tiêu chảy kéo dài, viêm loét dạ dày tá tràng,vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ và viêm tụy cấp

TIÊU CHẢY KÉO DÀI I ĐỊNH NGHĨA  Tiêu chảy kéo dài (TCKD) đợt tiêu chảy từ 14 ngày trở lên, ngày liền ngưng tiêu chảy  Đặc điểm TCKD niêm mạc ruột tổn thương gây tiêu chảy hấp thu Nhiễm trùng suy dinh dưỡng (SDD) làm niêm mạc ruột khó phục hồi II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Tiêu chảy ngày? Phân có máu?  Bú mẹ? Loại thức ăn / sữa khác? b) Thăm khám:  Các dấu sinh tồn Tháng tuổi  Dấu hiệu nước Bụng chướng  Dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng: - Sốt Ăn / Bú - Thở nhanh Mủ tai Loét miệng  Dấu hiệu suy dinh dưỡng: - Phù hai mu bàn chân - Cân nặng / Chiều cao < 80% c) Cận lâm sàng:  Thường quy - Máu: Công thức máu - Phân: Soi phân  Theo dấu lâm sàng: - Sốt ăn kém: dạng huyết cầu, ion đồ, cấy máu, cấy phân cấy nước tiểu - Bụng chướng: X quang siêu âm bụng, ion đồ - SDD nặng: Xét nghiệm HIV Lao - Dấu hiệu khác: Xét nghiệm theo phán đoán lâm sàng Phân loại  TCKD nặng TCKD có vấn đề suy dinh dưỡng nặng, nhiễm trùng huyết, nước, viêm phổi, trẻ tháng tuổi  TCKD (không nặng) TCKD vấn đề III ĐIỀU TRỊ  Điều trò bệnh viện, TCKD có vấn đề kèm theo như: - Tuổi < tháng 404 - Cân nặng / Chiều cao < 80% SSD phù - Mất nước - Nhiễm trùng nghi ngờ nhiễm trùng  Điều trò nhà, TCKD không kèm theo vấn đề Nguyên tắc điều trò  Điều trò nội trú bao gồm nguyên tắc sau: - Điều trò phòng ngừa nước - Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose) - Điều trò nhiễm trùng theo phác đồ - Bổ sung sinh tố khoáng chất  Trẻ TCKD kèm SDD nặng, theo phác đồ “Suy Dinh Dưỡng Nặng”  Điều trò nhà, theo phụ lục: Điều trò ngoại trú TCKD Điều trò nước a) Xử trí ban đầu:  Điều trò nước, theo phác đồ B C  Nếu bù nước ORS bò thất bại, cho Lactate Ringer 75 ml / kg / 4giờ b) Xử trí tiếp theo:  Nếu nước trở lại, cho Lactate Ringer 75 ml / kg / 4giờ  Nếu phân nhiều nước >10 lần/ngày glucose(++), thay ORS loãng (1 gói pha lít nước ), vài ngày Chế độ ăn đặc biệt  Chế độ ăn theo lứa tuổi Khẩu phần cung cấp 150 kcal / kg / 24 - Sữa chia bữa Thức ăn chia bữa - Theo dõi, chế độ ăn thất bại, chuyển qua chế độ ăn thứ nhì  Thất bại chế độ ăn: Có tình sau: - Xuất nước, - Không tăng cân (cuối ngày so với lúc bắt đầu chế độ ăn đó) a) Trẻ < tháng tuổi:  Xử trí ban đầu: - Nếu cho bú mẹ, khuyến khích bú mẹ hoàn toàn - Nếu cho thức ăn sữa khác, ngưng thức ăn sữa dùng - Khuyến khích bú mẹ, sữa mẹ - Cho uống sữa không lactose  Xử trí tiếp theo: - Nếu sữa không lactose thất bại, chuyển qua sữa protein thủy phân - Nếu sữa protein thủy phân thất bại, hội chẩn với khoa dinh dưỡng b) Trẻ > tháng tuổi:  Xử trí ban đầu: Ngưng thức ăn sữa khác dùng - Khuyến khích bú mẹ sữa mẹ - Cho chế độ ăn giảm lactose (công thức A) 405  Xử trí tiếp theo: (xem bảng 1) - Nếu thất bại với công thức A, chuyển qua công thức B - Nếu thất bại với công thức B, hội chẩn với khoa dinh dưỡng - Nếu ăn < 80 kcal / kg / ngày, nuôi ống dày tối thiểu 110 kcal / kg / ngày c) Bổ sung sinh tố yếu tố vi lượng:  Centrum + Caltrate 500mg < tháng ( thứ viên ) > tháng ( thứ viên ) Chia – lần ngày, uống tuần  Vitamine A, tháng qua trẻ chưa dùng Ngày nhập viện ngày hôm sau, ngày uống lần, liều : < tháng 50.000 đv -12tháng 100.000 đv từ 12tháng 200.000 đv Bảng : Công thức A, B Thành phần Công thức A (gam) Công thức B (gam) Giảm lactose Không lactose Gạo 80 30 Sữa boat 30 (sữa gầy) 00 Đậu nành 20 00 Đường mía 20 00 Dầu thực vật 35,5 40 Đường glucose 00 30 Thòt nạc gà 00 80 Năng lượng / 1000 ml 850 kcal 700 kcal Khẩu phần 150 kcal/ kg/ngày 175 ml/kg/ngày 215 ml/kg/ngày Lượng ăn đạt >110 kcal/kg/ ngày >130 ml/ kg/ngày >155ml/ kg/ngày Điều trò nhiễm trùng a) Ngoài đường tiêu hóa: Theo phác đồ điều trò bệnh viện - Điều trò nhiễm trùng huyết cấy máu dương tính nghi ngờ - Điều trò nhiễm trùng quan hô hấp, tiết niệu, tai mũi họng … b) Trong đường tiêu hóa:  Xử trí ban đầu: - Phân có máu soi phân có hồng cầu hay bạch cầu đa nhân Ciprofloxacin (kháng sinh 1) < 20 kg: 125mg x lần / ngày cho ngày > 20 kg: 250mg x lần / ngày cho ngày 406 10 – 15mg / kg x lần / ngày, TTM không uống Pefloxacine 10 – 15mg / kg x lần / ngày Nếu < tháng tuổi: Ceftriazone 100 mg IM x lần / ngày, cho ngày - Phân có G.duodenalis E.histolytica (dưỡng bào) Metronidazole 10 mg / kg x lần / ngày, cho ngày - Cấy phân có vi trùng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ  Xử trí tiếp theo: - Điều trò ngày kháng sinh thất bại, chuyển kháng sinh thứ Metronidazole 10 mg / kg x lần / ngày, cho ngày - Điều trò ngày kháng sinh thất bại, hội chẩn khoa Theo dõi xử trí  Theo dõi tổng kết 24 giờ, vào cố đònh: - Lần tiêu chảy tính chất phân - Lượng ăn nhận (kcal / kg / ngày) - Cân trẻ (dùng cân nhạy 10 gam) - Thân nhiệt - Dấu hiệu nhiễm khuẩn  Theo dõi vấn đề tồn phát sinh: - Nếu sốt, không tăng cân, tiêu chảy Kiểm tra nhiễm trùng - Nếu thở nhanh, ói Kiểm tra viêm phổi, rối loạn điện giải – kiềm toan - Nếu bụng chướng Kiểm tra thủng ruột, đại tràng nhiễm độc, liệt ruột - Nếu bầm máu da Kiểm tra hội chứng tán huyết tăng urê huyết  Theo dõi nhiễm trùng bệnh viện, dấu xuất sau ngày nằm viện: - Li bì ăn uống - Sốt Ho Tiêu chảy tăng - Những dấu hiệu nặng khác IV XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI  Thành công điều trò, bao gồm điều kiện: - Ăn (>110 kcal / kg / ngày) - Tăng cân - Hết tiêu chảy - Hết sốt  Khi thành công điều trò Chuyển chế độ ăn thường, kể sữa công thức Thời gian chuyển dần từ – ngày  Xuất viện trẻ trở lại chế độ ăn thường hội đủ điều kiện: - Trẻ ăn đạt tối thiểu 110 kcal / kg / ngày - Trẻ có cân nặng / chiều cao > 70 %: mẹ tham vấn dinh dưỡng - Tái khám dinh dưỡng trẻ cân nặng / chiều cao < 80 % 407 Vấn đề Chế độ ăn thành phần quan trọng điều trò tiêu chảy kéo dài Cần phải bổ sung vitamin, yếu tố vi lượng ngày x tuần điều trò tiêu chảy kéo dài Mức độ chứng cớ I ( WHO 1995) I ( WHO 1995) Phụ lục: Điều trò ngoại trú TCKD  Trẻ TCKD điều trò nhà đủ điều kiện đây: - > tháng tuổi - Cân nặng / chiều cao > 80 % - Không dấu gợi ý nhiễm khuẩn  Hướng dẫn bà mẹ nguyên tắc diều trò nhà: - Uống nhiều dòch để ngừa nước + Nước thường : Nước chín, nước dừa tươi, nước cam vắt + Nước Oresol : Theo hướng dẫn phác đồ A - Cho thức ăn sữa khác sau: + Khuyến khích bú mẹ sữa mẹ + Tăng lượng thức ăn bổ dưỡng Số bữa ăn > lần + Giảm lượng sữa khác < 50 ml / kg / 24 - Theo dõi tái khám: + Đưa trẻ khám có biểu hiện: Trẻ mệt sốt Giảm ăn uống, giảm bú Phân có máu Khát nước  Quyết đònh, sau ngày điều trò nhà: - Nếu ngừng tiêu chảy, giữ nguyên chế độ ăn, bú hướng dẫn - Nếu tiêu chảy, cho nhập viện điều trò bệnh viện 408 TIÊU CHẢY KÉO DÀI Vấn đề kèm theo Có Không Nội trú Điều trò bù nước Mức độ nước Bù nước Phác đồ A,B,C Ngoại trú Điều trò nhiễm trùng Chế độ ăn/ Sinh tố khoáng chất Tuổi < tháng Sữa không lactose Thất bại Sữa protein thủy phân Tuổi > tháng Phân soi/ cấy (+) Dấu nhiễm trùng(+) Hồng cầu (+) Hoặc Bạch cầu (+) Chế độ Công thức A Giardia (+) Vi trùng (+) Amip (+) Thất bại Công thức B Phác đồ ĐT Bệnh nhiễm trùng 409 Phác đồ ĐT Lỵ Flagyl ĐT KS đồ 410 VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG I ĐỊNH NGHĨA Viêm loét dày tá tràng (ddtt) dòch vò để hay nhiều vùng niêm mạc dày tá tràng không nguyên vẹn cấu trúc hay có thay đổi mô học, tổn thương thay đổi theo diện tích, độ sâu, vò trí, giai đoạn bệnh nguyên nhân Theo bệnh sinh:  Loét ddtt nguyên phát: Khi bệnh nền, bệnh kèm theo hay thuốc phá hủy niêm mạc gây ra, vi trùng Helicobacter Pylori dược xem nguyên nhân quan trọng  Loét ddtt thứ phát: xảy bệnh nhân có bệnh ngạt thở, thở máy, bỏng, chấn thương đầu, u não, xuất huyết não hay thuốc gây II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi tiền sửû:  Vò trí đau, thời gian đau, đau hay liên tục, đau có lan nơi khác không, cường độ đau, đau có liên hệ đến tiêu hay bữa ăn không, có tăng lên ăn không, cách làm giảm đau, triệu chứng kèm theo đau, số lần đau tuần, tháng Người gia đình có đau không, có đau bao tử không?  Trẻ có uống loại thuốc ảnh hưởng đến bao tử không? Có thay đổi chế độ ăn trước đau? Sốt? Tiểu vàng? Tiểu đau? b) Thăm khám:  Vì dấu hiệu lâm sàng triệu chứng thực thể bệnh loét ddtt nghèo nàn nên chẩn đoán loại trừ Tìm dấu hiệu thiếu máu, khám tất quan gan, túi mật, tiết niệu, thăm trực tràng Dấu hiệu suy dinh dưỡng Đôi thấy dấu hiệu biến chứng xuất huyết tiêu hóa (tiêu phân đen, ói máu, thiếu máu) hay hẹp môn vò c) Đề nghò xét nghiệm:  Chụp xq ddtt có sửa soạn: xác đònh 50 % loét dd 89 % loét tt  Nội soi ddtt: xác X quang, qua nội soi cần sinh thiết để khảo sát mô học tìm nguyên nhân  Công thức máu, men gan, amylase máu, tổng phân tích nước tiểu, soi phân, siêu âm: cần loại trừ nguyên nhân đau bụng khác 2 Chẩn đoán a) Chẩn đoán có thể: Đau thượng vò ăn, ói, tiêu phân đen, gia đình có tiền sử viêm loét ddtt yếu tố giúp chẩn đoán Không có triệu chứng bệnh quan khác, xét nghiệm khác giới hạn bình thường Bệnh nhân triệu chứng nặng điều trò thử Nếu bệnh nhân không giảm hay có dấu hiệu nặng thêm tiến hành nội soi b) Chẩn đoán nguyên phát hay thứ phát: TCLS Nguyên phát Thứ phát _ Tiền sử đau bụng có không Sử dụng thuốc NSAID Tiền sử gia đình đau ddtt có không Tuổi trẻ lớn 2mg% > 20% tổng số bilirubin máu Đây hậu nhiều bệnh Xử trí vàng da ứ mật cần lưu ý điểm sau: việc chẩn đoán cần phải nhanh chóng đònh nguyên nhân điều trò được, cần phân biệt tình trạng tắc mật gan với rối loạn tắc mật gan can thiệp ngoại khoa sớm có tiên lượng tốt hơn, phát biến chứng nội khoa tình trạng tắc mật điều trò cải thiện kết cuối chất lượng sống nói chung I CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử ø: - Tuổi tại, tuổi khởi đầu vàng da (ngay sau sanh, ngày thứ –3, 47, sau tuần, thời gian vàng da (kéo dài tháng đầu ?) Tính chất phân (bạc màu, trắng, liên tục hay không, phân mỡ), - Tiền sử gia đình : vàng da, khí phế thủng, chết trẻ em - Trước sanh : Nhiễm trùng thai kỳ , nguy viêm gan siêu vi, chủng ngừa mẹ, thuốc dùng - Sau sanh : cân nặng lúc sanh , hạ đường huyết, ói, li bì khó đánh thức sau cho bú, không phân su, phân bạc màu - Thuốc dùng b) Thăm khám : - Tổng trạng : dấu nước, vẻ mặt nhiễm trùng, - Sinh hiệu: M, HA HH, T (sốt) - Da : bầm máu, rash lan tỏa , vàng sậm màu ánh xanh, tươi cam nghệ, màu đồng, vết trầy xước gãi - Hạch cổ, bẹn - Đầu : đầu nhỏ, bướu máu, mắt cách xa nhau, trán cao, thóp rộng, mím môi (pursed lips : hội chứng Zellweger), - Mắt : (xin khám Mắt) đục thủy tinh thể, u vàng, viêm màng mạch võng mạc - Tim : âm thổi , nhòp tim - Ngực : rale bất thường - Bụng : nhu động ruột, âm thổi vùng gan, đau hạ sườn phải, kích thước gan, bờ gan, lách, cổ chướng, rốn lồi - Thần kinh : li bì khó đánh thức, giảm trương lực cơ, rung vẩy c Cận lâm sàng : (bảng 1) Bảng Cận lâm sàng xử trí vàng da ứ mật trẻ nhỏ Chẩn đoán nguyên nhân: (xem bảng 2) a) Các nguyên nhân điều trò : - Vi trùng : xem nhiễm trùng sơ sinh - Viêm gan siêu vi : xem viêm gan siêu vi Bảng 2: Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin trực tiếp trẻ nhỏ Giải phẫu : Bất thường chức tiết mật Ngoài gan Hội chứng Dubin-Johnson Teo đường mật Hội chứng Rotor Hẹp ống mật Hội chứng Summerskill U nang ống mật chủ Bệnh Byler Thủng ống mật Nhiễm Bùn ống mật TORCH (Toxoplamosis, Other agents, Sỏi mật / u tân sinh Rubella, CMV, H.simplex) Trong gan Giang mai Hội chứng Allagile HIV Giảm sản ống mật gian Virus varicella-zoster thủy hội Cocksakies chứng Virus viêm gan (A, B, C, D E) Bệnh Caroli Echo virus Xơ gan bẩm sinh Lao Mật đặc Nhiễm trùng Gram âm Nội tiết (suy giáp , suy Listeria monocytogenes cận giáp…) Staphylococcus aureus Chuyển hóa/ di truyền Nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu Thiếu anpha 1- Khác antitrypsin Trisomie 17, 18, 21 Galactosemie Nuôi ăn tónh mạch hoàn toàn Không dung nạp Vàng da hậu phẫu fructose Viêm gan sơ sinh vô Bệnh tích tụ glycogen Tyrosinemia Hội chứng Zellweger Bệnh xơ nang - Galactosemia: Ói tiêu chảy xuất vài ngày sau dùng sữa, vàng da gan to xuất vòng tuần tăng có tán huyết nặng kèm Đục thủy tinh thể, co giật, chậm phát triển tâm thần, nhiễm trùng E coli Đo galactose-1-phosphate uridyltransferase hồng cầu Dùng chế độ ăn galactose cải thiện triệu chứng - Bất dung nạp fructose : bệnh di truyền lặn nhiễm sắc thể thường Thiếu men fructose-1-phosphate aldilase gan, vỏ thận, ruột non Triệu chứng xuất sau trẻ dùng thực phẩm có fructose (thường lứa tuổi ăn dặm : trái cây, nước ép trái cây, rau…) Tuổi nhỏ, lượng fructose đưa vào nhiều triệu chứng nặng Biểu cấp tính : đổ mồ hôi, run rẩy ( trembling), ù tai, buồn nôn, ói, hôn mê, co giật Biểu mạn tính : ăn kém, ói ,suy dinh dưỡng, gan lách to, vàng da, xuất huyết, phù, cổ chướng) Triệu chứng thường cải thiện loại bỏ fructose khỏi phần ăn Tiên lượng tốt loại trừ sucrose fructose khỏi chế độ ăn Chẩn đoán dựa vào lâm sàng test dung nạp fructose đường tónh mạch - Suy giáp : xem suy giáp - Thuốc : acetaminophen, INH, pemoline, - Nuôi ăn tónh mạch - Bệnh lý ngoại khoa : teo dường mật , u nang ống mật chủ b Bệnh lý ngoại khoa : b.1 U nang đường mật:  Chẩn đoán nhờ siêu âm, lâm sàng sờ thấy nang  Chụp đường mật có cản quang: thường không cần thiết b.2 Teo đường mật : yếu tố gợi ý teo đường mật: theo Chẩn đoán xác đònh : Alagille  Chụp đường mật lúc mổ  Cân nặng lúc sanh : # 3000g  Lâm sàng + sinh thiết gan(+)  Tiêu phân bạc màu / trắng : > 10 Chẩn đoán : ngày liên tục / quan sát Lâm sàng + siêu âm không thấy túi ngày mật/ túi mật nhỏ sau nhòn bú  Vàng da xuất khoảng ngày 16 Chẩn đoán loại trừ : có sau sanh điểm sau :  Gan to , chắc, bờ gồ ghề, có nốt  Tiêu phân vàng (phân có màu)  Có mật dòch hút dày tá tràng c Viêm gan sơ sinh vô : Sau loại trừ bệnh ngoại khoa làm hết xét nghiệm tìm nguyên nhân kết sinh thiết gan có tượng viêm gan đại bào có xáo trôn cấu trúc tiểu thùy gan Chiếm # 30 % II ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG Ngoại trừ nguyên nhân trò số trường hợp viêm gan sơ sinh vô căn, nguyên nhân lại đưa đến bệnh gan mạn tính Xử trí ứ mật mạn tính chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Kém hấp thu, suy dinh dưỡng - Bổ sung vitamin : ngày A: D: 5000 –25000 UI ( loại tan nước) 2500 – 5000 UI ( cholecalciferol) , 3-5mcg/kg/ngày (25-OH cholecalciferol) K: 2.5-5mg cách ngày (phytonadione K1) E: 50-400 UI (loại tan nước) Tan nước : lần nhu cầu bình thường - Dùng MCT ( triglyceride chuổi trung bình) sữa công thức có chứa MCT - Trẻ biếng ăn đặt sonde dày Xanthoma, ngứa : - Cholestyramin : 0.25 –0.5g/kg/ngày chia làm 2-3 lần ( tác dụng phụ : tắc ruột, toan chuyển hóa tăng clo máu, tiêu chảy phân mỡ) - Phenobarbital : ngứa vàng da ứ mật gan, cẩn thận tác dụng phụ 5-10 mg/kg/ngày - Ursodeoxycholic : 15-30mg/kg/ngày Tăng áp tónh mạch cửa : (xem tăng áp cửa) 3.1.Cổ chướng : - Giới hạn Na : 1-2mEq/kg/ngày - Spironolactone : 3-5 mg/kg/ngày chia 3-4 lần, tăng liều cần, lên đến 10-12mg/kg/ngày - Chọc tháo + truyền albumin (1-2g/kg giờ) cổ chướng không đáp ứng điều trò có ảnh hưởng chức hô hấp , 3.2 Dãn tónh mạch thực quản , dày : - Phòng: propranolol - 8mg/kg/24giờ, uống chia lần - Chích xơ qua nội soi - Vasopressin : 0.3U/1.73m2/phút LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VÀNG DA Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ ** Vàng da ứ mật (Bili tt > 2mg%) Chức gan Điện di đạm T4, TSH, cortisol, Sắt & Ferritin* Cholesterol & triglycerides TORCH serology, VGSV B, C Đường huyết, acid amin 10 số nước tiểu Siêu âm bụng (nhòn giờ) Nang / đường mật giãn Túi mật bình thường / nhỏ Sinh thiết gan Phẫu thuật Giảm sản đường mật Siêu âm tim Khám mắt Acid mật /NT Gene Viêm gan đại bào có xáo trộn cấu trúc tiểu Phân có màu Tăng sinh ống mật +/- nút mật +/- xơ hóa khoảng cửa Bạc màu / trắng Tuổi > 60 ngày (+) Loại trừ A1ATD, suy tuyến yên, Alagille ? (-) Viêm gan sơ sinh Điều trò nội khoa Tiếp tục ĐT nội khoa Đánh giá lại trước 60 ngày tuổi (sinh thiết gan) Mở bụng * Đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng: XN ban đầu siêu âm bụng loại trứ nang đường mật, dinh dưỡng, dùng UDCA đến >2.5kg tuổi trẻ đủ tháng, vàng da tiêu phân bạc màu sinh thiết gan Mốc để đánh giá lại tuần kể từ trẻ tính đủ tháng ** Nếu nghi ngờ VIÊM TỤY CẤP I ĐỊNH NGHĨA Viêm tụy cấp tình trạng viêm tuyến tụy dẫn đến tổn thương tế bào nang tuyến tiêu hủy men tụy.Viêm tụy cấp trẻ em thường có liên quan đến nhiều tình trạng bệnh lý khác Diễn tiến viêm t cấp nhẹ, tự khỏi thể nặng gây nguy hiểm đến tính mạng biến chứng II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi:  Đau bụng: đau thường xảy bất ngờ, đau tăng dần đau dội vài sau, thường khu trú vùng thượng vò, quanh rốn, ¼ bụng phải, đau lan sau lưng, đau tăng lên sau ăn  Ói: xảy đa số trường hợp (70%) ói không làm giảm đau  Cần ý đến bệnh lý nguyên nhân gây viêm tụy cấp chấn thương bụng vùng tụy, nhiễm siêu vi (quai bò ), nhiễm ký sinh trùng, sỏi mật b) Thăm khám:  Đau bụng: ấn đau vùng thượng vò, lan sau lưng  Nhu động ruột giảm liệt ruột  Trường hợp viêm t cấp nặng có: - Dấu nước, hạ huyết áp - Da đổi màu xanh tím vùng quanh rốn (dấu Cullen), da đổi màu xanh tím vùng hông (dấu Grey Turner ) viêm tụy thể xuất huyết - Thở nhanh, khó thở, tràn dòch màng phổi - Vàng da nhẹ xảy viêm tụy tự phát, vàng da nặng trung bình gợi ý viêm tụy sỏi mật c) Cận lâm sàng:  Công thức máu: Hct tăng, BC tăng  Amylase máu: thường tăng lần trò số bình thường tối đa tồn – ngày, nhiên mức độ tăng không tương ứng với mức độ nặng bệnh Khoảng 10–15% trường hợp viêm tụy cấp amylase máu bình thường lúc khởi đầu  Amylase nước tiểu tăng tồn – tuần, có giá trò amylase máu tăng chưa đến lần  Lipase máu tăng gấp lần bình thường , có độ đặc hiệu cao amylase máu, nên đo lipase máu trường hợp nghi ngờ viêm tụy mà amylase máu bình thường (chưa thực được)  Siêu âm bụng: Có vai trò lớn chẩn đoán theo dõi bệnh Siêu âm thấy tuyến tụy lớn, phù nề, bờ không rõ, giảm mật độ echo, có dòch áp xe Khoảng 20 % trường hợp viêm tụy cấp bình thường siêu âm lúc khởi đầu  X- quang bụng không sửa soạn : Giúp chẩn đoán loại trừ trường hợp tắc ruột, thủng ruột CT: trường hợp có chấn thương bụng, để đánh giá biến chứng  XN giúp theo dõi: ion đồ, đường huyết Chẩn đoán a) Chẩn đoán xác đònh:  Đau bụng + Ói + Amylase máu tăng, tăng gấp - lần bình thường + không tắc ruột thủng ruột / X- quang bụng không sửa soạn b) Chẩn đoán có thể:  Đau bụng + Ói + Amylase máu bình thường tăng nhẹ + Amylase nước tiểu tăng  Siêu âm bụng nghi ngờ VTC : tuyến tụy lớn, phù nề, giảm mật độ echo c) Chẩn đoán phân biệt:  Xoắn ruột: vò trí mạch máu mạc treo bất thường/ siêu âm màu  Thủng ruột: liềm hoành/ X quang bụng không sửa soạn  Tắc ruột: hình ảnh mức nước / X quang bụng không sửa soạn III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc  Điều trò bệnh lý nghi ngờ nguyên nhân gây viêm tụy cấp  Cho tuyến tụy nghỉ ngơi ngăn cản qúa trình tự tiêu hủy tuyến tụy  Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải thăng kiềm toan  Theo dõi sát đề phòng biến chứng nặng cần can thiệp ngoại khoa Xử trí ban đầu  Xử trí cấp cứu (nếu có): sốc (theo phác đồ điều trò sốc), ngoại khoa (viêm tụy hoại tử)  Xử trí đặc hiệu: - Cho bệnh nhân nằm yên chỗ - Nhòn ăn hoàn toàn - Đặt sonde hút dòch dày ( bệnh nhân có ói ) - Bù dòch điện giải truyền tónh mạch dung dòch D5 1/4 D5 1/2 NS + 20mEq K/l - Nuôi ăn qua đường tónh mạch - Anti H2 để làm giảm lượng axít xuống tá tràng ngữa viêm dày stress Xử trí Theo dõi tri giác, M, HA, nhiệt độ, nước tiểu, tình trạng đau bụng, amylase máu  Nếu đáp ứng tốt: Lâm sàng cải thiện thường từ đến ngày sau, hết ói, đau bụng giảm dần hết hẳn, amylase máu giảm dần bình thường, cho chế độ ăn bắt đầu carbonhydrat nước đường  Nếu đáp ứng không tốt: Sau ngày điều trò BN tiếp tục đau bụng, sốt, tiền sốc, nhiễm trùng nhiễm độc, xuất dấu Cullen, Grey-Turner, amylase tăng kéo dài, đường huyết tăng, bạch cầu tăng, hạ calci máu cần lưu ý biến chứng: viêm tụy xuất huyết hoại tử, u nang giả tụy, áp xe tụy  siêu âm kiểm tra hội chẩn ngoại khoa, cho kháng sinh nghi ngờ áp xe tụy LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM TỤY CẤP Viêm tụy cấp - Nhòn ăn ,nuôi ăn TM - Giảm đau, bù dòch điện giải Đau bụng giảm Amylase máu  SÂ bụng kiểm tra (+) Biến chứng: nang giả tụy, áp xe, xuất huyết (–) (+) Uống nước đường Hội chẩn ngoại,  KS Xuất viện Hết đau bụng Amylase máu BT [...]... vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ 2 Chẩn đoán nguyên nhân: (xem bảng 2) a) Các nguyên nhân có thể điều trò : - Vi trùng : xem bài nhiễm trùng sơ sinh - Viêm gan siêu vi : xem bài viêm gan siêu vi Bảng 2: Nguyên nhân vàng da tăng bilirubin trực tiếp ở trẻ nhỏ Giải phẫu : Bất thường chức năng tiết mật Ngoài gan Hội chứng Dubin-Johnson Teo đường mật Hội chứng Rotor Hẹp ống mật Hội chứng Summerskill U nang ống mật. .. ngừa K dạ dày Mức độ chứng cớ II (NIH 1998) II (NIH 1998) III (NIH 1998) VÀNG DA Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ Vàng da ứ mật là tình trạng tăng bilirubin trực tiếp > 2mg% hoặc > 20% tổng số bilirubin trong máu Đây là hậu quả của rất nhiều bệnh Xử trí vàng da ứ mật cần lưu ý các điểm sau: việc chẩn đoán cần phải nhanh chóng và quyết đònh được các nguyên nhân có thể điều trò được, cần phân biệt được tình trạng tắc mật. .. (sinh thiết gan) Mở bụng * Đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng: XN ban đầu và siêu âm bụng loại trứ nang đường mật, dinh dưỡng, dùng UDCA đến khi >2.5kg hoặc tuổi bằng trẻ đủ tháng, nếu còn vàng da và tiêu phân bạc màu thì sẽ sinh thiết gan Mốc để đánh giá lại là 6 tuần kể từ khi trẻ được tính đủ tháng ** Nếu nghi ngờ VIÊM TỤY CẤP I ĐỊNH NGHĨA Viêm tụy cấp là tình trạng viêm của tuyến tụy dẫn đến tổn thương... truyền albumin (1-2g/kg trong 6 giờ) nếu cổ chướng không đáp ứng điều trò như trên hoặc có ảnh hưởng chức năng hô hấp , 3.2 Dãn tónh mạch thực quản , dạ dày : - Phòng: propranolol 2 - 8mg/kg/24giờ, uống chia 3 lần - Chích xơ qua nội soi - Vasopressin : 0.3U/1.73m2/phút LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VÀNG DA Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ ** Vàng da ứ mật (Bili tt > 2mg%) Chức năng gan Điện di đạm T4, TSH, cortisol, Sắt & Ferritin*... hoặc da đổi màu xanh tím vùng hông (dấu Grey Turner ) trong viêm tụy thể xuất huyết - Thở nhanh, khó thở, tràn dòch màng phổi - Vàng da nhẹ có thể xảy ra trong viêm tụy tự phát, nhưng vàng da nặng hoặc trung bình gợi ý viêm tụy do sỏi mật c) Cận lâm sàng:  Công thức máu: Hct tăng, BC tăng  Amylase máu: thường tăng trên 3 lần trò số bình thường tối đa và tồn tại trong 3 – 5 ngày, tuy nhiên mức độ... amylase tăng kéo dài, đường huyết tăng, bạch cầu tăng, hạ calci máu cần lưu ý các biến chứng: viêm tụy xuất huyết hoại tử, u nang giả tụy, áp xe tụy  siêu âm kiểm tra và hội chẩn ngoại khoa, cho kháng sinh khi nghi ngờ áp xe tụy LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM TỤY CẤP Viêm tụy cấp - Nhòn ăn ,nuôi ăn TM - Giảm đau, bù dòch điện giải Đau bụng giảm Amylase máu  SÂ bụng kiểm tra (+) Biến chứng: nang giả tụy, áp xe,... ngày mật/ túi mật rất nhỏ sau nhòn bú  Vàng da xuất hiện khoảng ngày 16 Chẩn đoán loại trừ : khi có 1 trong sau sanh các điểm sau :  Gan to , chắc, bờ gồ ghề, có nốt  Tiêu phân vàng (phân có màu)  Có mật trong dòch hút dạ dày tá tràng c Viêm gan sơ sinh vô căn : Sau khi loại trừ bệnh ngoại khoa và làm hết xét nghiệm tìm nguyên nhân nhưng không có kết quả và trên sinh thiết gan có hiện tượng viêm. .. thường - Dùng MCT ( triglyceride chuổi trung bình) hoặc các sữa công thức có chứa MCT - Trẻ biếng ăn có thể đặt sonde dạ dày 2 Xanthoma, ngứa : - Cholestyramin : 0.25 –0.5g/kg/ngày chia làm 2-3 lần ( tác dụng phụ : tắc ruột, toan chuyển hóa tăng clo máu, tiêu chảy phân mỡ) - Phenobarbital : ngứa trong vàng da ứ mật trong gan, cẩn thận tác dụng phụ 5-10 mg/kg/ngày - Ursodeoxycholic : 15-30mg/kg/ngày 3 Tăng... Trisomie 17, 18, 21 Galactosemie Nuôi ăn tónh mạch hoàn toàn Không dung nạp Vàng da hậu phẫu fructose Viêm gan sơ sinh vô căn Bệnh tích tụ glycogen Tyrosinemia Hội chứng Zellweger Bệnh xơ nang - Galactosemia: Ói và tiêu chảy xuất hiện vài ngày sau dùng sữa, vàng da và gan to xuất hiện trong vòng 1 tuần và có thể tăng hơn nếu có tán huyết nặng đi kèm Đục thủy tinh thể, co giật, chậm phát triển tâm thần,... các rối loạn tắc mật trong gan vì can thiệp ngoại khoa sớm sẽ có tiên lượng tốt hơn, và phát hiện các biến chứng nội khoa của tình trạng tắc mật vì điều trò sẽ cải thiện được kết quả cuối cùng và chất lượng cuộc sống nói chung I CHẨN ĐOÁN 1 Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh sử ø: - Tuổi hiện tại, tuổi khởi đầu vàng da (ngay sau sanh, ngày thứ 2 –3, 47, sau 1 tuần, thời gian vàng da (kéo dài trong tháng