:

1 Đánh giá bệnh nhân:

 Dấu hiệu sinh tồn

 Cân nặng

 Tình trạng dinh dưỡng hiện tại

 Bệnh lý hiện tại và bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp

2 Xét nghiệm: CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, đường huyết

3 Tính nhu cầu năng lượng cần thiết

 Nhu cầu năng lượng ở trẻ bình thường

Cân nặng Nhu cầu năng lượng

 10 Kg 100 Kcal/kg

> 10 – 20 Kg 1000 + 50 Kcal mỗi Kg trên 10

> 20 Kg 1500 + 20 Kcal mỗi Kg trên 20

 Nhu cầu năng lượng :

Trong những ngày đầu chỉ cần cung cấp 40 - 50% nhu cầu năng lượng

cơ bản (nhu cầu cơ bản # 55 – 65 Kcalo/kg), tăng dần trong những ngày sau

4 Tính nhu cầu dịch cần thiết (A):

 Nhu cầu dịch hàng ngày ở trẻ bình thường :

> 10 – 20 Kg 1000 + 50 Kcal mỗi Kg trên 10 1000 + 50 ml mỗi Kg trên 10

Cân nặng Nhu cầu năng lượng Dịch

> 20 Kg 1500 + 20 Kcal mỗi Kg trên 20 1500 + 20 ml mỗi Kg trên 20

 Tùy theo tình trạng bệnh lý, nhu cầu dịch thay đổi so với nhu cầu cơ bản (NCCB)

Không hoạt động thể lực

Suy thận

Tăng tiết ADH

Thở máy

Bỏng

Sốt

 0,7

 0,3 + nước tiểu

 0,7

 0,75

 1,5 + 12% NCCB cho mỗi độ tăng trên 38oC

Ví dụ: Bệnh nhân 3 tuổi viêm não, CN = 10 kg

Lượng dịch hàng ngày = (10  100 ml)  0,7 = 700 ml

5 Tính thành phần Protein (B), Lipid (C):

 Protein: bắt đầu với liều thấp 1,5 g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 2,5 – 3 g/Kg/ng vào N3

 Lipid: bắt đầu với liều thấp 1 g/Kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 3 g/Kg/ng vào N3

Ngày 1

g/Kg/ng

Ngày 2 g/Kg/ng

Từ ngày 3 g/Kg/ng

Đạt tỉ lệ

Protein

Lipid

Glucose

1,5

1

5

2

2

10

2,5 – 3

3

15

10–16 %

40 % 44–50 %

Aminoplasma 10% Moriamin, Cavaplasma Lipofuldin10%,20% Dextrose 10%, 30%

6 Tính thể tích điện giải :

Nhu cầu điện giải

Natri

Kali

Calci

3

2 0.5 - 1

NaCl 17.4%

Kalichlorua 10%

Calcichlorua 10%, Calcigluconate 10%

7 Tính thể tích Glucose (D):

Thể tích Glucose = Tổng thể tích – (Thể tích Protein + Thể tích Lipid) Để đơn giản không cần trừ lượng thể tích điện giải vì ít

1 Tính thành phần Glucose 30 % và Glucose 10% để hỗn hợp dung dịch

Glucose – Acid amin đạt được nồng độ Glucose là 10 –12,5%

 Thực tế hiện nay việc dinh dưỡng TM hoàn toàn qua đường TM trung tâm còn rất nhiều hạn chế, chủ yếu là qua đường TM ngoại biên Vì thế khi tính toán phải đảm bảo nồng độ Glucose trong chai dịch truyền là < 12,5%

 Tỉ lệ thể tích Glucose 30% và Glucose 10% để đạt nồng độ Glucose trên là : 1/6

 Trường hợp có đường TM trung tâm thì có thể truyền dung dịch có nồng độ Glucose cao hơn

9 Tính Osmol của hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin – Điện giải

 Chỉ tính Osmol của hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin vì Lipid được truyền riêng

 Công thức:

 Để truyền qua TM ngoại biên, Osmol phải < 1100 mOsmol/L

10 Tính năng lượng thực tế cung cấp :

 Tính tổng năng lượng thực tế cung cấp

Tổng K.calo/kg/ngày = số gam Acid amin kg/ngày  4

+ số gam Lipid/kg/ngày  10 + số gam Glucose/kg/ngày  4

 Tính năng lượng Protein so với tổng năng lượng thực tế (%)

Năng lượng Protein : 10 – 20% tổng năng lượng

 Tính năng lượng Lipide so với tổng năng lượng thực tế (%)

Năng lượng Lipid : 30 – 40% tổng năng lượng

V CÁCH TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁC DUNG DỊCH DINH DƯỠNG :

1 Cách pha dịch:

 DD đạm và đường , điện giải có thể pha chung

Năng lượng Protein Số gam AA  4 (Kcalo/g)  100

Tổng năng lượng thực tế

=

ALTT (moms/L) = (% dextrose  50) + (% amino acid  100)

+ 2(Na mEq/L + K mEq/L + Ca mEq/L)

Năng lượng Lipid

Số gam Lipid  10 (Kcalo/g) 

100 Tổng năng lượng thực tế

=

 DD lipid phải được truyền riêng Có thể truyền cùng lúc dung dịch Lipid với dung dịch Đạm-Đường qua ba chia

2 Chọn tĩnh mạch truyền:

 Tĩnh mạch ngoại biên (TM mu bàn tay, TM cổ tay, TM khuỷu tay, TM cổ chân): truyền dung dịch < 1100 mOsm/L

 Tĩnh mạch trung tâm (TM cảnh trong, cảnh ngoài, dưới đòn) : truyền dung dịch > 1100 mOsm/L hoặc dung dịch Dextrose >12,5% Xem xét chỉ định đặt “Implantrofix” trong trường hợp cần dinh dưỡng TM trung tâm dài ngày

3 Tốc độ truyền:

 DD đạm và đường, điện giải nên được truyền liên tục suốt 24 giờ

 DD lipid thường được truyền từ 12 – 18 giờ (có thời gian nghỉ để đánh giá tình trạng hấp thu của cơ thể)

4 Dinh dưỡng TM bán phần :

Sớm chuyển sang dinh dưỡng TM bán phần khi bệnh nhân hết chống chỉ định nuôi ăn đường tiêu hóa, hoặc dinh dưỡng hoàn toàn đường tiêu hóa

5 Yếu tố vi lượng và Vitamin :

Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu tố vi lượng và vitamine qua đường tĩnh mạch

 Yếu tố vi lượng :

Manganese 2 – 10 g/Kg Chlonium 0.14 – 0.2 g/Kg Selenium 2 – 3 g/Kg

 Vitamin :

* Tan trong dầu:

* Tan trong nước:

Vitamin B6 1mg/Kg

LƯU ĐỒ THỰC HÀNH DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN

Tính tổng thể tích dịch (A)

Tính lượng Protein

 Thể tích Protein (B)

Tính thể tích Glucose (D)

D = A – (B + C)

Tính lượng, thể tích điện giải

(Na, K, Ca)

Tính lượng Lipid

 Thể tích lipid (C)

Tính thành phần Glucose 10%,

30%

Tỉ lệ thể tích G30% và G10% =

1/6

Tính Osmol

DD Glucose – Acid amin

Tính năng lượng :

* Thực tế / lý thuyết (%)

* Protein / tổng năng lượng thực tế (%)

* Lipid / tổng năng lượng thực tế (%)

6 Ví dụ: bệnh nhân 3 tuổi, viêm não, cân nặng 10 Kg, cần dinh dưỡng tĩnh

mạch hoàn toàn

Tổng năng

lượng cần

(Kcalo/ngày)

400 – 500 (40 – 50% NLCB)

500 – 600 (50–60% NLCB)

600 -700 (60–70% NLCB)

(NCCB  0,7)

700 (NCCB  0,7)

700 (NCCB  0,7) Acid amin

(10%)

15 g (150 ml) (1,5 g/kg/ng)

20 g (200 ml) (2 g/kg/ng)

25 g (250ml) (2,5 g/kg/ng) Lipid (20%) 10 g (50 ml)

(1 g/kg/ng)

20 g (100ml) (2 g/kg/ng)

30 g (150 ml) (3 g/kg/ng)

Natri

30 mEq :

*24 mEq (8 ml NaCl 17,4%)

*6 mEq (AA 10%)

30 mEq :

*21 mEq (7 ml NaCl 17,4%)

*9 mEq (AA 10%)

30 mEq :

*19 mEq (6 ml NaCl 17,4%)

*11 mEq (AA 10%)

Kali

20 mEq :

*16 mEq (12 ml KCl 10%)

*4 mEq (AA 10%)

20 mEq :

*15 mEq (11 ml KCl 10%)

*5 mEq (AA 10%)

20 mEq :

*14 mEq (10 ml KCl 10%)

*6 mEq (AA 10%)

(7ml CaCl2 10|%)

10 mEq (7ml CaCl2 10|%)

10 mEq (7ml CaCl2 10|%) Thể tích

Thể tích (ml)

Glucose 30%

Glucose 10%

70

430

60

340

45

255 Nồng độ

Glucose

(DDGlucose-AA)

Tổng NL thực tế

NL AA (% tổng

NL Lipid (%

V THEO DÕI:

1 Lâm sàng:

 Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập / hàng ngày

 Cân nặng / hàng tuần

2 Cận lâm sàng:

Xét nghiệm Tuần đầu Giai đoạn ổn định

 CTM

 Ion đồ

 Đường huyết

 Ure, Creatine/máu

 SGOT, SGPT,Bilirubin

 Protein, Albumin

 Triglycerides,cholesterol

 Khí máu

 Đường niệïu

Hàng tuần Hàng ngày Hàng ngày

1 lần / tuần

1 lần / tuần

1 lần / tuần

1 lần / tuần

1 lần / tuần Hàng ngày

Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần

3 Theo dõi các biến chứng;

 Chỗ tiêm truyền: nhiễm trùng, hoại tử, viêm tĩnh mạch

 Hạ đường huyết, tăng đường huyết

 Rối loạn điện giải

 Toan chuyển hóa

DUNG DỊCH DÙNG TRONG DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN

Điện giải (mEq/dL)

(g/dL)

Protide (g/dL)

Lipide (g/dL)

ALTT (mOsmol/L)

0

4

SUY DINH DÖÔÕNG

I ÑÒNH NGHÓA:

Suy dinh döôõng laø haôu quạ cụa cheâ ñoô aín thieâu protein vaø naíng löôïng lađu daøi daên ñeân söï chaôm phaùt trieơn veă theơ chaât cuõng nhö tinh thaăn cụa trẹ

II CHAƠN ÑOAÙN:

1 Cođng vieôc chaơn ñoaùn

a) Hoûi beônh söû:

 Cheâ ñoô aín haøng ngaøy tröôùc ñôït beônh naøy, soẫ löôïng thöùc aín vaø dòch trong vaøi ngaøy qua,

 Maĩt truõng gaăn ñađy, thôøi gian vaø soâ laăn oùi, tieđu chạy, tính chaât dòch oùi vaø phađn

 Tieâp xuùc lao vaø sôûi,

 Cađn naịng luùc sanh, tieăn caín buù mé caùc moâc phaùt trieơn chính, chụng ngöøa

b) Thaím khaùm:

 Toaøn dieôn, chuù yù phuø doâi xöùng, gan to hoaịc sôø ñau, vaøng da, chöôùng búng, xanh taùi, maĩt, tai muõi hóng, daâu maât nöôùc, nhòp thôû…

 Chư soâ nhađn traĩc: cađn naịng, chieău cao

c) Ñeă nghò xeùt nghieôm:

 Thöôøng qui: cođng thöùc maùu, ñöôøng huyeât, pheât maùu, toơng phađn tích nöôùc tieơu, soi phađn, X quang phoêi

 Theo daâu lađm saøng khi caăn:

 Caây maùu khi há thađn nhieôt, há ñöôøng huyeât, nghi ngôø nhieêm truøng huyeât

 Ñám maùu khi coù phuø

2 Chaơn ñoaùn:

a) SDD raât naịng: 2 theơ

 Marasmus: cađn naịng/tuoơi: < 60% cađn naịng lyù töôûng (hoaịc < -4SD theo bạng phađn loái suy dinh döôõng cụa OMS 1984)

 Kwashiorkor:

- Cađn naịng/tuoơi: < 80% cađn naịng lyù töôûng (hoaịc < -2SD) vaø

- Phuø baøn chađn, baøn tay, boô phaôn sinh dúc ngoaøi

- Phuø traĩng, meăm, aân loõm

b) SDD naịng:

Cađn naịng/tuoơi: 60 - 80% cađn naịng lyù töôûng (töø -2SD ñeân -4SD) vaø khođng phuø (Chuù yù: caùc trieôu chöùng lađm saøng khaùc xem trong saùch giaùo khoa)

III ÑIEĂU TRÒ:

Chư ñeă caôp tôùi PEM raĩt naịng, PEM naịng vaø suy dinh döôõng thì ñieău trò ngoái truù tái ñôn vò phúc hoăi dinh döôõng

1 Nguyeđn taĩc ñieău trò:

 Cung caâp naíng löôïng vaø caùc chaât dinh döôõng döôùi dáng thöùc aín ngay khi daâu hieôu sinh toăn oơn ñònh