bài giảng đái tháo nhạt 2012

ĐÁI THÁO NHẠT ĐỊNH NGHĨA Đái tháo nhạt: rối loạn cân nước qua thận thẩm thấu Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt không vị (insipid) ĐỊNH NGHĨA Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương TK) thận đáp ứng với ADH (ĐTN thận) Thiếu ADH  khả tái hấp thu nước ống thận  tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp uống nhiều 30 - 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân SINH LÝ  ADH (antidiuretic hormone) tiết từ vùng đồi  chứa thuỳ sau tuyến yên  ADH tác động lên điều hoà nước điều chỉnh tái hấp thu nước thận  Thụ thể thẩm thấu vùng đồi SINH LÝ  ADH người = arginine vasopressin (AVP): polypeptide có acid amin (nonapeptide) T ½: 15 phút  Ở lợn: arginine thay lysine (LVP) LVP kích thích tiết ACTH  Thận lọc 120 ml nước/phút # 172 lít/24h  85% hấp thu bắt buộc ống lượn gần Na+,15% lại (26 lít) tái hấp thu nhờ ADH  Thực tế: tiểu nhiều thiếu ADH: 8-12 lít/ngày  Thụ thể V1 (V1a): mạch máu  Thụ thể V3 (V1b): thùy trước tuyến yên, kích thích tiết ACTH  Thụ thể V2: - TB biểu mô ống góp thận - Tổng hợp yếu tố VIII Vasopressin: Hor chịu trách nhiệm điều hòa lượng nước Yếu tố ảnh hưởng thể tích-HA: renin, angiotensin, aldosteron, Na h.thanh ↑ Na h.thanh Não Stress ph.thuâât Thụ thể thẩm thấu vùng D Hạ huyết áp Đ ↑ AVP V1a V1b Gan V2 Thùy trước tuyến yên Ống góp thâân Mạch máu Adenyl cyclase cAMP ↑ Ca nôâi bào Mở kênh nước ↑ sinh glucose Ng.tââp tiểu cầu ↑ YTĐM ↑ ACTH ↑ hấp thu nước ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC  Điều hòa tổng hợp tiết Vasopressin liên quan đến hệ thống: - THẨM THẤU - THỂ TÍCH-ÁP LỰC  ADH hormon vâân mạch (vasopressor hormone) 10 Định lượng ADH trước làm NP nhịn khát: Tăng ADH huyết tương hay NT Posm huyết tương tăng  loại trừ ĐTN TƯ Tăng Posm NT ADH tăng  loại trừ ĐTN thâân Lưu ý: không định lượng ADH < pg/ml; ADH gắn chủ yếu tiểu cầu  dễ sai KQ; ADH không ổn định 30 Chẩn đoán nguyên nhân ĐTN thật sự: TW hay thận DDAVP (Desmopressin) 0,03 µg/kg TDD Posm Nt 30’, 60’, 120’ 31 - ĐTN TƯ hoàn toàn: Desmopressin: tăng Posm NT (giảm V NT) > 100% ĐTN TƯ không hoàn toàn (ADH htương Posm NT tăng (≥ 300) không tối đa) Desmopressin: tăng Posm NT 15-50% - ĐTN thâân hoàn toàn: Desmopressin: không làm tăng Posm NT ĐTN thâân không hoàn toàn: tăng Posm NT 45% ( < Posm hth bình thường) 32 2.2 NP chuyền muối ưu trương (hypertonic saline test) - ĐTN (TƯ, thận) không hoàn toàn có khả cô đọng NT - Chứng uống nhiều lâu ngày giảm khả cô đọng NT  khó phân biệt  NP chuyền muối ưu trương, định lượng ADH 33 - NaCl 3% x 0,05-0,1 ml/kg/phút pIV 1-2h - Posm Hth Na Hth mỗi 30 phút - Định lượng ADH Na Hth > 145 Posm > 295 34 ĐIỀU TRỊ - Mục tiêu điều trị chính: giảm cảm giác khát tiểu nhiều để trì sinh hoạt bình thường - NƯỚC = THUỐC - Một số thuốc: * + Thuốc giữ nước: AVP, DDAVP, Chlorpropamide, Carbamazepine,Tegretol , Indomethacin + Thuốc thải natri: Thiazide, Amiloride, Indapamide 35 ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN - Desmopressin = DDAVP  hoạt tính chống lợi niệu cao 2000 so với LAVP 36 Desmopressin: - Viên 0,1; 0,2 mg Thuốc xịt mũi Tiêm - Liều thông thường: + Viên: < 0,2 mg x 2-3 lần/ngày + Xịt: 20 µg (2 xịt) x 2-3 lần/ngày + Tiêm: 0,5 – - µg SC 37 ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH - Chlorpropamide 250 - 500 mg/ngày Đáp ứng sau 1-2 ngày, tối đa sau ngày Cơ chế: tăng hoạt động AVP ống thận Không dùng phụ nữ có thai trẻ em - Thiazide, Indapamide, Carbamazepine, Clofibrate, Indomethacine 38 ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN - Khó điều trị: + Dễ bị tăng natri máu không uống nước + Hạ natri máu điều trị khuyến khích uống nước - Chlorpropamide  không hiệu quả: Desmopressin + uống nước đầy đủ 39 ĐTN KHI CÓ THAI - Desmopressin: thuốc chọn - Có – 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP  ảnh hưởng lên co bóp tử cung - Desmopressin không bị phá hủy oxytocinase an toàn cho mẹ thai + - Khi sinh: tiếp tục dùng Desmopressin Lưu ý ngộ độc nước hạ Na máu chuyền dịch nhiều Nt không thải đầy đủ - Sau sinh: oxytocinase ↓  ĐTN biến 40 ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ-TUYẾN YÊN - Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống) - Thật sự: Desmopressin 0,5 – µg SC, IM, IV ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU - BN tỉnh: đ.trị - BN hôn mê phải chuyền dịch  lý an toàn: AVP pIV liều thấp: 0,25 – 2,7 mU/kg/h + - Lưu ý hạ Na máu 41 ĐTN THẬN - Uống nước đủ - Đa số không đáp ứng với AVP hay Desmopressin, số đáp ứng với liều cao Desmopressin - ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực muối Thiazide (làm giảm V dịch ngoại bào, giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu nước muối ống lượn gần, giảm lượng NT đến ống góp)  V nt giảm 42 - Tác dụng tăng thêm phối hợp: + Thiazide + Indomethacine + Thiazide + Amiloride (lợi tiểu tiết kiệm K) 43 ĐTN THẬN DO THUỐC - Ngừng thuốc - Có thể dùng Thiazide, Amiloride 44