nhiễm HIV AIDS ,bệnh ho gà, bệnh lao ở trẻ em

NHIỄM HIV/ AIDS Ở TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm HIV/ AIDS bệnh nhiễm trùng mạn tính HIV gây ra, trẻ em thường phát tháng đến tuổi, đường lây chủ yếu từ mẹ sang (>90%) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Sốt kéo dài > tháng  Tiêu chảy kéo dài > tháng  Ho kéo dài > tháng, tái tái lại  Nhiễm nấm miệng kéo dài, hay tái phát, khó điều trò với loại thuốc thông thường  Nhiễm trùng da kéo dài  Sụt cân nhanh hay không lên cân Tiền sử:  Bản thân: truyền máu  Gia đình: cha mẹ có thời gian buôn bán làm việc, sinh sống Campuchia; nhóm nghề nghiệp cần ý: công nhân xây dựng, tài xế  Cha mẹ tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục hôn nhân  Cha mẹ nhiễm HIV  Xét nghiệm HIV mẹ mang thai  Cha mẹ chết nhiễm HIV/AIDS b) Thăm khám:  Dấu hiệu nhiễm HIV/AIDS: - Tổng trạng gầy ốm suy dinh dưỡng - Nhiễm trùng, lở loét da - Nấm miệng, lở mép - Thiếu máu - Gan lách to - Dấu hiệu thần kinh: co giật, rối loạn tri giác  Dấu hiệu nhiễm trùng hội: - Nhiễm trùng huyết: vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc - Viêm phổi: thở nhanh, co kéo liên sườn c) Xét nghiệm:  Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm HIV: Xét nghiệm tầm soát: test nhanh, serodia Sau xét nghiệm tầm soát dương tính thực thêm xét nghiệm sau để chẩn đoán tiên lượng: Xét nghiệm tìm kháng thể: Elisa, Western blot Xét nghiệm tìm kháng nguyên: kháng nguyên P24 Cấy máu tìm virus HIV Xét nghiệm tiên lượng: đònh lượng CD4/ CD8  Xét nghiệm xác đònh nhiễm trùng hội: Công thức máu, X quang phổi Cấy máu tìm vi trùng có gợi ý nhiệm trùng huyết, cấy máu tìm nấm sốt kéo dài điều trò kháng sinh không đáp ứng, soi đàm tìm AFB X quang gợi ý lao Chẩn đoán: 2.1 Chẩn đoán nhiễm HIV: a) Chẩn đoán xác đònh: Trẻ > 18 tháng hay < 18 tháng mẹï HIV âm tính: Elisa lần dương tính, hay Western Blot dương tính, hay PCR hay P24 dương tính b) Chẩn đoán có thể: Trẻ < 18 tháng Mẹ HIV dương tính Elisa dương tính 2.2 Chẩn đoán AIDS: a) Chẩn đoán xác đònh: Khi số lượng tế bào CD4: - Trẻ < 12 tháng: CD4 < 750 - Trẻ – tuổi: CD4 < 500 - Trẻ – 13 tuổi: CD4 < 200 b) Chẩn đoán có thể: Trẻ nhiễm HIV lâm sàng có triệu chứng triệu chứng phụ * Triệu chứng chính: Tiêu chảy kéo dài > 1tháng Sốt kéo dài > tháng Suy kiệt, sụt cân hay không lên cân cách bất thường * Triệu chứng phụ: - Hạch to kéo dài - Ho kéo dài > tháng - Viêm da toàn thân - Nhiễm Herpes zoster - Nấm miệng kéo dài , tái tái lại - Nhiễm Herpes simplex kéo dài Ngày Nhiễm HIV /AIDS đïc phân loại theo giai đoạn N, A, B, C  Giai đoạn N: không triệu chứng  Giai đọạn A: triệu chứng nhẹ có  triệu chứng sau: Hạch to ( 0,5cm,  chỗ khác nhau, bên đối xứng xem chỗ) Gan to Lách to Viêm da Viêm tuyến mang tai Viêm hô hấp kéo dài hay tái tái lại  Giai đoạn B triệu chứng trung bình, triệu chứng không thuộc A C Thiếu máu (Hb tháng Bệnh lý tiêm mạch CMV khởi phát trước tháng tuổi Tiêu chảy: tái tái lại, mạn tính Viêm gan Nhiễm HSV (>2 lần/ năm) Sốt kéo dài > 1tháng  Giai đoạn C: giai đoạn AIDS - Nhiễm trùng nặng tái tái lại (ít loại nhiễm trùng xác đònh cấy máu thời gian năm) nhiễm trùng huyết, viêm màng não, nhiễm trùng xương khớp, áp xe nội tạng - Nhiễm Cryptococcus phổi - Bệnh não HIV - Nhiễm Herpes simplex gây lở loét da niêm kéo dài tháng - Nhiễm M tuberculosis phổi phổi - Viêm phổi P carinii - Viêm phổi nặng tái tái lại (>2 lần / năm) - Nhiễm Toxoplasma não - Hội chứng suy kiệt HIV 2.3 Chẩn đoán phân biệt: Các loại bệnh lý suy giảm miễn dòch khác: leucemia, suy tủy Nhiễm trùng nặng trẻ suy dinh dưỡng III.ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Tham vấn cha mẹ trước sau có đònh xét nghiệm HIV (dành cho bác só có kinh nghiệm tham vấn)  Điều trò kháng HIV  Điều trò nhiễm trùng hội  Dinh dưỡng hỗ trợ Nguyên tắc tham vấn: Tham vấn HIV/ AIDS đối thoại mối quan có tính cách tiếp diễn khách hàng (hay người bệnh) người tham vấn, với mục đích nhằm:  Phòng ngừa lan truyền nhiễm HIV  Hổ trợ mặt tâm lý xã hội cho người bò nhiễm HIV/ AIDS Điều trò nhiễm trùng hội: a Viêm phổi: tác nhân thường vi trùng thường gặp HIB, phế cầu sau đến lao (sử dụng kháng sinh phác đồ điều trò thông thường) b Tiêu chảy: lưu ý đến tác nhân nấm nguyên nhân chế dộ dinh dưỡng c Nhiễm trùng huyết: điều trò theo tác nhân thường gặp d Điều trò số tác nhân chuyên biệt: - Nấm miệng: Flucnazol hay nystatin - Viêm phổi Pneumocystis carinii: Bactrim 20mg/Kg/ ngày chia lần 21 ngày - Nhiễm Herpes simplex: Acyclovir mg/kg/ ngày chia lần - Nhiễm Herpes zoster: điều trò trường hợp nặng: 20 mg/kg/ ngày chia lần e Điều trò phòng ngừa nhiễm trùng hội: Bactrim 8mg/kg ngày hay lần tuần f Điều trò kháng HIV: kéo dài sống, cải thiện số triệu chứng như: giảm gan lách to, hạch to, tăng cảm giác ngon miệng, tăng cân Có thể phối hợp loại kháng HIV:  Chỉ đònh: tình sau - Có triệu chứng lâm sàng liên quan nhiễm HIV (trong phân loại A,B,C) - Có chứng suy giảm miễn dòch - Đối với trẻ 12 tháng: điều trò bất chấp tìng trạng lâm sàng miễn dòch - Đối với trẻ 12 tháng: điều trò không cần quan tâm đến tuổi hay triệu chứng triệu chứng lâm sàng diễn tiến nhanh  Chọn lựa thuốc: - Hai thuốc ức chế men chép ngược: Zidovudine (AZT) + Dideoxyinosine (Didanosine, ddI, Videx) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T, Zerit) + Dideoxyinosine (Didanosine, ddI, Videx) Stavudine (d4T, Zerit) + Lamivudine (3TC) - thuốc ức chế Protease + thuốc ức chế men chép ngược Nelfinavir (Viracept) + thuốc ức chế men chép ngược Indinarir (Crixivan) + thuốc ức chế men chép ngược  Liều lượng thuốc: Zidovudine 18mg/ kg/ngày chia lần Dideoxyinosine: dùng cho trẻ tháng, mg/kg/ngày chia lần Lamivudine 8mg/kg/ngày chia lần Stavudine mg/kg/ngày chia lần Nelfinavir: cho trẻ tuổi, 60-90 mg/kg/ngày chia lần Indinavir 30-60 mg/kg/ngày chia lần Vấn đề Phác đồ dùng loại thuốc (2 nucleoside analoge ức chế proteaze) có hiệu phác đồ thuốc Phác đồ thuốc nhiều tác dụng phụ phác đồ dùng thuốc Phác đồ thuốc có khuynh hướng làm giảm nguy kháng thuốc phác đồ thuốc Ở bệnh nhân HIV(+) IDR(+), điều trò dự phòng thuốc kháng lao làm giảm tỉ lệ nhiễm lao tử vong (tiên lượng ngắn hạn) Chưa đủ chứng cho tiên lượng lâu dài Mức độ chứng cớ I Clinical Evidence 1999 I Clinical Evidence 1999 I Clinical Evidence 1999 HO GÀ I ĐỊNH NGHĨA: Ho gà bệnh nhiễm trùng đường hô hấp vi khuẩn Bordetella pertussis B parapertussis gây Bệnh thường nặng trẻ tùháng tuổi hay chưa chủng ngừa II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh  Tiếp xúc với người bò ho kéo dài trẻ nhỏ (ho > tuần)  Chủng ngừa ho gà  Co giật b) Khám lâm sàng  Ho thành kòch phát, sau có tiếng rít, thưòng kèm đỏ mặt, nôn ói  Trẻ nhũ nhi < tháng thường ho, thay vào ho thường kèm với ngưng thở ngưng thở tím tái xảy mà trẻ không ho  Dấu hiệu viêm phổi  Xuất huyết kết mạc hay vùng quanh hốc mắt  Rối loạn tri giác, co giật: nghi ngờ có biến chứng não c) Cận lâm sàng  Công thức máu  X Quang phổi: nghi ngờ có biến chứng viêm phổi  Siêu âm tim: trẻ tháng không loại tim bẩm sinh tím  Tìm kháng nguyên IgG , IgM chưa thực  Cấy phân lập vi trùng ho gà: tỷ lệ dương tính thấp Chẩn đoán xác đònh: Lâm sàng có biểu nghi ngờ ho gà cấy phân lập vi trùng (+) Chẩn đoán có thể:  Cơn ho điển hình: ho cơn, đỏ mặt, nôn ói kéo dài > 10 ngày  Bạch cầu máu tăng đa số lympho, với số lượng lympho > 10.000/ mm3 Chẩn đoán phân biệt:  Viêm tiểu phế quản (xem viêm tiểu phế quản)  Viêm phổi (xem viêm phổi)  Tim bẩm sinh tím: trẻ < tháng, siêu âm tim  Viêm họng mãn tính: thường ho khan kéo dài không thành điển hình, biểu suy hô hấp 192 III ĐIỀU TRỊ : Nguyên tắc điều tri:  Điều trò suy hô hấp có  Kháng sinh điều trò đặc hiệu  Điều trò biến chứng  Chăm sóc điều trò hỗ trợ Điều trò ban đầu a) Xử trí cấp cứu:  Điều trò suy hô hấp: (xem suy hô hấp)  Khi trẻ ho kòch phát, cho trẻ nằm sấp, đầu thấp nằm nghiêng để ngừa hít chất nôn giúp tống đàm  Nếu trẻ có tím, làm chất tiết từ mũi họng cách hút đàm nhẹ nhàng nhanh chóng (chú ý hút đàm gây kích thích làm trẻ tím tái)  Nếu trẻ ngưng thở, làm thông đường thở cách hút đàm nhẹ nhàng nhanh, giúp thở mask, cho thở oxy  Thở oxy qua canulla: trẻ có ngưng thở tím tái ho kòch phát nặng Không dùng catheter mũi kích thích gây ho  Khí dung Natri chlorua 0,9% b) Điều trò đặc hiệu:  Kháng sinh: Erythromycin uống (12,5 mg/kg x lần /ngày) 10 ngày Thuốc không làm giảm thời gian bệnh giảm thời gian truyền bệnh  Khi có biến chứng viêm phổi điều trò phác đồ viêm phổi c) Điều trò hỗ trợ:  Hạ sốt: paracetamol  Khuyến khích trẻ bú mẹ uống: ý cho trẻ bú hay uống cần cho chậm cho nhanh gây hít sặc gây tím tái hay gây khởi phát ho  Bảo đảm đủ lượng dòch nhập: dùng lượng dòch ít, nhiều lần, theo nhu cầu dòch trẻ d) Theo dõi :  Trẻ < tháng: nên cho trẻ nằm giường gần với phòng điều dưỡng, nơi có sẵn oxy, để phát xử trí sớm ngưng thở, tím tái ho nặng  Hướng dẫn bà mẹ nhận biết dấu hiệu ngưng thở báo cho điều dưỡng 193 LAO TRẺ EM I ĐỊNH NGHĨA: Lao bệnh lý nhiễm trùng M.Tuberculosis hay M Bovis Tổn thương gặp phổi phổi Ở trẻ em gặp nhiều bệnh cảnh không điển hình gây chẩn đoán muộn II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh sử – tiền sử:  Tiền sử: tiếp xúc nguồn lao, chủng ngừa BCG (kiểm tra sẹo BCG)  Sốt kéo dài, sốt nhẹ chiều hay sốt cao liên tục  Sụt cân, ăn  Triệu chứng khác kèm: đau đầu, ho, ho máu, tiêu chảy, đau bụng, chướng bụng b) Thăm khám:  Tìm triệu chứng lao chung: tổng trạng gầy ốm, thiếu máu  Không thấy sẹo BCG  Tìm dấu hiệu quan tổn thương: - Hạch ngoại biên: thường gặp vùng cổ - Ran phổi hay tràn dòch màng phổi - Dấu tràn dòch màng bụng, dấu hiệu u lổn nhổn bụng, dấu hiệu gan lách to - Dấu màng não, dấu thần kinh đònh vò c) Đề nghò cận lâm sàng:  Xét nghiệm dấu nhiễm lao chung: VS, IDR  Xét nghiệm tìm BK: soi đàm hay soi dòch dày tìm trục khuẩn kháng Alcool acide (AFB) có tổn thương nhu mô phổi, soi dòch khoang (màng phổi, màng bụng)  Xét nghiệm PCR chẩn đoán lao: thường tìm dòch khoang (dòch màng phổi, màng bụng, dòch nảo tủy)  Xét nghiệm tìm quan tổn thương tùy tổn thương gợi ý: - X quang phổi thẳng nghiêng, dòch màng phổi (Đạm, đường, LDH) - Dòch não tủy, dòch màng bụng (Đạm, đường, LDH) - Siêu âm bụng  Giải phẩu bệnh: sinh thiết hạch kèm Chẩn đoán xác đònh: Tùy thể lâm sàng thấy có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ dấu hiệu sau:  Soi thấy AFB  PCR chẩn đoán lao dương tính  Giải phẫu bệnh cho thấy sang thương lao  X quang phổi cho thấy hình ảnh lao kê phổi điển hình Chẩn đoán chẩn đoán phân biệt: tùy theo thể lâm sàng a) Dấu hiệu gợi chung:  Lâm sàng: tổng trạng gầy ốm, sốt kéo dài  Khi có tiền tiếp xúc nguồn lây  Xét nghiệm: VS tăng, IDR dương tính (>10 mm có tiêm ngừa BCG, dương tính tiêm BCG), IDR âm tính tổng trạng suy kiệt b) Lao phổi:  Ho kéo dài, khạc đàm, ho máu  Khi tổn thương thâm nhiễm phổi kéo dài, có kèm hạch rốn phổi, điều trò kháng sinh thường >10 ngày diễn tiến lâm sàng tổn thương phổi không giảm  Chẩn đoán phân biệt: Viêm phổi vi trùng thường (xem phác đồ điều trò viêm phổi) c) Lao phổi:  Lao màng phổi: - Ho, khó thở, dấu tràn dòch màng phổi - Dòch màng phổi cho kết dòch tiết, dòch vàng chanh hay màu hồng, đạm tăng, Albumin tăng > 25g/L hay > ½ Albumin máu, đường giảm, LDH tăng - Chẩn đoán phân biệt: tràn dòch màng phổi vi trùng, tràn dòch màng phổi bệnh tạo keo  Lao màng bụng, lao ruột: - Bệnh sử đau bụng kéo dài, tiêu chảy kéo dài hay tiêu chảy xen kẽ táo bón - Thăm khám: bụng chướng, acite, sờ thấy u lổn nhổn, gỏ đục khu trú, phù toàn thân hấp thu - Siêu âm bụng cho thấy hình ảnh dầy thành ruột, quai ruột dính thành đám, có hạch ổ bụng, tràn dòïch màng bụng - Dòch ổ bụng cho kết dòch tiết:, dòch vàng chanh hay màu hồng, đạm tăng, Albumin tăng > 25g/L hay > ½ Albumin máu, đường giảm, LDH tăng - X quang phổi có tổn thương kèm: hạch trung thất, hạch rốn phổi, thâm nhiễm nghi lao - Chẩn đoán phân biệt: + Bệnh Crohn: thường nghó đến bệnh Crohn điều trò lao kháng sinh kéo dài không hiệu + Lymphoma: bệnh cảnh có đau bụng, tràn dòch màng bụng, siêu âm nghi ngờ Cần làm thêm xét nghiệm tủy đồ, dòch màng bụng làm cell block tìm tế bào ác tính  Lao màng não: - Không chích ngừa BCG, tiếp xúc nguồn lao - Bệnh cảnh kéo dài > ngày - Dấu màng não, dấu thần kinh khu trú: liệt mặt, lé mắt, yếu liệt chi - Dòch não tủy đa số đơn nhân, đường thấp - X quang phổi có tổn thương kèm: hạch trung thất, hạch rốn phổi, thâm nhiễm nghi lao - Chẩn đoán phân biệt: Viêm màng não vi trùng thường điều trò phần: (xem phác đồ điều trò viêm màng não vi trùng thường)  Lao sơ nhiễm: - Sốt kéo dài - X quang phổi: hạch rốn phổi gây xẹp phổi hay phức hợp sơ nhiễm - VS tăng, IDR dương tính  Lao lan tỏa: (lao toàn thể, lao kê thể mãn): - Sốt kéo dài, biểu âm thầm hay rầm rộ - Gan lách to, thiếu máu - Tổng trạng gầy ốm, có đau khớp, phát ban - Có thể bệnh cảnh tổn thương đa quan: phổi, màng não, gan lách, hạch, thận, tủy xương - VS tăng, IDR âm tính - X quang phổi gợi ý - Cần làm xét nghiệm chẩn đoán dương tính có thể: soi đàm hay dòch tìm BK, PCR, sinh thiết hạch - Chẩn đoán phân biệt: + Thương hàn, nhiễm trùng huyết, sốt rét có bệnh cảnh lao toàn thể lan tỏa: xét nghiệm cấy máu, Widal, KSTSR sốt, siêu âm bụng tìm dấu hiệu thương hàn + Bệnh tạo keo: sốt kéo dài, tổn thương quan gợi ý khớp, thận, huyết học, xét nghiệm VS, ANA, yếu tố thấp Test điều trò thử: Trong trường hợp nghi ngờ, điều trò lao thử cách chẩn đoán, chẩn đoán lao điều trò thử từ – 10 ngày cho kết cải thiện lâm sàng xét nghiệm III ĐIỀU TRỊ: Các trường hợp chẩn đoán xác đònh lao chuyển trung tâm lao bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch điều trò Tại bệnh viện Nhi Đồng I điều trò thử hay tình trạng nặng chưa thể chuyển Nguyên tắc điều trò:  Kháng lao: phối hợp nhiều loại kháng lao, đủ liều, thời gian  Điều trò biến chứng  Điều trò thử loại trừ tổng trạng không cho phép chờ đợi Xử trí ban đầu: a) Xử trí cấp cứu: Xử trí rối loạn theo phác đồ như: suy hô hấp, tăng áp lực nội sọ b) Xử trí đặc hiệu: Kháng lao:  Giai đoạn công: tháng (riêng lao màng não tháng) Phối hợp – loại thuốc kháng lao: SRHZ hay RHZ hay ERHZ (Ethambutol sử dụng cho trẻ > 12 tuổi) Tại bệnh viện Nhi Đồng thường sử dụng phác đồ RHZ  Giai đoạn trì: tháng (Lao màng não tháng) Phối hợp thuốc kháng lao: RH  Liều lượng kháng lao: Streptomycine (S): 20 – 40 mg/ Kg/ ngày TB ngày liều Rifampin (R): 10 – 20 mg/Kg/ngày uống ngày lần Isoniazid (H): 10 – 15 mg/Kg/ngày uống ngày lần Pyrazinamide (Z): 20- 40 mg/Kg/ngày uống ngày lần Ethambutol (E): 15 –25 mg/Kg/ngày uống ngày lần Xử trí tiếp theo:  Thông thường điều trò thử dấu hiệu lâm sàng cải thiện sau – 10 ngày điều trò: sốt giảm, tri giác  Các dấu hiệu X quang phổi cải thiện chậm hơn, dòch não tủy thường cải thiện sau tháng  Khi lâm sàng không đáp ứng: chẩn đoán khác lao kháng thuốc cần đặt  Theo dõi tác dụng phụ thuốc: vàng da, giảm thò lực [...]... không cho phép chờ đợi 2 Xử trí ban đầu: a) Xử trí cấp cứu: Xử trí các rối loạn theo phác đồ như: suy hô hấp, tăng áp lực nội sọ b) Xử trí đặc hiệu: Kháng lao:  Giai đoạn tấn công: 2 tháng (riêng lao màng não 3 tháng) Phối hợp 3 – 4 loại thuốc kháng lao: SRHZ hay RHZ hay ERHZ (Ethambutol chỉ sử dụng cho trẻ > 12 tuổi) Tại bệnh viện Nhi Đồng thường sử dụng phác đồ RHZ  Giai đoạn duy trì: 4 tháng (Lao. .. SRHZ hay RHZ hay ERHZ (Ethambutol chỉ sử dụng cho trẻ > 12 tuổi) Tại bệnh viện Nhi Đồng thường sử dụng phác đồ RHZ  Giai đoạn duy trì: 4 tháng (Lao màng não 9 tháng) Phối hợp 2 thuốc kháng lao: RH  Liều lượng kháng lao: Streptomycine (S): 20 – 40 mg/ Kg/ ngày TB ngày 1 liều Rifampin (R): 10 – 20 mg/Kg/ngày uống ngày 1 lần Isoniazid (H): 10 – 15 mg/Kg/ngày uống ngày 1 lần Pyrazinamide (Z): 20- 40 mg/Kg/ngày... cải thiện sau 7 – 10 ngày điều trò: sốt giảm, tri giác khá hơn  Các dấu hiệu X quang phổi cải thiện chậm hơn, dòch não tủy thường cải thiện sau 1 tháng  Khi lâm sàng không đáp ứng: chẩn đoán khác và lao kháng thuốc cần được đặt ra  Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc: vàng da, giảm thò lực